Behandling av inflammatorisk tarmsykdom

Behandling av inflammatorisk tarmsykdom hos barn ligner på behandlingen hos voksne og bør være i samsvar med moderne prinsipper for evidensbasert medisin. Taktikken for behandling av inflammatorisk tarmsykdom skiller seg fra behandlingen hos voksne bare når det gjelder individuelle doser og noen andre restriksjoner. Til dags dato er et relativt lite antall kontrollerte studier publisert, og derfor er strategien for behandling av inflammatorisk tarmsykdom hos barn basert på resultatene oppnådd ved behandling av voksne. Dosene beregnes basert på kroppsvekt, med unntak av metotreksat, hvor dosen beregnes basert på kroppsoverflateareal. Maksimal dose tilsvarer anbefalt dose for voksne.

Behandlingsmål for inflammatorisk tarmsykdom

Oppnå remisjon, bringe fysisk og nevropsykisk utvikling i samsvar med aldersnormer, forebygge uønskede bivirkninger og komplikasjoner.

Medikamentell behandling av inflammatorisk tarmsykdom

Legemidler kan brukes både som monoterapi og i ulike kombinasjoner i henhold til individuelle behov. Det har blitt vist at samtidig administrering av systemiske glukokortikosteroider og 5-aminosalisylsyre (5-ASA) eller salazosulfapyridinpreparater ikke har noen spesielle fordeler fremfor glukokortikosteroid-monoterapi.

Med tanke på den betydelig lavere hyppigheten av bivirkninger av 5-ASA (mesalazin)-preparater, er administrering av disse å foretrekke. Dosen av 5-ASA bør være 50–60 mg/kg kroppsvekt per dag, maksimum er 4,5 g per dag.

Glukokortikosteroider er indisert for pasienter der bruk av 5-ASA og SASP ikke gir nødvendig effekt, samt for pasienter med lesjoner i øvre mage-tarmkanal (fra spiserøret til jejunum) og ekstraintestinale symptomer. Forløpet av inflammatoriske tarmsykdommer hos barn er vanligvis mer alvorlig, noe som er assosiert med en høy andel steroidavhengige pasienter.

Gitt de alvorlige bivirkningene av systemiske glukokortikosteroider, har forskere store forhåpninger til det topiske glukokortikoidet budesonid (budenofalk). Omtrent 90 % av legemidlet metaboliseres under første passage gjennom leveren, og det er derfor hyppigheten av bivirkninger er betydelig lavere (= 2,4 ganger). Budesonid er indisert for pasienter med milde og moderate former av sykdommen i den akutte fasen, samt for pasienter med lesjoner i distale ileum og ascenderende kolon. Den optimale dosen av budesonid er 9 mg per dag.

Hos pasienter med kronisk kontinuerlig inflammatorisk tarmsykdom kan tilleggsbruk av azatioprin eller dens aktive metabolitt 6-merkaptopurin (6-MP) bidra til å redusere dosen av glukokortikosteroider med gjennomsnittlig 60 %. Fistler lukkes i 40 % av tilfellene ved bruk av de listede legemidlene. Anbefalt dose azatioprin er 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg per dag. Bivirkninger forekommer ganske ofte, inkludert feber, pankreatitt, dyspeptiske lidelser, økt hyppighet av infeksjonssykdommer. Pankreatitt er en kontraindikasjon for bruk av azatioprin. Forekomsten av disse bivirkningene kan unngås ved gradvis å øke dosen (halv dose foreskrives i løpet av de første 4 ukene av behandlingen), samt ved regelmessig overvåking av laboratorieparametere og tiopurinmetyltransferaseaktivitet. Pasienter med lav enzymaktivitet har økt risiko for bivirkninger.

Effekten av behandlingen merkes allerede i løpet av de første 2–4 månedene, i noen tilfeller etter 6 måneder.

Bruken av antibiotika i behandlingen av inflammatoriske tarmsykdommer er basert på antagelsen om at noen bakterielle antigener virker som en utløser for patologisk immunforsvar av tarmslimhinnen. Imidlertid finnes det per dags dato ingen forskningsresultater som bekrefter antibiotikas rolle i å oppnå remisjon eller redusere aktiviteten til inflammatoriske tarmsykdommer. Bare metronidazol i en dose på 20 mg/kg per dag har vist seg å være mer effektivt enn placebo hos pasienter med Crohns sykdom; legemidlet er svært effektivt i behandlingen av perianale fistler.

Ciklosporin A anses ikke som et legemiddel som er egnet for langvarig behandling; det foreskrives under eksaserbasjoner i perioden med akkumulering av azatioprinkonsentrasjoner.

Av interesse er rapporter om lokal bruk av takrolimus i form av salve hos barn med lesjoner i munnhulen og perianalregionen som er ildfaste mot andre legemidler.

Metotreksat anses som det foretrukne legemidlet når glukokortikosteroider er ineffektive eller det er alvorlige bivirkninger av behandlingen. Det administreres subkutant i en dose på 15 mg/kg én gang i uken.

Et nytt legemiddel for behandling av inflammatoriske tarmsykdommer som ikke responderer på standardbehandlingsregime er infliximab. Legemidlet inneholder kimære antistoffer mot tumornekrosefaktor a, et av de kraftigste proinflammatoriske cytokinene. Effektiviteten til dette legemidlet er kun bevist hos voksne pasienter; erfaring med barn er begrenset. I pediatrisk praksis er legemidlet kun godkjent for behandling av Crohns sykdom.

Hos pasienter med lesjoner i den distale kolon er lokal behandling å foretrekke fremfor systemisk terapi, siden effektiviteten gjør det mulig å unngå eller redusere alvorlighetsgraden av bivirkninger. Dessverre er uspesifikk ulcerøs kolitt oftere (opptil 70-80%) i pediatrisk praksis representert av pankolitt, som et resultat av at lokal terapi må kombineres med administrering av systemiske legemidler.

Komplikasjoner og utilstrekkelig respons på medikamentell behandling anses som indikasjoner for kirurgisk behandling.

Algoritme for valg av behandling for uspesifikk ulcerøs kolitt

Kjennetegn ved sykdommen	Behandling
Forverring	Mild forverring - mesalazin eller sulfasalazin Moderat forverring - glukokortikosteroider, mesalazin eller sulfasalazin Alvorlig eksaserbasjon - glukokortikosteroider, mesalazin eller sulfasalazin, parenteralt eller enteralt
Opprettholdelse av remisjon	Mesalazin eller sulfasalazin, kosthold rikt på kostfiber, kompensasjon for vitamin- og mikroelementmangel
Kronisk aktivt og komplisert forløp, steroidavhengighet, opprettholdelse av remisjon etter behandling med ciklosporin eller takrolimus	Azatioprin

Aldersspesifikke doser av essensielle legemidler for uspesifikk ulcerøs kolitt hos barn

Preparat	Dose
Prednisolon, etc.	1–2 mg/kg per dag oralt eller intravenøst (40–60 mg)
Sulfasalazin	25–75 mg/kg per dag (4 g/dag)
Mesalazin	30–60 mg/kg per dag (4,8 g/dag)
Azatioprin	1–2 mg/kg per dag, underlagt overvåking av innholdet av 6-MP-metabolitter i blodserumet
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg per dag, underlagt overvåking av innholdet av 6-MP-metabolitter i blodserumet
Ciklosporin	4–8 mg/kg per dag oralt eller intravenøst (seruminnhold 200–250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg per dag oralt (seruminnhold 10–15 mcg/ml)
Infliksimab	5 mg/kg intravenøst

Algoritme for valg av behandling for Crohns sykdom

Kjennetegn ved sykdommen	Preparat
Forverring	GC topisk (budesonid) og systemisk (prednisolon), mesalazin eller sulfosalazin. Immunsuppressive midler (azatioprin, 6-merkaptopurin). Elementært kosthold
Opprettholdelse av remisjon	Mesalazin eller sulfasalazin. Kosthold rikt på kostfiber, kompensasjon for vitamin- og mikronæringsmangel, kolestyramin for kologen diaré
Kronisk aktivt og komplisert forløp	Azatioprin, antistoffer mot tumornekrosefaktor A

Aldersspesifikke doser av essensielle legemidler for Crohns sykdom hos barn

Preparat	Dose
Prednisolon, hydrokortison	1–2 mg/kg per dag oralt eller intravenøst (40–60 mg)
Budesonid	9 mg - startdose, 6 mg - vedlikeholdsdose
Sulfasalazin	25–75 mg/kg per dag (4 g/dag)
Mesalazin	30–60 mg/kg per dag (4,8 g/dag)
Metronidazol	10–20 mg/kg per dag
Azatioprin	1–2 mg/kg per dag, underlagt overvåking av innholdet av 6-MP-metabolitter i blodserumet
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg per dag, underlagt overvåking av innholdet av 6-MP-metabolitter i blodserumet
Metotreksat	15 mg/m² (25 mg/dag)
Thalidomid	1–2 mg/kg (enkeltdose om natten)
Infliksimab	5 mg/kg intravenøst

Prognose

Prognosen for de fleste former for inflammatorisk tarmsykdom er ugunstig, spesielt ved komplikasjoner (ved uspesifikk ulcerøs kolitt - toksisk utvidelse eller perforasjon av tykktarmen, tarmblødning, sepsis, trombose og tromboembolisme, tykktarmskreft; ved Crohns sykdom - stenose og strikturer, fistler, abscesser, sepsis, trombose og tromboembolisme, tykktarmskreft).