Blyforgiftning (saturnisme)

Ved blyforgiftning kan ofte minimale symptomer i starten utvikle seg til akutt encefalopati eller irreversibel organdysfunksjon, og vanligvis føre til kognitive svikt hos barn. Diagnosen stilles ved hjelp av blykonsentrasjon i fullblod. Behandlingen innebærer å seponere blyeksponering og noen ganger chelateringsterapi med succimer eller natriumkalsiumedetat, med eller uten unithiol.

Blymaling var mye brukt frem til 1960-tallet, mindre på begynnelsen av 1970-tallet, og ble faset ut innen 1978. Dermed utgjør blymaling fortsatt en viss risiko i eldre hjem. Blyforgiftning er vanligvis forårsaket av inntak av løse, avskallede biter av blyholdig maling. Under oppussing av hjemmet kan pasienter bli utsatt for betydelige mengder luftbårent bly som har samlet seg under overflatebehandling for ommaling. Utilstrekkelig belagt blykeramikk, ofte utenfor USA, kan lekke ut bly, spesielt når keramikken kommer i kontakt med sure stoffer (f.eks. frukt, cola, tomater, cider). Blyforurenset hjemmelaget whisky eller folkemedisiner kan være en kilde til forgiftning, i likhet med utilsiktet inntak eller vevskontaminering av fremmede blygjenstander (f.eks. kuler eller fiskevekter). Kuler i bløtvev kan øke blynivået i blodet, men denne prosessen tar år. Yrkesmessig eksponering inkluderer batteriproduksjon, resirkulering, bronsing, kobberproduksjon, glassproduksjon, rørkutting, lodding og sveising, smelting, keramikk og farging. Noe etnisk kosmetikk og importerte urtemedisiner inneholder bly og kan forårsake utbrudd av blyforgiftning hos besøkende. Damp fra blyholdig bensin (ikke funnet i USA) som inhaleres av personer som bruker bly inneholder bly og kan forårsake forgiftning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på blyforgiftning (saturnisme)

Blyforgiftning er oftest en kronisk tilstand og forårsaker ikke nødvendigvis akutte symptomer. Med eller uten akutte symptomer har forgiftning til slutt irreversible effekter (f.eks. kognitiv svikt, perifer nevropati, progressiv nyresvikt).

Risikoen for kognitiv svikt øker når blykonsentrasjonene i fullblod er >10 μg/dl (0,48 μmol/l) over en lengre periode, selv om de kan oppstå ved lavere konsentrasjoner. Andre symptomer (f.eks. magekramper, smerter i venstre flanke, forstoppelse, tremor, humørsvingninger) er mulige ved blykonsentrasjoner i blodet >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Encefalopati oppstår ved blykonsentrasjoner i blodet >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

Hos barn kan akutt blyforgiftning forårsake irritabilitet, redusert oppmerksomhet og akutt encefalopati. Cerebralt ødem utvikler seg etter 1–5 dager og forårsaker vedvarende kraftig oppkast, ataksisk gange, bevissthetsendringer, alvorlige kramper og koma. Encefalopati kan innledes av flere uker med irritabilitet og redusert lekeaktivitet. Kronisk blyforgiftning hos barn kan forårsake psykisk utviklingshemming, anfall, aggressiv atferd, utviklingsforsinkelser, kroniske magesmerter og anemi.

Voksne med yrkesrelatert forgiftning utvikler vanligvis symptomer (f.eks. personlighetsendringer, hodepine, magesmerter, nevropati) flere uker eller senere. Encefalopati er uvanlig.

Hos barn og voksne er anemi mulig fordi bly forstyrrer den normale dannelsen av hemoglobin. Hos barn og voksne som inhalerer tetraetyl- eller tetrametylbly (fra blyholdig bensin), kan toksisk psykose forekomme i tillegg til de mer typiske symptomene på blyforgiftning.

Symptomer og behandling av typiske komplikasjoner

Forgiftning	Symptomer	Behandling
Antikolinesterasehemmere	Angioødem, arteriell hypotensjon	Aktivt kull; støttende behandling; for angioødem kan adrenalin, antihistaminer eller glukokortikoider være effektive
Acefat	Se FOS	-
Paracet	Se paracetamolforgiftning i den relevante delen
Acetanilid Anilinfargestoffer og oljer Kloranilin Fenacetin (acetofenetidin, fenylacetamid)	Cyanose på grunn av dannelse av met- og sulfhemoglobin, dyspné, generell svakhet, svimmelhet, angina, utslett, oppkast, delirium, depresjon, respirasjons- og sirkulasjonssvikt	Svelging: Aktivt kull, deretter som ved innånding. Hudkontakt: Ta av deg klærne og vask med såpe og vann, deretter som ved innånding. Innånding: O2 , respirasjonsstøtte; blodtransfusjon; ved alvorlig cyanose, metylenblått (metyltioniniumklorid)-løsning i en dose på 1–2 mg/kg intravenøst
Eddiksyre	Lav konsentrasjon: moderat irritasjon av slimhinner. Høy konsentrasjon: se etsende forgiftning	Vedlikeholdsbehandling med lavage og fortynning
Aceton Ketoner Lim eller sement til leketøymodeller Neglelakkløsningsmidler	Svelging: Som ved innånding, unntatt ved direkte virkning på lungene. Innånding: bronkial irritasjon, lungebetennelse (lungetetthet og ødem, svekket respirasjon, dyspné), rus, stupor, ketose, hjertearytmier.	Fjerning fra kilden, respiratorisk støtte 0 og infusjonsbehandling, korrigering av metabolsk acidose
Acetonitril Kosmetiske negletips	Omdannes til cyanid, noe som forårsaker symptomer som er typiske for cyanidforgiftning	Se cyanider
Acetofenetidin	Se acetanilid	-
Acetylen gass	Se karbonmonoksid	-
Acetylsalisylsyre	Se forgiftning med acetylsalisylsyre og andre salisylater i den aktuelle delen.
Syrer og alkalier	Se individuelle typer syrer og baser (f.eks. borsyre, fluorider) og forgiftning av etsende stoffer eller ved kontakt med hud og øyne i den aktuelle delen.
Lim eller sement til leketøymodeller	Se aceton, benzen (toluen), petroleumdestillater	-
Etylalkohol (etanol) Brandy Whisky Andre sterke alkoholholdige drikker	Emosjonell labilitet, tap av koordinasjon, hetetokter, kvalme, oppkast, bevissthetstap fra stupor til koma, respirasjonsdepresjon	Støttende behandling, intravenøs glukose for å forhindre hypoglykemi
Isopropylalkohol Alkoholrengjøringsmidler	Svimmelhet, koordinasjonsvansker, forstyrrelser i bevissthetsnivået fra stupor til koma, gastroenteritt, hemorragisk gastritt, arteriell hypotensjon, uten netthinneskade eller acidose	Støttende behandling, intravenøs glukose, korrigering av dehydrering og elektrolyttforstyrrelser; ved gastritt - intravenøse H1-reseptorblokkere eller H,K-ATPase-hemmere
Metylalkohol (metanol, tresprit) Frostvæske Malingsfortynnere Heldig	Høy toksisitet ved inntak av 60–250 ml hos voksne eller 8–10 ml (2 teskjeer) hos barn; latent periode 12–18 timer; hodepine, svakhet, kramper i leggmusklene, svimmelhet, kramper, netthinneskade, skumringssyn, acidose, svekket pust	Fomepizol (15 mg/kg, deretter 10 mg/kg hver 12. time); alternativ behandling: 10 % etanol med 5 % glukose eller 0,9 % natriumklorid intravenøst; startdose etanol 10 ml/kg over en time, deretter 1–2 ml/kg per time for å opprettholde en etanolkonsentrasjon i blodet på 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodialyse (definitiv behandling)

Diagnose av blyforgiftning (saturnisme)

Blyforgiftning bør mistenkes hos en pasient med karakteristiske symptomer, men slike symptomer er ofte vage, og diagnosen stilles ofte forsinket. Undersøkelser inkluderer fullstendig blodtelling og bestemmelse av plasmaelektrolytter, blodurea-nitrogen, kreatinin og plasmaglukose, samt blykonsentrasjon i blodet. Abdominal røntgen utføres for å oppdage røntgentette blypartikler. Hos barn tas røntgenbilder av de lange rørformede beinene. Horisontale blybånd på metafysen, som indikerer utilstrekkelig produksjon av røde blodlegemer og økt kalsiumavsetning i ossifikasjonssonene i barns bein, er tegn på bly- eller andre tungmetallforgiftning, selv om disse tegnene ikke er absolutte. Normocytisk eller mikrocytisk anemi tyder på blyforgiftning, spesielt når retikulocytttallet er forhøyet eller når basofilgranulariteten i blodet er økt. Imidlertid er spesifisiteten til disse testene også begrenset. Diagnosen er pålitelig hvis blykonsentrasjonen i blodet er >10 μg/dl.

Fordi det ikke alltid er mulig å måle blynivåer i blodet, og det er dyrt, kan andre forberedende tester eller screeningtester brukes til å oppdage blyforgiftning. Kapillærblodprøven er nøyaktig, billig og rask. Imidlertid bør ethvert positivt testresultat fortsatt bekreftes ved å måle blynivåer i blodet. Måling av protoporfyrin i røde blodlegemer (også kalt sinkprotoporfyrin eller protoporfyrin i fritt rødt blodlegeme) er ofte unøyaktig og brukes sjelden.

CaNa-EDTA-blymobiliseringstesten, som tidligere ble brukt til diagnose og behandling, anses som foreldet av de fleste toksikologer og brukes ikke rutinemessig.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av blyforgiftning (saturnisme)

Alle pasienter bør isoleres fra blykilden. Hvis blypartikler er synlige på abdominalrøntgenbildet, utføres full tarmskylling med en elektrolyttløsning som inneholder polyetylenglykol med en hastighet på 1000–2000 ml/t for voksne eller 25–40 ml/kg/t for barn inntil gjentatte røntgenbilder ikke viser gjenværende bly. Hvis en kule er årsaken til forgiftningen, fjernes den kirurgisk. Barn med blykonsentrasjoner i blodet >70 μg/dl (>3,40 μmol/l) og alle pasienter med nevrologiske symptomer bør legges inn på sykehus. Pasienter med akutt encefalopati bør legges inn på intensivavdeling.

Chelateringsmidler [f.eks. succimer (meso-2,3-dimerkaptoravsyre), natriumkalsiumedetat, unithiol] brukes til å binde bly i former som kan skilles ut fra kroppen. Chelatering bør overvåkes av en erfaren toksikolog. Chelatering er indisert for voksne med forgiftningssymptomer og blynivåer i blodet >70 μg/dl og for barn med encefalopati eller blynivåer i blodet >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Nedsatt lever- og nyrefunksjon er relative kontraindikasjoner for chelateringsmidler. Chelateringsmidler bør ikke gis til pasienter som fortsatt er eksponert for bly, fordi chelatering kan øke gastrointestinal absorpsjon av bly. Chelatering fjerner bare relativt små mengder metall. Hvis blynivåene i kroppen er høye, kan det være nødvendig å gjenta prosedyren mange ganger over mange år.

Pasienter med encefalopati behandles med unithiol i en dose på 75 mg/m² (eller 4 mg/kg) intramuskulært hver 4. time og 1000–1500 mg/m² natriumkalsiumedetat intravenøst én gang daglig. Den første dosen med natriumkalsiumedetat bør administreres tidligst 4 timer etter den første administreringen av unithiol for å forhindre at bly kommer inn i hjernen. Administrering av unithiol kan seponeres etter flere doser, avhengig av blykonsentrasjonen og alvorlighetsgraden av symptomene. Kombinert behandling med unithiol-natriumkalsiumedetat utføres i 5 dager, etterfulgt av en 3-dagers utvasking. Indikasjonene for langvarig chelatering gjennomgås deretter.

Pasienter uten encefalopati får vanligvis succimer 10 mg/kg oralt hver 8. time i 5 dager, deretter 10 mg/kg oralt hver 12. time i 14 dager. Hvis symptomene vedvarer, kan slike pasienter alternativt behandles i 5 dager med unithiol 50 mg/m2 dypt intramuskulært hver 4. time pluss natriumkalsiumedetat 1000 mg/m2 intravenøst én gang daglig.

Unithiol gis sammen med parenterale eller orale væsker på grunn av risikoen for oppkast. Unithiol kan også forårsake sterke smerter på injeksjonsstedet, en rekke systemiske symptomer og, hos pasienter med glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel, moderat til alvorlig akutt intravaskulær hemolyse. Dette legemidlet bør ikke gis sammen med jerntilskudd. Unithiol er laget av peanøttderivater og brukes derfor ikke hos pasienter med eller mistenkt for å ha peanøttallergi.

Natriumkalsiumedetat kan forårsake tromboflebitt, som kan forebygges ved å administrere legemidlet intravenøst i stedet for intramuskulært i en konsentrasjon på mindre enn 0,5 %. Urinveiene bør kontrolleres for normal funksjon før behandling med natriumkalsiumedetat startes. Alvorlige reaksjoner på natriumkalsiumedetat inkluderer nyresvikt, proteinuri, mikroskopisk hematuri, feber og diaré. Nyretoksisitet er doserelatert og er reversibel i de fleste tilfeller. Bivirkninger av natriumkalsiumedetat skyldes mest sannsynlig sinkmangel.

Vanlige bivirkninger av succimer inkluderer hudutslett, gastrointestinale symptomer (f.eks. anoreksi, kvalme, oppkast, diaré, metallisk smak) og forbigående økninger i leverenzymer.

Pasienter med blykonsentrasjoner i blodet >10 μg/dl bør utredes nøye, og de eller foreldrene deres bør informeres om blybeskyttelse.

Forebygging av blyforgiftning (saturnisme)

Pasienter i faresonen bør få målt blynivået i blodet regelmessig. Tiltak som reduserer risikoen for hjemmeforgiftning inkluderer regelmessig vask av hender, barneleker, smokker og overflater i hjemmet. Drikkevann, innendørsmaling (unntatt i bygninger bygget etter 1978) og keramikk laget utenfor USA bør testes for bly. Personer som jobber med bly bør bruke passende personlig verneutstyr, skifte støvler og klær før de kommer hjem, og dusje før leggetid.