Behandling av osteoporose hos barn

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister oppstår når årsaken til osteoporose er uklar, spesielt i alvorlig form. I disse tilfellene er konsultasjon med en endokrinolog, genetiker, ortoped eller onkolog mulig.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Barn med osteoporose trenger sykehusinnleggelse ved brudd, sekundær osteoporose for behandling av underliggende sykdom, og også ved betydelig redusert BMD uten brudd, hvis årsaken til osteoporose ikke er fastslått. I dette tilfellet er sykehusinnleggelse nødvendig for diagnostiske formål.

Behandlingsmål for osteoporose hos barn

• eliminering av klager (smertesyndrom);
• forebygging av beinbrudd;
• bremse eller stoppe bentap;
• normalisering av indikatorer for beinmetabolisme;
• sikre barnets normale vekst.

Korrigering av osteoporose i barndommen er komplisert av det faktum at et barn, i motsetning til en voksen pasient med dannet beinvev, fortsatt trenger å akkumulere kalsium i beinene for å skape maksimal beinmasse i fremtiden.

Ikke-medikamentell behandling av osteoporose hos barn

Symptomatisk behandling innebærer et kosthold balansert med kalsium, fosfor, protein, fett og mikroelementer.

Følgende brukes som symptomatiske smertestillende midler ved akutte smerter:

• immobilisering (kortvarig, vanligvis i flere dager, ikke mer enn 2 uker);
• ekstremt forsiktig spinal traksjon under veiledning av en erfaren fysioterapeut;
• bruk av et halvstivt, tettsittende korsett som dekker bryst- og korsryggen;
• muskelavslapning ved bruk av legemidler som reduserer muskeltonus, men ikke mer enn 3 dager;
• NSAIDs.

Ved kroniske smerter, som vanligvis er mindre intense, er et skånsomt motorisk regime spesielt viktig, der man unngår plutselige bevegelser, rykk og vektløfting. Dosert fysisk aktivitet i form av spesielle øvelser for å styrke ryggmusklene er nødvendig, noe som ikke bare øker ryggradens stabilitet, men også forbedrer blodtilførselen og forhindrer ytterligere reduksjon av benmasse. Lett massasje, inkludert under vann, anbefales.

Medikamentell behandling av osteoporose hos barn

Symptomatisk behandling for osteoporose, i tillegg til smertestillende midler, inkluderer kalsiumsaltpreparater.

Kalsiumpreparater klassifiseres som en gruppe medisiner for tilleggsbehandling, men ikke primærbehandling av osteoporose.

Patogenetisk behandling inkluderer administrering av legemidler rettet mot ulike komponenter i beinremodelleringsprosessen:

• undertrykkelse av økt benresorpsjon;
• stimulering av beindannelse;
• normalisering av begge disse prosessene;
• normalisering av mineralhomeostase (eliminering av mulig vitamin D-mangel).

Sammen med den presenterte klassifiseringen av legemidler etter deres dominerende virkningsmekanisme, er det en inndeling av legemidler etter deres dokumenterte evne til pålitelig å forhindre nye beinbrudd.

Førstelinjemedisinene er:

• nyeste generasjons bisfosfonater (salter av alendronat, risedronsyre, pamidronatsyre);
• kalsitonin;
• østrogener, selektive østrogenreseptormodulatorer;
• aktive metabolitter av vitamin D.

Patogenetiske legemidler for behandling av osteoporose

Klasser av legemidler	Forberedelser
Hemming av benresorpsjon	Østrogener, selektive østrogenreseptormodulatorer Kalsitoniner Bisfosfonater Kalsium
Stimulering av beindannelse	Fluorider Parathyroidhormon Veksthormon Anabole steroider Androgener
Virker på begge leddene i ombyggingen av beinvev	Aktive metabolitter av vitamin D Ossein hydroksyapatittkompleks Ipriflavon Stoffer som inneholder fosfater, strontium, silisium, aluminium Tiazider

For andre antiosteoporotiske midler er det ikke bevist en pålitelig reduksjon i forekomsten av nye beinfrakturer.

Ved glukokortikoid osteoporose forstyrres ulike stadier av beinvevsmetabolismen, men hos barn intensiveres resorpsjonsprosessene i større grad. I dette tilfellet brukes legemidler fra første og tredje gruppe med hell.

Den nyeste generasjonen bisfosfonater (salter av alendronat, risedronsyre) har den kraftigste effekten på beinvevet. De øker ikke bare BMD, men reduserer også risikoen for brudd, inkludert ryggvirvelbrudd. Bisfosfonater er de foretrukne legemidlene, også hos barn i utlandet. De brukes med hell til å behandle ikke bare postmenopausal, men også glukokortikoid osteoporose. I Russland er det imidlertid ingen tillatelse til å bruke disse bisfosfonatene i barndommen.

Legemidlet fra den forrige generasjonen bisfosfonater, etidronsyre, er tilgjengelig og billig. Data om dens positive effekt på beinvevet er tvetydige. Noen forfattere mener at effektiviteten til etidronsyre ved glukokortikoid osteoporose er svært lav (tusen ganger mindre enn alendronsyre). Andre forskere har vist at etidronat, ifølge deres data, reduserer benresorpsjon pålitelig bare i det fjerde året av osteoporosebehandling.

Det er også kjent at etidronsyre, når det brukes kontinuerlig, har en negativ effekt på osteoblaster, og gjør beinet ikke bare tett, men også skjørt ("frossen bein"-effekten). For å unngå denne negative effekten anbefales det å foreskrive det i henhold til et intermitterende regime (det finnes ingen enkelt protokoll), for eksempel ta det i 2 uker, ikke ta det i 11 uker, og gjenta syklusene. Dette legemidlet brukes tradisjonelt, for eksempel i Canada og en rekke andre land, men brukes ikke i USA. Russiske forfattere har i noen få studier vist effektiviteten av et intermitterende etidronatregime i behandlingen av osteoporose hos pasienter med revmatiske sykdommer.

Calcitonin (laksekalsitonin brukes oftest) er et av legemidlene med den raskeste antiresorptive og smertestillende effekten. Det har en sterk effekt på beinvevet. Legemidlet har to doseringsformer - injeksjon (i flaske) og nesespray. Effekten av kalsitonin, inkludert smertestillende, er mer uttalt når den brukes parenteralt enn når den dryppes inn i nesegangen. Injiserbar kalsitonin er mer effektiv ved osteoporose i ryggraden enn ved osteoporose i andre bein, og intranasal kalsitonin er ifølge noen data mindre effektiv når det gjelder effekten på ryggradens BMD. Sprayen er imidlertid mer praktisk å bruke, spesielt hos barn.

Til tross for langvarig bruk av kalsitonin i form av nesespray, finnes det ingen ensartede anbefalinger for bruksregimet. Noen forfattere siterer data om den positive effekten når det forskrives daglig i ett år og til og med 5 år. Andre insisterer på ulike periodiske regimer, for eksempel 1 måned - "on" (forskriv), 1 måned - "off" (ikke forskriv) eller 2 måneder - "on", 2 måneder - "off". De anbefaler å gjenta syklusen minst 3 ganger.

Det finnes noe informasjon i litteraturen om den lovende muligheten for å bruke oral kalsitonin hos voksne pasienter, men denne doseringsformen gjennomgår for tiden kliniske studier.

I mange år har vitamin D-tilskudd tradisjonelt blitt brukt til å behandle osteoporose.

De er delt inn i 3 grupper:

• Naturlige vitaminer - kolekalsiferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergokalsiferol (vitamin D2 ₎.
• Strukturelle analoger av vitamin D₂ ₍ levermetabolitter) - dihydrotakysterol (takystin); 25-OH-D₄ ₍ kalsidiol) - brukes primært i behandling av hypokalsemi.
• Aktive metabolitter av vitamin D er alfa-OH-D^ (alfakalcidol), 1-alfa-25-OH2-03 _-kalsitriol (rokaltrol).

Levermetabolitten kalsidiol har ingen fordeler fremfor naturlige former for vitamin D. Det antas at påfylling av vitamin D-mangel med naturlige former ikke er en behandling, men en kostholdsanbefaling.

Utenlandske forfattere har vist at naturlig vitamin D og levermetabolitter, selv i høye doser, ikke er i stand til å øke bentettheten og forhindre bentap, inkludert ved glukokortikoid osteoporose.

Kalsitriol har god virkningshastighet og et smalt terapeutisk område, så ved bruk er det høy risiko for å utvikle hyperkalsemi og hyperkalsiuri. De sikreste i denne forbindelse er alfakalcidolpreparater.

Alfacalcidol har en mangesidig effekt på beinvev, virker raskt, er lett å dosere, skilles ut fra kroppen ganske raskt og krever ikke hydroksylering i nyrene for å oppnå sin metabolske effekt. Det særegne ved denne formen er at for omdannelse til sluttproduktet (alfa-25-OH-D, (kalsitriol)) er det kun nødvendig med hydroksylering i leveren i posisjon 25. Hastigheten for slik omdannelse reguleres av kroppens fysiologiske behov, noe som til en viss grad forhindrer risikoen for hyperkalsemi. Alfacalcidol kan også være effektivt ved nyresykdom, siden det svekkede stadiet av renal hydroksylering ikke er involvert.

Dermed er det bare aktive metabolitter av vitamin D som faktisk øker BMD og reduserer risikoen for beinbrudd.

Alfacalcidol er det eneste antiosteoporotiske legemidlet som kan brukes uten kalsiumpreparater. Tilsetning av kalsiumsalter til osteoporosebehandling øker imidlertid effektiviteten til basislegemidlet (bentapet avtar i større grad, forekomsten av beinbrudd reduseres). Alfacalcidol i kombinasjon med kalsiumkarbonat brukes med hell til å behandle glukokortikoid osteoporose. Det fungerer som en "lasteheis" som leverer kalsium til "etterspørselsstedet".

Et slags «gjennombrudd» i behandlingen av osteoporose i det 21. århundre var fremveksten av en medisinsk form for parathyroidhormon. Det har en dobbel effekt på beinvevet – det reduserer resorpsjon og har en anabol effekt (stimulerer osteogenese). Når det gjelder effektivitet, overgår det alle kjente antiosteoporotiske legemidler.

Men injeksjonsmetoden med daglig administrering i 1–1,5 år begrenser bruken. I tillegg har det dukket opp data som tyder på at osteosarkomer kan forekomme hos rotter ved langvarig bruk av parathyroidhormon. Legemidlet er svært lovende, men det trenger videre studier, spesielt hos barn.

De fleste studier på behandling av osteoporose er basert på langvarig bruk av 1 eller 2 osteotrope legemidler som påvirker en av de mange mekanismene for sykdomsutvikling. Gitt heterogeniteten og den multifaktorielle naturen til patogenesen til osteoporose, fysiologien til beinvev, der prosessene med beinresorpsjon og beindannelse er uløselig knyttet sammen gjennom livet, virker det hensiktsmessig å kombinere legemidler som påvirker ulike aspekter av beinremodelleringsprosessen. Skjemaer brukes både for samtidig langvarig bruk av 2 eller 3 legemidler som påvirker beinresorpsjon eller beindannelse, og for sekvensiell administrering av disse. Kontinuerlige eller intermitterende behandlingsregimer kan brukes. Aktive metabolitter av vitamin D kombineres oftest med kalsitonin og bisfosfonater, inkludert hos barn. For eksempel er hypokalsemi og en sekundær økning i nivåene av paratyreoideahormon mulig under behandling med kalsitonin. Å legge til alfakalcidol i behandlingen bidrar til å forhindre disse bivirkningene og forsterke den positive effekten av kalsitonin.

Behandling av osteoporose hos barn er et vanskelig og ikke fullt ut løst problem.

For behandling av osteoporose, inkludert glukokortikoid osteoporose, hos barn, brukes bisfosfonater, kalsitonin og aktive metabolitter av vitamin D i kombinasjon med kalsiumpreparater.

Bruk av hormonelle legemidler (østrogener, selektive østrogenreseptormodulatorer) i barndommen er uakseptabelt på grunn av uønsket forstyrrelse av barnets eller ungdommens hormonelle bakgrunn.

Innenlandske forskere bemerker den gode terapeutiske effekten av kalsitonin ved osteoporose og alfakalcidol ved osteopeni hos barn.

Alfacalcidol-preparater er trygge, tolereres godt av barn og kan brukes over lengre tid.

Kombinasjonsbehandling for osteoporose hos barn (så vel som hos voksne) brukes ganske vellykket; kalsitoninspray kombineres oftest med alfacalcidol.

Til tross for det store antallet legemidler for behandling av osteoporose på legemiddelmarkedet, er det derfor ikke mange førstelinjemedisiner tilgjengelig for en praktiserende barnelege. Blant dem er bisfosfonater (kun etidronsyresalter i Russland), kalsitonin, aktive metabolitter av vitamin D i kombinasjon med kalsiumpreparater. I tilgjengelig litteratur er det ikke funnet klare, enhetlige anbefalinger for forskrivning av disse legemidlene til barn, noe som krever ytterligere forskning på dette området.

Kirurgisk behandling av osteoporose hos barn

Kirurgisk behandling av osteoporose hos barn brukes ikke.

Prognose for osteoporose

Prognosen for livet med ulike typer osteoporose i barndommen er generelt gunstig.

Prognosen for potensielle brudd avhenger av graden av reduksjon i BMD, tilstrekkeligheten av anti-osteoporotisk behandling, barnets overholdelse av kostholdsanbefalinger og overholdelse av et fysisk regime.

Ved sekundær osteoporose, hvis den underliggende årsaken elimineres eller minimeres, er fullstendig normalisering av BMD mulig.

Osteoporose hos barn er ofte en komplikasjon av alvorlige somatiske sykdommer, en konsekvens av medikamentell behandling. Rettidig forebygging, symptomatisk behandling i kombinasjon med patogenetisk terapi har en gunstig effekt på beinremodelleringsprosesser, kalsiumhomeostase og forbedrer prognosen betydelig.