Dehydrering hos barn og tidlig toksisose med eksikose

Toksikose med eksikose i tidlig barndom (intestinal toksisose) er et syndromkompleks karakterisert av dehydrering, CNS-skade og hemodynamiske forstyrrelser. Toksikose med eksikose (TE) er den vanligste typen toksisose. Dehydrering hos et barn kan utvikle seg i alle aldre og med ulike sykdommer, men det forekommer oftere og er mer alvorlig hos spedbarn, spesielt små.

Ifølge noen data forekommer mer enn halvparten av alle tilfeller av TE i løpet av det første leveåret. I de første timene av sykdommen avhenger alvorlighetsgraden av tilstanden av tilstedeværelsen av toksisose og dens alvorlighetsgrad, og ikke av sykdommens nosologiske form.

[ 1 ]

Hva forårsaker dehydrering hos et barn?

Den raske utviklingen av dehydrering hos et barn, «spesielt i tidlig alder», forenkles av særegenhetene ved vann-saltmetabolismen i en voksende organisme. En baby har en høyere prosentandel vann i kroppen enn en voksen, men volumet av H2O er betydelig mindre, så tapet er mer merkbart. For eksempel, hos en voksen må oppkastfrekvensen være minst 10–20 ganger høyere for at tegn på sykdommen skal oppstå, og hos en baby – bare 3–5 ganger høyere.

Babyens H2O-reserver er hovedsakelig representert av ekstracellulær væske, som inkluderer intravaskulær væske, den mest konstante verdien som bestemmer det sirkulerende blodvolumet (CBV), og interstitiell væske, en mer labil indikator. Babyen har et høyere nivå av svette, noe som skyldes en høy respirasjonsfrekvens og et større lungeoverflateareal per kilogram kroppsvekt (sammenlignet med en voksen). I tillegg har babyen et større tap av H2O gjennom mage-tarmkanalen, noe som er forbundet med en høyere hyppighet av avføring, og gjennom nyrene (nyrenes relativt lave konsentrasjonsevne fører til overdreven tap av vann og salter).

Dehydrering hos et barn utvikler seg med betydelige tap av vann og elektrolytter, som hovedsakelig forekommer ved oppkast og diaré. Det kan imidlertid også forekomme med en økning i "umerkelige" tap (tap av fuktighet gjennom luftveiene med alvorlig kortpustethet, gjennom huden med hypertermi, etc.).

Oftest utvikler toksikose med eksikose seg mot bakgrunn av smittsomme sykdommer, først og fremst tarminfeksjoner forårsaket av bakterier, virus og protozoer. Dehydrering hos barn kan utvikle seg med lungebetennelse (på grunn av respirasjonssvikt) og hjernehinnebetennelse (på grunn av ukontrollerbar oppkast). For utvikling av TE er etiologien til den underliggende sykdommen ikke av avgjørende betydning.

Dehydrering hos et barn kan også være forårsaket av forgiftning, obstruksjon av mage-tarmkanalen (inkludert en medfødt anomali, som medfødt pylorusstenose), eller alvorlige metabolske forstyrrelser (adrenogenitalt syndrom, diabetes mellitus).

Dehydrering hos et barn kan også være iatrogen: med overdreven forskrivning av diuretika, hypertoniske løsninger og proteinpreparater (i form av infusjoner), og bruk av konsentrerte morsmelkerstatninger.

I tillegg er det nødvendig å understreke at den vanligste årsaken til utvikling av dehydreringssyndrom er tarminfeksjon.

Patogenese

Frigjøring av vann fra karene fører til irritasjon av baroreseptorene og mobilisering av H2O fra interstitiet, og deretter fra cellene. Væsketap øker blodets viskositet og reduserer blodstrømningshastigheten. Under disse forholdene reagerer kroppen ved å øke tonusen i det sympatiske nervesystemet og frigjøre hormoner: adrenalin, noradrenalin og acetylkolin. Spasmer i prekapillære arterioler oppstår med samtidig arteriovenøs shunting i vevet. Denne prosessen er kompenserende og fører til sentralisering av blodsirkulasjonen.

Sentralisering av blodsirkulasjonen er på sin side rettet mot å opprettholde tilstrekkelig blodtilførsel til vitale organer, først og fremst hjernen og hjertet. I dette tilfellet lider perifere organer og vev. Dermed blir blodstrømmen i nyrene, binyrene, musklene, mageorganene og huden betydelig lavere enn nødvendig for deres normale funksjon. Som et resultat oppstår og intensiveres hypoksi i periferien, acidose utvikler seg, vaskulær permeabilitet øker, avgiftningsprosesser forstyrres og energimangel øker. Mot bakgrunn av økende binyrehypoksi øker frigjøringen av katekolaminer, noe som normalt fører til spasmer av prekapillære arterioler og sentralisering av blodsirkulasjonen, og under acidose utvikler det seg en paradoksal reaksjon: arterioler utvider seg (spasmen erstattes av parese av prekapillærer med vedvarende spasmer av postkapillærer). Desentralisering av blodsirkulasjonen og patologisk avsetning ("sekvestrering") av blod oppstår. En betydelig del av blodet skilles fra hovedblodstrømmen, noe som fører til en kraftig forstyrrelse av blodtilførselen til vitale organer. Under disse forholdene utvikler spedbarnet myokardisk iskemi og hjertesvikt; Alle typer metabolisme forstyrres i leveren (glykolyse og glykogenese, transaminering, etc.). Som et resultat av venøs lungeblod reduseres volumet av lungeventilasjon, prosessene med diffusjon av oksygen og karbondioksid forstyrres; nyrefiltrasjonen reduseres. Alle disse prosessene kan føre til hypovolemisk sjokk (sjokk på grunn av tap av H2O).

TE-syndrom er karakterisert av dyshydri - ekstracellulær dehydrering kombinert med hevelse av hjerneceller.

Symptomer på dehydrering hos et barn

Kliniske symptomer på dehydrering hos et barn utvikler seg som følge av patologisk vanntap (oppkast, diaré, langvarig hypertermi, polyuri, økt svette, etc.) og er preget av forstyrrelser i nervesystemet og kliniske tegn.

Forandringer i nervesystemet trer i forgrunnen: spedbarnet blir rastløst, lunefullt og viser økt opphisselse (grad I). I tillegg merkes tørst, og noen ganger til og med økt appetitt (babyen prøver å kompensere for væsketapet). Kliniske tegn på dehydrering hos et barn er moderate: en liten reduksjon i vevs-turgor, lett tørrhet i hud og slimhinner, en litt senket stor fontanell. Det kan være lett takykardi, blodtrykket er vanligvis innenfor aldersnormen. Moderat blodfortykning observeres (hematokrit er på den øvre grensen for normen eller overstiger den litt). Når man studerer blodets syre-base-balanse (ABB), oppdages kompensert metabolsk acidose (pH innenfor fysiologiske grenser). Disse endringene er karakteristiske for den innledende fasen av dehydrering, tilsvarende grad I TE.

Hvis vann- og elektrolytttap med oppkast og/eller diaré fortsetter, og vektunderskuddet overstiger 5 % (grad II), erstattes babyens angst av sløvhet og hemning, og de kliniske tegnene på dehydrering hos barnet blir mer uttalte. Han nekter å drikke (da dette øker oppkast), tørr hud og slimhinner oppstår, vevs-turgor avtar kraftig (hvis man bretter huden, retter den seg sakte ut), ansiktstrekkene blir skarpere (haken er tydelig definert, øynene er "sunkne"), den store fontanellen synker. I tillegg øker pulsen og respirasjonsfrekvensen, blodtrykket reduseres i de fleste tilfeller, hjertelydene dempes, og oliguri utvikles. Hematokritnivåene overstiger normen betydelig (med 10–20 %), innholdet av erytrocytter og hemoglobin i perifert blod økes med minst 10 %, og subkompensert metabolsk acidose utvikles (pH 7,34–7,25).

De mest alvorlige kliniske tegnene på dehydrering hos et barn, samt et ugunstig utfall av TE, observeres i stadium III, når vannmangelen overstiger 10 %. Depresjon av sentralnervesystemet fortsetter som følge av ødem og hevelse i hjerneceller: babyen er likegyldig til miljøet, adynamisk, og anfall kan utvikle seg. Symptomer på dehydrering hos et barn er tydelig uttrykt: huden er tørr, blek med uttalt cyanose som følge av venøs lungebetennelse; noen ganger oppdages sklerem (huden med sklerem er kald, voksaktig, pastaaktig), vevs-turgoren er kraftig redusert, hudfolden retter seg nesten ikke ut; tungen er dekket av et hvitt belegg og viskøst, klebrig slim. I tillegg er dempede hjertelyder karakteristiske, bradykardi utvikler seg ofte. Fuktige (kongestive) raslinger høres i lungene, pusterytmen forstyrres (fra takypné til Cheyne-Stokes og Kussmaul-rytmen). Tarmperistaltikken er redusert, opp til parese som følge av alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Atoni og parese av blæren, anuri utvikles. Kroppstemperaturen er vanligvis redusert, systolisk blodtrykk er betydelig lavere enn aldersnormen. Prognostisk ugunstige tegn: tørr hornhinne (ingen tårer og øyelokkene lukker seg ikke), myke øyeepler. Hematokrit- og hemoglobinverdier avviker betydelig fra normen. Dekompensert metabolsk acidose observeres (pH < 7,25).

I de fleste tilfeller kan dehydrering hos et barn bestemmes av kliniske tegn. I dette tilfellet tas sykdomsutviklingens art (om den begynner akutt eller gradvis), den dominerende mekanismen for vanntap (oppkast eller diaré), respirasjonsfrekvens og alvorlighetsgraden av temperaturreaksjonen i betraktning.

Kjennetegn på kliniske tegn på dehydrering hos et barn

Kriterier	Isotonisk	Hypotonisk	Hypertensive
Arten av sykdomsutbruddet	Det kan være krydret	Gradvis	Krydret
Den dominerende mekanismen for væsketap	Moderat oppkast og diaré eller alvorlig diaré og økt svette	Vedvarende oppkast, massiv diaré	Diaré, økt svette, hypertermi, oppkast
Vekttap	Moderat (omtrent 5 %)	Mer enn 10 %	Mindre enn 10 %
Tørst	Moderat	Ikke uttrykt	Uttrykt
Temperatur	Subfebril	Normal eller subnormal	Høy
Lær	Tørke	Relativt fuktig og kald med et "marmorert mønster", akrocyanose	Tørr og varm, hyperemisk
Slimhinner	Tørke	Kan være dekket av klebrig slim	Veldig tørr (tungen klistrer seg til ganen)
Blodtrykk	Normal eller redusert	Lav	Normal eller forhøyet
Diurese	Oliguri	Oliguri, anuri	Forblir normal i lang tid, deretter - oliguri
Fordøyelseskanalen	-	Tarmparese	-
Øyesymptomer	Ikke uttrykt	Øyeeplene er innsunkne og myke.	Øyeeplene er redusert i størrelse, myke, gråter uten tårer
Tilstanden til den store fontanellen	Moderat synkende	Det synker inn	Synker ikke
Kramper	Ikke typisk	Tonic (ingen meningeale symptomer)	Klonisk-tonisk (det er stivhet i occipitale muskler)
Total proteinkonsentrasjon	Økt	Redusert	Økt
Hematokrit	Økt	Betydelig økt	Litt økt
Natriumkonsentrasjon	Norm	Redusert	Økt
Kaliumkonsentrasjon	Norm	Redusert	Økt
Osmolaritet	Norm	Redusert	Økt
Oppførsel	Sløvhet	Sløvhet, hemming, adynamisme	Betydelig bekymring

Isotonisk dehydrering hos barn observeres oftere og regnes som den mildeste typen ekssikose, der en tilsvarende mengde vann og salter går tapt, moderate metabolske forstyrrelser forekommer. Imidlertid er tilfeller av alvorlig forløp av denne typen patologi med bevissthetsforstyrrelser og andre alvorlige lidelser beskrevet.

Eksterne tegn på dehydrering hos et barn er uttalte i den hypertoniske varianten og moderate i den hypotoniske varianten, til tross for at vekttapet i den hypotoniske typen TE er størst. Det bør også bemerkes at det er et avvik mellom den uttalte tørrheten i hud og slimhinner og tilstanden til den store fontanellen hos pasienter med hypertonisk dehydrering. I alvorlige tilfeller kan en økning i den osmotiske konsentrasjonen av cerebrospinalvæske føre til utvikling av kramper og koma.

Ved akutt vanntap (der ikke bare volumet av vanntap er viktig, men også hastigheten på TE) under forhold med raskt økende sirkulasjonssvikt, utvikles hypovolemisk sjokk. Denne typen sjokk observeres oftere hos pasienter med hypotonisk og isotonisk TE og mye sjeldnere ved hypertonisk TE. De viktigste symptomene på hypotonisk sjokk er: redusert blodtrykk, hypotermi, takykardi og cyanose. Hvis rettidig hjelp ikke gis, dør pasienten.

I tillegg til vann- og natriumioner mister spedbarn viktige kalium- og kalsiumioner når de kaster opp og har diaré.

Hypokalemi kan utvikle seg som følge av utilstrekkelig kaliuminntak med mat, på grunn av toksisose med ekssikose med ukontrollerbar oppkast, diaré, ved bruk av diuretika, samt på grunn av andre årsaker (langvarig bruk av glukokortikoider, overdose av hjerteglykosider, etc.). Symptomer på hypokalemi:

• CNS-depresjon;
• muskelhypotoni;
• hyporefleksi;
• parese og lammelse (kan utvikle seg i alvorlige tilfeller);
• pustevansker;
• takykardi;
• intestinal parese;
• nedsatt nyrekonsentrasjonsfunksjon.

Hvis kaliumkonsentrasjonen faller kritisk, kan det oppstå hjertestans (i den systoliske fasen).

Hyperkalemi observeres ved raskt utviklende hypertensiv dehydrering, oliguri og anuri, acidose, overdose av kaliumpreparater, etc. Tegn på hyperkalemi:

• økt excitabilitet, mulig utvikling av kramper;
• Brad og Cardia;
• økt tarmperistaltikk.

Hyperkalemi kan også forårsake hjertestans (i den diastoliske fasen).

Hypokalsemi utvikler seg hos spedbarn med betydelig væsketap, samt med rakitt, hypofunksjon av biskjoldkjertlene, nyresvikt, etc. Manifestasjoner av hypokalsemi:

• krampeberedskap, kramper;
• bradykardi;
• intestinal parese;
• nyresvikt (nedsatt nitrogenutskillende funksjon i nyrene).

Hyperkalsemi ved toksisose med ekssikose er ekstremt sjelden.

Klassifikasjon

Det finnes ingen generelt akseptert klassifisering av toksikose med eksikose. Det er imidlertid 3 grader (etter alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner) og 3 typer (etter forholdet mellom vann og salter i kroppen).

Alvorlighetsgraden av dehydrering hos et barn bestemmes av kroppsvektunderskuddet (som en prosentandel av den opprinnelige verdien) som utvikler seg som følge av væsketap.

1. I (mild, kompensert) utvikler seg med et vekttap på 3 til 5 %. Manifestasjoner av dehydrering hos et barn er milde og reversible. Det er ingen hemodynamiske forstyrrelser, eller de er også milde.
2. II (moderat, subkompensert) – vekttap fra 5 til 10 %. Moderate manifestasjoner av ekssikose observeres. Hemodynamiske forstyrrelser kompenseres.
3. III (alvorlig, dekompensert) – vektunderskuddet overstiger 10 %. Ved akutt væsketap og som følge av dette vektunderskuddet på mer enn 15 %, oppstår et dødelig utfall. På dette nivået kommer kliniske tegn og hemodynamisk dekompensasjon til uttrykk. Pasienter trenger akuttmedisinsk behandling på intensivavdelinger og gjenopplivningsavdelinger.

Det er viktig å huske at prosentandelene ovenfor for kroppsvektunderskudd i ulike grader kun brukes for små spedbarn (opptil 5 år), og etter 5 år endres disse indikatorene mot en nedgang.

Vanntap ved ulik grad av dehydrering hos spedbarn, % av kroppsvekt

Alder	Grader av dehydrering
	Jeg	II	III
Opptil 5 år	3–5	5–10	>10
Over 5 år gammel	<3	3–5	>6

Typer dehydrering hos barn

Utsikt	Serum Naa+-konsentrasjon
Isotonisk (iso-osmolar, blandet, ekstracellulær)	Innenfor normale grenser
Hypotonisk (hypoosmolar, saltfattig, ekstracellulær)	Under normalen
Hypertonisk (hyperosmolær, vannfattig, intracellulær)	Over normalen

Serumelektrolyttkonsentrasjoner er normale

Elektrolytter	Konsentrasjon, mmol/l
Natrium	130–156
Kalium	3,4–5,3
Totalt kalsium	2,3–2,75
Kalsiumionisert	1,05–1,3
Fosfor	1,0–2,0
Magnesium	0,7–1,2
Klor	96–109

Isotonisk dehydrering hos et barn utvikler seg med relativt like tap av vann og elektrolytter. Konsentrasjonen av natrium i blodplasmaet i denne typen er innenfor normalområdet.

Hypotonisk tilstand oppstår når hovedsakelig elektrolytter går tapt. Ved denne typen dehydrering synker plasmaosmolariteten (Na+ er under normalen) og vann beveger seg fra karsystemet og inn i cellene.

Hypertensjon kjennetegnes av et relativt større vanntap, som overstiger tapet av elektrolytter. Generelle tap overstiger som regel ikke 10 %, men på grunn av en økning i den osmotiske konsentrasjonen av plasma (Na over normalen) mister cellene vann, og det utvikles intracellulært vanntap.

Det skal bemerkes at noen forfattere skiller mellom tre perioder med hypovolemisk sjokk: prodromal periode, toppperiode og periode med reversert utvikling. Andre forfattere, i tillegg til graden og typene av dehydrering, foreslår også å skille mellom to varianter - med eller uten hypovolemisk sjokk.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnose av dehydrering hos et barn

Diagnosen toksikose med eksikose stilles på grunnlag av kliniske tegn på dehydrering hos et barn: tørste, tørr hud og slimhinner (munnslimhinne og konjunktiva), innsunkne store fontaneller og øyeepler, redusert turgor og elastisitet i subkutant vev, redusert diurese, endringer i sentralnervesystemet (angst eller sløvhet, søvnighet, kramper), redusert blodtrykk, hemodynamiske forstyrrelser (blekhet og cyanose i huden, kalde ekstremiteter), akutt vekttap over flere timer eller dager.

Graden og typen av dehydrering hos et barn, alvorlighetsgraden av elektrolyttforstyrrelser, bidrar til å avklare laboratorietester (det bør bemerkes at det ikke alltid er kjent hvor mye kroppsvekten har gått ned). Følgende laboratorieindikatorer bestemmes:

• hematokrit og hemoglobinkonsentrasjon (fullstendig blodtelling);
• konsentrasjon av totalt protein og elektrolytter - natrium, kalium, kalsium (biokjemisk blodprøve);
• Blodsyretest.

I stadium I er hematokritverdien oftest på den øvre grensen av normen og er 0,35-0,42, i stadium II - 0,45-0,50, og i stadium III kan den overstige 0,55 (men hvis dehydrering utvikler seg hos en baby med anemi, vil hematokritverdien være betydelig lavere).

I tillegg, når TE øker, øker konsentrasjonen av hemoglobin og protein.

I de fleste tilfeller er TE ledsaget av metabolsk acidose, hvis alvorlighetsgrad vurderes ut fra parametrene i blodets syre-basebalanse (ABS): pH, som normalt er 7,35–7,45 (hos nyfødte, et skifte til den sure siden opptil 7,25); overskudd/underskudd av baser BE ±3 mmol/l (hos nyfødte og spedbarn opptil +5 mmol/l); HCO3 - 20–25 mmol/l; total konsentrasjon av bufferbaser 40–60 mmol/l.

Hvis det er umulig å ta en blodprøve (av tekniske årsaker) for biokjemisk testing, kan elektrolyttforstyrrelser (og deres alvorlighetsgrad) vurderes basert på EKG-forandringer.

Ved hypokalemi vises følgende tegn på EKG:

• ST-segmentdepresjon under baseline;
• flatet, negativ eller bifasisk T-bølge;
• økning i P-bølgeamplitude;
• økning i varigheten av QT-intervallet.

Hyperkalemi er ledsaget av følgende endringer:

• høy spiss T-bølge;
• forkortelse av QT-intervallet;
• forlengelse av PQ-intervallet.

Hypokalsemi er karakterisert av:

• forlengelse av QT-intervallet;
• reduksjon i T-bølgeamplitude;
• forkorting av PQ-intervallet.

Hyperkalsemi er sjelden. Ved overskudd av kalsium observeres følgende:

• forkortelse av QT-intervallet;
• endring i T-bølgeamplitude;
• økning i PQ-intervallet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av dehydrering hos barn

For vellykket behandling av dehydrering hos et barn er det viktig å starte etiotropisk behandling tidlig. Siden en av hovedårsakene til toksisose med eksikose er tarminfeksjoner, er antibiotika med aktivitet mot gramnegativ mikroflora indisert for alvorlige bakterielle former av sykdommen. I de fleste tilfeller brukes aminoglykosider (gentamicin, amikacin), beskyttede penicilliner (amoksicillin + klavulansyre) og tredje generasjons cefalosporiner (ceftriakson, cefotaksim) i aldersrelaterte doser, og administreringsveien er parenteral. I moderate og milde tilfeller av sykdommen bør man foretrekke slike legemidler som probiotika (bifidobacteria bifidum), nitrofuranlegemidler (furazolidon), spesifikke bakteriofager (salmonella, coliproteus, etc.).

Den neste viktige komponenten i behandlingen av toksikose med eksikose er eliminering av diaré og oppkast. Barn gjennomgår mageskylling (bruk Ringers løsning med en hastighet på 100 ml per 1 måned av livet opptil 1 år og 1,5-2 liter fra 1 år til 3 år), et fastende kosthold er foreskrevet. Sammensetningen og mengden av mat, samt hyppigheten av inntaket, avhenger av alder og alvorlighetsgrad av barnets tilstand. Den generelle regelen for små spedbarn er "foryngelse" av kostholdet, når komplementær mat utelukkes fra spedbarnets kosthold, morsmelk, flytende fermenterte melkeprodukter ("Agusha 1", "Agusha 2", barnekefir, etc.) og tilpassede fermenterte melkeblandinger ("NAN", "Nutrilon", etc.) brukes. Økningen i matvolumet og utvidelsen av kostholdet utføres gradvis etter hvert som babyens tilstand forbedres og symptomene forsvinner. I tillegg brukes metoklopramid (cerucal*) og andre for å normalisere peristaltikken.

Grunnlaget for behandling av dehydrering hos et barn er rehydrering, hvis hovedmål er å gjenopprette den normale mengden og sammensetningen av kroppsvæsker. For å utføre rehydrering riktig er det nødvendig å bestemme volumet av vann, dets sammensetning og administreringsmåten. I pediatri brukes hovedsakelig to metoder for væskeadministrasjon - oralt og parenteralt.

Rehydreringsmetoden, der legemidler (elektrolyttløsninger) administreres oralt, brukes vanligvis hos spedbarn med grad I ekssikose og i noen tilfeller grad II. Det foretrekkes å administrere væske oralt, siden denne metoden er praktisk talt trygg for pasienten og kan utføres poliklinisk (effektiviteten vil i stor grad avhenge av hvor tidlig rehydreringsbehandling startes). Det finnes spesielle rehydreringsløsninger for oral administrering (regidron, glukosolan, etc.). For behandling av akutt diaré anbefales løsninger (for oral administrering) med redusert osmolaritet, siden en reduksjon i osmolariteten til løsningene fører til en reduksjon i avføringsvolumet og hyppigheten av oppkast; i tillegg er det et sjeldnere behov for å bytte til infusjonsbehandling (IT).

I pediatrisk praksis brukes også «gulrot-risbuljong ORS 200» produsert av Hipp til oral rehydrering, basert på en forbedret elektrolyttløsning med optimal osmolaritet.

Sammensetning av standard rehydreringsløsninger med normal (regidron, glkzhosolan) og redusert osmolaritet (gastrolit)

Komponenter av løsninger	Regidron	Glukosolan	Gastrolit
Natrium	3,5 (klorid) + 2,9 (sitrat)	3,5 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)	1,75 (klorid) + 2,5 (bikarbonat)
Kaliumklorid	2,5	1,5	1,5
Glukose	10	20	14,5

Babyen kan også få 5 % glukoseløsning, avkok av tørket frukt, te, mineralvann og kokt vann (babyen foretrekker ofte én eller flere drikker, noe som bestemmes av typen dehydrering). Bruk av en standardløsning for rehydrering (til oral administrering) må kombineres med innføring av saltfrie løsninger; ved bruk av løsninger med redusert osmolaritet er det ikke behov for dette. Væsken skal ha romtemperatur (for ikke å fremkalle oppkast), den skal gis fraksjonert (fra en skje eller pipette hvert 5.-10. minutt).

Indikasjon for infusjonsbehandling er alvorlig TE med uttalte elektrolytt- og metabolske forstyrrelser. Kolloidale og krystalloide løsninger brukes til implementering. Virkningen av kolloidale bloderstatninger er basert på en økning i det kolloid-osmotiske trykket i den intravaskulære væsken og, som et resultat, retensjon av deler av vannet i karsystemet. Albumin med 5 og 10 % konsentrasjon og reopolyglucin* brukes oftest. En enkeltdose på 5 % albumin og reopolyglucin overstiger vanligvis ikke 10 mg/kg (maksimal daglig dose 20 mg/kg), for en 10 % albuminløsning - 5 mg/kg og 10 mg/kg. Imidlertid er disse volumene i de fleste tilfeller utilstrekkelige, så det gjenværende væskevolumet etterfylles med 5 eller 10 % glukose- og saltløsninger (Ringer-løsning*, Trisol*, etc.). Dermed utføres rehydreringsbehandling ved bruk av flere løsninger, og i forskjellige kvantitative forhold. Valget av startløsning og forholdet mellom antall løsninger avhenger av typen dehydrering og tilstandens alvorlighetsgrad.

Ved hypertonisk dehydrering hos et barn og tilfredsstillende hemodynamikk, bør behandlingen startes med en 5% glukoseløsning, som umiddelbart, praktisk talt uten å bli værende i karsystemet, kommer inn i interstitiet, og deretter inn i cellene (som er nødvendig for denne typen ekssikose). Bruk av kolloider som startløsning for denne typen TE er kontraindisert på grunn av risikoen for økt intracellulær dehydrering mot bakgrunn av økt onkotisk trykk.

Valg av løsninger for rehydreringsterapi: forholdet mellom volumene av glukoseløsning og natriumholdig løsning (kolloidal eller krystalloid) for spedbarn i forskjellige aldre

Type dehydrering hos et barn og startløsning	Nyfødte	1–6 måneder	Over 6 måneder
Isotonisk (10 % glukoseløsning)	3:1	2:1	1:1
Hypertonisk (5 % glukoseløsning)	4:1	4:1	3:1
Hypotonisk (5 % albuminløsning)	3:1	2:1	1:1

Ved isotonisk dehydrering brukes også en glukoseløsning som startløsning, men i en høyere konsentrasjon (10 %). I dette tilfellet gir løsningens hyperosmolaritet en viss tid til å opprettholde BCC, samt å fylle opp det intracellulære underskuddet etter at løsningen forlater det vaskulære laget.

Ved hypotonisk type med hemodynamiske forstyrrelser bør behandlingen startes med en kolloid- eller krystalloidløsning. I de fleste tilfeller brukes en 5 % albuminløsning, sjeldnere andre plasmasubstitutter. Bruk av reopolyglucin (et hyperonkotisk legemiddel) kan imidlertid øke dehydrering på grunn av overgangen av interstitiell væske til det vaskulære laget.

Forholdet mellom glukoseløsninger og natriumholdige løsninger avhenger av både type TE og alder. Hos nyfødte (på grunn av fysiologisk hypernatremi) og hos små spedbarn (på grunn av tendens til hypernatremi) administreres mindre natriumholdige løsninger. Overdreven administrering av saltvannsløsninger er farlig på grunn av risikoen for å utvikle hyperosmolare tilstander.

Væskevolumet som kreves for rehydreringsterapi kan beregnes på flere måter. Ved beregning på en av måtene tas følgende i betraktning: vannbehovet (i henhold til alder), volumet av vannunderskudd (forskjellen i kroppsvekt før sykdommen og på undersøkelsestidspunktet) og volumet av patologiske tap.

Fysiologisk behov for vann hos spedbarn i ulike aldre

Alder	Vannbehov, ml/(kg h2o)
2–4 uker	130–160
3 måneder	140–160
6 måneder	130–155
9 måneder	125–145
12 måneder	120–135
2 år	115–125
4 år	100–110
6 år	90–100

Volumet av patologiske tap beregnes som følger: 10 ml/(kg x dag) for hver grad økning i kroppstemperatur over 37 °C, 10–20 ml/(kg x dag) ved vedvarende oppkast og det samme ved diaré (avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene). En annen metode, den mest praktiske for praktisk bruk, er å beregne det daglige væskevolumet i henhold til Denis-tabellen, som tar hensyn til graden av dehydrering hos barnet og dets alder. Jo yngre alder, desto mer væske per kilogram kroppsvekt kreves for samme grad av eks og geit.

Daglig væskevolum for rehydreringsbehandling avhengig av alder og grad av dehydrering (ifølge Denis), ml/kg

Grad av dehydrering	Opptil 1 år	1–5 år	5–10 år
Jeg	130–170	100–125	75–100
II	175–200	130–170	110
III	220	175	130

Forholdet mellom mengden væske som administreres oralt og mengden som administreres parenteralt kan økes eller reduseres (hvis mengden væske som administreres oralt er utilstrekkelig, må mengden som administreres parenteralt økes; hvis tilstanden bedres og mengden væske som administreres oralt øker, kan mengden som administreres parenteralt reduseres).

Ved rehydreringsterapi, som må utføres fra de første timene etter utvikling av toksisose med eksikose, avhenger behandlingens effektivitet i stor grad av hastigheten på væsketilførselen til pasienten. Hvis pasienten ikke har tegn på hypovolemisk sjokk, etterfylles væskevolumet i løpet av de første 6–8 timene for å lindre hypovolemi, og i løpet av de påfølgende 16–18 timene utføres den endelige elimineringen av toksisose med eksikose. Fra den andre behandlingsdagen avhenger væskevolumet primært av de nåværende tapene.

Hvis pasienten diagnostiseres med hypovolemisk sjokk, starter behandlingen med kolloidale løsninger: 5 % albumin eller reopolyglucin. Innen 1–2 timer administreres kolloidale løsninger i en dose på 15–20 ml/kg under kontroll av arterielt trykk. Deretter, etter økning, utføres infusjonsbehandling, veiledet av generelle prinsipper.

I tillegg til å kompensere for vanntap, er det med TE nødvendig å korrigere elektrolyttubalanser.

Natriummangel (mmol) bestemmes av formelen:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Hvor: D(Na+) er underskuddet (mmol); Na+norm. er den normale natriumkonsentrasjonen (vanligvis regnes 140 mmol/l som normal); Na+b. er natriuminnholdet i pasientens plasma (mmol/l); BM er kroppsvekten (kg); K er koeffisienten for ekstracellulær væske (0,5 for nyfødte, 0,3 for spedbarn, 0,2 for voksne). (1 ml 10 % natriumkloridløsning inneholder 1,7 mmol natrium.)

Hyponatremi krever ofte ikke ytterligere administrering og kan korrigeres ved bruk av en glukose-insulin-kaliumblanding, spesielt hos små spedbarn.

Det daglige fysiologiske behovet for kalium er 1,5–2,0 mmol/kg (for en kroppsvekt opptil 15 kg – 2,0 mmol/kg, for en kroppsvekt over 15 kg – 1,5 mmol/kg). Når hypokalemi utvikles, beregnes kaliummangelen ved hjelp av formelen:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Der DK+ er kaliummangelnivået, mmol; K+norm. anses vanligvis å være det normale kaliumnivået på 5 mmol/l; K+b. er kaliuminnholdet i pasientens plasma, mmol/l; MT er kroppsvekt, kg; K er koeffisienten for ekstracellulær væske. (1 ml 7,5 % kaliumkloridløsning inneholder 1 mmol kalium.)

For å eliminere kaliummangel i kroppen brukes kaliumkloridløsninger (4, 7, 5 og 10 %). Kaliumkloridløsninger fortynnes i glukoseløsning til en konsentrasjon på 0,5 % (maksimal tillatt konsentrasjon av kaliumklorid i glukose er 1 %). Kaliumkloridløsninger administreres kun dryppvis, med en hastighet som ikke overstiger 0,4 ml/min. Ved administrering av kalium er det nødvendig å overvåke diuresen.

Korrigering av metabolsk acidose utføres vanligvis under behandling av den underliggende sykdommen (IT med påfylling av sirkulerende blodvolum, korrigering av elektrolyttforstyrrelser). Bruk av natriumbikarbonat anbefales kun hvis acidosen er uttalt (dekompensert), og syre-basebalansen når kritiske verdier (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Ved bruk i andre tilfeller er det risiko for å utvikle alkalose.

Effektiviteten av terapien vurderes ved reduksjon og eliminering av kliniske manifestasjoner av dehydrering, forbedring av babyens generelle tilstand, vektøkning på minst 1-2% per dag fra de opprinnelige dataene, positiv dynamikk i laboratorieparametere (hematokrit, hemoglobinnivå, protein og elektrolytter, blodets syre-base-balanse).

Hva er prognosen for dehydrering hos et barn?

Prognosen avhenger av graden av TE, spedbarnets alder, tidspunktet for kontakt med legen og den nosologiske formen av sykdommen som dehydrering utviklet seg mot.