Behandling av nyrekreft med metastaser i lungene

Nyrekreft er nummer 8 i strukturen for onkologisk sykelighet hos menn og nummer 12 hos kvinner i Ukraina. Situasjonen forverres av det faktum at 32–34 % av pasientene har fjernmetastaser (Ml) ved første behandling, og hos 30–40 % av radikalt opererte pasienter oppstår de på et senere tidspunkt. Dermed står mer enn halvparten av pasientene med nyrekreft overfor problemet med fjernmetastaser.

Oftest forekommer fjerne metastaser av nyrekreft i lungene. Pasienter med denne patologien kan deles inn i to grupper:

• pasienter med lungemetastaser påvist under første konsultasjon (Ml);
• pasienter som gjennomgikk radikal nefrektomi og hvis lungemetastaser utviklet seg senere (MO).

Historisk sett har behandlingen av metastatisk nyrekreft gått gjennom flere stadier: den første fasen involverte kun kirurgisk fjerning av metastaser; den andre, som startet på midten av 1970-tallet, involverte kombinert behandling, inkludert kirurgi og påfølgende immunterapi; den tredje fasen, siden 2006, har involvert kombinert behandling, som ofte involverer kirurgi og målrettet terapi (TT).

Bruk av målrettet terapi har vist tilstrekkelig effektivitet, noe som har fått noen spesialister til å stille spørsmål ved om det er tilrådelig å utføre kirurgiske inngrep for denne pasientgruppen. De fleste forskere mener imidlertid fortsatt at en kombinasjon av kirurgisk behandling og målrettet terapi gir de beste resultatene.

Ved klinikken ved Donetsk regionale antitumorsenter ble 16 pasienter operert for nyrekreft, og de fikk også fjernet lungemetastaser kirurgisk. Hos 6 av dem ble det oppdaget metastaser i lungene ved diagnosetidspunktet (Ml), og hos 10 (MO) dukket det opp metastaser i lungene en stund etter radikal behandling.

Kirurgisk behandling av lungemetastaser i M1

Av de 6 pasientene med Ml 5 ble palliativ nefrektomi med lungereseksjon (lobektomi, fjerning av tumor, atypisk reseksjon) utført, og 1 pasient ble kun lungereseksjon (lobektomi) uten palliativ nefrektomi. Én pasient fra denne gruppen, som gjennomgikk palliativ nefrektomi, døde i den postoperative perioden etter lobektomi på grunn av lungeemboli. To pasienter døde mye senere på grunn av tumorprogresjon, og levde i gjennomsnitt 19,9 måneder. To pasienter som gjennomgikk nefrektomi og lungereseksjon er i live til i dag og levde henholdsvis 2,0 og 44,5 måneder.

Spesiell omtale bør gjøres av behandlingen av 2 pasienter med primær metastatisk nyrekreft (Ml).

Pasient A., født i 1946, fikk diagnosen kalsinom i høyre nyre T3N0M1 (pulmonum) i 2003. Palliativ nefrektomi ble utført. Histologisk konklusjon: dårlig differensiert nyrecellekarsinom, lymfoidvevshyperplasi i lymfeknutene. Deretter gjennomgikk pasienten 2 kurer med immunterapi med reaferon på 6 millioner enheter. Imidlertid ble det observert negativ dynamikk mot bakgrunnen av immunterapien, og i løpet av de neste 5 årene gjennomgikk han 5 operasjoner for å fjerne metastaser i begge lungene (4 atypiske reseksjoner og 1 lobektomi). For tiden er pasienten i live uten tegn til fortsatt sykdom.

Det skal bemerkes at ved metastaser i begge lunger anses det ikke uten grunn som en lang og smertefull prosess å utføre flere operasjoner (cytoreduktiv nefrektomi og påfølgende torakotomier fra forskjellige sider med fjerning av metastaser i lungene). Med fremveksten og utviklingen av torakoskopiske operasjoner har ett-trinns bilaterale torakoskopiske metastasektomier blitt mye brukt. Samtidig viser vår erfaring at det med nøye visuell og palpatorisk intraoperativ revisjon noen ganger er mulig å oppdage et betydelig større antall små metastaser enn med CT. Påvisning av slike metastaser virker også vanskelig med videothorakoskopi.

Kirurgisk behandling av lungemetastaser i M0

Ti pasienter med nyrekreft (RC) gjennomgikk lungereseksjoner (tumorenukleasjon, atypisk reseksjon, lobektomi, pleuropulmonektomi) i klinikken for metastaser som oppsto en stund etter radikal behandling, med en variasjon på 6 til 242 måneder (20,2 år). I gjennomsnitt ble metastaser oppdaget etter 88,8 måneder (7,4 år).

Av de 10 pasientene i denne gruppen er 8 i live, og 2 døde av tumorprogresjon. Gjennomsnittlig forventet levealder for de 2 avdøde er 34,2 måneder fra diagnosetidspunktet og 11 måneder etter lungereseksjon.

Hos 8 pasienter som fortsatt er i live varierte tiden etter lungereseksjon fra 12 dager til 993 dager (32,7 måneder), med et gjennomsnitt på 17,7 måneder.

Fem pasienter gjennomgikk lungereseksjoner 2 og 3 ganger med intervaller på 1–5 måneder. Av disse er tre i live og levde i gjennomsnitt 24,3 måneder (2,0 år) etter den første lungereseksjonen.

Gjennomsnittlig overlevelsestid for pasienter diagnostisert med nyrekreft (RC), som fikk radikal behandling og som senere utviklet lungemetastaser, men ikke gjennomgikk lungereseksjon, var 18,4 måneder etter nefrektomi (9 pasienter døde på grunn av tumorprogresjon).

Spesielt bemerkelsesverdig er tilfellet med pasient K., som gjennomgikk radikal nefrektomi for høyre nyrekreft T3N0M0. Tre år senere ble det funnet metastaser i begge lungene. Flere metastaser ble fjernet fra begge lungene én etter én. Ett år senere ble metastasen i sinus maxillaris fjernet. Han får for tiden målrettet behandling; det finnes ingen data om sykdommens forlengelse.

I tillegg til kirurgisk behandling fikk alle pasientene immunterapi, hovedsakelig intron-A i doser på 6–9 millioner enheter annenhver dag, med en kurdose på 30 til 60 millioner enheter. Antall kurer var fra 3 til 5. Tre pasienter fikk målrettet behandling med Nexavar. Vi observerte ingen alvorlige komplikasjoner forbundet med bruk av immunterapi og målrettet behandling. Samtidig er en betydelig ulempe med konservativ behandling mangelen på prognostiske faktorer for dens effektivitet.

Som et resultat av behandlingen og langtidsobservasjon kan følgende konklusjoner trekkes.

Ved metastaser av nyrekreft til lungene (Ml) kan palliativ nefrektomi og kirurgisk fjerning av lungemetastaser ikke bare forlenge pasientenes levetid, men også kurere noen av dem.

Hvis nyrekreft metastaserer til lungene, er flere operasjoner berettiget.

Ved metastaser i begge lunger reduserer utførelse av ett-trinns bilaterale thoraxoperasjoner antallet operasjoner og forbedrer pasientenes livskvalitet.

Bruk av målrettet terapi, og når dette ikke er mulig, immunterapi, kan forbedre resultatene av kirurgisk behandling.

Førsteamanuensis AG Kudryashov, professor A. Yu. Popovich, PhD i medisin Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Behandling av nyrekreft med metastaser til lungene // International Medical Journal - nr. 4 - 2012