Behandling av vesicoureteral reflux

Moderne behandling av vesikoureteral reflux inkluderer et sett med tiltak (terapeutisk og operativ) som tar sikte på å eliminere årsaken til refluks og eliminere konsekvensene. Behandling av vesicoureteral reflux, selvfølgelig, er bestemt av årsak og form.

Hvis den inflammatoriske prosessen i blæren var årsaken til utviklingen av sykdommen, oftest (dette påvirker hovedsakelig jentene) hos pasienter med nedsatt nyre-dysfunksjon og klasse I-II sykdom. I dette tilfellet viser pasientene ved hjelp av cystoskopi karakteristiske tegn på kronisk blærebetennelse, munnen ligger på vanlig sted og har en spalt eller konisk form ifølge Lyons. Det er nødvendig å evaluere effektiviteten av tidligere konservativ behandling hos pasienter: Ved uregelmessig bruk av rusmidler eller fravær av komplisert patogenetisk behandling, er konservativ terapi foreskrevet. Hvis den tidligere utførte behandlingen (i 6-8 måneder) ikke har hatt effekt og nyrfunksjonen forverret, er det ikke fornuftig å fortsette det: i disse tilfellene vises en operativ korreksjon. Ved å bestemme den positive dynamikken fortsetter konservativ behandling. I de fleste pasienter i denne gruppen er cystoskopi diagnostisert med kronisk blærebetennelse, og det er også fastslått at de anatomiske ureterale åpningene befinner seg i normale stillinger i vesikeltrekanten.

Medisinering mot vesicoureteral reflux

Konservativ taktikk er rettet mot å eliminere den inflammatoriske prosessen og gjenopprette detrusorfunksjonen. Omfattende terapi hos jenter utføres sammen med en barne gynekolog. Ved planlegging av terapeutiske tiltak, tas hensyn til arten av kronisk blærebetennelse, særlig hos jenter og kvinner. Eliminering av infeksjon i det urogenitale systemet er hovedlinken i behandlingen av vesicoureteral reflux av sekundær form. Ordning for moderne antibakteriell behandling:

• beta-laktam semisyntetiske aminopenicilliner: 
• Amoxicillin med klavulansyre - 40 mg / kg per dag, inne i 7-10 dager; 
• cefalosporiner andre generasjon: Cefuroksim 20-40 mg / kg per dag (2 Hour) 7-10 dager: cefaclor 20-40 mg / kg per dag, (3 Hour) 7-10 dager;
• cefalosporiner 3rd Generation: 8 mg cefixim / kg per dag (1 eller 2 time) 7-10 dager 7-10 dager ceftibuten 7-14 mg / kg per dag (1 eller 2 time)
• fosfomycin 1,0-3,0 g / dag.

Etter bruk av bakteriedrepende midler (antibiotika), er en lang bane indikert for uroseptisk behandling av vesicoureteral reflux:

• nitrofuran derivater: nitrofurantoin 5-7 mg / kg per dag innen 3-4 uker;
• kinolonderivater (ikke-fluorerte): nalidixsyre 60 mg / kg per dag innen 3-4 uker: pipemidsyre 400-800 mg / kg per dag innen 3-4 uker; Nitroxolin 10 mg / kg daglig innen 3-4 uker:
• sulfanilamidpreparater: co-trimoxazol 240-480 mg / dag i 3-4 uker,

For å forbedre effektiviteten av blærebetennelse hos eldre barn, brukes lokal terapi - intravesical installasjoner som skal brukes med forsiktighet hos pasienter med høy grad av sykdom. Det er viktig å huske at volumet av løsninger ikke skal overstige 20-50 ml.

Løsninger for intravesical installasjoner:

• sølvproteinat
• salve inneholder;
• hydrokortison;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Behandlingsforløpet beregnes på 5-10 installasjoner, med bullous cystitis repeat 2-3 kurs. Effektiviteten av behandlingen er positivt påvirket av tillegg av lokal terapi med fysioterapi.

Hvis årsaken til sykdommen er en neurogen blæredysfunksjon, bør behandling rettet mot å løse brudd på detrusor funksjon. Når gaporefleksii detrusor og detrusor-sphincter dyssynergi med en stor mengde gjenværende urin ofte ty til blære drenering uretralt kateter, mot hvilken den bæres konservative etiologiske behandling av vesikouretral refluks.

Eliminere funksjonsforstyrrelser i urinveiene er en vanskelig oppgave og krever lang tid.

Når hyporeflekterende detrusor anbefales:

• en modus for tvungen urinering (i 2-3 timer);
• bad med havsalt;
• glycin 10 mg / kg per dag innen 3-4 uker;
• elektroforese med neostigmin metylsulfat, kalsiumklorid; ultralydseffekt på blæreområdet; elektriske;
• steril intermitterende kateterisering av blæren.

Med detrusorhyperaktivitet anbefales det:

• tolterodin 2 mg / dag i 3-4 uker;
• oxybutynin 10 mg / dag i 3-4 uker;
• trospiumklorid 5 mg / dag i 3-4 uker;
• picamilon 5 mg / kg per dag innen 3-4 uker;
• Imipramin 25 mg / dag i løpet av 4 uker;
• desmopressin (enuresis) 0,2 mg / dag i løpet av Z-4 uker
• fysioterapeutisk behandling av vesikoureteral reflux: elektroforese med atropin, papaverin; ultralydseffekt på blæreområdet; elektrostimulering av blæren ved en avslappende teknikk; magnetisk terapi;
• biologisk tilbakemelding.

Fysioterapi behandling av vesicoureteral reflux er av hjelpemessig karakter, men spiller en viktig rolle i å øke effektiviteten av terapi, den brukes både for nevrologisk blære dysfunksjon. Og i betennelsessykdommer i urinveiene.

Den vanligste årsaken til IBI hos pasienter er den medfødte ventilen på baksiden av urinrøret. Behandlingen består av TOUR i urinrøret med en ventil.

Operativ behandling av vesicoureteral reflux

Kirurgisk behandling av vesikouretral refluks utføres etter svikt av konservativ terapi, III-V omfanget av sykdom, reduksjon av nyrefunksjonen over 30% eller progressivt tap av funksjon, vedvarende infeksjoner i urinveiene og tilbakevendende pyelonefritt, når ond munn ureter (dehiscence, lateral feilplassering, paraureteralny divertikkel, ureteroceles dobling VMP og lignende).

Moderat reduksjon av nyrefunksjonen i kombinasjon med I-II graden av sykdom - indikasjon for endoskopisk behandling som er minimalt invasiv transuretral submucosal injeksjon bioimplantantov (teflon lim, silikon og bovint kollagen, hyaluronsyre, polyakrylamid hydrogel, plasmakoagel kulturer av autologe fibroblaster og kondrocytter etc.) under munnen av urineren. Som regel injiseres opptil 0,5-2 ml gel. Metoden har lav invasivitet. I forbindelse med hvilken manipuleringen ofte utføres på et sykehus på en dag, er det mulig å sette inn implantatet på nytt. Denne operasjonen krever ikke endotracheal anestesi. Det bør bemerkes at det endoskopiske korreksjonen er ineffektiv eller ineffektiv ved plasseringen av urinleder åpningen er trekantet hellesonen, motstandsdyktig gaping i munnen, en akutt betennelse i blæren.

Nedsatt nyrefunksjon med mer enn 30% i kombinasjon med en hvilken som helst grad av sykdom, urinleder feilplassering åpning, motstandsdyktig dehiscence munnen, nærvær diverticulum blære reflyuksiruyuschego munn sonen gjentatte operasjoner på vesicoureteral anastomose, ineffektivitet endoskopisk korreksjon munn er indikasjoner for utførelse ureterotsistoanastomoza ( ureter).

I litteraturen er mer enn 200 metoder for korrigering av vesicoureteral anastomose blitt beskrevet. Operativ behandling av vesikoureteral reflux utføres under endotracheal anestesi ekstraperitonealt fra snitt i iliacregioner langs Pirogov eller fra tilgang via Pfannenstil.

Den viktigste patogenetiske følelsen av moderne antirefluksoperasjon er forlengelsen av den intravesiske delen av urineren, som oppnås ved å skape en submukosaltunnel gjennom hvilken urinlederen passerer. Tilstandsrekonstruksjonsoperasjoner på vesicoureteral krysset kan deles inn i to store grupper. Den første gruppen av kirurgiske inngrep - operasjoner utført med blærens åpning (intra- eller transvesisk teknikk). Denne gruppen omfatter innblanding Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Den annen gruppe (extravesical teknikk) tilskriver operasjoner Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz av Cohen utføres gjennom et snitt av den fremre veggen av blæren og er basert på prinsippet om forlengelsen intravesikal ureter ved sin reimplantasjon inn i nydannet submucosal tunnel. Spesifikke komplikasjoner av denne metoden er blødning fra blæretrekanten (Lieto) og den juxtavezale ureteren, utvikling av postoperativ blærebetennelse. Postoperativ blødning fra Lieto-trekanten er knyttet til dannelsen av en submukosaltunnel i blærens mest blodforsyningssone, som skyldes anatomiske egenskaper. Postoperativ blødning yukstavezikalnogo ureter oppstår på grunn av brudd av den regionale arterielle og venøse pleksus i løpet av sin blinde trekkraft for gjennom submucosal tunnelen. Begge varianter av blødning krever en ny revisjon av operasjonssår, hemostase og forverre resultatet av rekonstruktiv plastikkirurgi. På grunn transvesical adgang trekk og svakheter ureterotsistoanastomoza Cohen er umuligheten av å rette bend forstørret urinledere, under utføring av simuleringen før reimplantasjon. Behovet av som oppstår i IV- og V-graden av sykdommen.

I hjertet av ureterocystoanastomosis ifølge Politano-Lidbetter er etableringen av en submukosaltunnel av blæren. Et trekk ved teknikken er den brede åpning av blæren og åpningen av blære-mucosa på tre steder for å skape en tunnel, klippingen utføres ureter utenfor blæren, da denne metoden innebærer reseksjon utvidet ureter. Spesifikke komplikasjoner av kirurgi Politano-Leadbetter er utvikling vinkling predpuzyrnogo ureter anastomose grunn kunst og strikturdannelse vesikoureteral anastomose, endoskopisk ikke mottagelig korreksjon. Et karakteristisk radiologisk symptom på ureteral vinkling er dens transformasjon i form av en fiskekrok. I praksis reduserer dette signifikant muligheten for kateterisering av nyrene når det er behov (for eksempel med urolithiasis ).

I alle aldre utføres åpen operativ behandling av vesikoureteral reflux under endotracheal anestesi. Varigheten av kirurgisk inngrep i en bilateral patologisk prosess, uavhengig av kirurgens erfaring, er minst en og en halv time.

Den ekstravesiske metoden for ureterocystoanastomosis er den mest effektive kirurgiske behandlingen av vesikoureteral reflux hos barn. I ureterotsistoanastomoza oppgave er å opprette pålitelig valvetrain vesicoureteral anastomose, dannelse av tilstrekkelig lumen av ureter, ikke hindre passering av urin. Den ekstravesiske teknikken til ureterocystoanastomose oppfyller kravene fullt ut. Ved hjelp av ekstravezikalnoi teknikk unngår disseksjon av urinblæren (detrusor bred disseksjon) og samtidig gjør det mulig å danne en submucosal tunnel på en hvilken som helst del av blæreveggen, ved å velge den avaskulære sone. Lengden på tunnelen kan også velges vilkårlig av operatøren.

Dobling VMP er en av de vanligste abnormaliteter i urinsystemet. I 72% av tilfellene påvirker den den nedre halvdelen av den fordoblede nyren, i 20% - begge halvdeler, i 8% - den øvre halvdelen. Overvekt av vesicoureteral reflux i den nedre halvdelen med full dobling av nyren er forklart av Weigert-Meyer-loven. Hvor urineren fra den nedre halvdelen åpner seg sidelengs til urinblærstrikkelen og har en kort intravesikal avdeling. Ved diagnostisering av sykdommen i en eller begge halvdeler av den fordoblede nyren, utføres en antirefluksoperasjon på en eller begge urinledere, i henhold til sjeldne indikasjoner uretero-ureteral anastomose.

Ifølge oppsummeringsdata fra ulike forfattere, etter kirurgisk behandling av vesicoureteral reflux, blir sistnevnte eliminert i 93-98% tilfeller, forbedrer nyrene i 30%, og stabiliseringen av indeksene observeres hos 55% av pasientene. En høyere frekvens av positive resultater ble observert hos barn.

I den postoperative perioden er profylaktisk antibakteriell terapi obligatorisk for alle pasienter i 3-4 dager, med en senere overgang til uroantiseptisk terapi innen 3-6 måneder.  

Med et positivt resultat av behandling av vesikoureteral reflux, bør pasienten være på dispensarobservasjon de neste 5 årene. I løpet av denne tiden gjennomgår pasienten oppfølgingseksamen hver 6. Måned for de første 2 årene, deretter en gang i året. Ambulatorisk overvåking av urinalyse utføres med en frekvens på en gang hver tredje måned. Under oppfølgingsundersøkelsen gjennomgår pasienten ultralyd av organer i urinveiene, cystografi, radioisotoputredning av nyrefunksjon. Når urininfeksjon oppdages, utføres en lang uroantiseptisk behandling av vesikoureteral reflux med lave doser uroantiseptika en gang om natten. Spesiell oppmerksomhet bør gis til tilstanden i urinsystemet hos gravide kvinner som tidligere hadde vesikoureteral reflux; behandling av sykdommen i denne gruppen av pasienter er viktig fordi de har økt risiko for å utvikle nefropati og komplikasjoner av graviditet.