Behandling av otogene intrakranielle komplikasjoner og otogen sepsis

Det viktigste patogenetiske prinsippet for behandling av intrakranielle otogene komplikasjoner er eliminering av det purulente fokuset i øret.

Målet med behandling av otogene intrakranielle komplikasjoner er å forbedre pasientens generelle tilstand og eliminere eksisterende nevrologiske symptomer. For å oppnå disse målene, uavhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, er drenering av det infeksjonsfokuserte området og tilstrekkelig intensiv antibakteriell behandling nødvendig.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse er en historie med akutte eller kroniske øresykdommer, forekomst av akutt eller forverring av kronisk purulent mellomørebetennelse, kramper, psykiske lidelser, klager over hodepine, kvalme, oppkast, feber, påvisning av meningeale symptomer. Pasienter med mistanke om intrakranielle komplikasjoner trenger øyeblikkelig sykehusinnleggelse på en spesialisert medisinsk institusjon, og hvis diagnosen bekreftes, er de underlagt akutt kirurgisk behandling.

Ikke-medikamentell behandling

I de senere år har følgende typer ikke-medikamentell behandling blitt brukt i behandlingen av otogene intrakranielle komplikasjoner:

1. ekstrakorporal blodbestråling, stimulerende spesifikk og uspesifikk immunitet;
2. hyperbarisk oksygenering i den postoperative perioden for å aktivere vevsmetabolismen under forhold med økt partialtrykk av oksygen. Etter hyperbariske oksygeneringsøkter observeres en reduksjon i intrakraniell hypertensjon. Effekten av hyperbarisk oksygenering manifesterer seg også i en raskere reduksjon i kroppstemperatur, positiv dynamikk i reparative prosesser i det kirurgiske såret, som er assosiert med raskere lysis av nekrotisk vev og aktivering av regenerative prosesser;
3. plasmaferese;:
4. hemosorpsjon;
5. blodoverføring;
6. transfusjon av ferskfrossen plasma.

Medikamentell behandling av otogene intrakranielle komplikasjoner og otogen sepsis

Et viktig aspekt ved postoperativ behandling av pasienter med otogene intrakranielle komplikasjoner er kompleks intensiv medikamentell behandling. Medikamentell behandling av otogene intrakranielle komplikasjoner inkluderer først og fremst bruk av antibiotika. Antibakteriell behandling bør starte med store doser antibiotika og utføres ved hjelp av alle hovedveiene for medikamentadministrasjon (intravenøst - for å skape maksimal konsentrasjon av antibiotika i blodet; intramuskulært - for å sikre en støttende antibakteriell effekt). Det mest effektive er regional administrering av antibiotika i cerebrospinalvæsken eller hjernens arteriesystem.

Pasienter med purulente-inflammatoriske lesjoner i hjernen får vanligvis øyeblikkelig hjelp, og før oppstart av antibakteriell behandling er det umulig å bestemme de spesifikke patogenene for infeksjonen. Derfor bør valget av empirisk antibakteriell behandling baseres på kunnskap om de mest sannsynlige patogenene og data om antibiotikaresistens i regionen.

Når man forskriver antibakteriell behandling til en pasient med en intrakraniell komplikasjon av otogen opprinnelse, er det nødvendig å ta hensyn til både aktiviteten til dette legemidlet mot de mistenkte patogenene (spesielt resistens mot beta-laktamaser) og dets evne til å trenge inn i blod-hjerne-barrieren.

Bakteriekultur og antibiotikafølsomhetstesting bør utføres så snart som mulig. Inntil resultatene av den bakteriologiske undersøkelsen er innhentet, bør imidlertid empirisk behandling foreskrives, inkludert administrering av to eller tre antibiotika samtidig. Et svært effektivt behandlingsregime inkluderer to antibiotika, hvorav det ene kan være et semisyntetisk penicillin eller et andre generasjons cefalosporin, og det andre er et aminoglykosidantibiotikum. Antibiotika administreres i maksimale terapeutiske konsentrasjoner. Etter å ha mottatt resultatene av den bakteriologiske undersøkelsen av cerebrospinalvæsken og identifisert patogenet, kan målrettet behandling foreskrives. Når benzylpenicillin brukes som hovedantibiotikum, brukes natriumsaltet i en dose på 30-50 millioner U/dag, jevnt fordelt over 6-8 doser. Det skal bemerkes at penicillin ikke har mistet sin terapeutiske verdi i mange infeksjoner den dag i dag. Det er også nødvendig å ta hensyn til det faktum at det er et av de billigste antibiotikaene. Avhengig av effekten fortsetter denne behandlingen i 3-5 dager, etterfulgt av en overgang til vedlikeholdsdoser på 12-18 millioner U/dag.

Blant de semisyntetiske bredspektrede penisillinene som er resistente mot beta-laktamaser, er de mest kjente kombinasjonene amoksicillin + klavulansyre og ampicillin + sulbaktam, som også har antianaerob aktivitet.

Hvis anaerober identifiseres eller mistenkes blant patogenene, brukes metronidazol intravenøst i kombinasjon med antistafylokokkpenicillin (oksacillin). Denne kombinasjonen er mye brukt og har gjentatte ganger vist sin høye effektivitet i å gi akuttbehandling til de mest alvorlige pasientene med purulent-septiske komplikasjoner i hjernen. En ganske tilfredsstillende klinisk effekt, bekreftet av bakteriologiske studier, oppnås også hos pasienter med alvorlige intrakranielle komplikasjoner ved bruk av cefalosporiner av III-IV generasjon.

For tiden er slike legemidler som ceftriakson, cefotaksim og ceftazidim mye brukt. De tilhører tredje generasjon cefalosporiner. Spesielt ceftazidim, brukt parenteralt med 1-2 g hver 8.-12. time, er det foretrukne legemidlet for pseudomonasinfeksjon. Fjerde generasjons cefalosporin cefepim, karakterisert ved et bredt virkningsspekter, kan brukes til å behandle pasienter med nøytropeni og svekket immunitet. Cefalosporiner kombineres sjelden med andre antibiotika, men kombinasjoner med aminoglykosider og metronidazol er mulige.

Glykopeptider er så godt som den eneste gruppen antibiotika som beholder høy aktivitet mot stafylokokker og enterokokker som er resistente mot andre antibiotika. Vankomycin er også indisert ved ineffektivitet eller intoleranse mot penicilliner eller cefalosporiner. Det bør bemerkes at vankomycin bør klassifiseres som en reservegruppe og kun brukes i situasjoner der andre antibiotika er ineffektive.

Sammen med ulike typer mikroorganismer har nylig årsaken til alvorlige purulent-inflammatoriske lesjoner i øret og intrakranielle otogene komplikasjoner i noen tilfeller vært ulike sopptyper (aspergillose, candidiasis, penicillinose, etc. observeres oftest). Blant soppdrepende midler er bruk av triazoler (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) mest passende. I noen tilfeller er det mulig å bruke amfotericin B.

Intrakarotid administrering av antibiotika utføres ved punktering av arteria carotis communis eller ved hjelp av et standard vaskulært kateter som settes inn i arteria carotis communis. Den mest praktiske og sikre måten er å sette inn et kateter i arteria carotis gjennom arteria temporalis superficialis. Dosen antibiotika som administreres i arteria carotis communis er 0,5–1,0 g, og legemidlet foreskrives to ganger daglig. Under kateterisering av arteria carotis communis administreres antibiotika kontinuerlig ved hjelp av en legemiddeladministreringsenhet, og den daglige dosen av legemidlet kan nå 2 g. Den daglige mengden infusjonsløsning er 1–1,5 l/dag. Basisen for infusjonene er Ringer-Locke-løsning eller 0,9 % natriumkloridløsning med tilsetning av heparin, proteinnedbrytningshemmere og antispasmodika.

Endolumbal administrering av antibiotika utføres 1-2 ganger daglig. De foretrukne legemidlene for disse formålene er cefalosporiner, aminoglykosider i en dose på 50-100 mg. Fjerning av 10-15 ml cerebrospinalvæske under lumbalpunksjon er også et viktig element i saneringen av cerebrospinalvæsken. Akselerering av saneringen av cerebrospinalvæsken oppnås ved å utføre cerebrospinalvæskesorpsjon. For de fleste tilfeller av hjernehinnebetennelse forårsaket av gramnegative bakterier, kreves 10-14 dagers behandling etter at cerebrospinalvæskekulturene blir sterile. For stafylokokkmeningitt er behandlingsvarigheten vanligvis 14-21 dager.

Funksjoner ved antibiotikabehandling i behandlingen av hjerneabscesser

Valg av antibiotika for behandling av bakteriell abscess avhenger av mange faktorer, hvorav den viktigste er typen patogen. I denne forbindelse er det nødvendig å dyrke innholdet i abscessen før man foreskriver antibakterielle midler. Andre faktorer er antibiotikas evne til å trenge inn i abscesshulen, dens bakteriedrepende eller bakteriostatiske egenskaper og virkningsspekter. Før man isolerer patogenet, foreskrives antibiotika mot de mest sannsynlige smittestoffene. Hvis kilden er kronisk purulent mellomørebetennelse, bør man anta en blandet aerob og anaerob infeksjon, og behandlingsregimet bør inkludere bredspektrede antibiotika. I dette tilfellet er det mulig å foreskrive metronidazol (vil dekke anaerobe mikroorganismer), som penetrerer perfekt inn i abscesshulen, og benzylpenicillin for å virke på grampositive bakterier (selv om halvparten av patogenene som for tiden er isolert er resistente mot det). I denne forbindelse anbefales beta-laktamaseresistente semisyntetiske penicilliner eller vankomycin. Hos svekkede og tidligere behandlede pasienter er det nødvendig å foreskrive antibakterielle midler som virker på gramnegative bakterier.

Langvarig bruk av antibiotika i stadiet med begrenset encefalitt gjør det mulig å oppnå suksess i behandlingen av sykdommen. Gode behandlingsresultater er oppnådd hos pasienter med små abscesser (gjennomsnittlig diameter 2,1 cm), spesielt når smittekilden er kjent. Ved flere abscesser kan antibiotika brukes som eneste behandlingsform for formasjoner mindre enn 2,5 cm i diameter, forutsatt at en kultur av patogenet oppnås fra minst én abscess.

For å vaske abscesshulrommet brukes en 0,9% natriumkloridløsning med inkludering av bredspektrede antibiotika som ikke har epileptogen aktivitet, med en hastighet på 0,5 g per 500 ml løsning; proteolytiske enzymer: proteinnedbrytningshemmere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av flere abscesser

Kirurgisk inngrep er nødvendig umiddelbart ved flere abscesser større enn 2,5 cm i diameter eller ved merkbar masseeffekt. Hvis alle abscesser er mindre enn 2,5 cm i diameter og ikke forårsaker masseeffekt, aspireres innholdet i den største abscessen for mikrobiologisk undersøkelse. Antibiotika bør holdes tilbake inntil materiale til dyrking er oppnådd. Bredspektrede antibiotika brukes i påvente av dyrkningsresultater, og deretter brukes antibakterielle midler i henhold til resultatene av patogenidentifisering i minst 6–8 uker, og hos svekkede pasienter i mer enn 1 år.

Dermed finnes det for tiden et betydelig antall forskjellige antibakterielle legemidler, hvis separate eller kombinerte bruk gjør det mulig å dekke hele spekteret av mulige patogener ved alvorlige infeksjonsskader i ØNH-organene. Ved foreskrivelse av behandling må legen ta hensyn til alvorlighetsgraden av sykdommen, egenskapene til det mistenkte patogenet, muligheten for eksistens og utvikling av resistens mot legemidlet som brukes under behandlingen.

Etiotropisk antibakteriell terapi må kombineres med aktiv patogenetisk og symptomatisk behandling.

Ved otogene kirurgiske komplikasjoner utføres dehydrering og avgiftningsbehandling. Følgende legemidler administreres intravenøst: mannitol 30–60 g i 300 ml 0,9 % natriumkloridløsning én gang daglig, furosemid 2–4 ml per dag; magnesiumsulfat 10 ml; dekstrose 20 ml og natriumklorid 15–30 ml; metenamin 3–5 ml; hydroksymetylkinoksylindioksid – 300 mg; hemodez – 250–400 ml; askorbinsyre – 5–10 ml; glukokortikoider (prednisolon, hydrokortison). I tillegg administreres antihistaminer og B-vitaminer subkutant og intramuskulært, og pentoksifyllin 200–300 mg intravenøst.

Som symptomatisk behandling foreskrives hjerteglykosider, analeptika og smertestillende midler i henhold til indikasjoner. Ved psykomotorisk agitasjon administreres diazepam 2-4 ml intravenøst.

Ved sigmoid sinus-trombose og otogen sepsis foreskrives antikoagulantia, hovedsakelig natriumheparin (fra 10 000 til 40 000–80 000 U per dag). Behandling med antikoagulantia utføres under kontroll av blodkoagulasjonstid eller blodets protrombinnivå. Antikoagulasjonsbehandling fremmer utvasking av mikroorganismer fra mikrosirkulasjonsdepoter og sikrer penetrering av antibiotika inn i de mest avsidesliggende områdene av karsystemet. Proteolytiske enzymer brukes også (intramuskulært).

Siden immunforsvaret til disse pasientene opplever betydelig stress og fungerer under tilstander som er nær kritiske, bør det vies spesiell oppmerksomhet til immunterapi, både passiv og aktiv (antistafylokokkplasma, antistafylokokkimmunoglobulin, immunkorrigerende midler av organisk, uorganisk og plantebasert opprinnelse, etc.).

Ved intensivbehandling av pasienter med otogene intrakranielle komplikasjoner er det nødvendig å ta hensyn til biokjemiske indikatorer på homeostase og korrigere dem.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er den ledende metoden for behandling av otogene intrakranielle komplikasjoner. Målet med kirurgisk inngrep er å eliminere det primære purulent-inflammatoriske fokuset i mellomøret eller det indre øret. Dette resultatet kan oppnås ved bred eksponering av dura mater og, om nødvendig, punktering av hjernen eller lillehjernen, åpning eller drenering av abscessen. Operasjoner for otogene intrakranielle komplikasjoner er beskrevet i et eget kapittel.

Videre forvaltning

Videre behandling av pasienter som har hatt otogene intrakranielle komplikasjoner består av dynamisk observasjon av en øre-nese-hals-lege og nevrolog.

På grunn av den høye frekvensen av epileptisk syndrom i den akutte perioden av sykdommen og etter kirurgisk behandling, foreskrives alle pasienter med subdural empyem antikonvulsiva i et år etter operasjonen.

Prognose

En av de viktigste faktorene som bestemmer utfallet er preoperativ nevrologisk status. Dødeligheten varierer fra 0 til 21 % hos bevisste pasienter, opptil 60 % hos pasienter med tegn på luksasjon og opptil 89 % hos komatøse pasienter.

Enhver lege som er i ferd med å behandle en pasient med akutt eller kronisk purulent mellomørebetennelse, må huske muligheten for intrakranielle komplikasjoner, og hvis de mistenkes, umiddelbart henvise pasienten til et øre-nese-hals-sykehus.

Et gunstig utfall av otogene intrakranielle komplikasjoner avhenger av rettidig diagnose, kirurgisk inngrep på det berørte øret, rask eliminering av den intrakranielle lesjonen, bruk av et kompleks av antibiotika som er følsomme for denne floraen, samt andre legemidler i passende doser, og riktig behandling av pasienten i den postoperative perioden.

Ved sinusogen sepsis er prognosen gunstig i de aller fleste tilfeller. Dødeligheten er 2–4 %. Med en markant reduksjon i motstand og en endring i kroppens reaktivitet kan fulminante former for sepsis observeres. Prognosen for dem er ugunstig.

[ 5 ], [ 6 ]