Behandling av nevropatisk smerte

For tiden involverer behandling av nevropatisk smerte bruk av:

• antidepressiva,
• antikonvulsiva,
• tramadol,
• opioider,
• lokalbedøvelse.

Europeiske retningslinjer for behandling av nevropatisk smerte

Problemstatus

• Nevropatisk smerte er utbredt i befolkningen
• Nevropatisk smerte når ofte en høy grad av intensitet
• Nevropatisk smerte er ofte assosiert med komorbide lidelser (depresjon, angst, søvnforstyrrelser), høy uførhet, redusert livskvalitet og redusert arbeidsevne.

Nevropatisk smerte er dårlig diagnostisert og behandlet i terapeutisk praksis.

Medisinsk taktikker

• Lytt nøye til pasienten (ord som beskriver nevropatisk smerte);
• Vurder typen smerte (nevropatisk, nociseptiv, kombinert, ingen av delene);
• Diagnose av sykdommen som førte til forekomsten av nevropatisk smerte og behandling av denne, hvis mulig;
• Utvikling av en behandlingsstrategi som tar sikte på å redusere smerte, øke pasientens funksjonelle evner og forbedre livskvaliteten;
• Behandlingen bør starte så tidlig som mulig og utføres aktivt.

Diagnose av nevropatisk smerte

Bruk av screeningmetoder for å identifisere tegn på mulig nevropatisk smerte. Kriterier for nevropatisk smerte:

• Lokaliseringen av smerte tilsvarer de anatomiske sonene for innervasjon;
• Under klinisk undersøkelse avdekkes sensoriske forstyrrelser (berøring, nålestikk, varme, kuldestimuli);
• Årsaken til nevropatisk smerte er fastslått (ved hjelp av kliniske eller instrumentelle metoder).

Farmakoterapi er hovedbehandlingen for nevropatisk smerte.

Prinsippene for farmakoterapi er:

• Bestemmelse av legemiddel for behandling og forskrivning av det;
• Informere pasienten om sykdommen, behandlingstaktikker, mulige bivirkninger, behandlingsvarighet;
• Overvåking av at pasienten overholder legens ordre. 50

Smertefull polynevropati (smertefull polynevropati etter cellegift og HIV-polynevropati er utelukket)

• Bevis for effekt: trisykliske antidepressiva (TCA), duloksetin, venlafaksin, pregabalin, gabapentin, opioider, tramadol (nivå A);
• NNT*: TCAer = 2,1–2,5, venlafaksin = 4,6, duloksetin = 5,2, rpentin = 3,9, opioider = 2,6, tramadol = 3,4; I
• ikke indisert: capsaicinpreparater, meksiletin, okskarbazeprin, SSRI-er, topiramat (nivå A), memantin, mianserin, topisk klonidin nivå B); ufullstendige/motstridende resultater: karbamarin, valproat, SSRI-er.

Anbefalinger:

• TCA-er, pregabalin, gabapentin (førstelinjemedisiner);
• IOZN - andrelinjemedisiner (i fravær av risiko for hjertekomplikasjoner);
• Tramadol eller sterke opioider er tredjelinjemedisiner
• NNT – Antall nødvendig behandling. En indikator som representerer forholdet mellom antall pasienter i studien og antall pasienter med 50 % eller mer reduksjon i smerteintensitet. Jo lavere NNT-forholdet er, desto mer effektiv er behandlingen.

Postherpetisk nevralgi

• Effekten av TCA-er, pregabalin, gabapentin og opioider er bevist (nivå A);
• Sannsynligvis effektivt: topisk lidokain, tramadol, valproat, topisk capsaicin (nivå B);
• NNT: TCA-er = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioider = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Anbefales ikke: NMDA-antagonister, mesiletin, lorazepam (nivå A).

Anbefalinger:

• TCA, pregabalin, gabapentin er førstelinjemedisiner;
• Lidokain lokalt (spesielt hos eldre og ved allodyni);
• Sterke opioider er andrelinjemedisiner.

Trigeminusnevralgi

Karbamazepin har vist seg å være effektivt (nivå A), NNT = 1,8; okskarbazepin er sannsynligvis effektivt (nivå B);

• Andre legemidler (baklofen, lamotrigin) kan bare foreskrives dersom karbamazepin eller okskarbazepin er ineffektive eller kirurgisk behandling er uønsket,
• Anbefales ikke: øyedråper som inneholder bedøvelsesmidler (nivå A).

Anbefalinger:

• Karbamazepin 200–1200 mg per dag eller okskarbazepin 600–1800 mg per dag;
• I tilfeller der behandlingen er resistent mot medikamenter – kirurgisk behandling.

Sentral nevropatisk smerte

Sentrale smerter etter hjerneslag, smerter etter ryggmargsskade:

• Sannsynligvis effektive: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA-er (nivå B)
• Ikke anbefalt: valproat, meksiletin (nivå B).

Nevropatisk smerte ved multippel sklerose:

• Cannabinoider (nivå A) anbefales kun når andre medisiner har vært ineffektive.
• Pregabalin - for sentrale smerter:
• Cannabinoider for smerter ved multippel sklerose.
• Radikulære ryggsmerter: ingen randomiserte kliniske studier;
• Postoperativ/posttraumatisk nevropatisk smerte: svært få studier;
• Komplekst regionalt smertesyndrom type 2: ingen randomiserte kliniske studier.
• Nevropatisk smerte i infiltrativ tumor: gabapentin eller amitriptylin i tillegg til opioider,
• Posttraumatisk/postoperativ nevropatisk smerte: amitriptylin eller venlafaksin;
• Fantomsmerter: gabapentin eller morfin (?);
• Guillain-Barré syndrom: gabapentin.

Evaluering av behandlingseffektivitet

1. Klinisk betydning er en smertereduksjon på mer enn 30 %;
2. Reduksjon av fenomener som følger med nevropatisk smerte (pasientundersøkelse, vurdering av allodyni ved gjentatte besøk);
3. Forbedret søvn og humør;
4. Forbedring av funksjoner (ved intervju av pasienten avklares det hva han kan gjøre, pasientens atferd og handlinger under legetimene vurderes);
5. Forbedring av livskvaliteten;
6. Mulige bivirkninger.

Punkt 1, 2, 3, 4, 5 - punkt 6 = generell tilfredshet. Hvis medikamentell behandling er ineffektiv, er nevrostimulering indisert.