Behandling av brannskader: lokal, medikamentell og kirurgisk behandling

Innleggelse av brannskader, helst på et brannsårssenter, er indisert for total hudaffeksjon på >1 % av kroppsoverflaten, delvise hudforbrenninger på >5 % av kroppsoverflaten, eventuelle brannskader på >10 %, og overfladiske og dype brannskader på hender, ansikt, føtter og perineum. Sykehusinnleggelse anbefales vanligvis for pasienter <2 år og >60 år og i situasjoner der det er vanskelig eller umulig å følge legenes anbefalinger i et poliklinisk miljø (f.eks. vanskeligheter med å opprettholde en konsekvent hevet stilling for hender og føtter hjemme). De fleste eksperter mener at alle brannskader unntatt førstegradsforbrenninger <1 % av kroppsoverflaten bør behandles av erfarne leger, og alle pasienter med brannskader >2 % av kroppsoverflaten bør legges inn på sykehus i det minste kort tid. Å opprettholde tilstrekkelig smertelindring og trening for pasienter og deres pårørende kan være utfordrende.

Lokal behandling av brannskader

Nesten 70 % av brannskadepasienter innlagt på sykehus og de aller fleste pasienter som gjennomgår poliklinisk behandling har overfladiske brannskader, så rollen til lokal konservativ behandling av brannsår er svært viktig.

Lokal behandling av brannskader bør utføres avhengig av lesjonens dybde, sårprosessens stadium, brannskadenes plassering osv.

Lokal behandling av brannskader starter med primær sårbehandling. Huden rundt brannskaden behandles med en tampong dynket i en 3-4 % løsning av borsyre, bensin eller varmt såpevann, deretter alkohol. Fremmedlegemer og hudavfall fjernes fra brannskadeoverflaten, store blemmer kuttes, innholdet frigjøres, og epidermis plasseres på såret. Mellomstore og små blemmer kan stå uåpnet. Såret behandles med en 3 % hydrogenperoksidløsning, skylles med antiseptiske midler [klorheksidin, polyheksanid (lavasept), benzyldimetylmyristoylaminopropylammonium (miramistin), etc.] og dekkes med en bandasje.

I fremtiden vil enten åpne eller lukkede behandlingsmetoder bli brukt. Den første brukes sjelden, hovedsakelig for brannskader på steder der de påførte bandasjene kan komplisere pasientbehandlingen (ansikt, perineum, kjønnsorganer). Den åpne metoden brukes også til å behandle flere små restsår. Hovedmetoden for behandling av brannsår er lukket: den påførte bandasjen beskytter ikke bare sårene mot traumer, infeksjon utenfra, forurensning og fordampning av vann fra overflaten, men fungerer også som en leder for ulike patogenetiske effekter på sårene. Det bør huskes at disse to metodene kan brukes samtidig. Ulempene med den lukkede metoden er arbeidsintensiteten og smerten ved bandasjer, og det høye forbruket av bandasjemateriale. Til tross for at den åpne metoden er fri for disse ulempene, har den ikke funnet bred anvendelse i praktisk forbrenning.

Ved behandling av andregradsforbrenninger brukes emulsjoner eller salver [med kloramfenikol (syntomycinemulsjon) 5–10 %, nitrofural (furacilinsalve) 0,2 %, gentamicin (gentamicinsalve) 0,1 %, kloramfenikol/dioksometyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioksometyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoksin/trimekoin/kloramfenikol (levosin), benzyldimetylmyristoylaminopropylammonium (miramistinsalve), sulfadiazin (dermazin), silvacin, etc.]. Ofte viser bandasjen som påføres under pasientens første besøk seg å være den siste: helbredelse av andregradsforbrenninger skjer innen 5 til 12 dager. Selv når slike brannskader blir purulente, observeres full epitelisering etter 3–4 bandasjer.

Ved IIIA-grads forbrenninger, i den første fasen av sårhelingsprosessen, brukes våttørkende bandasjer med antiseptiske løsninger [0,02 % nitrofural (furacilin) løsninger, 0,01 % benzyldimetyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin), klorheksidin, polyheksanid (lavasept), etc.]. Etter avstøting av nekrotisk vev brukes salvebandasjer (som ved andregrads forbrenninger). Fysioterapeutiske prosedyrer [ultrafiolett bestråling (UVR), laser, magnetisk laserterapi, etc.] fremmer aktivering av reparative prosesser. IIIA-grads forbrenninger gjennomgår epitelisering innen 3 til 6 uker, og etterlater noen ganger arrforandringer i huden. Ved ugunstig forløp av sårprosessen, i sjeldne tilfeller, når pasienten har alvorlig samtidig patologi (diabetes mellitus, aterosklerose i ekstremitetenes kar, etc.), forekommer ikke sårheling. I slike situasjoner tyr de til kirurgisk restaurering av huden.

Lokal behandling av dype brannskader har som mål å forberede dem så raskt som mulig på den siste fasen - fri hudtransplantasjon, og avhenger av fasen i sårhelingsprosessen. I perioden med betennelse og pussdannelse bør det iverksettes tiltak for å omdanne våt nekrose til en tørr skorpe. For å undertrykke mikrofloraen i såret og avvise ikke-levedyktig vev, brukes våttørkende bandasjer med antiseptiske midler og antibakterielle legemidler som brukes i behandling av purulente sår [løsninger av nitrofuran (furacilin) 0,02 %, benzyldimetylmyristo-amino-propylammonium (miramistin) 0,01 %, klorheksidin, polyheksanid (lavasept), vandige jodpreparater]. I denne fasen av sårhelingsprosessen bør ikke salver på fettbasis brukes på grunn av deres hydrofobisitet. Vannløselige salver [kloramfenikol/dioksometyltetrahydropyrimidin (levomekol), dioksometyltetrahydropyrimidin/sulfodimetoksin/trimekain/kloramfenikol (levosin), streptolaven] er derimot mye brukt i behandling av dype brannskader i den inflammatoriske-destruktive fasen.

Bandasjer skiftes annenhver dag, og ved rikelig pussdannelse - daglig. Under bandasjer utføres trinnvis nekrektomi - etter hvert som vevet avstøtes, fjernes ikke-levedyktig vev langs sårkantene. Hyppige bandasjeskift kan redusere den pussdannelsesprosessen og bakteriell forurensning. Dette er av stor betydning for å forhindre infeksjonskomplikasjoner og forberede sår for hudtransplantasjon: jo mer aktiv den lokale behandlingen er, desto raskere er kirurgisk restaurering av den tapte huden mulig.

Nylig har en rekke nye legemidler blitt brukt til lokal behandling av dype brannskader. Streptolaven-salve har ennå ikke funnet bred anvendelse i praksis, men de første erfaringene med bruken har vist ganske høy effektivitet. Den har en sterk keratolytisk effekt på grunn av det plantebaserte enzymet ultralysin som er inkludert i sammensetningen og en uttalt antimikrobiell effekt av benzyldimetylmyristoylaminopropylammonium. Bruk av streptolaven fremmer tidlig dannelse av tørr skorpe, en reduksjon i mikrobiell forurensning og, som et resultat, raskere (med 2-3 dager) sammenlignet med tradisjonelle metoder for sårberedskap for autodermoplastikk.

For å bekjempe Pseudomonas aeruginosa brukes løsninger av hydroksymetylkinoksylindioksid (dioksidin) 1 %, polymyksin M 0,4 %, en vandig løsning av mafenid 5 % og en løsning av borsyre 3 %. Lokal bruk av antibiotika har ikke funnet bred anvendelse på grunn av den raske tilpasningen av patogen mikroflora til dem og mulig allergi hos medisinsk personell.

For å stimulere reparative prosesser i et brannsår og for å normalisere forstyrret metabolisme i vev, brukes stoffer med antioksidantegenskaper [løsninger av dioksometyltetrahydropyrimidin (metyluracil) 0,8 %, natriumdimerkaptopropansulfonat (unitiol) 0,5 %. Bruken av disse fremmer akselerert rensing av sår fra nekrotisk vev og rask vekst av granulasjoner. For å stimulere restitusjonsprosesser foreskrives pyrimidinderivater parallelt (pentoksyl 0,2–0,3 g oralt 3 ganger daglig). De stimulerer hematopoiesen og har en anabol effekt.

Keratolytiske (nekrolytiske) midler og proteolytiske enzymer er av stor betydning for å forberede sårbunnen etter dype brannskader for fri hudtransplantasjon. Under påvirkning av keratolytiske midler intensiveres den inflammatoriske prosessen i sår, aktiviteten til proteolytiske enzymer øker, og avgrensningen av skorpen akselereres, noe som gjør at den kan fjernes som et helt lag. For disse formålene brukes 40 % salisylsyre (salisylsalve) eller komplekse salver som inneholder salisylsyre og melkesyre mye. Salven påføres den tørre skorpen i et tynt lag (2-3 mm), en bandasje med en antiseptisk løsning eller likegyldig salve påføres på toppen, som skiftes annenhver dag. Skorpen avvises etter 5-7 dager. Salven kan brukes tidligst 6-8 dager etter skaden, forutsatt at det har dannet seg en tydelig avgrensning av skorpen. Salven bør ikke påføres områder større enn 7-8 % av kroppsoverflaten, da den intensiverer den inflammatoriske prosessen, og med den, rusen. Av samme grunn bør ikke salven brukes ved generelt alvorlige tilstander hos pasienten, sepsis eller våt skorpe. For tiden finner bruken av keratolytiske midler færre og færre støttespillere blant spesialister. Dette skyldes utvidelsen av indikasjoner for tidlig radikal nekrectomi, hvis implementering utelukker bruk av keratolytiske midler.

Ved behandling av dype brannskader brukes oftest enzympreparater (trypsin, chymotrypsin, pankreatin, deoksyribonuklease, streptokinase, etc.). Virkningen deres er basert på nedbrytning og dekomponering av denaturert protein, smelting av ikke-levedyktig vev. Enzymer virker ikke på tett skorpe. Indikasjoner for bruk er tilstedeværelsen av ikke-levedyktige vevsrester etter nekrektomi, purulent-nekrotisk plakk på granulering. Proteolytiske enzymer brukes som pulver på et sår som er fuktet med isotonisk natriumkloridløsning eller i form av 2-5% løsninger. For tiden har proteolytiske enzymer immobilisert på en cellulosematrise, løselige filmer og andre materialer funnet bred anvendelse. Fordelen med slike midler er deres langvarige virkning, som eliminerer behovet for daglige bandasjeskift, og den utvilsomme brukervennligheten.

Etter granulasjonsutvikling og rensing av sår fra rester av nekrotisk vev for å forberede autodermoplastikk, veksles bandasjer med antiseptiske løsninger og salver på vannløselig basis, avhengig av sårbunnens tilstand. Ved utilstrekkelig utvikling og dårlig granulasjonstilstand brukes salvebandasjer, ved stor mengde purulent utflod - bandasjer med antiseptiske midler; ved overdreven granulasjonsvekst - glukokortikosteroidlegemidler [hydrokortison/oksytetracyklin (oksykort), triamcinolon (fluorkort)]. Etter bruk forbedres granulasjonsvevets tilstand merkbart: granulasjonene flater ut, blir jevne med den omkringliggende huden, blir knallrøde; mengden utflod avtar, finkornethet forsvinner, marginal og isolert epitelisering aktiveres.

De store forhåpningene som ble stilt for 20–25 år siden til metoden for åpen behandling av brannskader i et kontrollert abakterielt miljø, rettferdiggjorde seg ikke på grunn av utstyrets kompleksitet og størrelse. Denne metoden, der pasienten eller den berørte kroppsdelen strengt ble isolert i spesielle kamre for konstant eksponering av brannsårsflaten for oppvarmet steril og gjentatte ganger skiftet luft, bidro til dannelsen av en tørr skorpe, reduserte betennelse og mikrobiell kontaminering, reduserte tiden for epitelisering av overfladiske brannskader og tiden for preoperativ forberedelse. Samtidig, på grunn av redusert rus, forbedret ofrenes generelle tilstand seg.

Ved utilstrekkelig modne granulasjoner har UV-bestråling, ultralyd og laserbestråling en positiv effekt på sårprosessen. Disse metodene bidrar til å gjenopplive granulasjonsdekket. Bruk av hyperbariske oksygeneringsøkter kan også ha en gunstig effekt på sårprosessen, redusere smerte i sår, aktiv vekst av fullverdige granulasjoner, marginal epitelisering; bedre resultater av innpoding av frie hudautografter.

I løpet av de siste 15–20 årene har spesielle fluidiserte senger – klinitroner – blitt godt etablert i behandlingen av alvorlig brannskadede pasienter. De er fylt med mikrosfærer som er i konstant bevegelse under påvirkning av en strøm av oppvarmet luft. Plassert i en slik seng (dekket med et filterark) var pasienten i en "suspendert tilstand". Slike apparater er uunnværlige i behandlingen av pasienter med sirkulære brannskader på overkroppen eller lemmene. De eliminerer trykket fra kroppsvekten på såroverflaten, noe som bidrar til å unngå våt nekrose, og etter autodermoplastikk fremmer de god innpoding av autografter. På grunn av de høye kostnadene for klinitronsenger og deres komponenter (mikrosfærer, diffusorer, filterark), kompleksiteten i forebygging og reparasjon, er de imidlertid bare tilgjengelige for store brannskadesykehus.

Væskebehov og systemiske komplikasjoner

Væskeerstatning og behandling av systemiske komplikasjoner fortsetter så lenge pasientens tilstand tilsier det. Væskevolumbehov bestemmes basert på kliniske manifestasjoner snarere enn formler. Primære mål inkluderer å forhindre sjokk, sikre tilstrekkelig urinproduksjon og unngå væskeoverbelastning og hjertesvikt. Urinproduksjon >30 ml/time (0,5 ml/kg/time) hos voksne og 1 ml/kg/time hos barn anses som tilstrekkelig. Hvis pasientens urinproduksjon er utilstrekkelig til tross for høydose krystalloider, er konsultasjon med brannsårssenter nødvendig. Slike pasienter kan respondere på en blanding som inneholder kolloider. Urinproduksjon måles ved blærekateterisering. Kliniske parametere, inkludert urinproduksjon og tegn på sjokk og hjertesvikt, registreres minst én gang i timen.

Rabdomyolyse behandles med væske tilstrekkelig til å gi en urinproduksjon på 100 ml/t hos voksne eller 1,5 ml/kg/t hos barn, med mannitol 0,25 mg/kg intravenøst hver 4. til 8. time inntil myoglobinuri er forsvunnet. Hvis myoglobinuri er alvorlig (vanligvis bare ved brannskader som forkuller store områder av huden eller etter høyspent elektrisk brannskade), debrideres de skadede musklene kirurgisk. De fleste vedvarende arytmier forsvinner med sine underliggende årsaker (f.eks. elektrolyttforstyrrelser, sjokk, hypoksi). Smerte kontrolleres vanligvis med intravenøs morfin. Elektrolyttmangel behandles med kalsium, magnesium, kalium eller fosfat (ROD). Ernæringsstøtte er nødvendig hos pasienter med brannskader >20 % eller hos de som er underernærte. Sondeernæring startes så snart som mulig. Parenteral ernæring er sjelden nødvendig.

Virkningsspekteret av primær empirisk antibiotikabehandling for kliniske tegn på infeksjon i den første

7 dager bør dekke stafylokokker og streptokokker (for eksempel nafcillin). Infeksjon som utvikler seg etter 7 dager behandles med bredspektrede antibiotika som dekker grampositive og gramnegative bakterier.

Deretter velges antibiotikumet basert på resultatene av kulturen og følsomheten til de isolerte mikroorganismene.

Medisinsk behandling av brannskader

For å redusere smerte ved førstehjelp og akutthjelp brukes tablettbaserte smertestillende midler [metamizolnatrium (analgin), tempalgin, baralgin, etc.], opiumgruppemedisiner (morfin, omnopon) eller deres syntetiske analoger, som trimeperidin (promedol), kan brukes. Påføring av lokalbedøvelse på brannsåroverflaten er indisert [prokain (novokain), lidokain, tetrakain (dikain), bumekain (pyromekain), etc.], effektive for overfladiske brannskader (men ikke for skader av IIIB-IV grad).

Infusjons-transfusjonsbehandling er av største betydning i alle perioder med brannskader, og utfallet av alvorlige brannskader avhenger ofte av kompetent og rettidig implementering. Det foreskrives til alle ofre med brannskader som dekker et område på mer enn 10 % av kroppsoverflaten (Frank-indeks > 30, "hundreregel" > 25).

Oppgaver:

• restaurering av BCC;
• eliminering av hemokonsentrasjon;
• økning i hjerteminuttvolum;
• forbedring av mikrosirkulasjonen;
• eliminering av forstyrrelser i vann-salt- og syre-basebalansen;
• eliminering av oksygenmangel;
• gjenoppretting av nyrefunksjon.

Infusjonsmedier ved behandling av brannskadesjokk bør erstatte tre komponenter - vann, salter og proteiner, og også holdes tilbake i karsystemet for å gjenopprette basalcellekarsinom (BCC), hjerteminuttvolum, blodets transportfunksjon og forbedre metabolske prosesser. For dette formålet brukes syntetiske bloderstatninger med middels og lav molekylvekt [løsninger av stivelse, dekstran (polyglucin, rheopolyglucin), gelatin (gelatinol), hemodez], saltløsninger i forskjellige sammensetninger, blodprodukter (naturlig plasma, albumin, protein). Indikasjoner for transfusjon av røde blodceller under sjokk oppstår ved samtidig blodtap på grunn av mekanisk traume eller gastrointestinal blødning.

Den nødvendige mengden infusjonsmedium i løpet av brannsjokkperioden beregnes ved hjelp av spesielle formler, hvorav Evans-formelen er den mest brukte. I henhold til denne formelen administreres følgende i løpet av den første dagen etter skaden:

• elektrolyttløsninger: 1 ml x % forbrenning x kroppsvekt, kg;
• kolloidale løsninger: 1 ml x % forbrenning x kroppsvekt, kg;
• glukoseløsning 5 % 2000 ml.

På den andre dagen administreres halvparten av volumet av løsningene som ble transfundert dagen før.

For brannskader som dekker et område på mer enn 50 % av kroppsoverflaten, forblir den daglige dosen av infusjons-transfusjonsmedium den samme som for brannskader som dekker 50 % av kroppsoverflaten.

Bandasjer

Bandasjer skiftes vanligvis daglig. Brannskader rengjøres fullstendig ved å skylle og fjerne rester av antimikrobielle salver. Deretter desinfiseres såret om nødvendig, og et nytt lag med lokalt antibiotikum påføres; bandasjen festes uten å klemme vevet for å forhindre salvelekkasje. Inntil hevelsen forsvinner, løftes de brente lemmene, spesielt bena og hendene, om mulig over hjertets nivå.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurgisk behandling av brannskader

Kirurgi er indisert dersom brannskader ikke forventes å tilheles innen 3 uker, noe som er tilfellet med de fleste dype brannskader med delvis dermal affeksjon og alle brannskader med full dermal affeksjon. Skorper fjernes så snart som mulig, optimalt innen de første 7 dagene, noe som bidrar til å forhindre sepsis og gir forutsetninger for tidlig hudtransplantasjon, noe som forkorter sykehusoppholdet og forbedrer behandlingsresultatene. Ved omfattende, livstruende brannskader fjernes den største skorpen først for å dekke så mye av det berørte området som mulig. Slike brannskader bør kun behandles på brannsårssentre. Rekkefølgen for fjerning av skorpen avhenger av preferansene til en erfaren brannsårkirurg.

Etter eksisjon utføres hudtransplantasjon, mest optimalt ved bruk av splittede autografter (pasientens hud), som anses som holdbare. Autograftet kan transplanteres som et helt ark (et enkelt hudstykke) eller netting (et ark med donorhud med mange små snitt arrangert i et regelmessig mønster, slik at transplantatet kan strekkes over en stor sårflate). Nettingtransplantater brukes i områder av kroppen som ikke har kosmetisk verdi ved brannskader >20 % og mangel på hud for transplantasjon. Etter innpoding av et nettingtransplantat har huden et humpete, ujevnt utseende, og danner noen ganger hypertrofiske arr. Ved brannskader >40 % og utilstrekkelig tilførsel av autohud, brukes et kunstig regenererende hudark. Det er mulig, men mindre ønskelig, å bruke allografter (levedyktig hud, vanligvis tatt fra en kadaverdonor). De avstøtes, noen ganger innen 10–14 dager, og må til slutt erstattes med autografter.

Kirurgisk behandling av dype brannskader

Kirurgisk inngrep er en nødvendig del av behandlingen av dype brannskader. Bare med hjelp av dette kan den tapte huden gjenopprettes og pasienten komme seg. De viktigste kirurgiske teknikkene som brukes er nekrotomi, nekrektomi og plastisk kirurgi for å fjerne dermatomhud.

Nekrotomi (kutting av brannskorpen) brukes som et akutt kirurgisk inngrep for dype sirkulære brannskader på ekstremiteter og bryst. Det utføres i de første timene etter skaden. Indikasjon for nekrotomi er tilstedeværelsen av en tett, tørr skorpe som sirkulært dekker armen eller benet og forstyrrer blodsirkulasjonen, noe som fremgår av kulde og cyanose i huden på de distale delene av den brente lemmen. En tett skorpe på brystet begrenser kraftig respirasjonsutslag og forårsaker pustevansker. Teknikk for å utføre nekrotomi: etter behandling med desinfeksjons- og antiseptiske løsninger kuttes skorpen med en skalpell. Det anbefales å gjøre flere langsgående snitt, uten at anestesi er nødvendig, siden manipulasjonen utføres på nekrotisk vev som mangler følsomhet. Nekrotomi utføres inntil visuelt levedyktig vev oppnås (inntil smerte og bloddråper dukker opp langs snittene); sårkantene på slutten av inngrepet divergerer med 0,5-1,5 cm, blodsirkulasjonen i de berørte lemmene forbedres, og brystutslaget øker.

Nekrektomi er fjerning av dødt vev uten å påvirke levedyktig vev. Det kan være mekanisk, der skorpen fjernes på operasjonsstuen ved hjelp av en skalpell, saks eller dermatom, eller kjemisk, der nekrose fjernes ved hjelp av forskjellige kjemikalier (salisylsyre, urea, etc.).

Ikke-levedyktig vev (brannskorpe) er årsaken til brannskader og infeksjons- og inflammatoriske komplikasjoner. Jo dypere og mer omfattende brannskaden er, desto større er sannsynligheten for komplikasjoner, så tidlig fjerning av skorpen er patogenetisk begrunnet. Implementering innen 5 dager etter skaden kalles tidlig kirurgisk nekrektomi, etter - forsinket. Det er nødvendig å huske at kirurgisk fjerning av nekrose først kan startes etter at pasienten er brakt ut av sjokktilstanden. Det optimale tidspunktet anses å være 2-5 dager etter brannskaden. Skorpen kan fjernes fullstendig til levedyktig vev (radikal nekrektomi) eller delvis lag for lag (tangential nekrektomi). I sistnevnte tilfelle kan ikke-levedyktig vev også tjene som bunn for sårdefekten. Avhengig av området med fjernet nekrose, deles nekrektomi inn i begrenset (opptil 10 % av kroppsoverflaten), der ofrenes generelle tilstand ikke lider som følge av operasjonen, og omfattende, når det på grunn av stort intraoperativt blodtap utvikles betydelige endringer i homeostaseindikatorene.

Hovedhindringen for å utføre tidlig radikal nekrectomi på områder som dekker mer enn 20 % av kroppsoverflaten er traumer og stort blodtap, som når 2–3 liter. Slike operasjoner kompliseres ofte av utviklingen av anemi og kirurgisk sjokk. Av denne grunn utføres radikal nekrectomi vanligvis på et område som ikke er mer enn 20 % av kroppsoverflaten. For å redusere intraoperativt blodtap brukes en rekke teknikker:

• i den preoperative perioden utføres hemodilusjon, deretter går en relativt mindre mengde dannede blodelementer tapt intraoperativt;
• under operasjoner på lemmene brukes deres forhøyede stilling, noe som reduserer blodtap;
• infiltrasjon av vev under skorpen med en løsning av prokain (novokain) med tilsetning av adrenalin (adrenalin) brukes.

Hemostase under nekrektomi oppnås ved elektrokoagulasjon og ligering av kar. Det er mulig å fjerne brannskorpen med en kirurgisk laser, men på grunn av en betydelig økning i operasjonstiden, mulig skade på personalets øyne og pasientens hud fra den reflekterte strålen, og mulig termokoagulasjonsskade på sunn hud, har kirurgiske lasere ikke funnet bred anvendelse i kirurgisk behandling av brannskader. Forutsatt at fjerningen av dødt vev er radikal og dype brannskader er utbredt innenfor 10 % av kroppsoverflaten, anbefales det å umiddelbart lukke de resulterende sårene med autologe hudlapper.

Ved mer omfattende lesjoner kan sår etter nekrektomi dekkes med xenoskin, embryonal membran eller syntetiske erstatninger. Samtidig anses allogen hud, som tas fra lik senest 6 timer etter dødsfall, å være det beste dekket. Slike taktikker forhindrer sårinfeksjon, reduserer tap av protein, vann og elektrolytter med sekreter, og forbereder også sårbunnen for den kommende autodermoplastikken. En type slik behandling er brephoplastikk - alloplastikk ved bruk av vev fra dødfødte fostre eller avdøde nyfødte. Fosterhinne brukes også. Syntetiske sårbelegg, i motsetning til vev av naturlig opprinnelse, kan lagres lenge, er enkle å bruke og krever ikke hyppig utskifting. De mest effektive blant dem anses å være "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Ved omfattende brannskader, etter stabilisering av pasientens tilstand og korrigering av homeostaseparametere, utføres nekrektomi på en annen del av kroppen. Ved behandling av omfattende brannskader følges alltid prinsippet om trinnvis behandling: påfølgende stadier av nekroseeksisjon kan kombineres med hudtransplantasjon på området der skorpen ble fjernet tidligere. Med denne taktikken for kirurgisk behandling, med en gunstig prognose for sykdomsutfallet, opereres først funksjonelt aktive områder av kroppen (ansikt, nakke, hender, områder med store ledd). Ved dype brannskader på et område på mer enn 40 % av kroppsoverflaten, er fullstendig frigjøring av ikke-levedyktig vev ofte fullført innen utgangen av 4-5 uker.

Av den store listen over metoder for å gjenopprette huden til brannskadeofre, regnes fri transplantasjon av delte autologe hudtransplantater som den viktigste og ledende. For dette brukes manuelle, elektriske og pneumatiske dermatomer av to hovedtyper: med frem- og tilbakegående og roterende (roterende) bevegelse av den skjærende delen. Deres formål er å skjære av hudfliker av en gitt tykkelse. Noen ganger brukes de også under nekrektomi for å fjerne skorper. Den kuttede fliken på 3/4 av hudtykkelsen slår rot godt, den påfølgende rynkingen er ubetydelig, den ser nærmere normal ut, og i tillegg leges donorområdet raskt.

Hudautografter kan slå rot i ethvert levende vev - subkutant fett, fascia, muskel, periosteum, granulasjonsvev. Det optimale såret er et som dannes etter tidlig radikal nekrektomi. Betingelser for autodermoplastikk i senere stadier anses å være fravær av tegn på betennelse og uttalt ekssudasjon i såret, tilstedeværelse av en merkbart uttalt kant av epidermis som beveger seg mot midten. Granulasjonene skal være røde eller rosa, ikke blødende, med moderat utflod og glattet granularitet. Ved langvarig forekomst av sår, ekstremt alvorlig tilstand hos pasienter forårsaket av brannskader eller sepsis, gjennomgår granulasjonene en rekke forandringer: de blir bleke, slappe, glassaktige, tynne eller hypertrofierte. I denne situasjonen bør man avstå fra kirurgi inntil pasientens og mottakerens sengs tilstand forbedres. Noen ganger, før hudtransplantasjon, er det tilrådelig å fjerne slike patologiske granulasjoner, hvis pasientens tilstand tillater det.

Moderne dermatomer tillater å kutte hudfliker fra nesten alle deler av kroppen, men mange omstendigheter bør tas i betraktning når man velger donorsteder. Ved mangel på donorressurser kuttes hudfliker vanligvis fra samme kroppsoverflate der de granulerende sårene som skal lukkes, befinner seg. Ved mangel på donorressurser neglisjeres denne regelen, og fliker kuttes fra alle deler av kroppen. Uansett er det i den postoperative perioden nødvendig å sørge for en slik posisjonering av pasienten som utelukker trykk fra kroppen på de transplanterte transplantatene og donorstedene. Ved begrensede brannskader er det å foretrekke å kutte fliker fra den fremre og ytre overflaten av lårene. Hudfliker med en tykkelse på 0,2-0,4 mm brukes oftest til kirurgisk restaurering av huden. I dette tilfellet epiteliserer donorsår seg innen 10-12 dager. Ved dype brannskader på funksjonelt aktive områder (hender, føtter, nakke, ansikt, områder med store ledd), anbefales det å bruke tykke hudfliker (0,6-0,9 mm). De kuttes fra områder av kroppen der huden er tykkest (hofter, rumpe, rygg). I disse tilfellene gror donorsår i løpet av 2,5–3 uker. Det bør huskes at når man tar en tykk flik fra et område med tynn hud (innsiden av lår, leggbein og skuldre, mage), kan det hende at donorsåret ikke gror av seg selv, og det vil også kreve hudtransplantasjon. Som regel kuttes ikke hudfliker fra ansikt, kinn og leddområder på grunn av bekymringer om det kosmetiske utseendet og mulig utvikling av arrkontrakturer i tilfelle sårpussdannelse. I praksis med behandling av brannofre brukes vanligvis rumpe, lår, leggbein, rygg, mage, skuldre, underarmer, bryst og hodebunn som donorområder.

Ved omfattende dype brannskader står kirurger overfor problemet med mangel på donorressurser. For tiden løses dette ved å bruke en "netttransplantasjon". Den utvinnes fra solide klaffer, som føres gjennom en spesiell enhet - en perforator. Hakk av forskjellige lengder og i forskjellige avstander fra hverandre påført klaffen gjør det mulig å øke klaffområdet ved å strekke det med 2, 4, 6 og noen ganger 9 ganger; og jo lavere perforasjonskoeffisienten er, desto raskere epiteliseres cellene mellom hudskilleveggene.

En tilleggsmetode er gjenbruk av legede donorsår. Det er vanligvis mulig å klargjøre det for gjenbruk 2,5–3 uker etter den første transplantatinnsamlingen. Denne manipulasjonen kan gjentas opptil tre ganger, men kvaliteten på transplantatene reduseres: de blir mindre elastiske, strekker seg dårlig, men mister ikke evnen til å feste seg godt.

For tiden studeres en metode for hudrestaurering ved bruk av mikroautodermotransplantasjoner. Essensen er at hudfliken knuses i små biter som måler 1x1 mm. Ved å plassere slike områder på såret i en avstand på 10 mm fra hverandre, er det mulig å lukke et sår som er 1000 ganger større enn arealet av den kuttede fliken. Metoden er basert på prinsippet om å forlenge linjen for marginal epitelisering.

Bioteknologiske metoder for hudrestaurering utvikles også med suksess – hovedsakelig ved bruk av ulike versjoner av den grønne metoden. Denne metoden muliggjør relativt kortvarig vekst av epitellag, noen ganger 10 000 ganger større enn den opprinnelige hudlappen. Det finnes rapporter om vellykket restaurering av hud over store områder ved bruk av keratinocyttlagtransplantasjon. Visse suksesser er oppnådd ved transplantasjon av autologe keratinocytter i behandlingen av grad III-brannskader og donorsår, og forfatterne bemerker en betydelig reduksjon i epiteliseringstiden. Denne effekten forklares med den stimulerende effekten av midlertidig innpodede keratinocytter på reparative prosesser i brannsår.

Bruk av allogene og xenogene celler av ulike typer (keratinocytter, fibroblaster) virker mer lovende. Flerlagsark av allogene keratinocytter, fibroblaster og dermale ekvivalenter av hud brukes vanligvis. Allogene celler har en rekke fordeler: de som er oppnådd fra levende donorer (under plastisk kirurgi) har en mer uttalt stimulerende og vekstfremmende effekt, de kan utvinnes og høstes i ubegrensede mengder. Transplantasjon av allogene keratinocytter er indisert for omfattende IIIA-brannskader, vekslende IIIA- og IIIB-brannskader, hos alvorlige pasienttilstander med tegn på sårutmattelse, sepsis. Den observerte effekten er assosiert med akselerert epitelisering av sår fra de gjenværende epitelelementene i hudvedhengene, slik at de aller fleste forfatterne oppnådde positive resultater i behandlingen av overfladiske brannskader og donorsår.

Bruken av allogene fibroblaster er basert på deres evne til å syntetisere en rekke biologisk aktive stoffer. Vanligvis dyrkes og transplanteres allogene fibroblaster på en film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) eller som en del av en levende hudekvivalent (kollagengel med levende fibroblaster og epidermale celler på overflaten). Ifølge eksperter akselererer bruken av dem epiteliseringen av IIIA-brannskader og donorsår betydelig.

Nylig har det blitt arbeidet med kunstig fremstilling av en sammensetning som ligner på en fullverdig hudstruktur (levende ekvivalent av hud, kunstige huderstatninger). Det bør imidlertid tas i betraktning at bioteknologiske metoder i behandlingen av alvorlig brannskadede pasienter ennå ikke har funnet bred anvendelse. I tillegg gjelder de positive resultatene av bruk av celler og cellesammensetninger som er sitert i litteraturen hovedsakelig overfladiske brannskader; det finnes betydelig færre publikasjoner om vellykket behandling av dype brannskader.

Fysioterapi for brannskader

Behandlingen starter ved innleggelse og tar sikte på å minimere arrdannelse og kontrakturer, spesielt i hudområder med høy spenning og hyppig bevegelse (f.eks. ansikt, bryst, hender, ledd, hofter). Aktive og passive bevegelsesmønstre forenkles etter at det første ødemet har avtatt; de utføres 1-2 ganger daglig inntil hudtransplantasjon. Etter operasjonen avbrytes øvelsene i 5 dager og gjenopptas deretter. Ledd som er rammet av andre- og tredjegradsforbrenninger, splintes i en funksjonell posisjon så snart som mulig og holdes i denne posisjonen permanent (unntatt motoriske øvelser) inntil hudtransplantasjon og tilheling.

Behandling av brannskader i polikliniske settinger

Poliklinisk behandling innebærer å holde brannskadeflaten ren og den berørte kroppsdelen så høyt som mulig. Salve og bandasjer påføres og skiftes så ofte som på sykehuset. Planen for polikliniske besøk avhenger av alvorlighetsgraden av brannskaden (f.eks. for svært små brannskader etter første besøk på den første dagen, deretter hver 5.-7. dag). Under besøket utføres debridement, i henhold til indikasjoner, brannskaden vurderes på nytt, og behovet for fysioterapi og hudtransplantasjon bestemmes. Infeksjon kan indikeres av forhøyet kroppstemperatur, purulent utflod, stigende lymfangitt, smerter som intensiveres etter den første dagen, blekhet eller smertefull erytem. Poliklinisk behandling er akseptabel for mild cellulitt hos pasienter i alderen 2 til 60 år uten samtidig patologi; sykehusinnleggelse er indisert for andre infeksjoner.