^

Helse

Kolecystektomi: typer, teknikk og komplikasjoner

, Medisinsk redaktør
Sist anmeldt: 04.07.2025
Fact-checked
х

Alt iLive-innhold blir gjennomgått med medisin eller faktisk kontrollert for å sikre så mye faktuell nøyaktighet som mulig.

Vi har strenge retningslinjer for innkjøp og kun kobling til anerkjente medieområder, akademiske forskningsinstitusjoner og, når det er mulig, medisinsk peer-evaluerte studier. Merk at tallene i parenteser ([1], [2], etc.) er klikkbare koblinger til disse studiene.

Hvis du føler at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller ellers tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.

Fra den første bruken i 1882 (C. Langenbuch) og frem til 1987, forble kolecystektomi den eneste effektive metoden for behandling av gallesteinsykdom. Operasjonsteknikken har nådd sin perfeksjon gjennom årene.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Hvem skal kontakte?

Tradisjonell kolecystektomi

Et stort antall publikasjoner i tidsskrifter og velkjente autoritative monografier er viet til tradisjonell kolecystektomi og resultatene av dens anvendelse. Derfor vil vi bare kort gjengi hoveddelene av problemet som vurderes.

Indikasjoner: enhver form for kolelitiasis som krever kirurgisk behandling.

Smertelindring: moderne multikomponent endotrakeal anestesi.

Tilganger: øvre midtlinjelaparotomi, skrå transversale og skrå subkostale snitt av Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, etc. Dette gir bred tilgang til galleblæren, ekstrahepatiske galleganger, lever, bukspyttkjertel, tolvfingertarm. Det er mulig å undersøke og palpere nesten alle organer i bukhulen og retroperitonealrommet.

Hele programmet for intraoperativ revisjon av de ekstrahepatiske gallegangene er gjennomførbart:

  • undersøkelse og måling av den ytre diameteren til den felles levergangen og CBD;
  • palpasjon av de supraduodenale og (etter bruk av Kocher-manøveren) retroduodenale og intrapankreatiske seksjonene av den felles gallegangen;
  • gjennomlysning av den supraduodenale delen av den felles gallegangen;
  • IOHG;
  • IOUS;
  • koledokotomi med IOCG, undersøkelse av den terminale delen av gallegangen med kalibrerte bougier, kolangiomanometri; eventuelle alternativer for å fullføre koledokotomi er mulige avhengig av den spesifikke kliniske situasjonen og indikasjonene som følger av den;
  • ved bruk av tradisjonell tilgang er det mulig å utføre kombinerte (samtidige) kirurgiske inngrep;
  • Tradisjonell kolecystektomi er den sikreste operasjonsmetoden ved uttalte inflammatoriske eller arrdannelsesforandringer i den subhepatiske regionen, i området rundt Calot-trekanten og det hepatoduodenale ligamentet.

Ulemper med metoden:

  • moderat kirurgisk traume som fører til utvikling av den katabolske fasen i den postoperative perioden, intestinal parese, nedsatt respirasjonsfunksjon og begrensning av pasientens fysiske aktivitet;
  • betydelig traume på strukturene i den fremre bukveggen (med noen tilgangsalternativer er det en forstyrrelse av blodtilførselen og innervasjonen av musklene i den fremre bukveggen), et betydelig antall tidlige og sene sårkomplikasjoner, spesielt postoperative ventrale brokk;
  • betydelig kosmetisk defekt;
  • en lang periode med postanestesi og postoperativ rehabilitering og uførhet.

Videolaparoskopisk kolecystektomi

I prinsippet bør indikasjonene for å utføre laparoskopisk kolecystektomi ikke avvike fra indikasjonene for tradisjonell kolecystektomi, fordi målet med disse operasjonene er det samme: fjerning av galleblæren. Bruken av laparoskopisk kolecystektomi har imidlertid en rekke begrensninger.

Indikasjoner:

  • kronisk kalkholdig kolecystitt;
  • galleblærekolesterose, galleblærepolypose;
  • asymptomatisk kolecystolitiasis;
  • akutt kolecystitt (opptil 48 timer fra sykdomsutbruddet);
  • kronisk akalkuløs kolecystitt.

Kontraindikasjoner:

  • alvorlige hjerte- og lungesykdommer;
  • ukorrigerbare blodkoagulasjonsforstyrrelser;
  • diffus peritonitt;
  • inflammatoriske forandringer i den fremre bukveggen;
  • sene stadier av svangerskapet (II-III trimester);
  • fedme stadium IV;
  • akutt kolecystitt etter 48 timer fra sykdomsutbruddet;
  • uttalte arrdannelser i inflammatoriske forandringer i galleblærens hals og hepatoduodenalligamentet;
  • mekanisk gulsott;
  • akutt pankreatitt;
  • bilio-fordøyelses- og bilio-gallefistel;
  • galleblærekreft;
  • tidligere operasjoner i øvre del av bukhulen.

Det skal bemerkes at kontraindikasjonene som er oppført er ganske relative: kontraindikasjoner for påføring av pneumoperitoneum elimineres ved å utføre laparoskopisk kolecystektomi ved lavt intra-abdominalt trykk eller ved å løfte gassløse teknologier; forbedring av kirurgiske teknikker muliggjør ganske sikre operasjoner i tilfeller av alvorlige arrdannelser og inflammatoriske forandringer, Mirizzi syndrom, biliodigestive fistler. Mer og mer informasjon dukker opp om mulighetene for videolaparoskopiske operasjoner på den felles gallegangen. Dermed reduserer forbedring av kirurgiske teknikker og fremveksten av nye teknologier og instrumenter listen over mulige kontraindikasjoner betydelig. Den subjektive faktoren er svært viktig: kirurgen selv må ta en beslutning og svare på spørsmålet om han er i stand til og hvor berettiget bruken av laparoskopisk kolecystektomi er i en gitt klinisk situasjon, eller om andre kirurgiske alternativer er tryggere?

Under laparoskopisk kolecystektomi kan det være nødvendig å bytte til tradisjonell operasjon (konvertering). Slike operasjoner brukes oftest ved påvisning av inflammatorisk infiltrat, tette adhesjoner, indre fistler, uklar plassering av anatomiske strukturer, umulighet å utføre koledokolitoktomi, forekomst av intraoperative komplikasjoner (skade på bukveggkar, blødning fra cystisk arterie, perforasjon av et hult organ, skade på den felles leverkanalen og CBD, etc.), som ikke kan elimineres under laparoskopisk kirurgi. Tekniske funksjonsfeil i utstyret er også mulige, noe som krever bytte til tradisjonell operasjon. Konverteringsfrekvensen er fra 0,1 til 20 % (planlagt kirurgi - opptil 10 %, akutt - opptil 20 %).

Prognostiske faktorer synes å være svært nyttige med tanke på mulig konvertering av laparoskopisk kolecystektomi til tradisjonell kirurgi. Det antas at de mest pålitelige risikofaktorene er akutt destruktiv kolecystitt, betydelig fortykkelse av galleblæreveggene i henhold til ultralyddata, uttalt leukocytose og økte nivåer av alkalisk fosfatase. Hvis pasienten ikke har noen av de fire listede risikokriteriene (faktorene), er sannsynligheten for en mulig overgang til tradisjonell kirurgi 1,5 %, men den øker til 25 % eller mer hvis alle de ovennevnte prognostisk ugunstige faktorene er tilstede.

Samtidig fører en grundig preoperativ undersøkelse, korrekt bestemmelse av indikasjoner for kirurgi, nøye vurdering av mulige kontraindikasjoner i hvert enkelt tilfelle, samt høy kvalifikasjon hos kirurger som utfører laparoskopiske inngrep, til en betydelig reduksjon i andelen inverterte operasjoner.

Anestesi er et ekstremt viktig punkt ved laparoskopisk kolecystektomi. Generell anestesi med trakeal intubasjon og muskelavslappende midler brukes. Anestesilegen må forstå at god muskelavslapning og riktig anestesinivå er nødvendig gjennom hele inngrepet. En reduksjon i dybden av den nevromuskulære blokkaden og anestesinivået, tilstedeværelsen av uavhengige bevegelser av diafragmaet, gjenoppretting av peristaltikk, etc. kompliserer ikke bare visuell kontroll i operasjonsområdet, men kan også forårsake alvorlig skade på bukorganene. Det er obligatorisk å sette inn en sonde i magen etter trakeal intubasjon.

Organisering og teknikk for å utføre hovedstadiene av laparoskopisk kolecystektomi

Listen over grunnleggende instrumenter som brukes til å utføre laparoskopisk kolecystektomi inkluderer:

  • fargeskjerm;
  • lyskilde med automatisk og manuell justering av lysfluksintensitet;
  • automatisk insufflator;
  • elektrokirurgisk enhet;
  • anordning for aspirasjon og injeksjon av væske.

Følgende verktøy brukes vanligvis til å utføre operasjonen:

  • trokarer (vanligvis fire);
  • laparoskopiske klemmer ("myke", "harde");
  • saks;
  • elektrokirurgisk krok og spatel;
  • applikator for påføring av klips.

Operasjonsteamet består av tre kirurger (en operatør og to assistenter) og en operasjonssykepleier. Det er ønskelig at en operasjonssykepleier er til stede for å kontrollere lyskilden, den elektriske enheten, insufflatoren og spylesystemet.

Hovedtrinnene i operasjonen utføres med hodeenden av bordet hevet 20–25° og vippet til venstre med 15–20°. Hvis pasienten ligger på ryggen med bena samlet, er kirurgen og kameraet plassert til venstre for ham. Hvis pasienten ligger på ryggen med bena fra hverandre, er kirurgen plassert på perinealsiden.

De fleste operatører bruker fire hovedpunkter for trokarinnsetting i bukhulen:

  1. «navlestrengen» rett over eller under navlen;
  2. «epigastrisk» 2–3 cm under xiphoid-prosessen langs midtlinjen;
  3. langs den fremre aksillærlinjen 3-5 cm under costalbuen;
  4. langs medioklavikulærlinjen 2–4 cm under høyre ribbue.

Hovedstadiene av laparoskopisk kolecystektomi:

  • dannelse av pneumoperitoneum;
  • innføring av de første og manipulasjonstrokarene;
  • isolering av arteria cystic og ductus cystic;
  • klipping og transeksjon av den cystiske kanalen og arterien;
  • separasjon av galleblæren fra leveren;
  • fjerning av galleblæren fra bukhulen;
  • kontroll av hemo- og kolestase, drenering av bukhulen.

Videolaparoskopisk kirurgi muliggjør inspeksjon og instrumentell palpasjon av bukorganer, og at kolecystektomi kan utføres på et tilstrekkelig sikkert nivå. Ved et høyt kvalifisert og velutstyrt kirurgisk sykehus er det, hvis indisert, mulig å implementere et program for intraoperativ undersøkelse og sanitær i ikke-hepatiske galleganger:

  • utføre en undersøkelse og måling av den ytre diameteren til den supraduodenale delen av gallegangen;
  • utføre IOC;
  • oppføre seg IOUS;
  • utføre intraoperativ revisjon av de ekstrahepatiske gallegangene og fibrokoledoskopi gjennom gallegangen, fjerning av steiner;
  • utføre koledokotomi, undersøkelse av gallegangen og leverkanalene med spesielle galleballongkatetre og -kurver, fibrokoledokoskopi, fjerning av steiner;
  • utføre antegrad transduktal sfinkterotomi og ampullær ballongdilatasjon.

Videolaparoskopiske teknikker tillater koledokotomi med primær kanalsutur, ekstern drenasje eller koledokoduodenoanastomose. Det bør understrekes at laparoskopiske operasjoner på CBD er gjennomførbare, men langt fra enkle å utføre og ikke kan anses som generelt tilgjengelige. De bør kun utføres på spesialiserte avdelinger.

Laparoskopisk kolecystektomi har sikret seg en ledende plass innen kirurgi av ekstrahepatiske galleganger, med et antall operasjoner i noen kirurgiske team som overstiger flere tusen. Samtidig er det ganske tydelig at på nesten alle nylige internasjonale og russiske kirurgiske fora har et av temaene på dagsordenen vært komplikasjoner ved laparoskopisk kolecystektomi.

Hovedårsaker til komplikasjoner ved laparoskopisk kolecystektomi

Kroppens reaksjon på tensjonspneumoperitoneum:

  • trombotiske komplikasjoner - flebotrombose i underekstremiteter og bekken med risiko for utvikling av lungeemboli. Ethvert kirurgisk inngrep fører til hyperkoagulasjon, men ved laparoskopisk kolecystektomi har økt intraabdominalt trykk, pasientens stilling med hevet hodeende og i noen tilfeller lang operasjonsvarighet ytterligere patologisk betydning;
  • begrensning av lungeekskursjon i pneumoperitoneum;
  • reflekshemming av mellomgulvets motoriske funksjon i den postoperative perioden på grunn av overstrekking;
  • negativ innvirkning av absorbert karbondioksid;
  • redusert hjerteminuttvolum på grunn av redusert venøs retur til hjertet på grunn av blodavsetning i venene i underekstremiteter og bekken;
  • forstyrrelser i mikrosirkulasjonen i mageorganene på grunn av kompresjon under pneumoperitoneum;
  • forstyrrelser i portal blodstrøm.

De listede patologiske reaksjonene i kroppen på økt intra-abdominalt trykk ved påføring av karboksyperitoneum under standard LCE innen 60 minutter er minimalt uttrykt eller kan lett korrigeres av anestesiologen. Imidlertid øker alvorlighetsgraden og faren betydelig under langvarig kirurgi. Derfor bør laparoskopisk kolecystektomi som varer i mer enn to timer neppe betraktes som et minimalt invasivt inngrep.

Komplikasjoner som følge av behovet for å pålegge pneumoperitoneum kan deles inn i to hovedgrupper:

  • assosiert med ekstraperitoneal gassinjeksjon;
  • forbundet med mekanisk skade på ulike anatomiske strukturer.

Insufflasjon av gass inn i subkutant vev, preperitonealt, inn i vevet i det større omentum utgjør ingen alvorlig fare. Ved utilsiktet punktering av karet og gass som kommer inn i venesystemet, kan massiv gassemboli følge.

Blant mekaniske skader er de farligste skadene skader på store kar og hule organer. Hyppigheten under laparoskopisk kolecystektomi varierer fra 0,14 til 2,0 %. Skader på karene i den fremre bukveggen og dannelse av hematom eller intraabdominal blødning diagnostiseres under laparoskopi og utgjør ikke en trussel mot pasientens liv; mye farligere er skade på aorta, vena cava og iliacakar, når forsinkelse i aktive handlinger kan føre til død.

Slike komplikasjoner oppstår oftest når den første trokaren settes inn, sjeldnere Veress-nålen. I vår praksis oppsto aortaskade da den første trokaren ble satt inn hos en ung pasient, som gjennomgikk laparoskopisk undersøkelse og mulig kirurgi av gynekologiske årsaker. Umiddelbart etter at den første trokaren ble satt inn, ble det oppdaget massiv blødning i bukhulen, og anestesilegen registrerte en kritisk reduksjon i blodtrykket. På den nærliggende operasjonsstuen forberedte en av forfatterne av disse linjene, sammen med en annen erfaren kirurg, seg på å utføre en ny operasjon – dette tillot oss å utføre en bred median laparotomi nesten umiddelbart, oppdage parietalskade på aorta og sy den sammen. Pasienten ble frisk.

Spesialister har utviklet en rekke regler for påføring av pneumoperitoneum:

  • aortapalpasjonstest lar deg bestemme plasseringen av aorta og iliacarteriene;
  • horisontal posisjon av skalpellen når man gjør et snitt i bukveggen over eller under navlen;
  • Veresh nålefjærtest;
  • vakuumtest;
  • aspirasjonstest.

Etter innsetting av laparoskopet, før hovedstadiene av operasjonen, er det nødvendig å undersøke bukhulen. Av betydelig interesse er ultralydkartlegging av adhesjonsprosessen i den fremre bukveggen, spesielt når man utfører laparoskopiske operasjoner på tidligere opererte pasienter. Den mest effektive metoden for forebygging er den "åpne" laparocenteseteknikken.

Laparoskopisk kolecystektomi er den vanligste videolaparoskopiske operasjonen, ledsaget av, ifølge litteraturen, en gjennomsnittlig komplikasjonsrate på 1–5 %, og de såkalte "store" komplikasjonene – i 0,7–2 % av tilfellene. I verkene til noen forfattere når antallet komplikasjoner i gruppen eldre 23 %. Det finnes en rekke klassifiseringer av komplikasjoner ved laparoskopisk kolecystektomi, samt årsakene til deres forekomst. Fra vårt synspunkt er den vanligste årsaken til utviklingen av komplikasjoner kirurgens overvurdering av metodens muligheter i implementeringen og ønsket om å fullføre operasjonen laparoskopisk. Blødning under laparoskopisk kolecystektomi oppstår ved skade på gallearterien eller fra leverens leie. I tillegg til trusselen om massivt blodtap, er blødning fra gallearterien farlig på grunn av ytterligere traumer på gallegangene når man prøver å stoppe blødningen under utilstrekkelig eksponering og begrenset synlighet. En erfaren kirurg kan i de fleste tilfeller håndtere blødning i cystisk arterie uten å ty til laparotomi. Nybegynnere i kirurgen, så vel som de som har mislykkede forsøk på hemostase, bør rådes til å utføre en bred laparotomi uten å nøle.

Den vanligste mulige årsaken til skade på hule organer i kolecystektomi-stadiet er en uttalt adhesjonsprosess og manglende overholdelse av reglene for koagulasjon og visuell kontroll under innføring av instrumenter i det kirurgiske området. Den største faren utgjør såkalte "oversette" skader. Ved rettidig oppdagelse av et sår på et hult organ, forårsaker ikke endoskopisk suturering av defekten store vanskeligheter.

Den alvorligste komplikasjonen ved laparoskopisk kolecystektomi er skade på de ekstrahepatiske gallegangene. Påstanden om at hyppigheten av skade på de ekstrahepatiske gallegangene under LCE er 3–10 ganger høyere enn under tradisjonell kirurgi har dessverre blitt allment akseptert. Noen forfattere mener imidlertid at hyppigheten av skade på de ekstrahepatiske gallegangene under LCE og tradisjonell kirurgi er den samme. Tilsynelatende kan den sanne tilstanden i dette viktige spørsmålet fastslås som et resultat av ytterligere prospektive multisentriske (interkliniske) studier.

Det er påvist en ganske klar sammenheng mellom antall utførte operasjoner og hyppigheten av gallegangsskader. Dette faktum indikerer utilstrekkelig kontroll over opplæringen av kirurger for LCE og dessverre den uutryddelige praksisen med å lære av «sine egne» feil ved kryssing av en «fremmed» gallegang.

Mangelen på mulighet for manuell revisjon av de isolerte strukturene, anatomiske variasjoner i konfigurasjonen av galleganger og kar, ønsket om høyhastighetskirurgi, skjæringspunktet mellom rørformede strukturer før fullstendig identifisering – dette er langt fra en fullstendig liste over årsakene til alvorlige komplikasjoner.

Årsakene som fører til utvikling av intraoperative komplikasjoner kan betinget deles inn i tre grupper.

  1. "Farlig anatomi" - en rekke anatomiske varianter av strukturen til de ekstrahepatiske gallegangene.
  2. "Farlige patologiske forandringer" - akutt kolecystitt, skleroatrofisk galleblære, Mirizzi syndrom, levercirrose, inflammatoriske sykdommer i hepatoduodenalt ligament og tolvfingertarm
  3. «Farlig kirurgi» – feil traksjon som fører til utilstrekkelig eksponering, «blind» stopp av blødning osv.

Forebygging av intraoperative gallegangsskader er den viktigste oppgaven ved laparoskopisk kirurgi, noe som skyldes den stadig mer utbredte bruken av laparoskopisk kolecystektomi.

Åpen laparoskopisk kolecystektomi

I 1901 undersøkte den russiske gynekologen og kirurgen Dmitrij Oskarovich Ott bukorganene gjennom et lite snitt i den bakre vaginale fornix ved hjelp av lange krokspeil og en hodereflektor som lyskilde. I 1907 hadde han allerede utført noen operasjoner på bekkenorganene ved hjelp av den beskrevne teknikken. Det er dette prinsippet – et lite snitt i bukveggen og etableringen av en mye større sone i bukhulen, tilgjengelig for tilstrekkelig undersøkelse og manipulasjon – som danner grunnlaget for mini-laparotomiteknikken med «elementer av 'åpen' laparoskopi» ifølge M.I. Prudkov.

Det utviklede instrumentsettet «Mini-Assistant» er basert på en ringformet retraktor, et sett med utskiftbare krokspeil, et belysningssystem og spesielle kirurgiske instrumenter. Instrumentene som brukes (klemmer, saks, pinsett, dissektor, gaffel for å binde ligaturer i sårets dybde, etc.) er utviklet med tanke på egenskapene til den kirurgiske handlingens akse og har ekstra bøyninger. En spesiell kanal er tilgjengelig for å vise optisk informasjon på skjermen (åpen telelaparoskopi). Ved å endre vinkelen på speilet som er festet med en spesiell mekanisme, er det mulig å oppnå en tilstrekkelig undersøkelses- og manipulasjonssone i det subhepatiske rommet med et 3-5 cm langt snitt i bukveggen, tilstrekkelig for å utføre kolecystektomi og inngrep på kanalene.

Forfatterne har viet et betydelig antall publikasjoner til denne typen kirurgi, men vi anser det likevel hensiktsmessig å gi en detaljert beskrivelse av kolecystektomiteknikken.

Lange refleksjoner rundt navnet på den kirurgiske teknikken ifølge M.I. Prudkov ved bruk av instrumentsettet «Mini-Assistant» førte til utviklingen av begrepet MAC – kolecystektomi.

Snittet i den fremre bukveggen gjøres med et fordyp av 2 tverrgående fingre til høyre for midtlinjen, startende fra costalbuen vertikalt nedover med en lengde på 3-5 cm. Svært små snitt bør unngås, da dette gir for mye trekkraft med speil, noe som øker antall sårkomplikasjoner i den postoperative perioden. Hud, subkutant vev, ytre og indre vegger av rectus-skjeden dissekeres, og selve muskelen stratifiseres langs tilgangsaksen til samme lengde. Nøye hemostase er viktig. Peritoneum dissekeres vanligvis sammen med den bakre veggen av rectus-skjeden. Det er viktig å komme inn i bukhulen til høyre for leverens runde ligament.

Hovedfasen av operasjonen er installasjon av krok-speil-systemet og belysningssystemet ("åpen" laparoskopi). De fleste feil og utilfredsstillende referanser om metoden oppstår på grunn av utilstrekkelig oppmerksomhet til denne fasen av operasjonen. Hvis speilene er feil installert, er det ingen fullstendig fiksering av retraktoren, tilstrekkelig visuell kontroll og belysning av det subhepatiske rommet, manipulasjonene er vanskelige og farlige, kirurgen begynner å bruke tilleggsinstrumenter som ikke er inkludert i settet, noe som ofte ender med en overgang til tradisjonell laparotomi i beste fall.

Først monteres to små kroker i retning vinkelrett på sårets akse. La oss kalle dem "høyre" og "venstre" i forhold til operatøren. Hovedoppgaven til disse krokene er å strekke såret i tverrretningen og fikse den ringformede retraktoren. Vinkelen på den høyre kroken bør velges slik at den ikke forstyrrer den påfølgende fjerningen av galleblæren inn i såret. Den venstre kroken monteres vanligvis i en vinkel nær rett vinkel. En stor serviett settes inn i det subhepatiske rommet. En lengre tredje krok settes inn i det nedre hjørnet av såret i en løs tilstand, og deretter, sammen med servietten, monteres den i ønsket posisjon og fikseres. Bevegelsen til denne kroken ligner funksjonen til assistentens hånd under en standardoperasjon og åpner det subhepatiske rommet for operatøren.

Kirurgiske oppdekkinger med lange "haler" laget av tykke lavsanligaturer plasseres mellom krokene. Oppdekkingene føres helt inn i bukhulen og plasseres mellom speilene som i TCE: til venstre - under venstre leverlapp, til venstre og ned - for å trekke tilbake magesekken og det større omentum, til høyre og ned - for å fikse levervinkelen på tykktarmen og tynntarmen. Oftest er bare tre speil og oppdekkinger mellom dem nok til å skape et tilstrekkelig kirurgisk område, nesten fullstendig atskilt fra resten av bukhulen. Et speil med en lysleder plasseres i det øvre hjørnet av såret; det fungerer samtidig som en leverkrok. Ved en stor "overhengende" høyre leverlapp, er det nødvendig med et ekstra speil for å trekke den tilbake.

Etter korrekt installasjon av systemet med kroker, speil, servietter og lysleder, ser operatøren tydelig den nedre overflaten av høyre leverlapp, galleblæren, når den er trukket tilbake bak Hartmans pose - hepatoduodenalligamentet og tolvfingertarmen. Fasen med åpen laparoskopi kan anses som fullført.

Isoleringen av elementene i Calot-trekanten (kolecystektomi fra nakken) skiller seg fra TCE i teknikk bare ved behovet for "fjern" kirurgi og umuligheten av å føre en hånd inn i bukhulen. Et trekk ved instrumentene er vinkelforskyvningen av deres arbeidsdel i forhold til håndtaket, slik at kirurgens hånd ikke dekker det kirurgiske feltet.

Disse manipulasjonsfunksjonene krever noe tilpasning, men generelt er den kirurgiske teknikken mye nærmere vanlig TCE enn LCE, noe som forenkler opplæringsprosessen for kirurger betydelig.

Grunnleggende regler for å utføre åpen laparoskopisk kolecystektomi:

  • Når man isolerer elementene i Calots trekant, bør veggen i den felles leverkanalen og CBD være tydelig synlig;
  • De isolerte rørformede strukturene må ikke ligeres eller kuttes før de er fullstendig identifisert;
  • Hvis de anatomiske sammenhengene fortsatt er uklare innen 30 minutter etter at isoleringen av galleblæren fra det inflammatoriske infiltratet eller arrdannelsene har startet, anbefales det å bytte til tradisjonell kolecystektomi.

Den siste regelen, utviklet av forfatterne basert på en studie av årsakene til komplikasjoner og konvertering, er svært viktig. I praksis, spesielt på dagtid, er det tilrådelig å invitere en erfaren kirurg til konsultasjon og sammen bestemme om operasjonen skal fortsette eller om det er behov for konvertering.

Etter at den cystiske kanalen er isolert, ligeres den distalt, og på dette tidspunktet kan intraoperativ kolangiografi utføres gjennom den cystiske kanalen, noe settet inneholder en spesiell kanyle for.

Deretter krysses ductus cystic, og stumpen bindes med to ligaturer. Knuten bindes med en Vinogradov-pinne: knuten dannes utenfor bukhulen og senkes og strammes med en gaffel. Teknikken, og selve instrumentet, er ikke nytt for en erfaren kirurg, siden de brukes i tradisjonell kirurgi i vanskelige situasjoner.

Neste trinn er å isolere, skjære i transeksjon og ligere a. cystic. Avklipping kan brukes til å behandle stumpen av a. cystic og ductus cystic.

Fasen med å separere galleblæren fra sengen bør utføres med maksimal presisjon. Som i klassisk kirurgi er hovedbetingelsen å "komme inn i laget" og, bevege seg nedenfra eller fra halsen (etter at den cystiske kanalen og arterien er krysset, dette er ikke viktig), gradvis separere galleblæren fra sengen. Som regel brukes en dissektor og saks med forsiktig koagulering (settet inkluderer en spesiell elektrokoagulator). Kvaliteten og sikkerheten til trinnet avhenger i stor grad av egenskapene til den elektriske enheten.

Ekstraksjon av den fjernede galleblæren under åpen laparoskopisk kolecystektomi fra en mini-aksess forårsaker aldri problemer. Operasjonen fullføres ved å føre inn en perforert silikondrenasje i galleblærens lag gjennom en motåpning. Såret i bukveggen sys tett sammen i lag.

Indikasjoner for åpen laparoskopisk kolecystektomi:

  • kronisk kalkløs kolecystitt, asymptomatisk kolecystolitiasis, polypose, galleblærens kolesterose;
  • akutt kalkholdig kolecystitt;
  • kolecystolitiasis, koledokolitiasis, uavklart endoskopisk;
  • tekniske vanskeligheter under LHE.

Kontraindikasjoner for åpen laparoskopisk kolecystektomi:

  • behovet for revisjon av mageorganene;
  • diffus peritonitt;
  • ukorrigerbare blodkoagulasjonsforstyrrelser;
  • skrumplever;
  • galleblærekreft. 

Smertelindring: flerkomponent balansert anestesi ved bruk av kunstig ventilasjon.

Fordeler med åpen laparoskopisk kolecystektomi fra en mini-access:

  • minimalt traume på den fremre bukveggen;
  • tilstrekkelig tilgang til galleblæren, den felles levergangen og CBD;
  • muligheten for å utføre intervensjonen hos pasienter som tidligere har gjennomgått abdominal kirurgi;
  • muligheten for å utføre kirurgi i andre og tredje trimester av svangerskapet;
  • lavt traume fra operasjonen, fravær av pneumoperitoneum;
  • betydelig reduksjon i antall tidlige og sene sårkomplikasjoner;
  • fravær av forstyrrelser i funksjonen til ekstern respirasjon, intestinal parese, redusert behov for smertestillende midler, tidlig gjenoppretting av motorisk aktivitet, rask gjenoppretting av arbeidskapasitet;
  • kort opplæringsperiode på grunn av at driftsteknologien er nær tradisjonell;
  • relativt lave kostnader for utstyr.

Minilaparotomi med elementer av "åpen" laparoskopi, utført med instrumentsettet "Mini-Assistant", gir høy grad av pålitelighet og sikkerhet ved utførelse av kolecystektomi ved nesten alle kliniske former for kalkløs kolecystitt, og ved utførelse av intraoperativ revisjon av ekstrahepatiske galleganger, inkludert:

  • inspeksjon og måling av den ytre diameteren til OZP;
  • gjennomlysning av den supraduodenale delen av den felles gallegangen;
  • IOCG gjennom den cystiske kanalen;
  • IOUS;
  • IOCG gjennom den cystiske kanalen.

Hvis indisert, er intraoperativ koledokotomi og fjerning av steiner mulig.

Om nødvendig er det mulig å utføre koledoskopi, undersøkelse av den terminale delen av gallegangen med kalibrerte bougier og revisjon av gangene med et kateter med en oppblåsbar mansjett.

Ved en kombinasjon av koledokolitiasis og striktur av den terminale delen av gallegangen eller den store duodenale papillen, er det mulig å utføre fibroduodenoskopi under operasjonen og utføre endoskopisk kontrollert antegrad eller retrograd papillosfinkterotomi; det er teknisk mulig å pålegge koledokoduodeno- og koledokoenteroanastomose.

Koledokolitotomi kan fullføres med suturering av primærkanal, drenasje i henhold til Kehr eller Halsted, osv. Med andre ord, når man utfører OLCE fra en mini-access, kan man oppnå tilstrekkelig gjenoppretting av galleutstrømning i de aller fleste kliniske situasjoner.

Opparbeidet erfaring med å operere ved hjelp av den ovenfor beskrevne teknikken tillot forfatterne å utføre gjentatte og rekonstruktive operasjoner på gallegangene.

Mer enn 60 % av operasjonene fra mini-laparotomi-tilgang ble utført for kompliserte former for kolelitiasis - akutt destruktiv obstruktiv kolecystitt, koledokolitiasis, mekanisk gulsott, bilio-digestive og bilio-biliære fistler.

Åpen laparoskopisk kolecystektomi med koledokolithotomi og påfølgende alternativer for å fullføre koledokotomi (fra primær sutur av gallegangen til ansettelse av en supraduodenal koledokoduodenoanastomose) ble utført hos 17 % av opererte pasienter.

Gjentatte operasjoner etter tidligere gjennomgåtte kolecystektomier (TCE eller LCE), inkludert fjerning av rester av galleblærehalsen med steiner, koledokolithotomi og koledokoduodenostomi, ble utført hos 74 pasienter. Rekonstruktive operasjoner for arrstrikturer i hepatiskoledokus ble utført hos 20 pasienter.

En sammenlignende vurdering av de umiddelbare og eksterne resultatene av LCE og OLCE fra en mini-aksess lar oss snakke om sammenlignbarheten av begge kirurgiske metodene, både når det gjelder traumenivå og livskvaliteten til opererte pasienter i fjernoperasjonsperioden. Metodene konkurrerer ikke bare ikke, men utfyller også hverandre i betydelig grad: OLCE kan dermed brukes ved tekniske vanskeligheter under LCE og gjør det mulig å gjennomføre operasjonen på en minimalt invasiv måte.

Nesten identiske tekniske operasjonsbetingelser, unntatt palpasjon, umuligheten av å undersøke hele bukhulen under åpen laparoskopisk kolecystektomi, lignende indikasjoner og kontraindikasjoner, lar oss anbefale en felles algoritme for preoperativ undersøkelse av pasienter med kolelitiasis for operasjoner med liten tilgang.

MERKNADER Transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig åpning

Dette er en helt ny retning innen endoskopisk kirurgi, der et fleksibelt endoskop innføres i bukhulen for å utføre operasjoner gjennom naturlige åpninger med påfølgende viscerotomi. I dyreforsøk ble det brukt tilnærminger gjennom magesekken, endetarmen, den bakre vaginale fornixen og urinblæren. Fullstendig fravær eller reduksjon av antall punkteringer i den fremre bukveggen sikrer en reduksjon i traumet fra operasjonen og en høy kosmetisk effekt. Ideen om å bruke et fleksibelt endoskop for intraabdominale operasjoner gjennom naturlige åpninger oppsto fra erfaringen til japanske kirurger som oppdaget sikkerheten ved perforering av magesekken under endoskopisk fjerning av svulster. Dette førte til et nytt originalt konsept for transgastrisk tilgang til organer i bukhulen som lever, blindtarm, galleblæren, milten, egglederne osv. uten et snitt i den fremre bukveggen. I prinsippet kan tilgang til bukhulen utføres gjennom naturlige åpninger - munn, vagina, anus eller urinrør. Nylig har transgastrisk tilgang ved å perforere mageveggen med en knivnål blitt brukt til relativt enkle endoskopiske prosedyrer, inkludert drenering av pankreatiske pseudocyster og abscesser. Fullstendig fjerning av en nekrotisk milt ved transgastrisk endoskopisk tilgang ble utført av Siffert i 2000. Kantsevoy et al. 2006 rapporterte at de første beskrivelsene av kirurgiske inngrep gjennom naturlige åpninger fant sted i 2000 under Digestive Diseases Week.

Bruken av fleksibel endoskopi for å utføre transluminale operasjoner gjennom naturlige åpninger har mange navn, som for eksempel "snittfri kirurgi", men den allment aksepterte betegnelsen er NOTES (Rattner og Kalloo 2006). Begrepet refererer til innføring av en fleksibel endoskopisk enhet gjennom naturlige åpninger, etterfulgt av viscerotomi for å gi tilgang til bukhulen og utføre operasjonen. De antatte fordelene med å bruke denne kirurgiske teknikken er først og fremst fravær av arr på bukveggen, en reduksjon i behovet for postoperativ smertelindring. Det er mulig å bruke teknikken hos pasienter med sykelig fedme og tumorobstruksjon, siden tilgang gjennom bukveggen er vanskelig for dem og risikoen for sårkomplikasjoner er svært høy. Det finnes muligheter for bruk i pediatrisk kirurgi, hovedsakelig knyttet til fravær av skade på bukveggen.

På den annen side medfører NOTES risiko for mange komplikasjoner forbundet med vanskeligheter med undersøkelse og manipulasjon under fjernkirurgi, som er enda mer uttalte enn med videolaparoskopiske teknikker.

En analyse av litteraturen lar oss si at til tross for den ganske omfattende erfaringen med operasjoner i sør-amerikanske land, er metodene fortsatt i utviklingsfasen, og den komparative sikkerheten ved å utføre operasjonen er fortsatt på siden av laparoskopisk kolecystektomi.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.