Behandling av nociseptive ryggsmerter

Behandling av nociseptivt smertesyndrom involverer tre aspekter:

• begrensning av nociseptiv strømning inn i sentralnervesystemet fra skadestedet,
• undertrykkelse av syntesen og utskillelsen av algogener,
• aktivering av antinosepsjon.

Begrensning av nociseptive impulser

Fra skadestedet brukes lokalbedøvelse, hvorav de mest populære er prokain (novokain) og lidokain. Virkningsmekanismen deres er å blokkere natriumkanalene i nevronmembranen og dens prosesser. Uten aktivering av natriumsystemet er generering av aksjonspotensialet og dermed den nociseptive impulsen umulig.

For å avbryte nociseptiv afferentasjon brukes metoder for blokkering av ledning langs perifere nerver og ryggmargen. I denne manualen har vi ikke som mål å presentere de tilsvarende metodene i detalj; de er dekket i detalj i faglitteratur om smertelindringsmetoder. Vi vil kort rapportere om blokkeringsmetodene som er brukt:

• Overflateanestesi
• Infiltrasjonsanestesi
• Regionalbedøvelse (perifer nerveblokkade)
• Sentral blokade

Overflateanestesi har som mål å blokkere eksitasjonen av nociseptorer når årsaken til smerten er lokalisert overfladisk i huden. I generell terapeutisk eller nevrologisk praksis er det mulig å bruke infiltrasjon av typen "sitronskall" med 0,5–0,25 % novokainløsning. Det er mulig å bruke lokalbedøvelse i form av salver og geler.

Infiltrasjonsanestesi brukes til å introdusere anestesimiddel i de dype lagene av huden og skjelettmuskulaturen (f.eks. myogene gripesoner). Prokain er det foretrukne middelet.

Regionalbedøvelse (perifer nerveblokade) bør utføres av spesialister med spesialisert opplæring. Alvorlige komplikasjoner ved perifer nerveblokade inkluderer apné, sirkulasjonsdepresjon og epileptiske anfall. For tidlig diagnose og vellykket behandling av alvorlige komplikasjoner bør de samme standardene for grunnleggende overvåking som for generell anestesi følges. For tiden brukes plexus brachialis-blokade (supraclavikulær og subclavia), interkostal nerveblokade, muskulokutan nerveblokade, radial-, median- og ulnar nerveblokade, digital nerveblokade av øvre lem, Birou intravenøs regionalbedøvelse av øvre lem, femoral-, obturator- og selasch-nerveblokade, blokade av nerver i poplitealfossa, regionalbedøvelse av foten, intravenøs regionalbedøvelse av nedre lem i henhold til Bier, blokade av interkostal nerver, plexus cervikal, parevertebral thorakal blokade, blokade av ilioinguinal, iliohypogastrisk, femoral-genital nerve, infiltrasjonsanestesi av penis.

Spinal-, epidural- og kaudalbedøvelse innebærer administrering av lokalbedøvelse i umiddelbar nærhet av ryggmargen, så de blir samlet referert til som "sentralblokk".

Spinalbedøvelse innebærer å injisere en lokalbedøvende løsning i subaraknoidalrommet i ryggmargen. Den brukes til operasjoner på underekstremiteter, hofteledd, perineum, nedre del av magen og korsryggen. Spinalbedøvelse kan kun utføres på en operasjonsstue som er fullt utstyrt for overvåking, generell anestesi og gjenopplivning.

I motsetning til spinalanestesi, som resulterer i en fullstendig blokkering, kan epiduralanestesi gi alternativer fra smertelindring med svak motorblokkering til dyp anestesi med fullstendig motorblokkering, som avhenger av valg av anestesimiddel, konsentrasjon og dose. Epiduralanestesi brukes i ulike kirurgiske inngrep, i den første perioden av fødselen, for behandling av postoperative smerter. Epiduralanestesi kan bare utføres hvis det er full tilgang på utstyr og legemidler som er nødvendige for behandling av mulige komplikasjoner - fra mild arteriell hypotensjon til sirkulasjonsstans.

Kaudal anestesi innebærer administrering av anestesi gjennom sakral hiatus, en midtlinjebeindefekt i den nederste delen av korsbenet som er dekket av det tette sakrokoccygealligamentet. Hos 5–10 % av personer er sakral hiatus fraværende, så kaudal anestesi er ikke mulig for dem. I likhet med epiduralrommet i korsryggen er sakralkanalen fylt med venøs plexus og løst bindevev.

Undertrykkelse av syntese og sekresjon av algogener

En av mekanismene for perifer sensitivisering og primær hyperalgesi er syntesen og utskillelsen av algogener på lesjonsstedet. Når vev er skadet, metaboliserer fosfolipase A2 fosfolipider i cellemembraner til arakidonsyre, som igjen oksideres av enzymet cyklooksygenase (COX) til sykliske endoperoksider, som omdannes av enzymene prostaglandinisomerase, tromboksansyntetase og prostacyklinsyntetase til henholdsvis prostaglandiner, tromboksan A2 og prostacykliner. Prostaglandiner (PG) kan både direkte stimulere perifere nociseptorer (PGE2, PGI2) og sensibilisere dem (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Som et resultat av økningen i den afferente nociseptive strømmen til strukturene i ryggmargen og hjernen, skjer en NMDA-avhengig økning i konsentrasjonen av intracellulært kalsium, noe som forårsaker aktivering av fosfolipase A2, som stimulerer dannelsen av fri arakidonsyre og syntesen av prostaglandiner i nevroner, noe som igjen øker eksitabiliteten til ryggmargens nociseptive nevroner. COX hemmes av legemidler som tilhører gruppen ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).

Til tross for det store utvalget av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, har alle "standard" legemidler i denne legemiddelklassen felles positive og negative egenskaper. Dette skyldes den universelle molekylære mekanismen for deres farmakologiske aktivitet, nemlig COX-hemming. Det finnes to COX-isoformer: det "strukturelle" enzymet COX-1, som regulerer produksjonen av PG, og gir fysiologisk aktivitet til celler, og det induserbare isoenzymet COX-2, som deltar i syntesen av PG i betennelsesfokuset. Det har blitt vist at de smertestillende effektene av NSAIDs bestemmes av COX-2-hemming, og bivirkninger (skade på mage-tarmkanalen, nyresvikt og blodplateaggregering) bestemmes av COX-1-hemming. Det finnes data om andre mekanismer for den smertestillende aktiviteten til NSAIDs. Disse inkluderer: sentral opioidlignende antinociseptiv virkning, blokade av NMDA-reseptorer (økt syntese av kynurensyre), endringer i konformasjonen av G-protein-subenheter, undertrykkelse av afferente smertesignaler (nevrokininer, glutamat), økt serotonininnhold, antikonvulsiv aktivitet.

For tiden brukes ikke-selektive COX-hemmere som blokkerer både isoformer av enzymet og "selektive" COX-2-hemmere i klinisk praksis. I henhold til anbefalingene fra FDA (2005) er COX-2-selektive NSAIDs koksib; ikke-selektive ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler av typen COX-2 er diklofenak, diflunisal, etodolak, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, ketorolak, mefenaminsyre, meloksikam, nabumeton, naproksen, oksaprozin, lornoksikam, piroksikam, salsalat, sulindak og tolmetin.

I følge anbefalingene for bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (2009) inkluderer selektive COX-2-hemmere koksib og noen andre NSAIDs (meloksikam, nimesulid, nabumeton, etololac).

"Gullstandarden" blant tradisjonelle NSAIDs er fortsatt natriumdiklofenak, som har alle nødvendige doseringsformer - injeksjon, tabletter og stikkpiller. Når det gjelder "risiko-nytte"-forholdet, inntar diklofenak en mellomposisjon mellom koksib og andre tradisjonelle NSAIDs.

Til tross for forskjeller i legemiddelselektivitet har FDA utviklet generelle anbefalinger for bruk av COX-hemmere:

• En økning i kardiovaskulære komplikasjoner er anerkjent som mulig ved bruk av hele klassen av NSAIDs (unntatt lave doser aspirin)
• Det anbefales å legge til ytterligere advarsler om muligheten for å utvikle kardiovaskulære og gastrointestinale komplikasjoner i instruksjonene for alle NSAIDs, både selektive og tradisjonelle, inkludert reseptfrie former.
• Ved forskrivning av alle NSAID-er anbefales det å bruke laveste effektive dose i kortest mulig tidsperiode.
• Alle produsenter av tradisjonelle NSAIDs må fremlegge en gjennomgang og resultater fra kliniske studier for påfølgende analyse og vurdering av kardiovaskulære risikoer forbundet med bruk av NSAIDs.
• Disse avgjørelsene gjelder også for reseptfrie former for NSAIDs.

I 2002 rapporterte DLSimmons et al. oppdagelsen av en tredje isoform av cyklooksygenase, COX-3, som hovedsakelig uttrykkes i nevroner og ikke er direkte involvert i vevsbetennelse, men spiller en rolle i smertemodulering og feberdannelse, og en spesifikk hemmer av COX-3 er paracetamol.

Paracetamol har en smertestillende effekt uten en betydelig lokal antiinflammatorisk komponent, og er et av de ikke-opioide smertestillende midlene som anbefales av WHO for behandling av kroniske smerter, inkludert kreftsmerter. Som smertestillende middel er det noe dårligere enn NSAIDs og metylsulfazol, men kan brukes i kombinasjon med en av dem med et bedre resultat.

Metamizolnatrium har en god smertestillende effekt som kan sammenlignes med NSAIDs, men skiller seg fra sistnevnte ved sin svakt uttrykte antiinflammatoriske effekt. I mange utenlandske land er metamizol forbudt for klinisk bruk på grunn av mulige dødelige hematotoksiske reaksjoner under langvarig behandling (agranulocytose). Imidlertid er alvorlige komplikasjoner, inkludert dødelige, også mulige ved bruk av NSAIDs (NSAID-indusert blødning, nyresvikt, inafylaktisk sjokk) og paracetamol (leversvikt, anafylaksi). Avslag på klinisk bruk av metamizol på dette stadiet bør anses som for tidlig, da det utvider mulighetene for ikke-opioidbehandling av akutte og kroniske smerter, spesielt i tilfeller av kontraindikasjoner for bruk av NSAIDs og paracetamol. Bivirkninger av metamizol kan manifestere seg som sclergiske reaksjoner av varierende alvorlighetsgrad, undertrykkelse av hematopoiesen (agranulocytose) og nedsatt nyrefunksjon (spesielt hos dehydrerte pasienter). Metamizol og NSAIDs bør ikke foreskrives samtidig på grunn av risikoen for kombinerte nefrotoksiske effekter.

For tiden er klassifiseringen av ikke-narkotiske smertestillende midler i forhold til COX-isoformer som følger

Grupper av legemidler	Eksempel
Ikke-selektive COX-hemmere	NSAIDs, acetylsalisylsyre i høye doser
Selektive COX-2-hemmere	Koksiber, meloksikam, nimesulid, nabumeton, etodolak
Selektive hemmere av NOG-3	Paracetamol, metamizol
Selektive COX-1-hemmere	Lave doser acetylsalisylsyre (blokkerer COX-1-avhengig aggregering) Blodplater, men har ikke betennelsesdempende og smertestillende aktivitet)

Aktivering av antinosepsjon

En forskyvning i balansen mellom aktiviteten til de nociseptive og antinociseptive systemene mot sistnevnte er mulig med legemidler som tilhører forskjellige klasser, enten ved å hemme utskillelsen av eksitatoriske aminosyrer (glutamat, aspartat) eller ved å aktivere utskillelsen av hemmende aminosyrer (GABA).

_{Agonister av α2} -adrenoreseptorer har funnet bred anvendelse i behandling av somatogene smerter. Et av de mest effektive og trygge legemidlene i denne serien er tizanidin. Den smertestillende effekten er assosiert med aktivering av spinale presynaptiske α2 adrenoreseptorer, noe som begrenser utskillelsen av eksitatoriske aminosyrer fra de sentrale terminalene til nociseptorene. En utvilsomt positiv egenskap ved tizanidin er tilstedeværelsen av en beroligende effekt, som er viktig for normalisering av søvn hos pasienter med akutte og kroniske smerter. I tillegg har legemidlet en gastrobeskyttende effekt på grunn av hemming av magesekresjon. Nylig ble en form for tizanidin med langsom (modifisert frigjøring) registrert i Russland - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapselen inneholder 6 mg tizanidin, som frigjøres sakte over 24 timer. Farmakokinetikken til legemidlet er gunstigere enn for vanlig sirdalud, da det tillater å opprettholde en optimal konsentrasjon av legemidlet i blodet over lengre tid, uten høye toppkonsentrasjoner som forårsaker døsighet.

For samtidig undertrykkelse av perifer og sentral sensibilisering anbefales det derfor å foreskrive NSAIDs og tizanidin samtidig, som samtidig nøytraliserer gastrotoksisitet og har en beroligende og muskelavslappende effekt.

Aktivering av antinocisepsjon er også mulig ved potensering av GABA-ergisk overføring av benzodiazepiner. Tilstedeværelsen av to typer benzodiazepinreseptorer er fastslått: type 1-reseptorer dominerer i lillehjernen, globus pallidus og hjernebarken, og type 2-reseptorer - i nucleus caudatus og putamen. Type 1-reseptorer deltar i implementeringen av angstdempende aktivitet, og type 2 medierer den antikonvulsive effekten av benzodiazepiner. Benzodiazepinreseptorer er lokalisert på de postsynaptiske membranene i de GABA-ergiske systemene i sentralnervesystemet. Aktivering av GABA-reseptoren av den frigjorte nevrotransmitteren fører til åpningen av denne kanalen, en økning i membranpermeabilitet for klor og følgelig til hyperpolarisering av den postsynaptiske membranen, noe som fører til en økning i cellens motstand mot eksitatoriske signaler. Benzodiazepiner forlenger levetiden til åpne ionekanaler som respons på GABA uten å påvirke antall kanaler eller bevegelsen av kloridioner.

Nylig har det blitt viet mye oppmerksomhet til magnesiummangel i forbindelse med opprinnelsen til nevrologiske lidelser. Magnesiumioner er en fysiologisk blokker av kalsiumkanaler assosiert med NMDA-reseptorer. Magnesiummangel manifesterer seg ved sensibilisering av reseptorer, inkludert nociseptorer, som kan manifestere seg i parestesier, sensibilisering av CNS-nevroner (rastløse ben-syndrom, økt muskelkontraktilitet, kramper, muskel- og skjelettproblemer). En effektiv korrigerer av magnesiummangel er legemidler som inneholder organiske magnesiumsalter, for eksempel magnesiumlaktat (Magnelis B6). Organiske magnesiumsalter har høy biotilgjengelighet uten bivirkninger. Klinisk erfaring indikerer behovet for å korrigere magnesiummangel ved kroniske smerter.