Behandling av nociceptive ryggsmerter

Behandling av nociceptiv smertesyndrom innebærer tre aspekter:

• begrensning av nociceptiv flyt i sentralnervesystemet fra lesjonsfokuset,
• Suppression av syntese og sekresjon av algogener,
• aktivering av antinociception.

Begrensning av nociceptive impulser

Fra fokuset på skade oppnås ved hjelp av lokale (lokale) anestetika, hvorav de mest populære er prokain (novocain), lidokain. Mekanismen for deres handling er blokkaden av natriumkanalene til nevronens membran og dens prosesser. Uten aktivering av natriumsystemet er det umulig å generere et aktivitetspotensial og følgelig en nociceptiv impuls.

For avbrudd av nociceptiv afferensasjon, anvendes metoder for blokkering av ledningen langs perifere nerver og ryggmargen. I denne håndboken tar vi ikke sikte på en detaljert presentasjon av de tilsvarende teknikkene, de er detaljert i den spesielle litteraturen om anestesjonsmetoder. Vi rapporterer kort om metodene for blokkering som brukes:

• Overflatebedøvelse
• Infiltreringsbedøvelse
• Regional anestesi (blokkering av perifere nerver)
• Sentral blokkering

Overflatebedøvelse forfølger målet om å blokkere eksitering av nociceptorer, når årsaken som forårsaket smerten, er lokalisert overfladisk i huden. Generelt terapeutisk eller nevrologisk praksis, er det mulig å bruke infiltrasjon av typen "citronskall" 0,5-0,25% oppløsning av novokain. Det er mulig å bruke lokalbedøvelse i form av salver og gel.

Infiltreringsbedøvelse brukes til å injisere et bedøvelsesmiddel i de dypere lagene i hud- og skjelettmuskler (f.eks. Myogene grigger soner). Bruken av prokain er mest foretrukket.

Regional anestesi (perifer nerve blokk) som skal utføres av spesialister som har spesialisert trening. Alvorlige komplikasjoner av perifere nerve omfatter apnea, sirkulasjons depresjon og beslag. For tidlig diagnose og vellykket behandling av alvorlige komplikasjoner er nødvendig å følge de samme grunnleggende overvåkings standarder som er tatt i bruk for generell anestesi. Som nå brukes av blokade av plexus brachialis (supraclavicularis og subclavia yustupom). Interkostalrom nerveblokade, muskel-kutan nerve, radial, median og ulna nerver, nerver i den øvre ende av fingeren, intravenøs regional anestesi av den øvre lem men Biru, blokaden av femoral, obturatoren, selalishnogo nerver. Blokade av nerver i popliteal fossa, fot regional anestesi, intravenøs regional anestesi av den nedre ende av Biru, blokaden av interkostalrom nerver, cervical plexus, thorax parevertebralnaya blokade, blokade av ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoralis nerve, infiltrasjonsanestesi av penis.

Spinal-, epidural- og kaudalbedøvelse antyder innføring av lokalbedøvelse i umiddelbar nærhet av ryggmargen, slik at de er forent under begrepet "sentral blokade".

Spinalbedøvelse er injeksjon av en lokalbedøvelsesløsning i ryggmargenens subaraknoide rom. Den brukes til operasjoner på underkroppene, hofteleddet, perineum, underlivet og lumbale ryggraden. Spinalbedøvelse kan bare utføres i operasjonen, fullt utstyrt med overvåkingsutstyr, generell anestesi og gjenopplivning.

I motsetning til dette, spinalanestesi, hvilket resulterer i en fullstendig blokade ved epidural smertelindring varianter er mulig ved svak motor blokade til dyp anestesi med fullstendig bevegelsesblokkade, som avhenger av valget av bedøvelses konsentrasjon og dosering. Epidural anestesi brukes til ulike kirurgiske inngrep, i første fasen av arbeid, for behandling av postoperativ smerte. Epidural anestesi kan bare utføres når full forsyning utstyr og medisiner som er nødvendig for behandling av komplikasjoner - mild hypotensjon før hjertestans.

Caudalbedøvelse innebærer innføring av et bedøvelsesmiddel gjennom sakral klyft - en medialt lokalisert knekkdefekt i den laveste delen av sakrummet, som er dekket av et tett sacrococcygeal ligament. Hos 5-10% av mennesker er sakral slit fraværende, derfor er caudal anestesi umulig. Som den epiduralrommet i lumbale ryggraden, er den sakrale kanalen fylt med en venøs plexus og et løs bindevev.

Suppression av syntese og sekresjon av algogener

En mekanisme perifere sensibilisering og primær hyperalgesi er syntese og sekresjon inn i herden algogenov skade. Når vevsskade fosfolipase A2 metaboliserer celle membran-fosfolipider til arakidonsyre, som i sin tur oxyderes av enzymet cyklooksygenase (COX) til sykliske endoperoksyder, konverterende enzym-isomerase prostaglandin, tromboksan og prostatsiklinsintetazoy henholdsvis prostaglandiner, tromboksan A2 og prostacyklin. Prostaglandiner (PG) kan både direkte stimulere perifere nociseptorer (PGE2, PGI2) og sensibilisere dem (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Som et resultat av amplifikasjon av nociceptive afferent strøm til hjernen og ryggmargen strukturene foregår NMDA-shvisimoe økning i intracellulær kalsiumkonsentrasjon, aktivering av fosfolipase A2 nyzyvayushee som stimulerer produksjonen av fri arachidonsyre og prostaglandinsyntesen i nevroner, noe som i sin tur øker eksitabiliteten av ryggmargs neuroner schitseptivnyh. Å hemme COX-preparater bærerens 01 til gruppen av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs).

Til tross for den store variasjonen av NSAIDs, alle "standard" narkotika av denne klassen legemidler har felles positive og negative egenskaper. Det er forbundet med den universelle molekylære mekanisme av deres farmakologiske aktivitet, nemlig inhibering av COX. Det er to isoformer av COX, "strukturell" COX-1-enzymet, som regulerer utslipp av klima produkter, og gir et fysiologisk aktivitet av celler og induserbar isoenzymet COX-2, som tar del i PG-syntesen i inflammasjon. Det er vist at de analgetiske effekter av NSAIDS er bestemt ved inhibering av COX-2, og bivirkninger (tap av mage-tarmkanalen, nyrefunksjon og blodplateaggregasjon) - hemning av COX-1. Det foreligger data om mekanismer for analgetisk aktivitet av NSAIDs. De omfatter: central antinociceptiv virkning opioid, NMDA-reseptor-blokkade (økt syntese kinureninovoy syre), skifter conformation G-protein-underenheter, undertrykkelse av afferente smertesignaler (neurokininer, glutamat), en økning i tilgjengeligheten av serotonin, antikonvulsiv aktivitet.

For tiden klinisk anvendt n-selektive COX-inhibitorer som blokkerer begge isoformer av enzymet, og "selektive" COX-2-hemmere. I henhold til anbefalingene fra FDA, COX-2 selektive NSAID er coxibs (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAIDs er diclofenac, diflunisal, etodolak, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, ketorolac, mefenamsyre, Meloxicam, Nabumeton, naproxen, oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, salsalat, Sulindak, tolmetin.

I henhold til de anbefalinger for bruk av ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter (2009). En selektiv COX-2-inhibitorer innbefatter coxibs og noen andre NSAID (meloksikam, nimesulid, nabumeton, etololak).

Diklofenaknatrium forblir "gullstandarden" blant tradisjonelle NSAIDs, og har alle nødvendige doseringsformer - injiserbar, tablett og stearinlys. I henhold til "risiko-fordel" -forholdet opptar diklofenak en mellomliggende posisjon mellom coxib og andre tradisjonelle NSAIDs.

Til tross for forskjeller i stoffets selektivitet har FDA utviklet generelle retningslinjer for bruk av COX-hemmere:

• Økningen i kardiovaskulære komplikasjoner er gjenkjent som mulig ved bruk av hele NSAID-klassen (unntatt lave doser aspirin)
• Det anbefales å legge til flere advarsler om muligheten for å utvikle kardiovaskulære og gastrointestinale komplikasjoner i instruksjonene til alle NSAIDs. Både selektive og tradisjonelle, inkludert ikke-reseptbelagte former
• Når alle NSAIDs er foreskrevet, anbefales det å bruke den minimale effektive dosen så kort tid
• Alle produsenter av tradisjonelle NSAID bør gi en gjennomgang og kliniske studieresultater for etterfølgende analyse og evaluering av kardiovaskulære risici ved bruk av NSAIDs
• Disse løsningene gjelder også for OTC-frie former for NSAID

I 2002, DLSimmons et al. Rapporterte oppdagelse av en tredje isoform COX - COX-3, som er uttrykt overveiende i nerveceller, og er ikke direkte involvert i vev inflammasjon spiller en rolle ved modulering av smerte og feber genese og spesifikk inhibitor av COX-3 er acetaminofen.

Acetaminophen har en smertestillende effekt uten en betydelig lokal antiinflammatorisk komponent, er blant de ikke-opioide analgetika som anbefales av WHO for behandling av kroniske smerter, inkludert kreft. Som smertestillende, er det noe dårligere enn NSAID og mstamisol, men kan brukes i kombinasjon med en av dem med den beste rc.

Metamizol har god analgetisk virkning kan sammenlignes med virkningen av NSAID, men skiller seg fra sistnevnte svakt utpreget anti-inflammatorisk virkning. I mange andre land, metamizol forbudt for klinisk bruk på grunn av mulige fatale hematologiske reaksjoner under langvarig behandling (agranulocytose). Alvorlige komplikasjoner inkludert livstruende, er mulig ved bruk av NSAID (NSAID-indusert blødning, nyresvikt, sjokk inafilaktichesky) og paracetamol (leversvikt, anafylaksi). Avvisning av klinisk anvendelse metamizol ved (annom trinn bør vurderes for tidlig, når den ekspanderer ikke-opioid terapi av akutt og kronisk smerte, spesielt med kontraindikasjoner mot bestemmelses NSAID og paracetamol. Bivirkninger metamizol kan manifestere shlergicheskimi reaksjoner med varierende alvorlighet, myelosuppresjon (agranulocytose) nyresvikt (særlig i dehydrerte pasienter). Det bør ikke administreres samtidig metamizol og steroide antiinflammatoriske midler på grunn av faren for blandings nefrotok niske tiltak presenterer.

For tiden er klassifiseringen av ikke-narkotiske analgetika med hensyn til COX isoformer som følger

Narkotikagrupper	Eksempel
Ikke-selektive iscitere av COX	NSAID, acetylsalisylsyre i høye doser
Selektive hemmere av COX-2	Cobox, meloxicam, nimesulide, nabumetone, etodolac
Selektive inhibitorer av NOOG-3	Acetaminophen, metamizol
Selektive hemmere av COX-1	Lav dosering av acetylsalisylsyre (blokkerer COX-1-avhengig aggregering Trombocytter, men har ikke antiinflammatorisk og smertestillende aktivitet)

Aktivering av antinociception

Offset balanse mellom aktiviteten til nociceptive og antinociceptive systemer i favør av den sistnevnte mai Pharma tilhører forskjellige klasser, eller ved å inhibere sekresjon av eksitatoriske aminosyrer (glutamat. Aspartat) eller aktivering sekresjonsinhiberende (GABA).

Mye brukt i behandlingen av smerte somatogenetic funnet agonister og _2- adrenoreseptor. En av de mest effektive og sikre stoffene i denne serien er tizanidin. Dens analgetiske effekt er assosiert med aktiveringen av presynaptisk spinal og ₂ -adrenoseptoren, noe som begrenser sekresjon av eksitatoriske aminosyrer fra den sentrale terminal nociseptorer. Utvilsomt Tizanidin positivt trekk er nærværet av sedasjon, noe som er viktig for normalisering av søvn i pasienter med akutt og kronisk smerte. Videre har stoffet magesekkbeskyttende virkning på grunn av inhibering av gastrisk sekresjon. Nylig har registrert Russland skjema tizanidin langsom (modifisert frigjøring -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) Kapselen inneholdt 6 mg tizanidin som frigjøres langsomt i løpet av 24 timer Farmokinetikk gunstigere enn den for konvensjonelle sirdalud, fordi det gjør det mulig å opprettholde en optimal konsentrasjon. Medikament i blodet i en lengre tid uten at de høye toppkonsentrasjoner som forårsake døsighet.

Samtidig undertrykkelse av perifer og sentral sensibilisering, samtidig administrering av NSAID og Tizanidin, som samtidig nøytraliserer gastrotoxicitet, har en beroligende og miorelaxende effekt.

Aktivering av antinociception er også mulig ved å potensere GABA-ergisk overføring med benzodiazepiner. Tilstedeværelsen av to typer benzodiazepinreseptorer, reseptor type 1 som hersker i lillehjernen, globus pallidus og cerebral cortex, som reseptorer av type 2 - i nucleus caudatus og putamen. Ved implementering av anxiolytisk aktivitet er type 1-reseptorer involvert, og type 2 medierer den antikonvulsive effekten av benzodiazepiner. Benzodiazepinreceptorer er lokalisert på postsynaptiske membraner av GABAergic CNS-systemer. Aktivering av GABA-reseptoren, utfelt en nevrotransmitter, fører til åpning av kanalen, øket membranpermeabilitet for klor og følgelig til hyperpolarisering av den postsynaptiske membranen, noe som fører til økt cellemotstanden til eksitatoriske effekter. Benzodiazepiner forlener muligheten for eksistensen av åpne ionkanaler som respons på effekten av GABA. Uten å påvirke antall kanaler og bevegelsen av kloridioner.

Nylig har stor oppmerksomhet blitt gitt til magnesiummangel i opprinnelsen til nevrologiske lidelser. Magnesiumion er en fysiologisk blokkering av kalsiumkanalene forbundet med NMDA-reseptorer. Magnesium mangel manifesterer reseptor sensibilisering og herunder nociseptorer som kan manifestere paresthesias, sensibilisering av CNS-neuroner (syndrome "restless legs", økte kontraktilitet muskelkramper, muskelskjelett null). En effektiv korrigering av magnesiummangel er preparatene som inneholder organiske magnesiumsalter, for eksempel magnesiumlaktat (Magnelis B6). Organiske magnesiumsalter har høy biotilgjengelighet i fravær av bivirkninger. Klinisk erfaring indikerer behovet for å korrigere magnesiummangel i kronisk smerte.