Underkjevedefekter: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Avhengig av etiologien er alle defekter i underkjeven delt inn i to hovedgrupper: skuddskader og ikke-skuddskader. Den første gruppen av defekter er hovedsakelig karakteristisk for krigstid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker mandibulære defekter?

I fredstid observeres vanligvis ikke-skuddskader i underkjeven. De oppstår som følge av reseksjon eller eksartikulasjon av kjeven (på grunn av en godartet eller ondartet svulst), forlengelse av kjeven under korrigering av underutvikling, etter osteomyelitt eller overdrevent omfattende og sløsende sekvestrectomi, etter utilsiktet traume, etc.

Det kliniske bildet av en defekt i underkjeven avhenger av dens plassering og omfang, tilstedeværelsen av arrdannelser mellom kjevens fragmenter, tilstedeværelsen av tenner på beinfragmenter og antagonisttenner på overkjeven, hudens integritet i tilstøtende områder, etc. I følge klassifiseringen utviklet av VF Rudko, skilles følgende typer defekter i underkjeven:

1. defekter i midtseksjonen;
2. defekter i kroppens laterale deler;
3. kombinerte defekter i kroppens midtre og laterale deler;
4. gren- og vinkeldefekter;
5. delsumme og totale kroppsdefekter;
6. fravær av en gren eller kroppsdel;
7. flere defekter.

B.L. Pavlov deler defekter i underkjeven inn i 3 klasser og 8 underklasser:

• Klasse I - terminale defekter (med ett fritt beinfragment);
• Klasse II - defekter langs kjeven (med to frie beinfragmenter);
• Klasse III - doble (bilaterale) kjevefeil (med tre frie beinfragmenter).

I klasse I og II identifiserer forfatteren tre underklasser: med bevaring av hakeseksjonen, med delvis (opp til midten) tap av den, og med fullstendig tap; og i klasse III, to underklasser: med bevaring og uten bevaring av hakeseksjonen.

Ovennevnte klassifiseringer tar ikke hensyn til tilstedeværelsen av tenner på kjevefragmentene, arrsammentrekning mellom fragmentene, etc. Derfor kan de ikke hjelpe kirurgen med å velge metoden for å danne et bed for frøplanten, metoden for intraoral fiksering av fragmenter etter operasjon, etc. I denne forbindelse er klassifiseringene foreslått av ortopediske tannleger, som legger stor vekt på tilstedeværelsen av tenner på fragmentene i underkjeven, gunstige, siden dette løser problemet med å fikse kjevefragmentene og sikrer hvile for transplantasjonen i den postoperative perioden.

I følge klassifiseringen av KS Yadrova er skuddfeil delt inn i tre grupper:

1. med ustabil forskyvning av fragmenter (uten forkortet arr eller med en liten forkortelse);
2. med vedvarende forskyvning av fragmenter (med et forkortet arr);
3. feilgrædte brudd med tap av beinsubstans i underkjeven (med forkorting av kjeven).

Hver av disse gruppene er igjen delt inn i følgende undergrupper:

1. enkelt defekt i den fremre delen av underkjevens kropp;
2. enkelt defekt i den laterale delen av underkjevens kropp;
3. enkelt defekt av en gren eller en gren med en del av underkjevens kropp;
4. dobbel defekt i underkjeven.

Denne klassifiseringen, nær klassifiseringen av VF Rudko, gjenspeiler heller ikke tilstedeværelsen eller fraværet av tenner på fragmenter av kjevekroppen.

Det er rett og slett umulig å sette sammen en omfattende klassifisering av mandibulære defekter som ville være kompakt og praktisk for praktisk bruk. Derfor bør diagnosen kun angi de viktigste karakteristiske trekkene ved defekten: dens opprinnelse, lokalisering og omfang (i centimeter eller med orientering i forhold til tennene). Når det gjelder de andre trekkene ved mandibulærdefekten, som forekommer i ulike klassifiseringer og utvilsomt er av stor betydning, bør de angis, men ikke i diagnosen, men når den lokale statusen beskrives: arrdannelse av fragmenter i forhold til hverandre, arrdannelse av et kort fragment (kjevegren), tilstedeværelse av en ufullstendig osteomyelittprosess, antall og stabilitet av tenner på hvert fragment og på overkjeven (tannformel, detaljert i teksten), tilstedeværelse av en huddefekt i kjevens kropp og gren, arrdannelsesdeformasjoner av tungen, vestibulen og munnbunnen. Kjevedefekter som følge av skuddskader er ofte kombinert med arrdannelseskontraksjoner av tungen og munnbunnen, noe som gjør tale svært vanskelig. Kirurgen må grundig undersøke tilstanden til bløtvevet i området med underkjevefeilen for å avgjøre på forhånd om det er tilstrekkelig til å skape en fullverdig transplantasjonsseng.

Endene av kjevefragmentene kan være skarpe eller sagformede sklerotiske pigger (med en bro mellom seg, så å si). Disse piggene er dekket av grove arr, som kan være vanskelige å skille fra beinet uten å skade munnslimhinnen. Det finnes bevis for at ved pseudoartrose i underkjeven med en beinfeil bestemmes en sone med nydannede beinbjelker histologisk, som er en fortsettelse av de gamle bjelkene i det svampaktige laget. Nydannelsen av disse bjelkene skjer metaplastisk og delvis osteoblastisk. Denne prosessen er ofte utilstrekkelig uttrykt, slik at beinkallusen mellom selv relativt tettliggende fragmenter slutter å utvikle seg, noe som til slutt fører til at fragmentene ikke samler seg og dannelsen av det såkalte "falske" leddet.

En defekt i underkjeven forårsaker alvorlige forstyrrelser i tygging, svelging og talefunksjoner. Ved en defekt i hakedelen av underkjeven lider pasienten av konstant tilbaketrekning av tungen og manglende evne til å sove på ryggen.

Hvis beinfeilen kombineres med en defekt i det omkringliggende vevet, observeres konstant spyttproduksjon.

Hvis det er en defekt i hakepartiet, forskyves begge fragmentene innover og oppover; hvis det er en defekt i den laterale delen av kjeven, trekkes det korte (tannløse) fragmentet oppover og innover, og det lange trekkes nedover og innover. I dette tilfellet forskyves haken til den berørte siden, og vinkelen på underkjeven på denne siden faller innover.

Behandling av defekter i underkjeven

Behandling av defekter i underkjeven er som regel en kompleks kirurgisk oppgave, hvis løsning har blitt håndtert av fremragende kirurger og ortopeder fra forskjellige land i over 100 år.

Ortopedisk erstatning av defekter

Ortopedisk erstatning av defekter i underkjeven ble først brukt av Larrey i 1838, som laget en sølvprotese for hakeområdet. Den dag i dag, i tilfeller der kirurgisk behandling utsettes eller virker umulig, bruker ortopeder forskjellige typer proteser og skinner festet til tennene eller tannkjøttet.

Når det gjelder eksplantasjon av fremmedlegemer mellom fragmentene i underkjeven, starter det historisk sett med gummiproteser og trådavstandsstykker, som brukes mer til immobilisering enn til å fylle defekten. Deretter ble andre alloplastiske eksplantater brukt til dette formålet: metallplater (inkludert gull), akrylpreparater, som AKR-7, polyvinyl- og polyetylensvamper, proteser laget av vitalium, polyakrylat, krom-kobolt-molybden-legering, tantal og andre metaller.

Slike eksplantater kan bare midlertidig plasseres mellom fragmentene av underkjeven, siden de ikke er i stand til å vokse sammen med beinfragmenter. I tillegg oppstår det ofte komplikasjoner i form av perforeringer og fistler på slimhinnen eller huden, og det er derfor eksplantatene må fjernes. Derfor brukes alloplastiske materialer kun til midlertidig erstatning av defekter i underkjeven for å bevare beinlaget for senere beintransplantasjon (når det ikke kan utføres samtidig med reseksjon av underkjeven) og for å forhindre betydelig postoperativ deformasjon i området der den resekterte delen av kjeven er fjernet.

I utviklingen av beintransplantasjon av mandibeldefekter kan man skille mellom en rekke perioder der kirurger søkte metoder som ville frita pasienten fra beinautotransplantasjon som kreves for å erstatte kjevedefekten, dvs. fra ytterligere traumer på "donorstedet" - brystkassen, hoftekammen osv. Disse inkluderer xeno- og alloplastikkmetoder, samt de mest skånsomme metodene for autoosteoplastikk av mandibelen. Vi vil liste opp de viktigste.

Xenoplastisk erstatning av defekter

Xenoplastisk erstatning av defekter i underkjeven frigjør pasienten fra en ekstra operasjon - lån av beinmateriale fra et ribbein, osv. Denne typen plastikkirurgi begynte å bli brukt på begynnelsen av 1800-tallet, men den utbredte bruken måtte oppgis på grunn av den biologiske inkompatibiliteten til xenoplastisk materiale.

For å overvinne denne hindringen foreslår noen forfattere å forbehandle xenobone med etylendiamin, hvoretter alle organiske komponenter i beinet løses opp og den gjenværende delen kun består av krystallinske og amorfe uorganiske salter.

Alloplastikk

Alloplastikk av underkjeven har vært brukt lenge; for eksempel utførte Lexer to slike operasjoner i 1908. Men alle endte som regel med fullstendig fiasko, ikke bare på grunn av vevsinkompatibilitet, men også på grunn av de store vanskelighetene med å utføre en umiddelbar beintransplantasjon fra en person til en annen. Derfor begynte kirurger å ty til å bruke ulike metoder for kjemisk behandling og konservering av fragmenter av underkjeven til et menneskelik («os purum» - «rent bein» og «os novum» - «nytt bein»).

Den eksperimentelle og kliniske bruken av «rent bein» av E.S. Malevich (1959) ved bruk av en modifisert metode av A.A. Kravchenko førte forfatteren til konklusjonen at bare under forutsetning av subperiosteal reseksjon av underkjeven (på grunn av en godartet svulst), uten å åpne hornhinnehulen, kan erstatning av den resulterende beinnefekten med «rent bein» lykkes. Nødvendigheten av ovennevnte forhold, samt kompleksiteten (flertrinns natur) og varigheten av forberedelsen av «rent bein»-transplantasjoner, forutbestemte at denne metoden ikke fant bred anvendelse.

Hver av de eksisterende konserveringsmetodene har sine egne fordeler og ulemper. Konserverte beinfragmenter brukes til visse indikasjoner.

Ifølge noen forfattere har det vist seg å være lite lovende å erstatte store (mer enn 25 cm) mandibulære defekter ved bruk av kaldt konserverte bein- og brusktransplantater. Som resultatene fra eksperimentelle og kliniske studier har vist, kan ikke kaldt konserverte allografter brukes til sekundær beintransplantasjon hvis defekten som skal erstattes er 2 cm eller mer. Samtidig anser andre forfattere det som tilrådelig å bruke bein- og bruskvev konservert ved lave og ultralave temperaturer til rekonstruktive operasjoner i ansiktet, siden dette gir gode kliniske og kosmetiske resultater.

En spesiell plass blant metodene for alloplastikk av underkjeven de siste årene har vært inntatt av bruk av frysetørkede allografter, spesielt de som er tatt fra underkjeven til et lik. Dette materialet kan lagres lenge ved romtemperatur, transporten er enkel, kroppens reaksjon på transplantasjon av et slikt transplantat er mindre uttalt, etc.

Essensen av frysetørkingsmetoden er sublimering av vann fra tidligere frossent vev under vakuumforhold. Dehydrering av vevet utføres ved å opprettholde likevekten av konsentrasjonen av vanndamp i vevet og det omkringliggende rommet. Ved slik tørking av vevet skjer det ingen denaturering av proteiner, enzymer og andre ustabile stoffer. Restfuktigheten i det tørkede materialet avhenger i stor grad av frysetørkingsmetoden og utstyret, og påvirker transplantasjonens kvalitet betydelig, og dermed resultatet av transplantasjonen.

Samtidig har det nylig vært søk etter andre måter å løse problemet med «donasjon» av hardplastmateriale for restaurerende og rekonstruktive operasjoner i kraniofasiale områder; for eksempel demonstrerte VA Belchenko et al. (1996) vellykket bruk av perforerte titanplater som endoproteser for omfattende posttraumatiske defekter i beinvev i kranial- og ansiktsskallen.

AI Nerobeev et al. (1997) mener at titanimplantater kan være et alternativ til beintransplantasjon hos eldre og senile pasienter, mens de hos unge pasienter bør vurderes som et midlertidig middel for å bevare funksjonen til den gjenværende (etter reseksjon) delen av underkjeven inntil såret er leget, og som dannelse av et transplantasjonsleie for påfølgende beintransplantasjon. Titannett-endoproteser, laget etter kjevens form, muliggjør umiddelbar beintransplantasjon ved å plassere det autogene beinet i sporet på titanimplantatet.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), etter å ha sammenlignet resultatene av å erstatte defekter i underkjeven med auto-, allografts og glasskeramiske implantater, peker på fordelen ved å bruke sistnevnte.

Samtidig har det de siste årene vært en aktiv utvikling av nye implantasjonsmaterialer basert på hydroksyapatitt (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), som muligens kan være et alternativ til auto- og allogent bein.

Suksessen med å bruke ulike former for hydroksyapatitt og materialer basert på dem vil avhenge av utviklingstakten til differensierte indikasjoner for deres bruk i eksperimenter og klinisk praksis; for eksempel demonstrerte AS Grigoryan et al. (1996) i dyreforsøk det store potensialet ved å bruke en ny sammensetning med strukturert kollagen, pulver og hydroksyapatittgranulat (KP-2) i kjevekirurgi.

Hydroksylapatitt, hvis gjennomsnittlige sammensetning vanligvis presenteres som Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, har allerede funnet anvendelse for å erstatte defekter i hardt vev, harde organer eller deler av disse (ledd, bein, implantater), som en komponent i komposittbiologiske materialer eller en osteogenesestimulator (VK Leontiev, 1996). Imidlertid har «de siste årene akkumulert en rekke kontroversielle spørsmål, inkludert de som er knyttet til negative erfaringer med bruk av dette materialet».