Traumer i brystkassen

De vanligste årsakene til brystskader i fredstid regnes som bilulykker, fall fra høyder, stumpe traumer og penetrerende brystskader. I krigstid dominerer skuddsår, som er av penetrerende natur, i strukturen til brystskader.

Lukket brysttraume i kampforhold er representert av mineeksplosive sår, som som regel har en kombinert skade.

ICD-10-kode

• S20 Overfladisk skade på brystkassen
• S21 Åpent sår på brystet
• S22 Brudd i ribbein(e), brystben og brystrygg
• S23 Luksasjon, forstuing og skade på ledd og kapsel-ligamentøst apparat i brystkassen
• S24 Skade på nerver og ryggmarg i brystregionen
• S25 Skade på blodårer i brystregionen
• S26 Skade på hjertet
• S27 Skade på andre og uspesifiserte thoraxorganer
• S28 Knusningsskade på thorax og traumatisk amputasjon av del av thorax
• S29 Andre og uspesifiserte skader på brystet

Epidemiologi av brysttraumer

Ifølge NV Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care står brystskader for hvert tredje tilfelle av alle skader. Under fredelige forhold er alvorlige brystskader, sammen med hodeskalleskader, de viktigste dødsårsakene blant ofrene. Dette er hovedsakelig personer i arbeidsfør alder, under 40 år. Brystskader regnes som årsaken til hvert fjerde dødsfall.

Ifølge data fra innenlandske rettsmedisinske undersøkelsesbyråer (analysen er basert på ekspertvurderinger og rettsmedisinske undersøkelsesrapporter av lik), er lukket brysttraume nummer to blant skader på andre anatomiske og fysiologiske områder som den umiddelbare dødsårsaken.

Kunnskap om etiologien og patofysiologien til skader på brystorganene og protokoller for å gi behandling er nødvendig for optimal og rettidig behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klassifisering av brystskader

Lukkede skader

Uten skade på indre organer

• Ingen beinskade
• Med beinskade (uten paradoksale eller med paradoksale brystbevegelser)

Med skade på indre organer

• Ingen beinskade
• Med beinskade (uten paradoksale eller med paradoksale brystbevegelser)

Skader

• Ikke-penetrerende sår (blinde og penetrerende)
  • uten å skade beinene,
  • med beinskade
• Gjennomtrengende sår (gjennom og gjennom, blindt)
  • Med skade på pleura og lunge (uten hemothorax, med liten, medium og stor hemothorax)
    • uten åpen pneumothorax,
    • med åpen pneumothorax,
    • med ventilpneumothorax
  • Med fremre mediastinalskade
    • uten skade på organer,
    • med hjerteskade,
    • med skader på store fartøy
  • Med skade på bakre mediastinum
    • uten skade på organer,
    • med skade på luftrøret,
    • med skade på spiserøret,
    • med skade på aorta,
    • med skade på mediastinale organer i forskjellige kombinasjoner

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Innflytelsen av skademekanismer

Mekanismen bak brysttraumer er av stor betydning, siden lukkede og penetrerende sår har forskjellige patofysiologiske og anatomiske trekk. De fleste stumpe traumer krever ikke aktiv kirurgisk behandling, men snarere konservativ behandling (oksygenbehandling og/eller ekstra ikke-invasiv mekanisk ventilasjon, pleuradrenasje).

Diagnosen «lukket brystskade» kan være vanskelig og kreve ytterligere undersøkelser (CT av brystkassen). Ved åpen brystskade er akuttmedisin nødvendig, med ytterligere diagnostiske undersøkelser utført i henhold til strenge indikasjoner.

Diagnose av brystskader

I noen tilfeller er brysttraume lett å diagnostisere, i andre tilfeller er diagnosen vanskelig hvis anamnese ikke kan samles inn. Alvorlighetsgraden vurderes ved hjelp av ISS-skalaen. Prognosen for åpne og lukkede skader bestemmes ved hjelp av TRISS-systemet.

Penetrerende brystskader er ofte ledsaget av skade på mellomgulvet og bukorganene. Thorakoabdominalt traume antas hvis såret er på brystvortene eller lavere. Skade på mellomgulvet og bukorganene er også mulig ved et høyere inngangssår, hvis såret er påført av en lang gjenstand, og ved skuddsår på grunn av uforutsigbarheten i kulens bevegelse. Ved en lukket brystskade kan strukturer som ligger i betydelig avstand fra treffpunktet (stort kar, bronkier, mellomgulv) bli skadet. Selv mindre skader (for eksempel et isolert ribbeinsbrudd) er farlige. Med alle disse skadene er alvorlige komplikasjoner mulige: blødning, pneumothorax, infeksjonskomplikasjoner, lungebetennelse.

En undersøkelse av høy kvalitet bidrar til å avklare diagnosen, samt omfanget og arten av skaden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle brystskader, inkludert overfladiske, krever legehjelp. Sen behandling vil føre til økt uførhet og komplikasjoner.

Undersøkelse

Hovedmålet med den første undersøkelsen er å oppdage livstruende lidelser:

• spenningspneumothorax,
• massiv hemothorax,
• åpen pneumothorax,
• hjertetamponade,
• tilstedeværelsen av en costal ventil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Overvåking

• Metning av hemoglobin med oksygen (essensiell komponent).
• CO2 i den siste delen av den utåndede blandingen (hvis pasienten er intubert).

Intervensjoner

• Drenering av pleurahulen.
• Torakotomi.

Detaljert inspeksjon

En mer fullstendig undersøkelse utføres for å diagnostisere alle skader og planlegge videre behandling. Under undersøkelsen bestemmes følgende:

• ribbeinsfrakturer og costalventil,
• lungekontusjon, hvis kliniske manifestasjon er mulig etter 24–72 timer,
• pneumothorax,
• hemothorax,
• aortaskade,
• hjertekontusjon.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fysisk undersøkelse

Med riktig organisering av undersøkelsen og visse ferdigheter tar en fysisk undersøkelse omtrent 5 minutter.

Under inspeksjonen, vær oppmerksom på:

• Cyanose er et tegn på økende hypoksemi forårsaket av respirasjonssvikt. Hvis bare ansikt, hals og øvre del av brystkassen ("dekolleté") er blålige, er det nødvendig å mistenke traumatisk asfyksi, som oppstår når brystkassen komprimeres. Det er karakterisert ved punktblødninger i hud og slimhinner.
• Spontan pusting - tilstedeværelse eller fravær, interkostalromsretraksjon under innånding (respirasjonssvikt, luftveisobstruksjon), paradoksal pusting (avsluttende ribbeinsbrudd med brystveggflotasjon), ensidige respirasjonsbevegelser (bronkial ruptur, pneumothorax, ensidig hemothorax), stridor (skade på øvre luftveier).
• Hevelse i bløtvev, spesielt øyelokkene og halsen (subkutant emfysem) er et tegn på skade på lungen eller hovedbronkiene.
• Vær oppmerksom på uvanlige pustelyder, stridor og «sugende» sår i brystveggen.
• Ved penetrerende sår er det nødvendig å undersøke kroppens for- og bakside (utgangssåret kan være plassert på baksiden).

Ved palpasjon:

• Bestem avviket til luftrøret.
• De evaluerer brystkassens ensartede deltakelse i pusteprosessen.
• Smerter i brystveggen (noen ganger ribbeinsbrudd) diagnostiseres.
• Tilstedeværelsen av subkutant emfysem («snøknask») bestemmes.

Ved auskultasjon:

• Ledningen av auskultatoriske respirasjonslyder under pusteaksjonen vurderes.
• De bestemmer ledningen av respirasjonslyder og deres egenskaper på alle lyttepunkter (anses å ha maksimal diagnostisk verdi med korrekt auskultasjon).

På perkusjon:

• Perkusjon på begge sider av brystet kan avsløre sløvhet eller resonans (hvis undersøkelsen utføres i et støyende rom, kan resultatene være forvrengte).

Klassiske lungeundersøkelsesdata

Syndrom	Luftrøret	Grense	Auskultasjon	Perkusjon
Spenningspneumothorax	Fordrevet	Reduserte bryster kan fikses i en tilstand	Støy er redusert eller fraværende	Døffhet og trommelyd
Hemotoraks	Midtlinjen	Redusert	Støyreduksjon ved høy og normal ved moderat	Matthet, spesielt på basaloverflaten
Lungekontusjon	Midtlinjen	Normal	Vanlige lyder kan ha krepitasjoner.	Normal
Kollapset lunge	Mot den kollapsede lungen	Redusert	Mest sannsynlig redusert	Trommelyd
Enkel pneumothorax	Midtlinjen	Redusert	Kan bli svekket	Trommelyd

Laboratorieforskning

• Fullstendig blodtelling (hematokrit, hemoglobininnhold, leukocytter med formelberegning).
• ACS, blodgassammensetning (oksygeneringsindeks, CO2-innhold).
• For intuberte ofre - overvåking av CO2 i den endelige utåndede luften.

Instrumentell forskning

Et røntgenbilde av brystkassen utføres (hvis pasientens tilstand tillater det) i to projeksjoner og helst i vertikal stilling.

En ultralyd utføres (det er mulig å oppdage hemo-, hydrothorax med en kvantitativ vurdering av størrelsen og bestemmelse av punkteringspunktet).

Følgende metoder anses som lovende utviklet (utenom metodene og teknikkene ovenfor, men kun som et supplement):

• spektralanalyse av auskultatoriske fenomener (erstatter ikke tradisjonell auskultasjon),
• Elektronstråle-computertomografi (EBCT), som tillater vurdering av lungeperfusjon,
• datastyrt vurdering av lungeperfusjon ved hjelp av datastyrt reografi,
• vurdering av pulmonal hemodynamikk ved hjelp av en invasiv metode som bruker PICCO-metoden.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Vellykket behandling og diagnostiske taktikker krever samarbeid mellom team fra intensivavdelinger, thorax- og abdominalkirurgi, samt diagnostiske enheter (ultralyd, CT, angiokirurgi, endoskopiske rom). Ved behandling av brysttraumer er det derfor nødvendig med en helhetlig tilnærming med overvekt av intensivbehandlingstaktikker.

Behandling av brysttraumer

Behandling av brysttraumer starter umiddelbart i samsvar med de generelle prinsippene for intensivbehandling (infusjonsbehandling med pålitelig vaskulær tilgang, gjenoppretting av luftveisåpning, stabilisering av hemodynamikk). Tilknyttede skader, hvorav brudd, hode- og mageskader er vanligst, er kombinerte av natur og er farligere enn brysttraumer. Derfor bør prioriteringer i behandlingstaktikk bestemmes helt fra begynnelsen.

Etter gjenopplivningstiltak (om nødvendig) og diagnose bestemmes behandlingstaktikken. Det finnes tre mulige behandlingstaktikker for brystskader - konservativ terapi, drenering av pleurahulen og kirurgi. I de fleste tilfeller, ved lukkede traumer og penetrerende brystsår, er konservativ behandling tilstrekkelig (ifølge litteraturen opptil 80 %), alene eller i kombinasjon med installasjon av dren. Antall akutte kirurgiske inngrep i volumet av thorakotomier overstiger ikke 5 %.

Medikamentell behandling

I følge en systematisk oversikt fra Eastern Association for the Surgery of Trauma ble det utført en metaanalyse av 91 kilder, Medline-, Embase-, Pubmed- og Cochrane Community-data for perioden 1966 til 2005, og resultatene ble publisert i juni 2006.

Bevisnivå I

• Det ble ikke funnet informasjonskilder som oppfyller dette kriteriet.

Bevisnivå II

• Hos ofre med brysttraume (lungekontusjon) opprettholdes riktig volumstatus. For å sikre korrekt volumbelastning anbefales det å bruke et Swan-Ganz-kateter for invasiv hemodynamisk overvåking.
• Bruk av smertelindring og fysioterapi reduserer sannsynligheten for respirasjonssvikt og påfølgende langvarig mekanisk ventilasjon. Epidural analgesi er en tilstrekkelig måte å gi smertelindring ved alvorlig traume.
• Åndedrettsstøtte for ofre gis under den obligatoriske betingelsen at det brukes respirator på kortest mulig tid. PEEP/CPAP bør inkluderes i ventilasjonsprotokollen.
• Steroider bør ikke brukes i behandling av lungekontusjon.

Bevisnivå III

• Bruk av ikke-invasiv maskeassistert ventilasjon i CPAP-modus er den foretrukne metoden for bevisste pasienter med alvorlig respirasjonssvikt.
• En-lungeventilasjon brukes i tilfeller av alvorlig ensidig lungekontusjon, når det er umulig å eliminere shunting på annen måte på grunn av alvorlig ujevn ventilasjon.
• Diuretika (furosemid) brukes for å oppnå ønsket volumstatus under kontroll av DZLK.
• Indikasjonen for respiratorbehandling er ikke selve skaden, men arteriell hypoksemi på grunn av respirasjonssvikt.

Viktige komponenter i behandlingen for ofre for brysttraumer

• Smertelindring og smertestillende midler. Utilstrekkelig smertelindring fører ofte (opptil 65 % hos eldre) til utvikling av lungekomplikasjoner, mens dødeligheten kan nå 15 %. For tilstrekkelig smertelindring gjennomgår pasienter, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, epidural smertelindring (evidensnivå I). Bruken reduserer sykehusoppholdet (evidensnivå II). Noen kilder (evidensnivå I) indikerer at paravertebrale blokader og ekstrapleural smertelindring reduserer den subjektive oppfatningen av smerte og forbedrer lungefunksjonen (evidensnivå II). Ved kombinert bruk av epidural smertelindring og intravenøs administrering av narkotiske legemidler (fentanyl, morfin) oppnås maksimal smertelindring. Reduksjon av dosen etter type synergisme reduserer alvorlighetsgraden av bivirkninger av hvert legemiddel (evidensnivå II).
• Anxiolytika (benzodiazepiner, haloperidol) har begrenset bruk. De foreskrives for angst og utvikling av psykotiske tilstander. Bruken er forhåndsbestemt av protokollen for sedasjon og smertelindring hos pasienter på intensivavdelingen,
• antibakterielle legemidler,
• Muskelavslappende midler foreskrives i situasjoner der avslapning er nødvendig mot bakgrunn av beroligende behandling for å sikre tilstrekkelig ventilasjon (blant legemidlene anbefales ikke-depolariserende muskelavslappende midler),
• respiratorbehandling. Det er ingen påvist fordel med å velge en eller annen metode for mekanisk ventilasjon hos pasienter med brysttraume, med unntak av ARDS-nettverksstudieprotokollen i utviklingen av ARDS (se vedlegg). Hos ofre i denne kategorien, med hypovolemi, anbefales ikke bruk av høye nivåer av PEEP (nivå D). Andre metoder for å korrigere gassutveksling (mageleie) er av begrenset nytte, spesielt hos pasienter med ustabilt bryst.

Andre grupper av legemidler brukes til symptomatisk behandling. Det bør bemerkes at mange tradisjonelt brukte legemidler ikke har bevist sin effektivitet i studier.

Spørsmålet om tidspunktet for trakeostomi og indikasjoner for implementering av dette hos ulike kategorier av ofre med brysttraumer er ikke løst.

Anbefalinger for antibakteriell behandling (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-nivå I

Basert på tilgjengelig bevismateriale (klasse I og II) anbefales preoperativ profylakse med bredspektrede (aerobe og anaerobe) antibakterielle midler som standard for pasienter med penetrerende skader. Ved fravær av visceral skade er ytterligere administrering ikke nødvendig.

I nivå II

Basert på tilgjengelig bevismateriale (klasse I og II) anbefales profylaktisk administrering av antibakterielle legemidler for ulike indre organskader i 24 timer.

Klasse I prospektiv, randomisert, dobbeltblind studie. Klasse II prospektiv, randomisert, ukontrollert studie. Klasse III retrospektiv casestudie eller metaanalyse.

C-nivå III

Det finnes ikke tilstrekkelige kliniske studier til å utvikle retningslinjer for å redusere risikoen for infeksjon hos pasienter med hemoragisk sjokk. Vasospasme endrer den normale fordelingen av antibiotika, noe som reduserer penetrasjonen deres inn i vev. For å løse dette problemet foreslås det å øke antibiotikadosen med 2–3 ganger inntil blødningen stopper. Når hemostase er oppnådd, foreskrives antibakterielle midler med høy aktivitet mot fakultative anaerobe bakterier i en viss periode, avhengig av graden av sårinfeksjon. For dette formålet brukes aminoglykosider, som har vist suboptimal aktivitet hos ofre med alvorlig traume, noe som sannsynligvis skyldes farmakokinetikken til legemidlet.

Bedøvelsesstøtte

Anestesibehandling utføres i henhold til alle anestesiologiens regler, med overholdelse av kriteriene for sikkerhet og effektivitet. Det anbefales å installere et epiduralkateter på ønsket nivå (avhengig av skaden) for påfølgende analgesi i den postoperative perioden.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgisk behandling av brysttraume

Velge driftstilgang

Ved skade på hjertet og de store karene utføres en longitudinell sternotomi. Venstresidig anterolateral tilnærming er også praktisk; snittet gjøres i fjerde eller femte interkostalrom og (om nødvendig) forlenges lateralt. Denne tilnærmingen gjør det imidlertid vanskelig å nå munningen av de store karene. Ved skade på truncus brachiocephalicus utføres en sternotomi med overgang til nakken langs m. sternocleidomastoideus eller kragebenet. Ved ensidig total hemothorax brukes en anterolateral eller posterolateral torakotomi på skadesiden. Ved høyresidig hemothorax foretrekkes pasientens ryggleie, siden HLR, om nødvendig, er ekstremt vanskelig i venstre lateral stilling. Den optimale tilnærmingen til thorakalaorta er en venstresidig posterolateral torakotomi i fjerde interkostalrom (aortabuen er vanligvis plassert her). Hvis spinalskade ikke kan utelukkes, brukes en anterior tilnærming, og thorakalaorta identifiseres ved å trekke tilbake lungens apex eller ved å bruke et endotrakealt rør med ett lumen og en bronkial blokkering, som kan være et Fogarty-kateter med stor diameter.

Ved mistanke om hemoperikard utføres en diagnostisk subxiphoid perikardiotomi (som et uavhengig inngrep eller under kirurgi på bukorganene). Et 5-7,5 cm langt hudsnitt gjøres over xiphoid-prosessen, og aponeurosen dissekeres langs den hvite linjen i magen. Xiphoid-prosessen fjernes, mediastinumvevet skrelles av stumpt, en del av perikardiet blottlegges og dissekeres. Hvis det oppdages blod i perikardhulen, utføres en sternotomi, blødningen stoppes, og såret på hjertet eller hovedkaret sys sammen. Alt dette må tas i betraktning ved forberedelse til kirurgi. Subxiphoid tilgang brukes kun til diagnostiske formål; den brukes ikke til spesialiserte operasjoner.

Indikasjoner for kirurgisk inngrep:

Indikasjoner for kirurgi for brystskader:

• hjertetamponade,
• et stort gapende sår i brystveggen,
• penetrerende sår i det fremre og øvre mediastinum,
• penetrerende sår i mediastinum,
• vedvarende eller kraftig blødning i pleurahulen (blødning gjennom dren),
• frigjøring av en stor mengde luft gjennom dreneringssystemene,
• ruptur av luftrøret eller hovedbronkusen,
• diafragmabrudd,
• aortaruptur,
• øsofagusperforasjon,
• fremmedlegemer i brysthulen.

Livstruende tilstander som oppstår ved brysttraume og krever øyeblikkelig hjelp inkluderer:

• Hjertetamponade som følge av blødning i perikardhulen (sår, ruptur eller kontusjon av hjertet, skade på munningen av hovedkaret).
• Total hemothorax (skade på hjertet eller lungen, ruptur av et større kar, blødning fra interkostalrom, abdominalt traume med skade på mellomgulvet og blødning i pleurahulen).
• Spenningspneumothorax (lungeruptur, omfattende skade på bronkiene, skade på luftrøret).
• Ruptur av aorta eller dens hovedgren (stumpt traume som følge av støt under bråbremsing, sjeldnere - penetrerende brystsår).
• Terminal ribbeinsbrudd (eller ribbeins- og sternumbrudd) med brystveggsflotasjon (ofte ledsaget av respirasjonssvikt og hemothorax).
• Diafragmaruptur (sløvt traume er ofte ledsaget av omfattende diafragmaruptur med prolaps av bukorganer inn i brysthulen og pusteproblemer).

Forebygging av lungekomplikasjoner (pneumoni og atelektase)

Målet er å sikre at luftveiene er åpne for sputum og dyp pusting. Sputumaspirasjon gjennom trakealtuben, perkusjons- og vibrasjonsmassasje, postural drenasje og spirotrener utføres. Fuktet oksygenpusting (ultralydforstøvere) og tilstrekkelig smertelindring foreskrives (se ovenfor i dette avsnittet). Alle disse tiltakene anses som ikke gjensidig utelukkende, men komplementære. Bronkoskopi kan være til betydelig hjelp i saneringen av luftveiene fra sputum og blod etter skade.

Prognose for brysttraume

Ifølge verdensdata anses poengnivået på TRISS-skalaen som prognostisk. Graden av uførhet og lengden på sykehusoppholdet vil bli bestemt direkte av skadens art og utviklingen av komplikasjoner, både pulmonale og ekstrapulmonale. Tilstrekkelig og rettidig behandling er nøkkelen til vellykket behandling av denne kategorien ofre.

[ 36 ], [ 37 ]