Cholecystektomi: typer, metoder og komplikasjoner

Siden den første søknaden i 1882 (S. Langenbuch) frem til 1987, var kolecystektomi fortsatt den eneste effektive behandlingen for kolelithiasis. Teknikken til operasjonen i løpet av disse årene har nådd sin perfeksjon.

[1], [2]

Tradisjonell cholecystektomi

Tradisjonell cholecystektomi og resultatene av søknaden er viet til et stort antall publikasjoner i tidsskrifter og kjente autoritative monografier. Derfor, la oss huske kort hovedpoengene til problemet under behandling.

Indikasjoner: Enhver form for CSF, som krever kirurgisk behandling.

Anestesi: En moderne multikomponent endotracheal anestesi.

Tilgang: øvre median laparotomi, skrå og skrå underkutte innsnitt av Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Samtidig er det bred tilgang til HP, ekstra hepatiske måter, lever, bukspyttkjertel, tolvfingertarm. Det er mulig å undersøke og palpere nesten alle organer i bukhulen og retroperitonealrommet.

Hele programmet for intraoperativ revisjon av ekstrahepatiske gallekanaler utføres:

• undersøkelse og måling av den utvendige diameteren av den vanlige leverkanalen og hjerteventilen;
• palpasjon av supraduodenal og (etter bruk av Kocher's metode) retroduodenale og intrapancreatiske deler av OZP;
• transilluminering av den supraduodenale avdelingen i hjertet;
• IOKhG;
• Youze;
• koledokotomi med GIHG, undersøkelse av terminalavdelingen til CAP ved kalibrert sparkel, kolangiomanometri; Eventuelle alternativer for fullføring av koledokotomi, avhengig av den spesifikke kliniske situasjonen og indikasjonene som følger av den, er mulige;
• Ved bruk av tradisjonell tilgang er det mulig å utføre kombinerte (samtidige) kirurgiske inngrep;
• Tradisjonell cholecystektomi er den maksimale sikre driftsmetode uttrykt i nærvær av inflammatorisk eller obstruktiv arrdannelse i området av trekanten i Calo hepatoduodenal og leddbånd.

Ulemper med metoden:

• operasjonell skade av moderat alvorlighetsgrad, som fører til utviklingen av den katabole fase i den postoperative perioden, intestinal parese, nedsatt funksjon av ekstern respirasjon, begrensning av pasientens fysisk aktivitet;
• vesentlig trauma av fremre abdominalvegg strukturer (i noen utførelsesformer, atkomst og sirkulasjonsforstyrrelser innervasjon av muskler i den fremre abdominalvegg) hvorav en vesentlig del av tidlige og sene viklede komplikasjoner, spesielt postoperativ ventral brokk;
• en betydelig kosmetisk feil;
• en lang periode med postoperasjon og postoperativ rehabilitering og funksjonshemning.

Videopalaroskopisk cholecystektomi

I prinsippet bør indikasjonene på laparoskopisk cholecystektomi ikke avvike fra indikasjonene på tradisjonell cholecystektomi, fordi oppgaven med disse operasjonene er den samme; fjerning av galleblæren. Imidlertid har bruken av laparoskopisk cholecystektomi en rekke begrensninger.

Indikasjoner:

• kronisk kalkuløs cholecystitis;
• kolesterol RU, polypos RU;
• asymptomatisk cholecystolithiasis;
• akutt cholecystit (opptil 48 timer fra sykdomsbegyndelsen);
• kronisk acalculous cholecystitis.

Kontra:

• alvorlige kardiopulmonale lidelser;
• ukorrekte blodkoagulasjonsforstyrrelser;
• diffus peritonitt;
• betennelsesendringer i den fremre bukveggen;
• sen graviditet (II-III trimester);
• fedme av IV-graden;
• akutt cholecystitis etter 48 timer fra sykdomsbegyndelsen;
• markerte cicatricial-inflammatoriske endringer i nakke av galleblæren og lever duodenal ligament;
• mekanisk gulsott;
• akutt pankreatitt
• bilio-fordøyelses- og bilio-biliære fistler;
• galdeblærekreft;
• operasjonene som bæres på overgulvet i bukhulen.

Det må sies at disse tilstrekkelig kontraindikasjoner forhold: kontraindikasjoner på overleggs pneumoperitoneum nivellert utføre laparoskopisk cholecystectomy med lav intra-abdominalt trykk eller løfte gassløs teknologier; forbedring av drifts teknologi muliggjør sikker nok til å operere med markert arrdannelse og inflammatoriske forandringer Mirizzi syndrom, bilio-digestivnyh fistler. Mer og mer er det informasjon om mulighetene for video laparoskopiske operasjoner på hjertet. Forbedring av kirurgiske teknikker og fremveksten av ny teknologi og instrumenter reduserer dermed listen over mulige kontraindikasjoner. Det er svært viktig subjektive faktor: kirurgen må selv bestemme seg for å svare på spørsmålet om hvorvidt hans styrker, og hvor rettferdig bruk i en gitt klinisk situasjon laparoskopisk kolecystektomi eller andre tryggere alternativer opererer?

Under laparoskopisk cholecystectomy kan være nødvendig å gå over til den tradisjonelle operasjon (omdannelse). Slike operasjoner ofte tydd til i tilfelle av inflammatorisk infiltrat, tette adhesjoner, indre fistler vage plassering av anatomiske strukturer kan ikke utføre holedoholitotomii, forekomst av perioperativ komplikasjoner (vaskulær skade bukveggen, blødning fra cystisk arterien slik at perforeringen av det hule legeme, skade av den felles levergang og OVC et al.), som ikke er mulig å fjerne løpet laparoskopisk kirurgi. Det er også tekniske feil i utstyret som krever overgang til en tradisjonell operasjon. Konverteringsfrekvens er fra 0,1 til 20% (planlagt kirurgi - opp til 10% ekstra - opp til 20%).

Prognostiske faktorer er svært nyttige når det gjelder mulig omlegging av laparoskopisk cholecystektomi til en tradisjonell. Det er antatt at de mest betydelige risikofaktorer er akutt ødeleggende kolecystitt, en betydelig fortykning av veggen av galleblæren ultralyd data merket leukocytose og økende nivåer av alkalisk fosfatase. Dersom pasienten ikke har noen av disse fire kriterier (faktorer) risiko, er sannsynligheten for en eventuell overgang til tradisjonell operasjon er 1,5%, men den øker til 25% eller mer, hvis det er alle disse ugunstige faktorer prognostikalt.

Imidlertid forsiktig preoperative undersøkelse, korrekt bestemmelse av indikasjoner for kirurgi, nøye overveielse mulige kontraindikasjoner i hvert tilfelle, og den høye kvalifisering av kirurger som utfører laparoskopiske inngrep, fører til en betydelig reduksjon i andelen av omvendte operasjon.

Anestesi er et ekstremt viktig øyeblikk i laparoskopisk cholecystektomi. Bruk generell anestesi med intubering av luftrøret og bruk av muskelavslappende midler. En anestesiolog må forstå at gjennom hele intervensjonen er det nødvendig med god muskelavslapping og riktig narkose. Redusere dybden av den nevromuskulære blokk og nivået av anestesi, utseendet på uavhengige bevegelser av membranen, restaurering av peristaltikk, etc. Hindrer ikke bare visuell kontroll i operasjonsområdet, men kan også forårsake alvorlig skade på bukorganene. Det er obligatorisk å sette inn en sonde i magen etter intubering av luftrøret.

Organisasjon og teknikk av hovedstadiene av laparoskopisk cholecystektomi

Listen over grunnleggende instrumenter som brukes til å utføre laparoskopisk cholecystektomi inkluderer:

• skjerm med fargebilde
• en lyskilde med automatisk og manuell justering av intensiteten til lyskilden;
• automatisk insufflator;
• elektrokirurgisk enhet;
• Enhet for aspirasjon og væskeinjeksjon.

Følgende verktøy brukes vanligvis til å utføre operasjonen:

• trocars (vanligvis fire);
• laparoskopiske klemmer ("myke", "harde");
• saks,
• elektrokirurgisk krok og spatel;
• applikator for påføring av klipp.

Driftsgruppen består av tre kirurger (en operatør og to assistenter), en drifts søster. Det er ønskelig at en operasjonssøster er til stede for å kontrollere lyskilde, elektrisk blokk, insufflator, vaskeanlegg.

Hovedstadiene i operasjonen utføres med hoveden på bordet hevet ved 20-25 °, vipper det til venstre med 15-20 ". Hvis pasienten ligger på ryggen med bena sammen, er kirurgen og kameraet til venstre. Hvis pasienten ligger på ryggen med bena fra hverandre, ligger kirurgen på siden av perineum.

De fleste operatører bruker fire hovedpoeng for innføring av trokar i bukhulen:

1. "Umbilical" rett over eller under navlen;
2. "Epigastrisk" 2-3 cm under xiphoid-prosessen langs midtlinjen;
3. på den fremre aksillære linjen 3-5 cm under kulebuen;
4. på midtre succinic linje på 2-4 cm under den høyre kulebommen.

De viktigste stadiene av laparoskopisk cholecystektomi:

• opprettelse av pneumoperitoneum;
• innføringen av de første og manipulerende trocars;
• separasjon av blærearterien og blærekanalen;
• klipping og kryss av blærekanalen og arterien;
• RW-kammer fra stekt
• fjerning av HP fra bukhulen
• kontroll av hemo- og gallekanal, drenering av bukhulen.

Videolaparoskopisk operasjon tillater å utføre undersøkelse og instrumental palpasjon av bukhuleorganene, for å utføre en cholecystektomi på et tilstrekkelig nivå av sikkerhet. Under forholdene til et høyt kvalifisert og velutstyrt kirurgisk sykehus i nærvær av indikasjoner, er det mulig å gjennomføre et program for intraoperativ undersøkelse og sanering i den ikke-hepatiske gallveien:

• utføre inspeksjon og måling av den ytre diameteren til den supraduodenale avdelingen til LC;
• å oppfylle IOKHG;
• å gjennomføre EHIS;
• utføre intraoperativ revisjon av ekstrahepatiske gallekanaler og fibrocholedokoskopi gjennom en cystisk kanal, fjerning av steiner;
• utføre en koledokotomi, undersøkelse av hjerte og leverkanaler med spesielle biliære ballonkateter og kurver, fibrocholedokoskopi, fjerning av steiner;
• å produsere antegrad transbeskyttende sphincterotomi, en ampullar ballong dilatasjon.

Videolaparoskopiske teknikker tillater å fullføre koledokfotomi med den primære sutur av kanalen, ekstern drenering eller påføring av holedoduodenoanastomose. Det bør understrekes at laparoskopiske operasjoner på LMW er mulige, men langt fra enkle i utførelse og kan ikke anses som generelt tilgjengelige. De skal kun utføres i spesialiserte kontorer.

Laparoskopisk cholecystektomi har vunnet et ledende sted i operasjonen av ekstrahepatisk biliary, mens antall operasjoner i enkelte kirurgiske grupper overstiger flere tusen. Samtidig er det veldig åpenbart at nesten alle nylige internasjonale og russiske kirurgiske fora inkluderte komplikasjoner av laparoskopisk cholecystektomi som et av problemene på dagsordenen.

Hovedårsakene til komplikasjoner av laparoskopisk cholecystektomi

Reaksjonen av kroppen til intens pneumoperitoneum:

• trombotiske komplikasjoner - flebotrombose i nedre lemmer og små bekken med risiko for lungeemboli. Enhver operasjon fører til en hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand, men ved laparoskopisk cholecystectomy ytterligere patologisk betydning har økt mage trykk, med en hevet stilling av pasientens hodeenden, i noen tilfeller, lang varighet av operasjonene;
• begrensning av lungekurs med pneumoperitoneum;
• refleksinhibering av membranets motorfunksjon i den postoperative perioden på grunn av hyperextensjonen;
• den negative effekten av det absorberte karbondioksidet;
• reduksjon i hjerteutslipp på grunn av nedsatt venøs tilbakebetaling til hjertet på grunn av blodsetting i venene på underekstremiteter og bekken;
• forstyrrelse av mikrosirkulasjon av bukhuleorganer på grunn av kompresjon med pneumoperitoneum;
• forstyrrelser av portalblodstrømmen.

De opplistede patologiske reaksjonene i kroppen for å øke intra-abdominal trykk ved bruk av karboksyperitonum med standard LCE innen 60 minutter, uttrykkes minimalt eller enkelt, korrigert av en bedøvelsesdommer. Imidlertid øker deres alvorlighetsgrad og fare betydelig ved langvarig drift. Derfor bør laparoskopisk cholecystektomi som varer mer enn to timer, nesten ikke betraktes som en minimal invasiv intervensjon.

Komplikasjoner forårsaket av behovet for å overføre pneumoperitoneum kan deles inn i to hovedgrupper:

• assosiert med ekstra peritoneal gassinjeksjon;
• forbundet med mekanisk skade på forskjellige anatomiske strukturer.

Insufflation av gass i det subkutane vevet, preperitonealt, inn i vevet av det store omentum, utgjør ikke en alvorlig fare. Ved utilsiktet punktering av fartøyet og inntrengning av gass inn i venesystemet, kan massiv gassemboli følge.

Blant de mekaniske skader, er de farligste skader på store fartøy og hule organer. Deres frekvens under laparoskopisk kolecystektomi er 0,14 til 2,0%. Vaskulær skade av fremre bukvegg og dannelsen av hematomer eller intraabdominal blødning diagnostisert ved laparoskopi og utgjør ingen trussel for pasientens liv, mye farligere aortic traumer, vena cava, bekken fartøy når forsinkelse med handling kan føre til døden.

Oftest oppstår slike komplikasjoner med introduksjonen av den første troakarnål mindre nål Veress, er vår erfaring skade aorta når det gis første troakarnål skjedde i en ung pasient som laparoskopisk undersøkelse og eventuell operasjon utført av gynekologiske indikasjoner Umiddelbart etter administrasjon av den første troakarnål funnet massive blødninger i mage hulrom, og anestesiologen registrerte en kritisk nedgang i blodtrykket. I neste drifts en av forfatterne av denne artikkelen, sammen med andre erfarne kirurgen er klar til å utføre en annen operasjon - dette har gjort nesten uten opphold for å oppfylle et bredt median laparotomi, for å oppdage skader på parietal og ta i hans aorta. Pasienten gjenvunnet.

Spesialister utviklet en rekke regler for overlegging av pneumoperitoneum:

• aortisk palpasjonstest tillater å bestemme lokalisering av aorta og iliac arterier;
• Skalpelets horisontale posisjon når bukveggen er kuttet over eller under navlen;
• test nål springs Veresha;
• vakuum test;
• aspireringstest.

Etter at laparoskopet er satt inn, bør bukhulen kontrolleres før hovedtrinnene i operasjonen utføres. Av stor interesse er ultralyd kartlegging av klebemiddelprosessen i den fremre bukvegg, spesielt når man utfører laparoskopiske operasjoner hos tidligere opererte pasienter. Den mest effektive metoden for forebygging er metoden for "åpen" laparocentese.

Laparoskopisk kolecystektomi - den vanligste videolaparoscopic drift, ledsaget, ifølge litteraturen, gjennomsnittlig antall komplikasjoner i størrelsesorden 1-5%, og de såkalte "store" komplikasjoner - til 0,7 til 2% av antall komplikasjoner i gruppen av eldre i verk av noen forfattere alder er 23%. Det finnes en rekke klassifiseringer av komplikasjoner av laparoskopisk kolecystektomi, samt deres årsaker. Fra vårt synspunkt, er den vanligste årsaken til komplikasjoner er en revurdering av kirurgen teknikk funksjoner i sin ytelse og ønsket om å nødvendigvis fullføre operasjonen laparoskopisk. Blødning ved utføring av laparoskopisk cholecystectomy oppstå når lesjoner cystisk arterie eller levergalleblæren seng. I tillegg til faren for massive blodtap, blødning fra cystisk arterien farlig ytterligere gallegang skade når man prøver å stoppe blødning i tilfelle av utilstrekkelig eksponering og redusert sikt. En erfaren kirurg, i de fleste tilfeller, å takle blødning fra cystisk arterie uten å passere på laparotomi. Spirende kirurger, samt mislykkede forsøk på hemostase bør anbefales uten å nøle utføre et bredt laparotomi.

Mulig årsak til skade på hule organer i kolecystektomi er ofte en utpreget limeprosess og ikke-overholdelse av regler for koagulasjon og visuell kontroll under innføringen av instrumenter i operasjonssonen. Den største faren er den såkalte "skannede" skaden. I tilfelle det oppstår et øyeblikkelig gjenkjenning av såret av det hule organet, fører suturingen av defekten endoskopisk ikke til store vanskeligheter.

Den mest alvorlige komplikasjonen ved laparoskopisk cholecystektomi er trauma av ekstrahepatiske gallekanaler. Erklæringen at med LHE, hyppigheten av lesjoner av ekstrahepatiske gallekanaler er 3-10 ganger større enn ved vanlig kirurgi, har det dessverre blitt vanlig. Det er sant at noen forfattere mener at hyppigheten av lesjoner av ekstrahepatiske gallekanaler med LHE og den tradisjonelle kirurgiske metoden er den samme. Tilsynelatende er etableringen av en sann situasjon i dette viktige spørsmålet mulig som et resultat av videre prospektive multisentriske (interkliniske) studier.

En ganske klar korrelasjon ble funnet mellom antall operasjoner utført og hyppigheten av gallekanaltraumaer. Dette faktum vitner for utilstrekkelig kontroll av opplæring av kirurger for LHE og dessverre den uopprettelige treningskursen på "egne" feil ved å krysse den "fremmede" galdekanalen.

Ingen mulighet for manuelle revisjoner tildelt strukturer, anatomiske konfigurasjonsalternativene av galleveier og blodårene, ønsket om høy hastighet håndtering, krysset av rørformede strukturer til full identifikasjon - dette er ikke en komplett liste over årsaker til alvorlige komplikasjoner.

Årsakene som fører til utvikling av intraoperative komplikasjoner kan deles inn i tre grupper.

1. "Farlig anatomi" - en rekke anatomiske muligheter for strukturen av ekstrahepatisk galdevev.
2. "Hazardous patologiske forandringer" - akutt kolecystitt, galleblæren sclerosis, Mirizzi syndrom, cirrhose, inflammatoriske sykdommer hepatoduodenal ligament og tolvfingertarm
3. "Farlig kirurgi" - Feil trekkraft, som resulterer i utilstrekkelig eksponering, stopper blødning "blindt", etc.

Forebygging av intraoperative gallekanalskader er den viktigste oppgaven med laparoskopisk kirurgi, noe som skyldes den økende forekomsten av laparoskopisk cholecystektomi.

Åpne laparoskopisk cholecystektomi

I 1901, har russisk kirurg-gynekolog Dmitri Oskarovich Ott undersøkt bukhulen gjennom et lite innsnitt bakre vaginal fornix ved hjelp av lange kroker, speil og et hode av reflektoren som en kilde for lys ved 1907 enkelte operasjoner på bekken organer ble utført ved hjelp av den beskrevne teknikken. Det er dette prinsippet - en liten mage snitt og skape et mye større område i bukhulen, tilgjengeligheten av tilstrekkelig undersøkelse og manipulasjon - la grunnlaget for en mini-laparotomy teknikk med "elementer" åpne "laparoskopi" i MI Til Prudkov.

Grunnlaget for det utviklede settet av verktøy "Mini-Assistant" er en ringformet retractor, et sett med utskiftbare kroker-speil, et belysningssystem og spesielle kirurgiske instrumenter. Design funksjoner brukt verktøy (klemmer, saks, tang, Dissector, gafler for å binde ligatur dype sår etc.) har blitt utviklet ta hensyn til særegenheter i den operasjonelle aksen av action og har flere svinger. En spesiell kanal er gitt for å overføre optisk informasjon til skjermen (åpen telelaparoskopi). Ved å endre vinkelen av speil, fiksert med en spesiell mekanisme, er det mulig med bukveggen § 3-5 cm i subhepatiske får tilstrekkelig plass sone inspeksjon og manipulasjon tilstrekkelig til å utføre cholecystektomi og operasjoner på kanalene.

Forfatterne viet et betydelig antall publikasjoner til denne operasjonsvarianten, men likevel anser vi det hensiktsmessig å gi en detaljert beskrivelse av teknikken for cholecystektomi.

Lange refleksjoner om navnet på teknikken for drift av M.I. Prudkov ved hjelp av "Mini-Assistant" -verktøyet førte til utviklingen av begrepet MAC-cholecystectomy.

Snittet i bukvegg er innskåret for å operere to tverrgående langfingeren på høyre furu, fra kyst bue nedover i lengde på 3-5 cm. Unngå meget små innsnitt, da dette er gjort for sterk strekk speil, noe som øker antallet sår komplikasjoner postoperativ periode. Hud, subkutant, og de ytre og indre veggene i vagina rectus muskelen dissekert og selve armen delamineres langs aksen til tilgang til den samme lengde. Forsiktig hemostase er viktig. Peritoneum, som regel, blir dissekert sammen med bakveggen til vagina av rektusmuskulaturen. Det er viktig å gå inn i bukhulen til høyre for leverenes sirkulære ledd.

Hovedtrinnet i operasjonen er installasjon av et system med kroker-speil og belysningssystemer ("åpen" laparoskopi). De fleste feilene og utilfredsstillende referanser om metoden kommer fra utilstrekkelig oppmerksomhet til denne fasen av operasjonen. Hvis speilene er riktig installert, er det ingen full lås retractor, tilstrekkelig lys og visuell kontroll subhepatiske plass manipulasjon er vanskelig og farlig, begynner kirurgen å bruke ekstra, ikke inkludert i pakken, verktøy, som ofte ender med overgang til tradisjonell laparotomi i beste fall.

Først sett to små kroker i en retning vinkelrett på sårets akse. La oss kalle dem "høyre" og "venstre" i forhold til operatøren. Hovedoppgaven til disse krokene er å strekke såret i tverrretningen og fikse den ringformede retractoren. Halsvinkelen til den høyre kroken bør velges på en slik måte at den ikke forstyrrer den etterfølgende fjerning av såret til såret. Den venstre kroken plasseres vanligvis i en vinkel nær høyre. I det subhepatiske rommet er et stort vev satt inn. Den lengre tredje kroken settes inn i sårets nedre hjørne i ufiksert tilstand, og deretter settes den sammen med vevet i ønsket posisjon og festes. Bevegelsen av denne kroken ligner funksjonen til assistentens hånd i en standardoperasjon og åpner operatørens håndtrykkplass.

Mellom krokene satt drapere med lang "haler" av tykke lavsanovyh ligaturer. Servietter injisert inn i bukhulen fullstendig og plassert mellom speilene som i den TCA: venstre - til venstre leverlapp, venstre og ned - for fjerning av magen og den større omentum, høyre og ned - for fiksering av vinkelen av hepatisk tykktarm og tynntarm løkker. Oftest tre speil og våtservietter mellom dem er tilstrekkelig for en tilfredsstillende operasjon sone nesten utelukkende avgrenset fra resten av bukhulen. Et speil med en lett guide er installert i øvre hjørne av såret; det fungerer samtidig som en hepatisk krok. I tilfelle av en stor "overheng" av høyre flik av leveren krever ekstra speil for hennes bortføring.

Etter riktig installasjon av systemet speil kroker, servietter og fiber operatør ser tydelig den nedre overflate av den høyre flik av leveren, galleblæren, med sin bortføring av Hartman lomme - hepatoduodenal ligament og tolvfingertarmen. Fasen av åpen laparoskopi kan betraktes som holdt.

Isolering av trekantelementene Kahlo (cholecystektomi fra halsen) på gjennomføringen av teknikken er forskjellig fra den TCE trenger bare å "Remote" betjeningsarmen og den manglende evne til å gå inn i bukhulen. En spesiell egenskap ved verktøyene er vinkelforskyvningen av arbeidsdelen i forhold til håndtaket, slik at kirurgens hånd ikke dekker operasjonsfeltet.

Disse egenskapene til manipulasjon krever litt tilpasning, men generelt er prosedyren mye nærmere den vanlige TCE enn til LHE, noe som i stor grad letter trening av kirurger.

De grunnleggende regler for å utføre åpen laparoskopisk cholecystektomi:

• Når man separerer elementene i Kahlo-triangelen, bør man tydelig se veggen til den vanlige leverkanalen og LC;
• De tildelte rørformede strukturene kan ikke bindes opp og krysses inntil de er fullt identifisert.
• dersom de anatomiske forholdene i løpet av 30 minutter fra starten av HP-frigjøring fra inflammatorisk infiltrering eller arr blir uklare, er overgangen til tradisjonell cholecystektomi anbefalt.

Den siste regelen, utviklet av forfatterne på grunnlag av studien av årsakene til komplikasjoner og konverteringer, er svært viktig. I praksis, spesielt på dagtid, er det tilrådelig å invitere en erfaren kirurg til råd og avgjøre om du skal fortsette operasjonen eller konvertere sammen.

Etter separering av cystisk kanalen ligert distalt til den siste, og på dette punkt kan utføres intra cholangiography gjennom cystisk kanal som i settet har en spesiell kanyle.

Ytterligere cystisk kanal krysser hverandre, og dens stubbe to ligaturer bundet av sammenstillingen Binde skjer ved hjelp av stenger Vinogradova: en node er dannet og i bukhulen ved hjelp av en plugg og relegates strammet. Opptak, så vel som selve instrumentet, er ikke nytt for en erfaren kirurg, da de brukes i tradisjonell kirurgi i vanskelige situasjoner.

Den neste fasen er isolasjon, kryss og bandaging av vesikelarterien. For behandling av stubben av vesikelartarien og den cystiske kanalen er bruken av klipping mulig.

Fasen med å skille HP fra sengen bør utføres så nøyaktig som mulig. Som i klassisk kirurgi, den viktigste betingelse, "komme inn i bed", og beveger seg fra bunnen eller fra halsen (etter cystisk kanalen og arterien er krysset, spiller det ingen rolle), gradvis adskilt fra galleblæren sengen. Vanligvis brukes en dissektor og sakse med forsiktig koagulasjon (det er en spesiell elektrokoagulator i settet). Kvaliteten og sikkerheten til utførelsen av scenen er i stor grad avhengig av egenskapene til den elektriske blokk.

Fjernelse av en ekstern RP med åpen laparoskopisk cholecystektomi fra en mini-tilgang er aldri vanskelig. Operasjonen avsluttes ved å bringe silikon perforert drenering til HP-boksen gjennom motkontrollen. Såret i bukveggen er sutert lag for lag.

Indikasjoner for åpen laparoskopisk cholecystektomi:

• kronisk kalkuløs cholecystitis, asymptomatisk cholecystolithiasis, polyposis, HP cholesterosis;
• akutt kalkuløs cholecystitis;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, uløst endoskopisk;
• tekniske problemer med LHE.

Kontraindikasjoner for å åpne laparoskopisk cholecystektomi:

• Behovet for å revidere bukhulen
• diffus peritonitt;
• ikke korrigerende blodproppssykdommer;
• levercirrhose;
• kreft RU. 

Anestesi: multikomponent balansert anestesi med IVL.

Fordeler med åpen laparoskopisk cholecystektomi fra mini-tilgang:

• minimal skade på den fremre bukveggen;
• Tilstrekkelig tilgang til HP, den vanlige leverkanalen og LUS;
• muligheten for å utføre en intervensjon hos pasienter som har gjennomgått tidligere operasjoner på bukhulen
• muligheten for å utføre kirurgi i andre og tredje trimester av svangerskapet;
• liten traumatisk kirurgi, mangel på pneumoperitoneum;
• en signifikant reduksjon i antall tidlig og sen sårkomplikasjoner;
• fravær av forstyrrelser i funksjonen av ekstern respirasjon, intestinal parese, redusert behov for analgetika, tidlig gjenoppretting av motoraktivitet, rask gjenoppretting av arbeidskapasitet;
• en kort trening i forbindelse med operasjonsteknologi, nær tradisjonell;
• relativt lav pris på utstyr.

Mini-laparotomi med elementer av "åpen" laparoskopi utført ved hjelp av verktøysett "Mini-assistent", gir det en høy grad av pålitelighet og sikkerhet for å utføre kolecystektomi nesten alle kliniske former calculouse kolecystitt, intraoperativ gjennomføre revisjons ekstrahepatiske galleganger, inkludert:

• inspeksjon og måling av den ytre diameteren til LCA;
• trai-sullification av den supraduodenale avdelingen til OZHP;
• IOHG gjennom den cystiske kanalen;
• Youze;
• IOHG gjennom den cystiske kanalen.

I nærvær av indikasjoner, er det mulig å inngripe-operativ koledokotomi, fjerning av konkrementer.

Om nødvendig kan koledokoskopi utføres, undersøkelse av terminalavdelingen til MDC ved kalibrerte buketter, gjennomføring av en gjennomgang av kanalene med et kateter med en oppblåst mansjett,

Når kombinert og choledocholithiasis terminale del av CBD strikturer eller papillære fibroduodenoskopii mulig å gjennomføre under drift og ytelse av endoskopisk kontrollert antegrad eller retrograd papillosphincterotomy teknisk mulig og overlappe holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledokolithotomi kan fullføres ved primær sutur av kanalen, drenering av Keru eller Halstead, etc. Med andre ord, ved å utføre OLHE fra mini-tilgang, kan en tilstrekkelig gjenoppretting av utløpet av galle realiseres i de aller fleste kliniske situasjoner.

Akkumuleringen av opplevelsen av drift i henhold til fremgangsmåten beskrevet ovenfor tillot forfatterne å utføre gjentatte og rekonstruksive operasjoner på gallekanaler.

Over 60% av driften av mini-laparotomi for kompliserte former av GSD - destruktiv akutt obstruktiv kolecystitt, choledocholithiasis, obstruktiv gulsott, bilio-digestivnyh og bilio galle fistel.

Åpen laparoskopisk cholecystectomy med holedoholitotomiey og påfølgende utførelsesformene komplettering choledochotomy (fra primær til overlegget sveisen OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) ble utført i 17% av opererte pasienter.

Gjentatt bruk etter tidligere cholecystektomi (TCE eller LCE), inklusive cervical fjerning av galleblæren rester calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pasienter oppfylt. Rekonstruktiv kirurgi for cicatricial strenge av hepatitt choledocha ble utført hos 20 pasienter.

Sammenlignende evaluering av kort- og langsiktige resultater av LCE og OLHE mini-tilnærmingen gjør det mulig for oss å snakke om sammenlignbarhet av de to metoder for drift både i form av traumer, og livskvaliteten for pasienter operert på lang sikt. Metodene er ikke bare konkurrerende, men også i stor grad utfyller hverandre: så OLKE kan brukes i tilfelle tekniske problemer med LHE og gjør det mulig å fullføre operasjonen på en minimal invasiv måte.

Nesten de samme tekniske forhold ved drift, unntatt palpasjon, manglende evne til å undersøke hele bukhulen under laparoskopisk kolecystektomi åpne, lukke indikasjoner og kontraindikasjoner, tillate oss å anbefale en generell algoritme for preoperativ evaluering av pasienter med gallestein for minimal tilgang operasjoner.

NOTER Natural Orifice transluminal endoskopisk kirurgi

Dette er en helt ny retning av endoskopisk kirurgi, når innføringen av et fleksibelt endoskop i bukhulen for å utføre operasjoner utføres gjennom naturlige åpninger etterfulgt av viscerotomi. I dyreforsøk ble tilgangene gjennom mage, endetarm, bakre vaginal hvelv og blære brukt. Et komplett fravær eller reduksjon i antall punkteringer i den fremre bukveggen gir en reduksjon av traumatisk kirurgi og en høy kosmetisk effekt. Ideen om å bruke et fleksibelt endoskop for intra-abdominal operasjoner gjennom naturlige åpninger stammer fra opplevelsen av japanske kirurger som oppdaget sikkerheten ved perforering av mageveggen under endoskopisk fjerning av svulster. Dette førte til et nytt, originalt konsept for transgastral tilgang til slike organer i bukhulen, som lever, tillegg, lever, milt, eggleder, etc. Uten snitt i den fremre bukveggen. I prinsippet kan tilgang til bukhulen utføres gjennom naturlige åpninger - munn, skjede, anus eller urinrør. Nylig, gjennom perforering av magevegg med knivnål, har overgastrisk tilgang blitt brukt til relativt enkle endoskopiske hjelpemidler, inkludert drenering av pankreatisk pseudocytter og abscesser. Fullstendig fjerning av nekrotisk milt med transgastrisk endoskopisk tilgang ble utført av Siffert i 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 rapporterer at de første beskrivelsene av kirurgiske inngrep gjennom naturlige åpninger skjedde i 2000 i fordøyelsessyklusen.

Ved hjelp av fleksibel endoskopi for å utføre operasjoner translyuminal NYH naturlig munningen har en rekke navn, slik som "operasjon uten å kutte", men det generelt aksepterte begrep skal betraktes MERKNADER (Rattner og Kalloo 2006). Begrepet betyr innføring av en fleksibel endoskopisk enhet gjennom naturlige åpninger, etterfulgt av viscerotomi for å gi tilgang til bukhulen og utføre kirurgisk inngrep. Innlysende fordeler ved å bruke denne fremgangsmåte for drift er først og fremst den mangel på noen arr på bukveggen, noe som reduserer behovet for post-operativ analgesi. Du kan bruke en teknikk hos pasienter med sykelig fedme og tumor obstruksjon, som de har tilgang gjennom bukveggen er vanskelig og risikoen for sår komplikasjoner er svært høy. Det er utsikter for bruk i pediatrisk kirurgi, hovedsakelig relatert til fraværet av magesekken.

På den annen side bærer NOTES risikoen for mange komplikasjoner forbundet med vanskeligheter med undersøkelse og manipulering i fjernoperasjon, enda mer uttalt enn med video-laparoskopiske teknikker.

Analyse av litteraturen tyder på at til tross for den ganske omfattende erfaring med operasjoner i landene i Sør-Amerika, er teknikkene under utvikling, og den komparative sikkerheten til operasjonen er fortsatt på siden av laparoskopisk cholecystektomi.