De viktigste symptomene på artrose

I de fleste tilfeller kan ikke pasienten nøyaktig angi tidspunkt og årsak når de første symptomene på slitasjegikt oppstår. I ganske lang tid er sykdommen, selv i nærvær av patohistologiske forandringer og radiografiske tegn, asymptomatisk.

Det vanligste tidlige tegnet på sykdommen er diffuse, intermitterende leddsmerter, som vanligvis oppstår under eller umiddelbart etter anstrengelse av leddet. Slitasjegikt er også kjennetegnet av morgenstivhet som ikke varer mer enn 30 minutter. Noen ganger er det lett ømhet i det periartikulære vevet (hovedsakelig muskler). Gradvis og som regel umerkelig reduseres bevegelsesomfanget i leddet. For eksempel kan pasienten klage over at det i den siste tiden (ett år/flere år) har blitt stadig vanskeligere for ham å bøye seg ned for å ta på sokker på grunn av en følelse av stivhet i hofteleddet.

I sjeldne tilfeller utvikler de første symptomene på slitasjegikt seg raskt (innen dager eller uker) etter skaden. I dette tilfellet fungerer skaden sannsynligvis som en «trigger» for den kliniske manifestasjonen av endringer i leddet som har vært asymptomatiske i lang tid.

Hovedtegn og symptomer på slitasjegikt (ifølge Dieppe PA, 1995, med endringer)

Symptomer

• Smertens «mekaniske» natur (oppstår/intensiverer seg ved belastning på leddet, om kvelden; avtar i hvile, om natten)
• Morgenstivhet (< 30 min)
• Begrensning av bevegelsesområdet
• Nedsatt funksjonsevne (vansker med å ta på sokker osv.)

Skilt

• Smertefulle punkter langs kanten av leddrommet (smerter ved palpering av periartikulært vev)
• Utseendet til tette fortykkelser langs kanten av leddrommet
• Grove krepitasjoner (klikking eller jamming)
• Moderate tegn på betennelse ("kaldeffusjon")
• Begrensede, smertefulle bevegelser
• Følelse av "tetthet" i leddet
• Ustabilitet (tegn på alvorlig bein-/leddødeleggelse)

Faktorer som kan påvirke utfallet av slitasjegikt

• Alder ved debut, rase og kjønn
• Fedme og andre faktorer forbundet med slitasjegikt
• Overforbruk av de relevante leddene
• Graden av utvikling av periartikulære muskler og innervasjon
• Leddstabilitet
• Reaksjon av bein og synovialvev
• Krystallavsetning
• Psykologiske og sosiale faktorer
• Medikamentell og annen terapi

Slidgikt er en sykdom som ikke har systemiske manifestasjoner, så komplikasjoner er alltid forbundet med det/de berørte leddet/leddene. Lokale komplikasjoner inkluderer utvikling av sekundære periartikulære syndromer (bursitt, tendovaginitt, etc.), tunnelsyndromer forårsaket av dannelse av store osteofytter eller ledddeformasjon. Alvorlige deformasjoner av de berørte leddene kan forårsake sekundære frakturer og aseptisk bennekrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Smerte

Det viktigste symptomet på slitasjegikt er utvilsomt smerte. Sammenlignende studier har vist forskjeller i de kvantitative og kvalitative egenskapene til smerte ved slitasjegikt og revmatoid artritt. Slitasjegikt er karakterisert av "mekanisk" smerte, dvs. at den oppstår/øker under belastning på leddet og avtar i hvile. Smerter oppstår vanligvis en stund (minutter/timer) etter at belastningen på leddet har oppstått (sjeldnere - umiddelbart etter belastning) og kan fortsette i flere timer etter at de opphører. Smertesyndromets natur er et av de viktigste differensialdiagnostiske tegnene på slitasjegikt: for inflammatoriske prosesser i leddene (leddgikt, inkludert revmatoid artritt), i motsetning til degenerative prosesser, er smertens "inflammatoriske" natur karakteristisk (oppstår/øker i hvile og om natten, avtar med leddbevegelser). Pasienter med slitasjegikt klager sjelden over smerter i hvile og om natten, men samtidig plages de vanligvis også av smerter i leddet under fysisk belastning, dvs. "mekanisk smerte".

Smerter ved manifest artrose er ikke like uttalte som ved leddgikt, de er mer lokale, men blir vedvarende etter hvert som sykdommen utvikler seg. Til en viss grad kan alvorlighetsgraden av sykdommen som helhet bestemmes av smertens art og dens vedvarende tilstand ved artrose. For eksempel er smerte i et spesifikt ledd først assosiert med bevegelse og forsvinner når den stopper. Senere plager smerte i leddet (leddene) i hvile, og øker med belastning. Til slutt plager smerten pasienten om natten. Og selv om klinisk smerte i leddet oppfattes entydig, er smertemekanismene ved artrose i realiteten ikke bare assosiert med synovitt, som ved leddgikt. Ved synovitt oppstår smerte når man står opp av sengen med en følelse av stivhet ("gel") i det berørte leddet, deretter intensiveres smerten med belastning. Smerter ved visse bevegelser i leddet kan skyldes involvering av periartikulært vev, og smerte forårsaket av periosteal avløsning på grunn av utvikling av osteofytter er lokal og øker med palpasjon av leddet. I tillegg, med slitasjegikt, kan smerte skyldes muskelpatologi, øker med økende angst og depresjon, samt på grunn av nedsatt motorisk aktivitet, etc.

Epidemiologiske og kliniske studier har funnet betydelige forskjeller i smerteintensitet i ulike grupper av pasienter med slitasjegikt.

Alvorlighetsgraden av forandringer oppdaget på røntgenbilder av de berørte leddene er assosiert med økt sannsynlighet for klinisk manifestasjon av slitasjegikt. Samtidig bemerker forfatterne av denne studien at selv betydelig uttalte forandringer på røntgenbilder kan være asymptomatiske. J. Cashnaghan (1991) indikerer at kvinner med slitasjegikt har et mer intenst smertesyndrom enn menn. Resultatene fra studien av MN Summers et al. (1988) indikerer en direkte korrelasjon mellom smerte og angst/depresjon hos pasienter med slitasjegikt.

Studien av smertekarakteristikker hos pasienter med slitasjegikt har vært gjenstand for flere studier. FA Hart (1974) beskrev seks typer smerteopplevelser ved slitasjegikt. Resultatene av en detaljert studie av smerte hos 500 pasienter med slitasjegikt i perifere ledd bekreftet disse dataene. Den vanligste varianten var dermed smerte under leddbevegelser eller vektbelastning på lemmet (bruksrelatert smerte). Slike smerter, ifølge forfatterne, oppsto vanligvis innen få sekunder/minutter etter at statisk eller dynamisk belastning startet og kunne vedvare i flere timer etter at den opphørte. Noen pasienter klaget over ukonstant skarp smerte, som nettopp sammenfalt med visse bevegelser i leddene eller belastninger; andre - av konstant smerte, mens de syntes det var vanskelig å angi lokaliseringen nøyaktig. Mens nesten alle pasienter med manifest slitasjegikt klaget over smerter forbundet med leddbevegelser eller vektbelastning på lemmet, indikerte bare halvparten av dem tilstedeværelse av smerte i hvile og omtrent 30 % - smerte som oppsto om natten. Bare hos et lite antall personer gjorde smerteintensiteten i de berørte leddene daglige aktiviteter vanskelige eller forårsaket søvnløshet. Som regel viste røntgenbilder av leddene i disse tilfellene betydelige og raskt progredierende forandringer, ofte med involverte det subkondrale beinet.

Leddsmerter ved slitasjegikt er ofte ledsaget av en følelse av smerte ved palpering av leddområdet. Pasienten kan indikere tilstedeværelsen av flere smertepunkter som ligger langs leddrommet og i området rundt tilstøtende skjelettmuskler.

Mekanismen bak smertesyndromet ved artrose er fortsatt gjenstand for debatt. Faktorer som påvirker forekomsten av smerte ved artrose kan deles inn i lokale, systemiske og sentralnervesystemfaktorer.

Endringer i konturene av leddflatene, osteofytose og andre lokale mekaniske faktorer kan være årsaken til unormal belastning av leddbånd, leddkapsel og andre innerverte strukturer. En slik mekanisme kan spille en viktig rolle i utviklingen av periartikulære smerter og akutte smerter i leddet under bevegelse.

Faktorer som påvirker alvorlighetsgraden av smerte ved slitasjegikt og mulige årsaker til forekomsten av den (ifølge Dieppe PA, 1995)

Faktorer som påvirker alvorlighetsgraden av smerte ved artrose	Mulige årsaker til OA-smerter
Røntgenstadium Pop (kvinner opplever mer smerte enn menn) Alder (smerte er mindre uttalt hos unge og gamle mennesker) Lokalisering (smerte er mindre uttalt ved slitasjegikt i hendene, mer uttalt ved koksartrose) Psykologiske faktorer (angst, depresjon)	Økt intraossøst trykk Synovitt Endringer i periartikulært vev (strekking av kapsel, leddbånd, sener, etc.) Fortykkelse av periosteum Endringer i periartikulære muskler Fibromyalgi Endringer i sentralnervesystemet

Det er kjent at ved slitasjegikt øker det intraossøse trykket i subkondralen på grunn av vanskeligheter med venøs utstrømning. En reduksjon i det intraossøse trykket reduserer smerte ved slitasjegikt. Det antas at denne mekanismen er ansvarlig for det uttalte smertesyndromet – langvarig, som oppstår i hvile om natten. Kanskje en av kildene til smerte ved slitasjegikt er periosteum, som tykner som følge av tilstedeværelsen av osteofytter og kondrofytter.

Moderat synovitt følger ofte med slitasjegikt, spesielt i senere stadier, og kan bidra til økt smerte. Denne mekanismen støttes av reduksjonen i smerte ved slitasjegikt som respons på NSAID-behandling.

Smerter forårsaket av betennelse har lenge vært gjenstand for seriøs oppmerksomhet, og for tiden studeres smertemekanismene forbundet med betennelse aktivt. Det har blitt vist at enhver perifer smerte er assosiert med en økning i følsomheten til spesialiserte nevroner - nociseptorer, som skaper et signal som gjenkjennes som smerte. Økt følsomhet av den primære nociseptoren i det berørte perifere vevet fører til en økning i aktiviteten til nevroner som sender et signal til ryggmargen og sentralnervesystemet, men det bør understrekes at spontan elektrisk aktivitet kan genereres i betennelsesfokuset, noe som forårsaker vedvarende smertesyndrom. En slik kraftig induser av smertefølsomhet er proinflammatoriske komponenter: bradykininer, histamin, nevrokininer, komplement, nitrogenoksid, som vanligvis finnes i betennelsesfokuset. I de senere år har mer og mer oppmerksomhet blitt viet til prostaglandiner, hvis akkumulering korrelerer med intensiteten av betennelse og hyperalgesi. Imidlertid er prostaglandiner i seg selv ikke smertemediatorer, de øker bare følsomheten til nociseptorer for ulike stimuli. De ser ut til å «slå på» normale («stille») nosiseptorer i en tilstand der de lett blir eksitert av ulike påvirkninger.

Brudd på biomekanikken i det berørte leddet bidrar til utviklingen av sekundære periartikulære syndromer - bursitt, tenosynovitt, etc. Når man samler inn anamnese og undersøker en pasient med slitasjegikt, er det nødvendig å bestemme hva som forårsaker smerten - direkte på grunn av skade på leddet eller betennelse lokalisert i leddposene og synovialskjedene.

Pasienter med slitasjegikt klager ofte over smerter i periartikulære muskler ved palpasjon. Det antas at svakhet i musklene som utfører bevegelser i leddet kan være en av årsakene til smertene. Dette støttes av reduksjonen av smerter hos pasienter med gonartrose som utfører øvelser for å styrke quadriceps-muskelen i låret.

JH Kellgren (1939) påpekte «retningen» av smerte og ømhet ved palpasjon fra de berørte leddene til musklene som utfører bevegelser i leddene. Dette fenomenet kan forklare den hyppige forekomsten av smerte «nær» det berørte leddet.

Pasienter med slitasjegikt kan ha tegn på fibromyalgi. I tillegg peker MN Summers et al. (1988) på viktigheten av sentrale nevrogene mekanismer i opprinnelsen av smerte ved slitasjegikt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stivhet

En følelse av stivhet i leddene er en vanlig klage fra pasienter. Stivhet kjennetegnes vanligvis av vanskeligheter med de første bevegelsene, fenomenet med et "frosset" ledd etter en hvileperiode, og en begrensning av bevegelsesområdet i det berørte leddet. Stivhet ved slitasjegikt varer vanligvis i flere minutter (sjelden opptil 30 minutter) og forekommer kun i det berørte leddet.

Årsaken til stivhet ved slitasjegikt er fortsatt ukjent. Plager over "frosne" ledd etter en hvileperiode kan forklares med enkle mekaniske årsaker (fortykkelse av leddkapselen, osv.). Langvarig (opptil 30 min) morgenstivhet observert hos noen pasienter med slitasjegikt kan oppstå som et resultat av utviklingen av synovitt (ligner på morgenstivhet ved revmatoid artritt).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Begrensning av bevegelsesområdet

Begrenset bevegelsesutslag er en vanlig klage hos pasienter med slitasjegikt. Det er vanligvis ledsaget av klager over smerter under leddbevegelser, med maksimal smerte notert på høyden av begrenset bevegelse. Kondrofytose og osteofytose, leddombygging og fortykkelse av leddkapselen bidrar til det begrensede bevegelsesutslaget i et ledd som er rammet av slitasjegikt. Sistnevnte kan også forklare vanskeligheten med å utføre det tilgjengelige bevegelsesutslaget i det berørte leddet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tett fortykkelse av leddkantene

Tette fortykkelser av leddkantene er ofte lett å palpere og kan være smertefulle. Sammen med grove krepitasjoner som kjennes under bevegelser i de berørte leddene, er tette fortykkelser av leddkantene et viktig differensialdiagnostisk tegn på slitasjegikt. Krepitasjoner oppdages under palpasjon av det berørte leddet; i sene stadier av slitasjegikt kan de høres på avstand. En sannsynlig årsak til krepitasjoner ved slitasjegikt, sammen med dannelsen av gassbobler i synovialvæsken som "sprekker" under bevegelser i leddet, er ruheten i leddflatene i det berørte leddet. Det er nødvendig å skille mellom krepitasjoner og følelsen av en grov knasende lyd under bevegelser i normale ledd. Sistnevnte er som regel alltid hørbar på avstand og er ett eller flere inkonstante individuelle lydfenomener under bevegelse i leddet. Krepitasjoner kjennes (sjeldnere kan de høres) i leddene alltid og gjennom hele bevegelsen i leddet.

Dannelsen av tette ("ben") fortykkelser langs kanten av leddrommet er mer karakteristisk for slitasjegikt i hendene: nodulariteten i de proksimale interfalangeale leddene kalles Bouchards noder, og de distale interfalangeale leddene kalles Heberdens noder. Sjeldnere finnes tette fortykkelser langs kanten av leddrommene i andre ledd, spesielt knærne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitasjoner

Krepitasjoner er et av de viktigste differensialdiagnostiske tegnene på slitasjegikt. Krepitasjoner ved slitasjegikt må differensieres fra knasende ledd hos en frisk person, som kan være forårsaket av gassbobler i synovialvæsken som brister under bevegelse.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Synovitt

Synovitt ved slitasjegikt forekommer oftest i kneleddene. Hos pasienter med synovitt endrer smertens natur seg: i noen tilfeller oppstår den umiddelbart etter at man har lagt vekt på beinet og under normal (ikke lang) gange. Slike "start"-smerter forsvinner ikke helt i hvile, og hos noen pasienter får de en ubestemt rytme (pasienten kan ikke tydelig bestemme tidspunktet for dens største intensitet). Synovitt ved gonartrose kan være subklinisk, svak, moderat, signifikant; i prevalens - begrenset og diffus; avhengig av forløpet - primær, tilbakevendende og ofte tilbakevendende. Tilstedeværelsen og intensiteten av synovitt korrelerer med det radiografiske stadiet av gonartrose.

Sjeldnere forekommer synovitt i de proksimale og distale interfalangeale leddene i hendene med tilstedeværelse av Heberdens og/eller Bouchards noder (manifestert av smerte, hevelse og hyperemi i leddene), noe som krever differensialdiagnose med revmatoid artritt.

Tegn på leddødeleggelse

I sene stadier av artrose oppdages tegn på ødeleggelse av brusk, bein og omkringliggende bløtvev: varusdeformitet i kneleddene (på grunn av skade på den mediale tibiofemorale delen av leddet), svakhet i ligamentapparatet, ustabilitet i leddene (utvikles ofte i de distale interfalangeale leddene). Ødeleggelse av beinvev ved artrose i hofteleddet kan føre til forkorting av lemmet.

Kliniske manifestasjoner av synovitt

Symptomer på synovitt	Synovitt
	Subklinisk	Svak	Moderat	Betydelig
Smerte: intensitetstidspunkt for forekomst	Veldig svak Bare når man går ned trappene	Mindre Kun under lange turer, forsvinner i hvile	Moderat Når man går, forsvinner den ikke umiddelbart i hvile	Sterk Når man lener seg på beinet
Økt hudtemperatur over leddet: intensitetslokalisering	Svært svak på et begrenset område av den indre overflaten	Svak Over hele den indre overflaten	Merkbar På den indre og ytre overflaten	Moderat Hele leddet
Smerte: intensitet, lokalisering	-	Svak På innsiden Overflater	Merkbar Gjennom hele fellesrommet	Moderat Hele leddflaten
Hevelse: intensitetslokalisering	-	Svak I området av den indre overflaten av leddet	Merkbar På den indre overflaten og i den prepatellare regionen	Moderat total ledd
Effusjon	-		Mistenkt effusjon	Mindre effusjon

Forløpet av slitasjegikt varierer på forskjellige steder. Generelt utvikler sykdommen seg sakte. De fleste pasienter med slitasjegikt har perioder med forverring (kan vare i dager/måneder), når smertene er spesielt intense, funksjonen til de berørte leddene er betydelig svekket og det kan oppstå leddeffusjon, og perioder med relativ remisjon, når det ikke er noen smerte eller de er svakt uttrykt, de berørte leddene fungerer fullt eller funksjonen deres er litt redusert og det ikke er effusjon. Noen pasienter diagnostisert med slitasjegikt kan ikke presentere noen plager på måneder eller til og med år.

Den raskeste progresjonen av slitasjegikt observeres i leddene i hendene, den langsomste - i kneleddene, inntar nederlaget i hofteleddene en mellomposisjon. "Rask" progresjon, som betyr en endring i kliniske symptomer og radiografiske tegn over en kort periode, målt i måneder, forekommer bare hos et lite antall pasienter. Ødeleggelse av beinvev er vanligere hos eldre kvinner. Ved slitasjegikt i leddene i hendene og hofteleddene er fenomenet regresjon av ikke bare kliniske symptomer, men også radiografiske tegn beskrevet. Radiografiske tegn på endringer i leddets anatomi korrelerer ikke alltid med endringer i de kliniske symptomene på slitasjegikt og pasientenes funksjonshemming.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kjennetegn ved slitasjegikt i ulike lokalisasjoner

Primær artrose rammer oftest leddgruppene som bærer størst statisk (kne, hofteledd, apofysealedd i ryggraden) og dynamisk (proksimale og distale interfalangealledd i hendene) belastning. Symptomer på artrose varierer betydelig avhengig av lesjonens plassering.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]