Bivirkninger av kontrastmidler

Bruken av radiokontrastpreparater utgjør størst fare for pasienter på grunn av komplikasjonens høye incidens og alvorlighetsgrad. De skadelige effekter av vann-oppløselige kontrastmidler (RCC), som benyttes for intravenøs urografi, CT nyre, AGP og CT-angiografi, så vel som andre studier nyre og urinveisinfeksjoner relatert til kjemotaktisk virkning av jod, karboksylgrupper på cellen; osmotisk lokal forgiftning og ionisk ubalanse som oppstår i hulrommet bolus ioniske kontrastmedier. Fenomenet osmotisk toksisitet gjentas øke det osmotiske trykk av medikamentet på injeksjonsstedet, som fører til dehydrering og skader på endoteliale celler og blodceller. Som et resultat, røde cellene mister sin elastisitet og evne til å endre form i å bevege seg gjennom kapillærene, det er en ubalanse mellom dannelse av endotelin, endotelial relakserende faktor (NO), aktivert fremstilling av andre biologisk aktive molekyler forstyrret regulering av vaskulær tonus og mikrosirkulasjon oppstår trombose.

Toksisiteten til PKC bestemmes av strukturen av molekylet og dets evne til å dissociere i en vandig oppløsning i ioner. Inntil nylig bare anvendes ioniske eller dissosierbare  radiopake midler (Urografin, verografin et al.), Som består av salter som dissosierer til kationer og anioner. De kjennetegnes ved høy osmolaritet (5 ganger høyere enn i blodplasma), slik at også kalt vysokoosmolyarnymi kontrastmidler, og kan føre til lokal ion ubalanse. Når de brukes, utvikles bivirkninger, selv til de tyngste. Mer trygge er ikke-ioniske eller ikke- dissocierende, lave osmolære  radiokontrastmidler (yogexol, iopromid, iodixanol). De har ikke dissosierer til ioner, karakterisert ved et høyt forhold mellom jod-atomer til antall medikament partikler per volumenhet av oppløsningen (dvs. God opasitet er anordnet ved et lavere osmotisk trykk) jodatomer er beskyttet hydroksylgrupper, som reduserer kjemotoksisitet. Samtidig er kostnadene ved lave osmolære radiokontrastmidler flere ganger høyere enn for høy osmolaritet. I tillegg er radiopakningsmidler delt inn i deres struktur i monomere og dimeriske, avhengig av antall benzenringer med innebygde jodatomer. Ved bruk av dimeriske preparater som inneholder seks i stedet for tre jodatomer i ett molekyl, kreves en lavere dose av legemidlet, noe som reduserer osmotoxiciteten. Ved utviklingsmekanismen er bivirkninger delt inn i:

• anafylaktoid eller uforutsigbar (anafylaktisk sjokk, Quincke ødem, urtikaria, bronkospasme, hypotensjon);
• direkte giftig (nefrotoksisitet, nevrotoksisitet, kardiotoxicitet, etc.);
• lokal (flebitt, nekrose av bløtvev på injeksjonsstedet).

Anafylaktoid eller uforutsigbare reaksjoner på jodholdige kontrastmedier er oppkalt fordi årsaken og eksakte mekanismen for deres utvikling ikke er kjent, selv om visse forhold øker risikoen. Det er ingen klar sammenheng mellom alvorlighetsgraden og dosen av stoffet administrert. En viss rolle er spilt av aktiveringen av sekresjonen av serotonin og histamin. Forskjellen mellom anafylaktoide reaksjoner og sann anafylaksi i praksis er ikke signifikant, siden symptomene og behandlingsmåtene ikke er forskjellige med dem.

Ved alvor er bivirkninger delt inn i mild (ikke nødvendig med intervensjon), moderat (krever behandling, men ikke livstruende) og alvorlig (livstruende eller invaliderende).

For å lyse bivirkninger inkluderer utseendet av varme, tørr munn, kvalme, mangel på luft, hodepine, mild svimmelhet. De krever ikke behandling, men de kan være harbingere med mer alvorlige effekter. Hvis de kommer før ferdigstillelsen av kontrastmiddelet, er det nødvendig å stoppe det. Uten å fjerne nålen fra venen, fortsett å overvåke pasienten, lag legemidler i tilfelle utviklingen av mer alvorlige komplikasjoner.

Med utviklingen av bivirkninger av moderat alvorlighetsgrad (kvalme, oppkast, rhinokonjunktivitt, frysninger, pruritus, urticaria, angioødem) administrert motgift - natriumtiosulfat (10-30 ml 30% oppløsning intravenøst), epinefrin (0,5-1,0 ml 0,1% oppløsning subkutant), antihistaminer - difenhydramin (1-5,0 ml 1% oppløsning intramuskulært) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% oppløsning intramuskulært), prednisolon (30 til 90 mg intravenøst glukoseløsning) . I tilfelle av skjøte takykardi, blodtrykkssenkning, utseende av blekhet i tillegg administrert epinefrin (0,5-1,0 ml i.v.) starter innånding av oksygen i et volum på 2-6 l / min. Når tegn på bronkospasme oppstår, foreskrives bronkodilatatorer i form av inhalasjoner.

Med utviklingen av sterke anafylaktoide reaksjon eller sann anafylaktisk sjokk (blekhet, et kraftig fall i blodtrykket, kollaps, takykardi, astmatisk status, konvulsjoner) som er nødvendig for å bevirke intensivavdelingen spesialist, etablere et system for intravenøs administrasjon og inhalasjon start av oksygen 2-6 l / min. Intravenøst injisert natriumtiosulfat (10-30 ml 30% løsning), epinefrin 0,5-1,0 ml 0,1% oppløsning Chloropyramine 1-2,0 ml 2% oppløsning eller difenhydramin 1-2,0 ml 1% oppløsning , hydrokortison 250 mg i isotonisk natriumkloridløsning. Om nødvendig utføres en intubasjon og kunstig ventilasjon av lungene av resuscitatoren.

For å utvikle slike alvorlige komplikasjoner som akutt hjertesvikt, kan føre til funksjonsforstyrrelser i hjertet (hyper-aktivering av det parasympatiske innflytelse, som fører til bradykardi og nedsatt minuttvolum), myokardial skade som et resultat av sin ischemi og direkte toksisk effekt av kontrastmidlet med arytmi og fall av pumpefunksjonen hjerte, en kraftig økning i etterbelastning i en stor og en liten sirkel av blodsirkulasjonen på grunn av vasokonstriksjon og svekket mikrosirkulasjonen. Dersom hypotensjon som skyldes vagale vaskulære reaksjoner og tilhørende, i motsetning til anafylaktoid hypotensjon med bradykardisk unntatt intravenøs isoton natriumkloridoppløsning anvendes, atropin (0,5 til 1,0 mg i.v.). Ved akutte venstre ventrikkelsvikt intravenøse inotrope midler (dopamin, 5-20 ug / kg / min). Under normal eller høyt blodtrykk til å redusere etterbelastning ved hjelp av nitroglycerin (0,4 mg sublingual hvert 5 minutt eller 10-100 mcg / min), natriumnitroprussid (0,1 til 5 ug / kg / min) for å redusere den etterbelastning.

NB! Bivirkninger på kontrastmidler i historien - en absolutt kontraindikasjon for deres re-applikasjon.

Risikofaktorer for komplikasjoner ved bruk av jodholdige kontrastmidler:

• tidligere allergiske reaksjoner på medisiner;
• en allergi i anamnesen;
• bronkial astma;
• alvorlige sykdommer i hjertet, lungene;
• dehydrering;
• kronisk nyresvikt;
• eldre og senile alder.

Forebygging av komplikasjoner består i nøye innsamling av anamnese og undersøkelse før undersøkelse av behandlende lege for å identifisere risikofaktorer. I nærvær av minst en av dem, og spesielt når kombinert, er det nødvendig med en nøye og grundig vurdering av forholdet mellom potensiell fordel og farene ved den planlagte studien. Det bør bare utføres hvis resultatene kan påvirke behandlings taktikken og dermed forbedre prognosen og livskvaliteten til pasienten. Det viktigste forebyggende tiltaket er bruk av lav-osmolære (ikke-ioniske) PCer, i hvert fall hos pasienter i fare. Ifølge mange studier er forekomsten av bivirkninger ved bruk av høyt osmolaritetskontrastmidler 5-12%, lav-osmolar kontrastmedium - 1-3%. I tilfelle en reaksjon er assistansen allerede i diagnostisk rommet, der det nødvendige settet med medisiner må være tilgjengelig. I enkelte sentre er prednisolon premedisert til pasienter med risiko for forebygging av anafylaktoide reaksjoner (50 mg oralt i 13, 5 og 1 time før kontrastmiddel administreres). Imidlertid er det ingen avgjørende bevis på at dette forebyggende tiltaket reduserer risikoen for komplikasjoner betydelig, og derfor bør den brede gjennomføringen anses å være utilstrekkelig begrunnet.

Nekrotoksisitet av PKC krever spesiell vurdering. Den består av en direkte toksisk effekt av legemidlet på epitelet av nyretubuli og nyrene endotelet, så vel som osmotisk toksisitet. Det er alvorlig endotelial dysfunksjon med øket produksjon som en vasopressor, og vasodilaterende midler endotelin, all-zopressina, prostaglandin E ₂, endotelial relakserende faktor (NO), atrialt natriuretisk peptid; Imidlertid er det en tidligere uttømming av depressorsystemet med en dominans av vasokonstriksjon. På grunn av dette, så vel som å øke blod viskositet og forringelse av glomerulær perfusjon forstyrret mikrosirkulasjonen, iskemi og hypoksi utvikler tubulointerstitium. Ved tilstander av hypoksi og økt osmotisk belastning av epitelceller i nyrene, oppstår døden. En av faktorene som påvirker epitelet av nyretubuli er aktiveringen av lipidperoksydasjon og dannelsen av frie radikaler. Fragmenter av de ødelagte cellene danner proteinsylindre og kan forårsake obstruksjon av nyrene. Klinisk nyresykdom manifestert av proteinuri og nedsatt nyrefunksjon - ved reversibel hypercreatininemia til alvorlig akutt nyresvikt, noe som kan forekomme som oliguric, og uten den. Prognosen for utvikling av akutt nyresvikt som følge av innføring av radiokontrastmidler er alvorlig. Hver tredje pasient med en oligurisk akutt nyresvikt har en irreversibel reduksjon i nyrefunksjonen, mens halvparten trenger konstant behandling med hemodialyse. I mangel av oliguri utvikler kronisk nyresvikt hos hver fjerde pasient, og en av tre av dem trenger konstant hemodialysebehandling.

De påviste risikofaktorene for akutt nyresvikt ved bruk av radiokontrastmidler faller i stor grad sammen med risikofaktorene for eksternal komplikasjoner. Disse inkluderer:

• kronisk nyreinsuffisiens
• diabetisk nephropati;
• alvorlig kongestiv hjertesvikt;
• dehydrering og hypotensjon
• høy dose og frekvens av gjentatt administrering av radiokontrastmidler.

Hvis i den generelle befolkningen nefrotoksisitet kontrastmedier, er definert som serum kreatinin-nivåene øker med mer enn 0,5 mg / dl eller mer enn 50% av utgangsverdien, ble observert i 2-7% av tilfellene, pasienter med nedsatt nyrefunksjon (kreatinin serum mer enn 1,5 mg / dL) eller andre påviste risikofaktorer, observeres det i 10-35% tilfeller. Videre bør det ta hensyn til slike faktorer som antatt risiko nyresvikt, hypertensjon, omfattende aterosklerose, svekket leverfunksjon, hyperurikemi. Den negative effekten på risikoen for myelom og diabetes mellitus med nefrotus uten nyreskade er ikke påvist.

Forebygging av akutt nyresvikt med PKC inkluderer:

• regnskap for risikofaktorer og kontraindikasjoner;
• utfører forskning med CSW hos pasienter i fare, bare i tilfeller der resultatene kan påvirke prognosen betydelig;
• bruk av sikrere lav-osmolære stoffer;
• bruk av lavest mulige doser;
• hydrering av pasienter [1,5 ml Dkgxh]] i 12 timer før og etter studien;
• normalisering av blodtrykk.

Blant de medisinske forskriftene som tilbys for å forebygge akutt nyresvikt ved bruk av radiokontrastmidler, øker kun hydrering signifikant prognosen til pasientene. Effektiviteten av andre metoder basert på prospektive kliniske studier er tvilsom (administrasjon av dopamin, mannitol, kalsiumantagonister) eller utilstrekkelig dokumentasjon (utnevnelse av acetylcystein).

I MR med henblikk på kontrastering, brukes preparater som inneholder rare-earth metall gadolinium, som har atomer med spesielle magnetiske egenskaper. Gadolinium legemiddeltoksisitet er signifikant lavere (10 ganger eller mer sammenlignet med jod-inneholdende PKC) på grunn av dens chelaterende atomene er omgitt dietilentriamidpentauksusnoy syrekomplekser. Men når det brukes, er alvorlige bivirkninger av anafylaktoid type, som ligner på bivirkninger av jodholdig PKC, samt tilfeller av akutt nyresvikt beskrevet. Taktikken for å behandle disse komplikasjonene har ingen grunnleggende forskjeller i forhold til komplikasjonene av radiokontrastmidler.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],