Behandling av juvenil kronisk leddgikt

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• En konsultasjon med øyelege anbefales for alle pasienter med leddskade og redusert synsstyrke.
• Konsultasjon med endokrinolog er indisert ved Cushings syndrom og vekstforstyrrelser.
• Konsultasjon med en øre-nese-hals-spesialist er indisert i nærvær av foci av kronisk infeksjon i nasopharynx.
• Konsultasjon med tannlege eller kjeveortoped anbefales ved karies, vekstforstyrrelser i kjever, tenner og bitt.
• Konsultasjon med en apoteker er indisert ved positiv Mantoux-reaksjon og lymfadenopati.
• Konsultasjon med hematolog eller onkolog er indisert ved ossalgi, vedvarende artralgi, alvorlig allmenntilstand ved oligoartritt, alvorlige systemiske manifestasjoner med hematologiske lidelser.
• Konsultasjon med en ortoped er indisert ved funksjonell insuffisiens i ledd, nedsatt beinvekst i lengde, subluksasjoner og for utvikling av rehabiliteringstiltak.
• En genetisk konsultasjon er indisert ved flere mindre utviklingsavvik og bindevevsdysplasisyndrom.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse er listet opp nedenfor:

• utvikling av systemiske manifestasjoner (feber, hjerte- og lungeskade);
• alvorlig forverring av artikulært syndrom;
• valg av immunsuppressive legemidler;
• mangel på effekt ved poliklinisk behandling av eksaserbasjon;
• tillegg av interkurrent infeksjon;
• tilstedeværelsen av tvil om riktigheten av den etablerte diagnosen;
• å gjennomføre rehabiliteringstiltak i perioder med forverring av leddsyndrom (spesielt i tilfeller av skade på hofteleddene).

Bekreftelse av diagnosen og valg av behandlingstaktikk utføres på en spesialisert pediatrisk revmatologisk avdeling.

Behandlingsmål for juvenil revmatoid artritt

• Undertrykkelse av inflammatorisk og immunologisk aktivitet i prosessen.
• Lindring av systemiske manifestasjoner og artikulært syndrom.
• Bevaring av leddenes funksjonelle kapasitet.
• Forebygging eller bremsing av leddødeleggelse og pasientuførhet.
• Oppnå remisjon.
• Forbedre pasientenes livskvalitet.
• Minimering av bivirkninger av terapi.

Ikke-medikamentell behandling av juvenil revmatoid artritt

I perioder med forverring av juvenil revmatoid artritt bør barnets motoriske regime begrenses. Fullstendig immobilisering av leddene med bruk av skinner er kontraindisert, da dette bidrar til utvikling av kontrakturer, muskelatrofi, forverring av osteoporose og rask utvikling av ankylose. Fysisk trening bidrar til å opprettholde leddenes funksjonelle aktivitet. Sykling, svømming og gange er nyttige. Løping, hopping og aktive spill er uønsket. Det anbefales å opprettholde en rett holdning når man går og sitter, og å sove på en hard madrass og en tynn pute. Unngå psykoemosjonelt stress og soleksponering.

Hos pasienter med Cushings syndrom er det tilrådelig å begrense inntaket av karbohydrater og fett, et proteinrikt kosthold er å foretrekke. Det anbefales å spise mat med høyt innhold av kalsium og vitamin D for å forebygge osteoporose.

Fysioterapi er den viktigste komponenten i behandling av juvenil artritt. Daglig trening er nødvendig for å øke bevegelsesområdet i leddene, eliminere fleksjonskontrakturer og gjenopprette muskelmasse. Ved skade på hofteleddene anbefales traksjonsprosedyrer på det berørte lemmet etter en foreløpig konsultasjon med en ortoped, og å gå på krykker. I perioden med utvikling av koksitt og aseptisk nekrose i hofteleddene er pasientens bevegelse uten krykker kontraindisert. Fysioterapi bør utføres i samsvar med pasientens individuelle evner.

Statiske ortoser (skinner, longueter, innleggssåler) og dynamiske seksjoner (lette, avtakbare innretninger) brukes. Statiske ortoser krever periodisk immobilisering: de bør brukes eller tas på i fritiden og må fjernes i løpet av dagen for å stimulere muskelsystemet under fysisk trening, timer, ergoterapi og toalettbesøk. Ved alvorlig osteoporose i bryst- og korsryggen anbefales det å bruke korsett eller et tilbakelent system; ved skade på leddene i nakkeryggen - en hodestøtte (myk eller hard).

Medikamentell behandling av juvenil revmatoid artritt

Flere grupper medikamenter brukes til å behandle juvenil artritt: NSAIDs, kortikosteroider, immunsuppressive midler og genmodifiserte biologiske midler. Bruk av NSAIDs og glukokortikosteroider bidrar til å raskt redusere smerte og betennelse i leddene, forbedre funksjonen, men forhindrer ikke utviklingen av leddskade. Immunsuppressiv og biologisk behandling stopper utviklingen av skade og uførhet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av systemisk juvenil revmatoid artritt

Ved livstruende systemiske manifestasjoner administreres pulsbehandling med metylprednisolon i en dose på 10–15 mg/kg, og om nødvendig 20–30 mg/kg per administrering i 3 dager på rad.

Pulsbehandling med metylprednisolon kombineres med administrering av immunsuppressiv behandling. Ved tidlig juvenil artritt med systemisk debut (varighet mindre enn 2 år) administreres pulsbehandling med metotreksat i en dose på 50 mg/m² ^{kroppsoverflate} én gang i uken i form av intravenøse infusjoner i 8 uker. Deretter administreres metotreksat subkutant eller intramuskulært i en dose på 20–25 mg/m² ^{kroppsoverflate} per uke. Som regel lindres alvorlige systemiske manifestasjoner innen 4 uker etter oppstart av kombinert bruk av metotreksat med metylprednisolon, og derfor trenger de fleste pasienter ikke oral prednisolon. Hvis systemiske manifestasjoner vedvarer, og høye laboratorieindikatorer på sykdomsaktivitet etter en 4-ukers behandling, kan ciklosporin i en dose på 4,5–5,0 mg/kg per dag for oral administrering legges til behandlingen.

For å redusere bivirkningene av metotreksat, bør folsyre foreskrives i en dose på 1–5 mg på dager uten bruk av legemidlet.

Ved langvarig, kontinuerlig tilbakevendende sykdomsforløp, generalisert leddsyndrom, høy aktivitet eller hormonavhengighet, foreskrives umiddelbart kombinasjonsbehandling med metotreksat i en dose på 20–25 mg/m² kroppsoverflate per uke (subkutant eller intramuskulært) og ciklosporin i en dose på 4,5–5 mg/kg per dag etter fullført 8 ukers pulsbehandling med ^metotreksat.

Ved koksitt med eller uten aseptisk nekrose brukes kombinasjonsbehandling: metotreksat i en dose på 20–25 mg/m2 ^{kroppsoverflate} per uke (subkutant eller intramuskulært) og ciklosporin i en dose på 4,5–5,0 mg/kg per dag.

Hvis metotreksat i en dose på 20–25 mg/m² kroppsoverflate per uke (subkutant eller intramuskulært) i 3 måneder ikke er effektiv, anbefales ^det å gjennomføre en kombinasjonsbehandling med metotreksat og ciklosporin. Metotreksat foreskrives i en dose på 20–25 mg/m² ^{kroppsoverflate} per uke (subkutant eller intramuskulært), ciklosporin – 4,5–5,0 mg/kg per dag.

Dersom standardbehandling med immunsuppressiva og kortikosteroider ikke er effektiv, er behandling med et biologisk middel, rituximab, indisert og bør utføres på en spesialisert revmatologisk avdeling. En enkeltdose av legemidlet er 375 mg/m2 ^{kroppsoverflate}. Rituximab administreres intravenøst én gang i uken i 4 uker. Premedikasjon med kortikosteroider (metylprednisolon i en dose på 100 mg intravenøst), smertestillende midler og antihistaminer (f.eks. paracetamol og difenhydramin) anbefales 30–60 minutter før hver infusjon. For å redusere risikoen for bivirkninger infunderes rituximab gjennom en infusjonspumpe.

Hvis immunsuppressiv behandling, parenteral administrering av kortikosteroider og biologiske midler er ineffektive, foreskrives kortikosteroider oralt i en dose på 0,2–0,5 mg/kg per dag i kombinasjon med behandlingsmetodene ovenfor.

Indikasjon for bruk av normalt humant immunglobulin er tilstedeværelse av en interkurrent infeksjon. Det er å foretrekke å bruke immunglobulin som inneholder antistoffer av IgG-, IgA- og IgM-klassene. Doser og administrasjonsregime: 0,3–0,5 g/kg per kur. Legemidlet administreres intravenøst daglig, ikke mer enn 5 g per infusjon. Hvis indisert, kan normalt humant immunglobulin brukes parallelt med pulsbehandling med metylprednisolon og metotreksat eller umiddelbart etter det.

Indikasjoner for forskrivning av antibakteriell behandling: bakteriell infeksjon, sepsis, generell inflammatorisk systemisk reaksjon (feber, leukocytose med et nøytrofilt skifte i leukocyttformelen til venstre, multippel organsvikt), ledsaget av en tvilsom (0,5-2 ng/ml) eller positiv (>2 ng/ml) verdi av procalcitonin-testen selv uten et infeksjonsfokus bekreftet av bakteriologiske og/eller serologiske metoder.

Det er nødvendig å foreskrive legemidler med et bredt spekter av virkning (aminoglykosider av tredje og fjerde generasjon, cefalosporiner av tredje og fjerde generasjon, karbapenemer, etc.). Ved åpenbare tegn på sepsis er kombinert bruk av 2-3 antibiotika fra forskjellige grupper indisert for å undertrykke aktiviteten til gram-positiv, gram-negativ, anaerob og soppflora.

Legemidlene administreres intravenøst eller intramuskulært. Behandlingsvarigheten er 7–14 dager. Om nødvendig erstattes antibiotika og behandlingsforløpet forlenges.

Indikasjoner for administrering av platehemmende midler, antikoagulantia og fibrinolyseaktivatorer er endringer i koagulogrammet som indikerer en tendens til trombose eller forbrukskoagulopati.

Målet med terapien er å korrigere parametrene for vaskulær-blodplate-koblingen til hemostasen.

En kombinasjon av antikoagulantia (natriumheparin eller kalsiumnadroparin), platehemmende midler (pentoksifyllin, dipyridamol) og fibrinolyseaktivatorer (nikotinsyre) bør foreskrives.

Natriumheparin administreres intravenøst eller subkutant (4 ganger daglig) med en hastighet på 100–150 U/kg under kontroll av APTT-verdier. Kalsiumnadroparin administreres subkutant én gang daglig med en hastighet på 80–150 anti-Xa U/kg. Behandlingsvarigheten med direkte antikoagulantia er 21–24 dager, etterfulgt av administrering av indirekte antikoagulantia (warfarin).

Pentoksifyllin administreres intravenøst med en hastighet på 20 mg/kg 2 ganger daglig i 21–30 dager.

Dipyridamol foreskrives oralt i en dose på 5–7 mg/kg per dag, fordelt på 4 doser. Administrasjonsvarigheten er minst 3 måneder.

Nikotinsyre administreres intravenøst i en daglig dose på 5–10 mg, fordelt på 2 doser.

Administrasjonssekvens av legemidler for infusjonsbehandling:

• metylprednisolon løses opp i 200 ml 5 % glukoseløsning eller 0,9 % natriumkloridløsning (administrasjonsvarighet er 30–40 minutter);
• antibiotika administreres i henhold til allment aksepterte regler for hvert legemiddel;
• symptomatisk behandling (avgiftning, kardiotropisk behandling) som indisert;
• pentoksifyllin løses opp i 0,9 % natriumkloridløsning (den daglige dosen er delt inn i 2 doser);
• normalt humant immunglobulin administreres intravenøst i samsvar med bruksanvisningen;
• natriumheparin administreres intravenøst (døgnet rundt) eller subkutant 4 ganger daglig, subkutane injeksjoner av kalsiumnadroparin administreres en gang daglig;
• Nikotinsyre i en daglig dose på 5–10 mg løses opp i en 0,9 % natriumkloridløsning og administreres intravenøst 2 ganger daglig.

Ved alvorlig effusjon i leddene utføres intraartikulære injeksjoner av kortikosteroider (metylprednisolon, betametason, triamcinolon).

Doser av glukokortikoider for intraartikulær administrering

Ledd	Legemidlet og dets dosering
Stor (kne, skulder, ankel)	Metyprednisolon (1,0 ml – 40 mg); betametason (1,0 ml – 7 mg)
Midt (albue, håndledd)	Metylprednisolon (0,5–0,7 ml – 20–28 mg); betametason (0,5–0,7 ml – 3,5–4,9 mg)
Liten (interfalangeal, metakarpofalangeal)	Metylprednisolon (0,1–0,2 ml – 4–8 mg); betametason (0,1–0,2 ml – 0,7–1,4 mg)

Indikasjoner for utnevnelse av lokal glukokortikoidbehandling ved juvenil revmatoid artritt

Indikasjoner og bruksbetingelser	Vilkår for forskrivning av metylprednisolon	Vilkår for forskrivning av betametason
Synovitt med overveiende ekssudasjon	Små, mellomstore, store ledd	Artritt i store og mellomstore ledd; senebetennelse; bursitt
Synovitt og systemiske manifestasjoner	Lymfadenopati, hepatosplenomegali, lavgradig feber, utslett	Febril, hektisk feber, utslett, karditt, polyserositt
Synovitt, Cushings syndrom med samtidig behandling med prednisolon	Indisert (øker ikke binyrebarksvikt)	Uønsket (øker binyrebarksvikt)
Grunnlovstype	Vist for alle typer konstitusjon	Anbefales ikke for lymfatisk-hypoplastisk konstitusjon
Ledsmertesyndrom med overveiende proliferasjon	Indisert (forårsaker ikke bløtvevsatrofi)	Uønsket (forårsaker bløtvevsatrofi)

Av NSAID-ene brukes diklofenak oftest i en dose på 2–3 mg/kg per dag. Ved alvorlige systemiske manifestasjoner bør NSAID-er unngås, da de kan provosere frem utviklingen av makrofagaktiveringssyndrom.

Doser av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler brukt i pediatrisk revmatologipraksis

Preparat	Dose, mg/kg per dag	Maksimal dose, mg/dag	Antall mottakelser
Diklofenak	2–3	100	2–3
Indometacin	1-2	100	2–3
Naproksen	15–20	750	2
Piroksikam	0,3–0,6	20	2
Acetylsalisylsyre	75–90	4000	3-4
Ibuprofen	35–40	800–1200	2–4
Nimesulid	5	250	2–3
Meloksikam	0,3–0,5	15	1
Sulindak	4–6	300	2–3
Tolmetin	25–30	1200	2–3
Surgam	-	450	1–4
Flugalin	4	200	2–4

Symptomatisk behandling inkluderer legemidler som normaliserer funksjonen til kardiovaskulære og respiratoriske systemer, antihypertensive legemidler, etc.

Behandling av juvenil revmatoid artritt (seropositiv og seronegativ)

Blant NSAIDs er den foretrukne bruken diklofenak i en dose på 2–3 mg/kg, selektive cyklooksygenase-2-hemmere - nimesulid i en dose på 5–10 mg/kg per dag, meloksikam hos barn over 12 år i en dose på 7,5–15 mg per dag.

Intraartikulær administrering av PS utføres ved alvorlig effusjon i leddene.

Immunsuppressiv behandling: tidlig administrering (innen de første 3 månedene av sykdommen) av metotreksat i en dose på 12–15 mg/m2 ^{kroppsoverflate} per uke subkutant eller intramuskulært er indisert.

Dersom metotreksat ikke er tilstrekkelig effektivt ved den angitte dosen i 3–6 måneder, anbefales det å øke dosen til 20–25 mg/m² ^{kroppsoverflate} per uke hvis det tolereres godt.

Hvis høye doser metotreksat ikke er effektive i 3–6 måneder og/eller bivirkninger oppstår, administreres kombinert immunsuppressiv behandling med leflunomid. Leflunomid foreskrives i henhold til følgende skjema:

• for barn som veier >30 kg - 100 mg én gang daglig i 3 dager, deretter med en dose på 20 mg én gang daglig;
• For barn som veier <30 kg - 50 mg per dag i 3 dager, deretter ikke mer enn 10 mg per dag.

Leflunomidbehandling kan administreres uten 3-dagers startdose med en dose på 0,6 mg/kg per dag, samt monoterapi med leflunomid ved metotreksatintoleranse og utvikling av bivirkninger.

Hvis kombinasjonsbehandling er ineffektiv i 3–6 måneder, anbefales det å bruke et biologisk middel – infliximab. Legemidlet administreres intravenøst i henhold til følgende skjema: 0., 2., 6. uke og deretter hver 8. uke med en dose på 3–20 mg/kg per administrering. Gjennomsnittlig effektiv dose infliximab er 6 mg/kg. Ved utilstrekkelig effekt kan infliximab administreres i henhold til skjemaet ovenfor, men dosen av legemidlet kan økes og/eller intervallet mellom infusjoner kan reduseres til 4–5 uker. Infliximab-behandling utføres i kombinasjon med metotreksat i en dose på 7,5–15 mg/m² ^{kroppsoverflate} per uke.

Dersom immunsuppressiv og biologisk behandling er ineffektiv, kan parenteral administrering av kortikosteroider administreres oralt i en dose på ikke mer enn 0,25 mg/kg per dag i kombinasjon med behandlingsmetodene som er nevnt ovenfor.

Behandling av oligoartikulær (pauciartikulær) juvenil revmatoid artritt

Blant NSAIDs er den foretrukne bruken diklofenak i en dose på 2–3 mg/kg, selektive hemmere av cyklooksygenase-2-nimesulid i en dose på 5–10 mg/kg per dag, og meloksikam hos barn over 12 år i en dose på 7,5–15 mg per dag.

Ved alvorlig effusjon i leddene administreres intraartikulære injeksjoner av kortikosteroider: metylprednisolon, betametason, triamcinolon.

Immunsuppressiv behandling avhenger av subtypen av oligoartikulær juvenil revmatoid artritt.

For subtypen med tidlig debut anbefales tidlig administrering (innen de første 3 månedene av sykdommen) av metotreksat i en dose på 7,5–10 mg/m2 ^{kroppsoverflate per uke.}

Hvis standarddoser metotreksat ikke er effektive, er det mulig å øke dosen til 15 mg/m2 ^{kroppsoverflate} per uke eller foreskrive infliximab i kombinasjon med metotreksat i henhold til skjemaet beskrevet ovenfor.

Ved utvikling av uveitt anbefales det å bruke ciklosporin i en dose på 3,5–5 mg/kg per dag.

Ved vedvarende leddsyndromaktivitet og utvikling av uveittremisjon mot bakgrunn av ciklosporinbehandling, anbefales det å bruke kombinert immunsuppressiv behandling med metotreksat og ciklosporin. Metotreksat foreskrives i en dose på 10–15 mg/m2 ^{kroppsoverflate} per uke (subkutant eller intramuskulært), ciklosporin – 4,5–5,0 mg/kg per dag.

Dersom kombinasjonsbehandling ikke er effektiv og uveitt er svært aktiv, er infliximab pluss metotreksat eller ciklosporin indisert. Infliximab administreres intravenøst i henhold til følgende skjema: ved 0, 2, 6 uker, og deretter hver 8. uke med en dose på 3–20 mg/kg per administrering. Gjennomsnittlig effektiv dose av infliximab er 6 mg/kg. Dersom ineffektiviteten ikke er effektiv, kan infliximab fortsettes i henhold til skjemaet ovenfor, men dosen av legemidlet kan økes og/eller intervallet mellom infusjoner kan reduseres til 4–5 uker. Infliximabbehandling utføres i kombinasjon med metotreksat i en dose på 7,5–15 mg/m2 ^{kroppsoverflate} per uke eller ciklosporin i en dose på 4,5 mg/kg.

Ved sen debut av sykdommen er tidlig administrering (innen de første 3 månedene av sykdommen) av sulfasalazin i en dose på 30–40 mg/kg per dag indisert. Behandlingen bør startes med en dose på 125–250 mg per dag (avhengig av barnets vekt). Sulfasalazindosen økes til den beregnede dosen med 125 mg én gang hver 5.–7. dag under kontroll av kliniske og laboratorieparametre (klinisk blodprøve, ureanivåer, kreatinin, transaminaseaktivitet og total bilirubinkonsentrasjon i blodserum).

Hvis sulfasalazin er ineffektivt, utføres behandling med et biologisk middel, infliximab, i 3–6 måneder.

Ved uveitt brukes deksametason- og betametason-dråper lokalt, subkonjunktivalt, retrobulbart, og dråper med betennelsesdempende legemidler og mydriatika brukes også (behandling av uveitt bør utføres av en øyelege).

Kirurgisk behandling av juvenil revmatoid artritt

De viktigste typene kirurgisk behandling er leddprotese, tenotomi og kapsulotomi.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av juvenil revmatoid artritt:

• alvorlige ledddeformasjoner, betydelig begrensning av bevegelse i leddene;
• ankylose i leddene (leddproteser utføres);
• utvikling av aseptisk nekrose av lårbenshodene (hofteleddsendoprostetikk utføres);
• alvorlige leddkontrakturer som ikke responderer på medisiner og konservativ ortopedisk behandling (tenotomier og kapsulotomier utføres).