Behandling av slitasjegikt: kondrobeskyttende midler

Glukosaminsulfat

Som en naturlig komponent i leddbrusk ble glukosaminsulfat (et sulfatert derivat av det naturlige aminomonosakkaridet glukosamin) først brukt som et middel for å stimulere reparative prosesser hos pasienter med slitasjegikt for mer enn 20 år siden. Glukosaminsulfat har god biotilgjengelighet når det tas oralt og en farmakokinetisk profil som er gunstig for slitasjegikt, inkludert affinitet for leddbrusk. Under in vivo-forhold syntetiseres glukosamin av kondrocytter fra glukose i nærvær av glutamin. Glukosamin brukes deretter av kondrocytter til å syntetisere glykosaminoglykaner og proteoglykaner.

Glukosamin spiller en viktig rolle i de biokjemiske prosessene som forekommer i leddbrusk, ettersom det danner polysakkaridkjedene til de viktigste glykosaminoglykanene i synovialvæsken og bruskmatrisen.

Farmakodynamiske effekter av glukosaminsulfat

Handling	Forskningsdata
Anabole	Glukosamin er et essensielt substrat for syntesen av glykosaminoglykaner og proteoglykaner (Vidal ved Plana RR et al. 1978) Stimulerer syntesen av proteoglykaner ved human kondrocytkultur (Bassleer C. et al., 1998) øker uttrykket av proteoglykan-gener i humane kondrocytter (Piperno M. et al., 2000)
Antikatabolisk	Hemmer virkningen av katabolske enzymer som stromelysin, kollagenase, fosfolipase A2 og aggrekinase (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Fremmer adhesjon av kondrocytter til fibronektin (Piperno M. et al., 1998)
Betennelsesdempende	Hemmer dannelsen av superoksidradikaler (Setnikar I. et al., 1991) Hemmer aktiviteten til lysosomale enzymer (Setnikar I. et al., 1991) Hemmer indusert MO-syntese (Shikman AR et al., 1999) Reduserer IL-1R-nivåene i synovialvæsken (Pelletier JP et al., 1999) Hemmer ikke prostaglandinsyntese (Setnikar I. et al., 1991)

I en kontrollert studie bemerket W Noack et al. (1994) at effektiviteten av fire ukers behandling med glukosaminsulfat i en dose på 1500 mg/dag (n=126) signifikant overgikk placebo (n=126). Effekten av behandlingen ble tydelig etter 2 ukers behandling, og deretter, i 2 uker, fortsatte symptomene på slitasjegikt å svekkes. Antallet bivirkninger i hovedgruppen var ikke statistisk forskjellig fra placebogruppen.

H. Muller-Fasbender et al. (1994) fant i en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie at effekten av en fire ukers behandling med glukosaminsulfat i en dose på 1500 mg/dag (n=100) var tilsvarende effekten av ibuprofen i en dose på 1200 mg/dag (n=99) hos pasienter med kneartrose. Glukosaminsulfat var dårligere enn ibuprofen når det gjaldt hastigheten på effektens inntreden (2 uker etter behandlingsstart), men var betydelig bedre når det gjaldt sikkerhet (6 % bivirkninger i glukosaminsulfatgruppen og 35 % i ibuprofengruppen; p < 0,001). For tidlig seponering av behandlingen ble registrert hos 1 % av pasientene som tok glukosaminsulfat og hos 7 % av pasientene som ble behandlet med ibuprofen (p=0,035).

Seks ukers behandling av pasienter med artrose i kneleddene ved intramuskulær administrering av legemidlet (n ⁵ = 79, 400 mg 2 ganger i uken) viste seg også å være mer effektiv enn placebo (n = 76), ifølge en randomisert dobbeltblind studie.

Målet med studien av GX Qui et al. (1998) var å sammenligne effekten av glukosaminsulfat og ibuprofen på symptomene på kneartrose. I 4 uker fikk 88 pasienter glukosaminsulfat i en dose på 1500 mg/dag, og 90 pasienter fikk ibuprofen i en dose på 1200 mg/dag, etterfulgt av en 2 ukers observasjonsperiode etter avsluttet behandling. Forfatterne fant at effekten av glukosaminsulfat var tilsvarende ibuprofen, og effekten ble opprettholdt i 2 uker etter avsluttet behandling med glukosaminsulfat.

JY Reginster et al. (2001) studerte effekten av glukosaminsulfat i en dose på 1500 mg/dag (n=106) på utviklingen av strukturelle endringer i ledd og symptomer på slitasjegikt hos pasienter med gonartrose sammenlignet med placebo (n=106) etter tre års behandling. I placebogruppen ble det observert progresjon av innsnevring av leddspalten med en gjennomsnittlig hastighet på 0,1 mm per år, mens det hos pasienter behandlet med glukosaminsulfat ikke ble observert progresjon av innsnevring av leddspalten. Ved utgangen av 3 års behandling var dermed gjennomsnittlig og minimumshøyde på leddspalten hos pasienter som fikk glukosaminsulfat signifikant større enn i placebogruppen (henholdsvis p=0,043 og p=0,003).

I korttidskontrollerte kliniske studier ble bivirkninger under behandling med glukosaminsulfat observert i gjennomsnitt i 15 % av tilfellene; bivirkninger ble registrert i placebogruppene med omtrent samme frekvens. Bivirkninger av glukosaminsulfatbehandling var vanligvis forbigående, milde og manifesterte seg som en følelse av ubehag og smerter i magen, forstoppelse, diaré, flatulens, kvalme, overfølsomhetsreaksjoner (kløende hudutslett, erytem) var sjeldne, og svært sjeldne - hodepine, synsforstyrrelser, hårtap.

Kondroitinsulfat

Kondroitinsulfat er et glykosaminoglykan lokalisert i den ekstracellulære matriksen i leddbrusk. Farmakokinetiske studier har vist at det absorberes godt når det tas oralt og finnes i høye konsentrasjoner i synovialvæsken. In vitro-studier har vist at kondroitinsulfat har antiinflammatorisk aktivitet, hovedsakelig på den cellulære komponenten av betennelse, stimulerer syntesen av hyaluronsyre og proteoglykaner og hemmer virkningen av proteolytiske enzymer.

V. Mazieres et al. (1996) studerte i en randomisert placebokontrollert dobbeltblind studie effekten og toleransen av kondroitinsulfat hos 120 pasienter med slitasjegikt i kne- og hofteledd. Pasientene tok kondroitinsulfat eller placebo i 3 måneder, 4 kapsler per dag, etterfulgt av en 2-måneders observasjonsfase, hvor fjernresultater ble vurdert. Det primære kriteriet for effekt var behovet for NSAIDs, uttrykt i diklofenadekvivalent (mg). Etter fullført 3-måneders behandling trengte pasienter som tok kondroitinsulfat betydelig færre NSAIDs enn pasienter som fikk placebo, og i løpet av observasjonsperioden fortsatte den gjennomsnittlige daglige dosen av NSAIDs å synke. Analyse av sekundære effektkriterier (VAS, Lequesne-indeks, samlet vurdering av effekt av lege og pasienter) viste også en statistisk signifikant fordel av det studerte legemidlet fremfor placebo. Toleransen for kondroitinsulfat var sammenlignbar med placebo - bivirkninger ble registrert hos 7 pasienter i kontrollgruppen (gastralgi, forstoppelse, diaré, øyelokkødem) og hos 10 pasienter i kontrollgruppen (gastralgi, kvalme, diaré, døsighet, tørrhet i munnslimhinnen).

En annen multisenter, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie sammenlignet effekt og toleranse av to doseringsregimer med kondroitinsulfat (1200 mg/dag én gang eller i 3 doser) hos pasienter med kneartrose (Kellgren og Lawrence stadium I-III). Pasienter som fikk kondroitinsulfat viste en signifikant reduksjon i Lequesne-indeksen og VAS (p < 0,01), mens det i placebogruppen bare var en signifikant positiv endring i VAS (p < 0,05) og en ubetydelig tendens til å redusere Lequesne-indeksen (p > 0,05). Toleransen av kondroitinsulfat var tilfredsstillende og sammenlignbar med toleransen av placebo (bivirkninger ble observert hos 16 av 83 pasienter behandlet med kondroitinsulfat og hos 12 av 44 pasienter som fikk placebo).

I publikasjonen av L. Bucsi og G. Poor (1998) ble resultatene av en 6-måneders randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av effekt og toleranse av kondroitinsulfat i en dose på 800 mg/dag hos 80 pasienter med artrose i kneleddene (stadier I-III i henhold til Kellgren og Lawrence) oppsummert, utført ved to sentre. I følge VAS-data ble det observert en langsom reduksjon i smertegrad i kondroitinsulfatgruppen gjennom hele studien (med 23 % etter 1 måned, med 36 % etter 3 måneder, med 43 % ved behandlingsslutt), mens en ubetydelig reduksjon i indikatoren ble observert mot bakgrunnen av placebo (med 12 % etter 1 måned, med 7 % etter 3 måneder og med 3 % ved studiens slutt). Lignende dynamikk ble observert for Lequesne-indeksen. Toleransen av kondroitinsulfat og placebo var den samme.

D. Uebelhart et al. (1998) studerte i en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert pilotstudie effekten av kondroitinsulfat (800 mg/dag i 1 år) på progresjonen av artrose i kneleddene hos 42 pasienter. Digital automatisk analyse av røntgenbilder av kneleddene utført før og etter behandling viste at hos pasienter behandlet med kondroitinsulfat ble det observert stabilisering av høyden på leddrommet i den mediale regionen av det overfladiske fotsøylen i kneleddet, mens det i placebogruppen var en betydelig innsnevring av leddrommet.

I Ukraina er et legemiddel i denne gruppen, Structum (Pierre Fabre Medicament, Frankrike), registrert. Det inneholder kondroitinsulfat utvunnet fra bruskvev hos fugler (to isomerer, kondroitin-4 og 6-sulfat). Tallrike studier har vist at Structum undertrykker katabolske prosesser i brusk: det hemmer syntesen av matriksmetalloproteasene kollagenase og aggrekenase, hemmer kondrocytt-apoptose, undertrykker syntesen av antistoffer mot kollagen og aktiverer anabole prosesser: det øker syntesen av proteoglykaner og kollagen in vitro, stimulerer syntesen av hyaluronsyre. Alle disse dataene indikerer den potensielle "kondromodifiserende" effekten av kondroitinsulfat.

Structum gjenoppretter den mekaniske integriteten og elastisiteten til bruskmatrisen og fungerer som et slags smøremiddel for leddflatene. Klinisk manifesterer dette seg i en betydelig forbedring av leddmobiliteten, en effektiv reduksjon i alvorlighetsgraden av smertesyndrom og en reduksjon i behovet for NSAIDs.

Den daglige dosen er 1 g (1 kapsel 2 ganger daglig). Anbefalt initial behandling for å oppnå en stabil terapeutisk effekt bør være 6 måneder, varigheten av ettervirkningen er fra 3 til 5 måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hyaluronsyre- og natriumhyaluronatpreparater

Hyaluronsyre- og natriumhyaluronatpreparater er langsomtvirkende antiartrosemidler som inneholder hyaluronsyre eller dets natriumsalt - et polysakkarid, en naturlig komponent i leddbrusk. Hyaluronsyre er en naturlig faktor som deltar i trofismen av leddbrusk.

Hyaluronsyre og dens natriumsalt har vært gjenstand for mange studier på pasienter med slitasjegikt, hvor NSAIDs eller GCS for intraartikulær administrering har fungert som referanselegemiddel.

Ved sammenligning av intraartikulære injeksjoner av hyaluronsyre og metylprednisolon hos pasienter med slitasjegikt, ble det avdekket like høy effektivitet i å kontrollere symptomene på slitasjegikt. En lengre remisjon av artrosesymptomer ble observert etter behandling med hyaluronsyre enn etter bruk av GCS. G. Leardini et al. (1987) anbefalte hyaluronsyre som et alternativ til GCS for intraartikulære injeksjoner.

For tiden er det en tvetydig holdning til hyaluronsyrepreparater. Det finnes data som indikerer at effekten av intraartikulære injeksjoner består av summen av effektene av placebo og artrocentese, som alltid utføres før injeksjonen. Dessuten oppdaget JR Kirwan, E. Rankin (1997) og GN Smith et al. (1998) den skadelige effekten av hyaluronsyre på tilstanden til leddbrusk hos dyr.

Ifølge KD Brandt (2002) avhenger de motstridende resultatene fra kliniske studier av hyaluronsyre til en viss grad av den upresise introduksjonen av legemidlet i leddhulen. I følge A. Johns et al. (1997) ble depotmetylprednisolon derfor bare i 66 % av tilfellene introdusert nøyaktig i kneleddhulen, mens behandlingens effektivitet korrelerte med nøyaktigheten av introduksjonen i leddhulen. Nøyaktigheten av introduksjonen av legemidlet i leddhulen øker med foreløpig aspirasjon av væsken. I tillegg kan de motstridende resultatene fra kliniske studier av bruken av hyaluronsyrepreparater skyldes det faktum at polysakkarider med forskjellige molekylvekter og ulik opprinnelse brukes til fremstillingen av dem.

Bruk av intraartikulære injeksjoner av hyaluronsyre anbefales for pasienter der andre typer behandling er ineffektive eller forårsaker bivirkninger som krever seponering av behandlingen.

Diacerein

Diacerein er et antrakinonderivat som er i stand til å hemme produksjonen av IL-1, IL-6, TNF-α og LIF in vitro, og dermed redusere antallet plasminogenaktivatorreseptorer på synovocytter og kondrocytter, og dermed hemme omdannelsen av plasminogen til plasmin og redusere dannelsen av nitrogenoksid. På grunn av disse effektene reduserer diacerein produksjonen av metalloproteasene kollagenase og stromelysin og hemmer frigjøringen av lysosomale enzymer som beta-glukuronidase, elastase og myeloperoksidase. Samtidig stimulerer legemidlet syntesen av proteoglykaner, glykosaminoglykaner og hyaluronsyre. I eksperimentell modellering av slitasjegikt hos dyr in vivo, reduserer diacerein effektivt betennelse og skade på leddbrusk uten å påvirke syntesen av PG.

Diacerein regnes som et symptomatisk, langsomtvirkende legemiddel for behandling av slitasjegikt (SYSADOA), siden den smertestillende effekten inntreffer etter 2–4 ukers behandling, når et maksimum etter 4–6 uker og vedvarer i flere måneder etter avsluttet behandling. I de første 2–3 ukene av behandlingen kan diacereinbehandling om nødvendig kombineres med NSAIDs eller såkalte enkle smertestillende midler. Følgende bivirkninger observeres mot bakgrunnen av diacereinbehandling:

• løs avføring (i 7 % av tilfellene) i løpet av de første dagene av behandlingen, i de fleste tilfeller forsvinner den spontant,
• diaré, smerter i den epigastriske regionen (i 3-5% av tilfellene),
• kvalme, oppkast (i < 1 % av tilfellene).

Som fastslått i en prospektiv randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie hos pasienter med hofteleddsartrose, var diacerein i en dose på 100 mg/dag ikke dårligere i effektivitet enn tenoksikam (80 mg/dag) og betydelig bedre enn placebo. Samtidig var kombinasjonen av diacerein og tenoksikam betydelig mer effektiv enn monoterapi med diacerein eller tenoksikam. Den smertestillende effekten av diacerein ble observert innen utgangen av den første behandlingsuken, mens effektiviteten av tenoksikam ble registrert allerede i de første dagene av behandlingen. Hos pasienter behandlet med diacerein ble mild diaré observert i 37 % av tilfellene.

Ifølge R. Marcolongo et al. (1988) hadde diacerein en symptomatisk effekt tilsvarende naproksen, og effekten som ble oppnådd vedvarte i 2 måneder etter at diacereinbehandlingen var avsluttet, mens et slikt fenomen ikke ble observert i pasientgruppen som tok naproksen.

M. Lesquesne et al. (1998) fant at behovet for NSAIDs hos pasienter med slitasjegikt i kne- og hofteledd under behandling med diacerein var statistisk signifikant mindre enn under behandling med placebo.

G. Bianchi-Porro et al. (1991) observerte skade på mageslimhinnen og/eller tolvfingertarmen hos 50 % av pasientene behandlet med naproksen (750 mg/dag) og hos 10 % av pasientene som fikk diacerein (100 mg/dag). Legemidlet er ikke registrert i Ukraina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uforsåpbare avokado- og soyabønner

Uforsåpbare forbindelser av avokado og soya ekstraheres fra avokado og soyafrukter i forholdet 1:2. I følge in vitro-studier er de i stand til å hemme IL-1 og stimulere kollagensyntese ved human kondrocyttkultur, hemme IL-1-indusert produksjon av stromelysin, IL-6, IL-8, PGE2 _og kollagenase. Den kliniske effekten av uforsåpbare forbindelser av avokado og soya hos pasienter med slitasjegikt i kne- og hofteledd ble demonstrert i to randomiserte placebokontrollerte studier. Etter 6 måneders behandling ble det observert statistisk signifikant positiv dynamikk hos pasienter med VAS, Leken-indeks og en reduksjon i behovet for NSAIDs. Disse legemidlene er for tiden ikke registrert i Ukraina.

Andre behandlinger for slitasjegikt

BV Christensen et al. (1992) fant i en kontrollert studie en signifikant reduksjon i smerte og en reduksjon i den daglige dosen av smertestillende midler mot bakgrunn av akupunktur hos pasienter med slitasjegikt som forbereder seg på artroplastikk (7 av 42 pasienter nektet operasjonen). I en rekke land brukes homeopatiske og naturopatiske midler i behandlingen av slitasjegikt. I de senere år har såkalte komplekse biologiske preparater dukket opp på det ukrainske farmasøytiske markedet, som inneholder ekstrakter av hyalinbrusk, mellomvirvelskiver, navlestreng, embryoer, grisemorkake, planteekstrakter, vitaminer, mikroelementer, hvorav produksjonen av noen er basert på prinsippene for homeopati (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T).

Alflutop

Alflutop er et sterilt ekstrakt av marine organismer og består av aminosyrer, peptider, glucider og mikroelementer - natrium-, kalium-, magnesium-, jern-, kobber- og sinkioner. I følge eksperimentelle data har legemidlet en unik evne til samtidig å stimulere syntesen av hyaluronsyre og blokkere aktiviteten til hyaluronidase.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]