Bivirkninger av kontrastmidler

Bruk av radiokontrastmidler utgjør den største faren for pasienter på grunn av den høye frekvensen og alvorlighetsgraden av komplikasjoner. De skadelige effektene av vannløselige radiokontrastmidler (RCA) som brukes til ekskretorisk urografi, nyre-CT, AG og CT-angiografi, samt andre studier av nyrer og urinveier, er assosiert med den kjemotaktiske effekten av jod og karboksylgrupper på celler; med osmotisk toksisitet og lokal ionisk ubalanse som oppstår i lumen i karet ved bolusadministrasjon av ioniske radiokontrastmidler. Fenomenet osmotisk toksisitet består i en multippel økning i osmotisk trykk på stedet for legemiddeladministrasjon, noe som forårsaker dehydrering og skade på endotelceller og blodceller. Som et resultat mister erytrocytter sin elastisitet og evne til å endre form når de beveger seg gjennom kapillærene, det observeres en ubalanse mellom dannelsen av endotelin og endotelrelakserende faktor (NO), produksjonen av andre biologisk aktive molekyler aktiveres, reguleringen av vaskulær tonus og mikrosirkulasjon forstyrres, og trombose oppstår.

Toksisiteten til røntgenkontrastmidler bestemmes av molekylets struktur og dets evne til å dissosiere til ioner i en vandig løsning. Inntil nylig ble det kun brukt ioniske eller dissosierende røntgenkontrastmidler (urografin, verografin, etc.), som består av salter som dissosierer til kationer og anioner. De er preget av høy osmolaritet (5 ganger høyere enn blodplasma), så de kalles også høyosmolære kontrastmidler og kan forårsake lokal ionubalanse. Ved bruk av dem utvikles det ofte bivirkninger, inkludert de mest alvorlige. Ikke-ioniske eller ikke-dissosierende, lavosmolære røntgenkontrastmidler (ioheksol, iopromid, jodiksanol) er tryggere. De dissosierer ikke til ioner, er preget av et høyere forhold mellom antall jodatomer og antall legemiddelpartikler i en volumenhet av løsningen (dvs. god kontrast gis ved et lavere osmotisk trykk), jodatomer er beskyttet av hydroksylgrupper, noe som reduserer kjemotoksisitet. Samtidig er kostnaden for lav-osmolære radiokontrastmidler flere ganger høyere enn høy-osmolære. I tillegg er radiokontrastmidler delt inn i monomere og dimere strukturelt, avhengig av antall benzenringer med innebygde jodatomer. Ved bruk av dimere legemidler som inneholder seks i stedet for tre jodatomer i ett molekyl, kreves en mindre dose av legemidlet, noe som reduserer osmotoksisiteten. I henhold til utviklingsmekanismen er bivirkninger delt inn i:

• anafylaktoid eller uforutsigbar (anafylaktisk sjokk, Quinckes ødem, urtikaria, bronkospasme, hypotensjon);
• direkte toksisk (nefrotoksisitet, nevrotoksisitet, kardiotoksisitet, etc.);
• lokal (flebitt, nekrose av bløtvev på injeksjonsstedet).

Anafylaktoide, eller uforutsigbare, reaksjoner på jodholdige kontrastmidler kalles så fordi årsaken til og den nøyaktige mekanismen for utviklingen av dem er ukjent, selv om visse tilstander øker risikoen. Det er ingen klar sammenheng mellom alvorlighetsgraden og dosen av det administrerte legemidlet. Aktivering av serotonin- og histaminsekresjon spiller en viss rolle. Forskjellen mellom anafylaktoide reaksjoner og ekte anafylaksi er ikke signifikant i praksis, siden symptomene og behandlingstiltakene for dem er de samme.

I henhold til alvorlighetsgrad er bivirkninger delt inn i milde (som ikke krever intervensjon), moderate (som krever behandling, men ikke livstruende) og alvorlige (livstruende eller fører til uførhet).

Milde bivirkninger inkluderer varmefølelse, munntørrhet, kvalme, kortpustethet, hodepine og lett svimmelhet. De krever ikke behandling, men kan være tegn på mer alvorlige bivirkninger. Hvis de oppstår før kontrastmiddelet administreres, må det stoppes. Fortsett å overvåke pasienten uten å fjerne nålen fra venen, og klargjør medisiner i tilfelle mer alvorlige komplikasjoner.

Ved moderate bivirkninger (alvorlig kvalme, oppkast, rhinokonjunktivitt, frysninger, kløe, urtikaria, angioødem) administreres en motgift - natriumtiosulfat (10–30 ml av en 30 % løsning intravenøst), adrenalin (0,5–1,0 ml av en 0,1 % løsning subkutant), antihistaminer - difenhydramin (1–5,0 ml av en 1 % løsning intramuskulært), kloropyramin (1–2,0 ml av en 2 % løsning intramuskulært), prednisolon (30–90 mg intravenøst i en glukoseløsning). Ved takykardi, blodtrykksfall og blekhet administreres adrenalin i tillegg (0,5–1,0 ml intravenøst), og oksygeninhalasjon startes i et volum på 2–6 l/min. Ved tegn på bronkospasme foreskrives bronkodilatatorer i form av inhalasjoner.

Hvis det utvikles en alvorlig anafylaktoid reaksjon eller ekte anafylaktisk sjokk (blekhet, kraftig blodtrykksfall, kollaps, takykardi, astma, kramper), er det nødvendig å tilkalle en gjenopplivningspersonell, sette opp et intravenøst infusjonssystem og starte inhalasjon av oksygen 2-6 l/min. Natriumtiosulfat (10-30 ml av en 30 % løsning), adrenalin 0,5-1,0 ml av en 0,1 % løsning, kloropyramin 1-2,0 ml av en 2 % løsning eller difenhydramin 1-2,0 ml av en 1 % løsning, hydrokortison 250 mg i isotonisk natriumkloridløsning administreres intravenøst. Om nødvendig utfører en gjenopplivningspersonell intubasjon og kunstig ventilasjon av lungene.

Utviklingen av en så alvorlig komplikasjon som akutt hjertesvikt kan skyldes forstyrrelser i hjertets regulering (hyperaktivering av den parasympatiske påvirkningen, noe som fører til uttalt bradykardi og redusert hjerteminuttvolum), myokardskade på grunn av iskemi og direkte toksisk effekt av kontrastmiddelet med utvikling av arytmi og et fall i hjertets pumpefunksjon, en kraftig økning i etterbelastning i store og små sirkulasjonskretser på grunn av vasokonstriksjon og mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Ved hypotensjon som følge av en vagus vaskulær reaksjon og assosiert, i motsetning til anafylaktoid hypotensjon, med uttalt bradykardi, brukes atropin (0,5-1,0 mg intravenøst) i tillegg til intravenøs administrering av isotonisk natriumkloridløsning. Ved akutt venstre ventrikkelsvikt administreres inotrope midler (dopamin, 5-20 mcg/kg/min) intravenøst. Ved normalt eller høyt blodtrykk brukes nitroglyserin (0,4 mg sublingualt hvert 5. minutt eller 10–100 mcg/min) og natriumnitroprussid (0,1–5 mcg/kg/min) for å redusere etterbelastning.

NB! Tidligere bivirkninger av kontrastmidler er en absolutt kontraindikasjon for gjentatt bruk.

Risikofaktorer for komplikasjoner ved bruk av jodholdige kontrastmidler:

• tidligere allergiske reaksjoner på medisiner;
• historie med allergier;
• bronkial astma;
• alvorlige hjerte- og lungesykdommer;
• dehydrering;
• kronisk nyresvikt;
• gammel og senil alder.

Forebygging av komplikasjoner innebærer nøye innsamling av anamnese og undersøkelse før studien av behandlende lege for å identifisere risikofaktorer. Hvis minst én av dem er til stede, og spesielt hvis de kombineres, er det nødvendig med en grundig og streng vurdering av det potensielle nytte/risiko-forholdet for den planlagte studien. Dette bør kun utføres hvis resultatene kan påvirke behandlingstaktikken og dermed forbedre pasientens prognose og livskvalitet. Det viktigste forebyggende tiltaket er bruk av lav-osmolare (ikke-ioniske) kontrastmidler, i hvert fall hos pasienter i faresonen. I følge en rekke studier er forekomsten av bivirkninger ved bruk av høy-osmolare kontrastmidler 5–12 %, lav-osmolare – 1–3 %. Ved reaksjon gis det hjelp på diagnoserommet, hvor det nødvendige settet med medisiner bør være tilgjengelig. Noen sentre har tatt i bruk premedikasjon med prednisolon for pasienter i faresonen for å forhindre anafylaktoide reaksjoner (50 mg oralt 13; 5 og 1 time før administrering av kontrastmiddel). Det finnes imidlertid ingen overbevisende bevis for at dette forebyggende tiltaket reduserer risikoen for komplikasjoner betydelig, så den utbredte bruken bør anses som utilstrekkelig begrunnet.

Nefrotoksisitet ved RCS krever spesiell vurdering. Den består av en direkte toksisk effekt av legemidlet på epitelet i nyretubuli og nyreendotelet, samt osmotisk toksisitet. Alvorlig endoteldysfunksjon oppstår med økt produksjon av både pressor- og vasodilatormidler endotelin, vasopressin, prostaglandin E2 _, endotelrelakserende faktor (NO), atrie-natriuretisk peptid; det er imidlertid en tidligere uttømming av det depressoriske systemet med en overvekt av vasokonstriksjon. Som et resultat av dette, samt en økning i blodviskositet og forverring av mikrosirkulasjonen, svekkes glomerulær perfusjon, iskemi og hypoksi i tubulointerstitiet utvikles. Under forhold med hypoksi og økt osmotisk belastning av epitelcellene i nyretubuli, oppstår deres død. En av faktorene i skaden på det renale tubulære epitelet er aktivering av lipidperoksidasjon og dannelse av frie radikaler. Fragmenter av ødelagte celler danner proteinsylindere og kan forårsake obstruksjon av nyretubuli. Klinisk manifesteres nyreskade av proteinuri og nedsatt nyrefunksjon - fra reversibel hyperkreatininemi til alvorlig akutt nyresvikt, som kan oppstå både med og uten oliguri. Prognosen for utvikling av akutt nyresvikt som respons på administrering av radiokontrastmidler er alvorlig. Hver tredje pasient med oligurisk akutt nyresvikt har en irreversibel nedgang i nyrefunksjonen, hvorav halvparten krever konstant hemodialyse. I fravær av oliguri utvikles kronisk nyresvikt hos hver fjerde pasient, og hver tredje av dem krever konstant hemodialyse.

De påviste risikofaktorene for akutt nyresvikt ved bruk av radiokontrastmidler sammenfaller i stor grad med risikofaktorene for ekstrarenale komplikasjoner. Disse inkluderer:

• kronisk nyresvikt;
• diabetisk nefropati;
• alvorlig hjertesvikt;
• dehydrering og hypotensjon;
• høy dose og hyppighet av gjentatt administrering av radiokontrastmidler.

I den generelle befolkningen forekommer nefrotoksisitet forårsaket av radiokontrastmidler, definert som en økning i serumkreatinin på mer enn 0,5 mg/dl eller mer enn 50 % fra baseline, i 2–7 % av tilfellene. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (serumkreatinin mer enn 1,5 mg/dl) eller andre påviste risikofaktorer forekommer det i 10–35 % av tilfellene. I tillegg bør sannsynlige risikofaktorer for nedsatt nyrefunksjon, som arteriell hypertensjon, utbredt aterosklerose, nedsatt leverfunksjon og hyperurikemi, tas i betraktning. Det er ikke påvist en negativ effekt av myelomatose og diabetes mellitus uten nedsatt nyrefunksjon på risikoen for nefrotoksisitet.

Forebygging av akutt nyresvikt ved bruk av RCS inkluderer:

• med hensyn til risikofaktorer og kontraindikasjoner;
• å gjennomføre studier med RCS hos pasienter inkludert i risikogruppen kun i tilfeller der resultatene kan påvirke prognosen betydelig;
• bruk av tryggere lavosmolare legemidler;
• bruk av lavest mulige doser;
• hydrering av pasienter [1,5 ml/kg t)] i 12 timer før og etter studien;
• normalisering av blodtrykket.

Blant de medisinske reseptene som er foreslått for å forebygge akutt nyresvikt ved bruk av radiokontrastmidler, er det kun hydrering som på en pålitelig måte forbedrer prognosen for pasienter. Effektiviteten av andre metoder basert på prospektive kliniske studier er tvilsom (forskrivning av dopamin, mannitol, kalsiumantagonister) eller utilstrekkelig bevist (forskrivning av acetylcystein).

Ved MR brukes legemidler som inneholder det sjeldne jordmetallet gadolinium, hvis atomer har spesielle magnetiske egenskaper, til kontrastformål. Toksisiteten til gadoliniumlegemidler er betydelig lavere (10 ganger eller mer sammenlignet med jodholdig RCS) på grunn av at atomene er omgitt av chelatkomplekser av dietylentriamidpentaeddiksyre. Imidlertid er alvorlige anafylaktoide bivirkninger som ligner på bivirkningene av jodholdig RCS, samt tilfeller av akutt nyresvikt, beskrevet ved bruk av det. Taktikken for behandling av disse komplikasjonene har ingen grunnleggende forskjeller sammenlignet med komplikasjoner av radiokontrastmidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]