Diagnostisering av akutt lymfoblastisk leukemi

Diagnosen akutt lymfatisk leukemi stilles basert på pasientens sykehistorie, fysisk undersøkelse og laboratorietester.

Laboratoriediagnostikk

Fullstendig blodtelling: antall hvite blodlegemer kan være normalt, redusert eller økt; blastceller oppdages ofte, men ikke alltid; hyporegenerativ normokrom anemi og trombocytopeni er karakteristiske.

Biokjemisk blodprøve: karakteristisk økt LDH-aktivitet; indikatorer på nyre- og leverfunksjon bestemmes også.

Myelogram: Beinmargspunksjon bør utføres fra minst to punkter (hos barn under 2 år er dette hælbeinene eller tibial tuberositas, hos eldre barn bakre og fremre iliac spines) for å samle en tilstrekkelig mengde diagnostisk materiale. Det anbefales å samle materialet under generell anestesi. Det er nødvendig å ta 8–10 utstryk fra hvert punkt, og også samle materiale for immunfenotyping, cytogenetiske og molekylærgenetiske studier.

Spinalpunksjon er en obligatorisk diagnostisk prosedyre utført av en spesialist under sedasjon og med minst 30 000 blodplater per µl i perifert blod (om nødvendig utføres blodplatetransfusjoner før punksjonen). Minst 2 ml cerebrospinalvæske er nødvendig for å fremstille et cytopreparat.

Instrumentell diagnostikk

Det er tilrådelig (og obligatorisk hvis det er nevrologiske symptomer) å utføre en CT-skanning av hjernen.

Ultralydundersøkelse gjør det mulig å bestemme størrelsen på infiltrerte parenkymale organer og forstørrede lymfeknuter i bukhulen, bekkenet og retroperitonealrommet, samt testiklenes størrelse og struktur.

Røntgen av thorax viser forstørrelse av mediastinum og pleuraeffusjon. Røntgen av bein og ledd utføres som indisert.

For å avklare diagnosen og utelukke hjerteskade, utføres elektrokardiografi og ekkokardiografi. Konsultasjon med øyelege og øre-nese-hals-spesialist (undersøkelse av fundus, bihuler) anbefales.

Spesielle diagnostiske metoder

Diagnose av akutt lymfatisk leukemi er basert på vurdering av tumorsubstratet - benmarg, cerebrospinalvæske.

Cytologisk undersøkelse av benmarg avslører hypercellularitet, innsnevring av normale hematopoietiske spirer og infiltrasjon av tumorceller - fra 25 % til total erstatning av benmarg med tumor.

Morfologisk likhet mellom maligne lymfoblaster og normale stamceller krever bestemmelse av prosentandelen lymfoblaster i Romanovsky-Giemsa-fargede benmargsutstryk. Morfologisk klassifisering av akutt lymfatisk leukemi, i henhold til kriteriene til FAB-gruppen (French-American-British Cooperative Group), sørger for oppdeling av blaster i gruppene L1, L2 og L3 basert på bestemmelse av størrelse, kjernestruktur, tilstedeværelse av inneslutninger og andre trekk. Mer enn 90 % av tilfellene av akutt lymfatisk leukemi hos barn klassifiseres som L1, 5–15 % som L2, mindre enn 1 % som L3. For tiden klassifiseres akutt leukemi med moden B-fenotype (L3) som en gruppe ikke-Hodgkins lymfomer (denne varianten er ikke vurdert i denne delen).

Cytokjemisk undersøkelse er det neste obligatoriske trinnet i diagnostikken. Cytokjemisk farging avslører cellenes tilhørighet til en bestemt differensieringslinje. Myeloperoksidasefarging er obligatorisk (reaksjonen til celler som tilhører den lymfoide differensieringslinjen er negativ). PAS-reaksjonen på glykogen bidrar til å differensiere lymfoide blaster på grunn av den karakteristiske granulære fargingen av cytoplasmaet. Sudansvartfarging er positiv i myeloide celler med et typisk arrangement av granuler. Syrefosfatase påvises ved T-celleleukemi.

Immunfenotyping er en av hovedstudiene som bestemmer den cellulære tilhørigheten til blastpopulasjonen og prognosen for sykdommen. Spesifikke overflate- og cytoplasmatiske antigener av T- og B-lymfocytter brukes som markører for identifisering, bestemmelse av opprinnelse og differensieringsstadium av lymfoide celler. Bruken av et panel av monoklonale antistoffer mot differensieringsklynger og bestemmelse av prosentandelen av deres uttrykk i den dominerende populasjonen lar oss indikere om den leukemiske klonen hos en gitt pasient tilhører T- eller B-linjen. I følge den moderne klassifiseringen er diagnosen akutt lymfoblastisk leukemi basert på resultatene av immunfenotyping av de dominante cellene.

Cytogenetiske og molekylærgenetiske metoder har blitt mye brukt de siste årene for å studere leukemiceller. Metodene lar oss vurdere tilstanden til kromosomapparatet - antall kromosomer og deres strukturelle endringer (translokasjoner, inversjoner, delesjoner). Cytogenetiske abnormaliteter og DNA-indeks (forholdet mellom mengden DNA i leukemiceller og i celler med normal diploid karyotype) er viktige prognostiske faktorer. Påvisning av klonale abnormaliteter som er karakteristiske for en gitt pasients tumorceller lar oss spore antallet av disse cellene i sykdommens dynamikk på molekylærgenetisk nivå og bestemme den minste gjenværende cellepopulasjonen. Identifisering og molekylær karakterisering av gener hvis regulering eller funksjon kan bli skadet som følge av kromosomale endringer bidrar til en forståelse av det molekylære grunnlaget for malign transformasjon.

En viktig prognostisk faktor er vurderingen av minimal restsykdom, dvs. vurderingen av antall gjenværende leukemiceller hos en pasient i remisjon. Teknikken for å oppdage minimal restsykdom innebærer å identifisere celler med karyotypeavvik ved hjelp av cytogenetiske metoder (én unormal celle per 100 normale celler kan oppdages) eller polymerasekjedereaksjon (PCR tillater at én unormal celle oppdages per 105 ^normale celler). En svært sensitiv metode er flowcytometri, som tillater å oppdage celler med en unormal immunfenotype. Et høyt nivå av minimal restsykdom etter induksjon av remisjon eller før vedlikeholdsbehandling korrelerer med en dårlig prognose.

Prognostiske faktorer for utfallet av behandling ved akutt lymfatisk leukemi

Faktorer	Gunstig prognose	Dårlig prognose
Alder	Over 1 år og under 9 år	Under 1 år og over 9 år
Gulv	Hunn	Mann
Leukocytose	<50 000 i µl	>50 000 vmkl
DNA-indeks	>1,16	<1,16
Antall kromosomer i kraftceller	>50	<45 (spesielt 24–38)
Respons på den åttende behandlingsdagen	Ingen eksplosjoner i blodet	Det er eksplosjoner i blodet
CNS-status	CNS1	CNS 2 eller CNS 3
Cytogenetikk	Trisomi (+4) eller (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekylær genetikk	TEL/AML1	MLL-omorganisering
Immunofenotype	B-forgjengere	T-celle

• CNS - sentralnervesystemet.
• DNA - deoksyribonukleinsyre.
• CNS 1 - fravær av blastceller i cerebrospinalvæsken.
• CNS 2 - blastceller i cerebrospinalvæsken i fravær av cytose (<5 celler per µl).
• CNS 3 - blastceller og cytose i cerebrospinalvæsken (£5 celler per µl).

Nevroleukemi

Leukemiceller kan komme inn i sentralnervesystemet (CNS) fra den systemiske sirkulasjonen, ved migrasjon gjennom venøs endotel og fra petechiale blødninger (dyp trombocytopeni ved diagnosetidspunktet er assosiert med en høy frekvens av nevroleukemi). I følge en alternativ hypotese kan leukemiceller spre seg direkte fra beinmargen i hodeskallen til subduralrommet og deretter til CNS gjennom adventitia i venoler og nerveskjeder. Kunnskap om den spesifikke mekanismen for cellepenetrasjon kan ha kliniske anvendelser: i tilfeller av direkte penetrasjon av celler fra beinmargen inn i CNS, er lokal behandling mest effektiv, ikke bare kranial bestråling, men også intratekal administrering av cellegift. Ved spredning av leukemiceller fra den systemiske sirkulasjonen, er systemisk polykjemoterapi av større betydning. Mekanismen for tumorcellepenetrasjon inn i CNS avhenger av typen leukemiceller, antallet deres i den systemiske blodbanen og tilstedeværelsen av hemoragisk syndrom, pasientens alder og modenheten til blod-hjerne-barrieren. Det er i sentralnervesystemet at det overveldende flertallet av tumorceller befinner seg utenfor den mitotiske syklusen; disse cellene kan forbli i cerebrospinalvæsken i svært lang tid – i flere tiår. Tilstedeværelsen av bare én blastcelle i 1 μl cerebrospinalvæske betyr at antallet av disse cellene i hele cerebrospinalvæskerommet er minst 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]