Benzodiazepiner: Misbruk av benzodiazepiner

Benzodiazepiner er blant de mest brukte medisinene i verden. De brukes først og fremst til å behandle angstlidelser og søvnløshet. Til tross for utbredt bruk er forsettlig misbruk av benzodiazepiner relativt sjeldent. Det finnes for tiden motstridende data om utvikling av toleranse for den terapeutiske effekten av benzodiazepiner og forekomsten av abstinenssymptomer når de plutselig seponeres. Hvis benzodiazepiner tas i flere uker, utvikles toleranse bare hos en liten andel av pasientene, så det er ikke noe problem med å stoppe legemidlet hvis behovet for bruken har forsvunnet. Når legemidlet tas i flere måneder, øker andelen pasienter som har utviklet toleranse, og abstinenssymptomer kan oppstå når dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Samtidig er det vanskelig å skille abstinenssymptomer fra tilbakefall av angstsymptomer som benzodiazepiner ble foreskrevet for. Noen pasienter øker dosen av legemidlet over tid fordi de utvikler toleranse for dets beroligende effekter. Mange pasienter og deres leger mener imidlertid at de angstdempende effektene av legemidlene vedvarer selv etter at toleranse for den beroligende effekten har utviklet seg. Dessuten fortsetter disse pasientene å ta legemidlet i mange år som anvist av legen, uten å måtte øke dosen, og de er i stand til å fungere effektivt så lenge de fortsetter å ta benzodiazepinet. Det er derfor fortsatt uklart om det utvikles toleranse for de angstdempende effektene av benzodiazepiner. Noen data tyder på at det ikke utvikles markert toleranse for alle effektene av benzodiazepiner, siden de negative effektene på hukommelsen som oppstår ved akutt administrering av legemidlet, reproduseres hos pasienter som har tatt benzodiazepiner i årevis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Abstinenssymptomer ved seponering av benzodiazepiner

• Angst, spenning
• Søvnforstyrrelser
• Svimmelhet
• Epileptiske anfall
• Økt følsomhet for lys og lyder
• Parestesi, uvanlige følelser
• Muskelspasmer
• Myokloniske rykk
• Delirium

Den amerikanske psykiatriske foreningen har dannet en ekspertkomité for å utvikle anbefalinger for riktig bruk av benzodiazepiner. Periodisk bruk – bruk kun når symptomer oppstår – forhindrer toleranse og er derfor å foretrekke fremfor daglig bruk. Fordi pasienter med en historie med alkohol- eller annen avhengighet har høyere risiko for benzodiazepinmisbruk, bør kronisk bruk av benzodiazepiner unngås hos disse pasientene.

Bare en liten andel av pasienter som tar benzodiazepiner av medisinske årsaker begynner å misbruke disse legemidlene. Det finnes imidlertid personer som bevisst tar benzodiazepiner for å bli «ruset». Blant personer som misbruker benzodiazepiner, er de mest populære legemidler med rask virkning (for eksempel diazepam eller alprazolam). Disse personene simulerer noen ganger sykdommer og tvinger leger til å foreskrive legemidlet eller få tak i det gjennom ulovlige kanaler. I de fleste store byer kan benzodiazepiner kjøpes fra ulovlige distributører for 1–2 dollar per tablett. Når det tas uten tilsyn, kan dosen av legemidlene nå svært betydelige mengder, noe som ledsages av utvikling av toleranse for deres beroligende effekt. Dermed foreskrives diazepam vanligvis til pasienter i en dose på 5–20 mg/dag, mens personer som misbruker legemidlet tar det i en dose på opptil 1000 mg/dag og ikke opplever en betydelig beroligende effekt.

Benzodiazepinmisbrukere kan kombinere dem med andre rusmidler for å oppnå ønsket effekt. For eksempel tar de ofte diazepam 30 minutter etter å ha tatt metadon; som et resultat opplever de en "rus" som ikke er mulig med noen av stoffene alene. Selv om det finnes tilfeller der et ulovlig benzodiazepin er hovedrusmiddelet, brukes det oftest av rusavhengige for å redusere bivirkningene av hovedrusmiddelet eller abstinenssymptomene når det slutter. For eksempel tar kokainavhengige ofte diazepam for å lindre irritabiliteten og opphisselsen forårsaket av kokain, og opioidavhengige bruker diazepam og andre benzodiazepiner for å lindre abstinenssymptomer hvis de ikke kan få tak i sitt foretrukne rusmiddel i tide.

Barbiturater og andre ikke-benzodiazepin-sedativer

Bruken av barbiturater og andre ikke-benzodiazepin-sedativer har sunket betydelig de siste årene fordi nye generasjons legemidler har vist seg å være mer effektive og trygge. Misbruk av barbiturater forårsaker mange av de samme problemene som misbruk av benzodiazepin, og behandles på en lignende måte.

Siden legemidler i denne gruppen ofte foreskrives som hypnotika til pasienter med søvnløshet, bør leger være oppmerksomme på de potensielle farene ved slik behandling. Søvnløshet er sjelden primær, bortsett fra når den er forbundet med en kortvarig stressende situasjon. Søvnforstyrrelser er ofte et symptom på en kronisk sykdom (for eksempel depresjon) eller representerer en naturlig aldersrelatert endring i søvnbehovet. Bruk av beroligende midler kan påvirke søvnstrukturen negativt, og deretter føre til utvikling av toleranse for denne effekten. Når beroligende midler seponeres, kan det oppstå rebound-søvnløshet, som er mer alvorlig enn før behandlingen. Slik medikamentindusert søvnløshet krever avgiftning med en gradvis reduksjon i dosen av legemidlet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Medikamentell intervensjon

Dersom pasienter som har tatt benzodiazepiner i lang tid som foreskrevet av legen, ønsker å avbryte behandlingen, kan prosessen med å trappe ned dosen ta flere måneder. Avgiftning kan gjøres poliklinisk; symptomer kan forekomme, men i de fleste tilfeller er de milde. Dersom angstsymptomene kommer tilbake, kan ikke-benzodiazepinmidler som buspiron brukes, men de er vanligvis mindre effektive enn benzodiazepiner i denne pasientkategorien. Noen eksperter anbefaler å bytte pasienten til et langtidsvirkende benzodiazepin som klonazepam under avgiftning. Andre legemidler, som antikonvulsiva karbamazepin og fenobarbital, anbefales også i denne situasjonen. Kontrollerte studier som sammenligner effekten av ulike behandlinger, er ikke utført. Fordi pasienter som har tatt lave doser benzodiazepiner i mange år vanligvis ikke opplever bivirkninger, bør legen og pasienten sammen avgjøre om det er verdt å avgifte eller bytte til et annet angstdempende middel.

Ved overdosering eller for å stoppe virkningen av langtidsvirkende benzodiazepiner som brukes i generell anestesi, kan den spesifikke benzodiazepinreseptorantagonisten flumazenil brukes. Det brukes også for å lindre vedvarende abstinenssymptomer når man slutter med langtidsvirkende benzodiazepiner. Flumazenil antas å kunne gjenopprette den funksjonelle tilstanden til reseptorer som har blitt stimulert av benzodiazepiner over lengre tid, men denne antagelsen støttes ikke av forskningsdata.

Hos pasienter med en historie med bevisst benzodiazepinmisbruk, bør avgiftning vanligvis utføres i en innleggelse. Benzodiazepinmisbruk er ofte en del av en kombinert avhengighet av alkohol, opioider eller kokain. Avgiftning kan være et komplekst klinisk-farmakologisk problem som krever kunnskap om de farmakologiske og farmakokinetiske egenskapene til hvert stoff. Pålitelige anamnestiske data kan mangle, noen ganger ikke så mye fordi pasienten er uærlig med legen som fordi han virkelig ikke vet hvilket stoff han fikk tak i fra en gateselger. Avgiftningsmedisiner bør ikke foreskrives på en "kokebok"-basis; doseringen bør bestemmes ved nøye titrering og observasjon. For eksempel kan abstinenssymptomer ved seponering av et benzodiazepin ikke bli tydelige før den andre uken av sykehusoppholdet, når pasienten har et epileptisk anfall.

Kombinert avhengighet

Ved utførelse av den komplekse avgiftningsprosessen hos pasienter som er avhengige av opioider og beroligende midler, er hovedregelen å først stabilisere pasienten med hensyn til opioider med metadon og deretter konsentrere seg om de farligere aspektene ved sedativ abstinens. Metadondosen avhenger av graden av opioidavhengighet. En prøvedose på 20 mg gis vanligvis og justeres deretter etter behov. Opioidavgiftning kan igangsettes etter at de farligere stoffene er behandlet. Et langtidsvirkende benzodiazepin (f.eks. diazepam, klonazepam eller klorazepat) eller et langtidsvirkende barbiturat (f.eks. fenobarbital) kan brukes til å behandle sedativ abstinens. Dosen individualiseres ved å gi en serie prøvedoser og overvåke effekten for å bestemme toleransenivået. I de fleste tilfeller kan den kombinerte avgiftningsprosedyren fullføres på 3 uker, men noen pasienter som misbruker store doser psykoaktive stoffer eller har samtidig psykiske lidelser, krever lengre behandling. Etter avgiftning krever forebygging av tilbakefall et langsiktig poliklinisk rehabiliteringsprogram, som ved behandling av alkoholisme. Det er ikke funnet spesifikke metoder som kan være nyttige i rehabiliteringen av personer som er avhengige av beroligende midler. Samtidig er det åpenbart at spesifikke psykiske lidelser, som depresjon eller schizofreni, krever passende behandling.