Behandling av infeksiøs endokarditt

Behandling av infeksiøs endokarditt består av en lang kur med antimikrobiell behandling. Kirurgi kan være nødvendig ved komplikasjoner som forstyrrer biomekanikken i klaffene eller resistente mikroorganismer. Som regel administreres antibiotika intravenøst. Siden behandlingsvarigheten er 2–8 uker, utføres intravenøse injeksjoner ofte poliklinisk.

Enhver kilde til bakteriemi bør behandles aggressivt, inkludert kirurgisk fjerning av nekrotisk vev, drenering av abscesser og fjerning av fremmedlegemer og infiserte anordninger. Intravenøse katetre (spesielt sentrale venekatetre) bør byttes ut. Hvis endokarditt utvikler seg hos en pasient med et nylig innsatt sentralt venekateter, bør det fjernes. Organismer som finnes på katetre og andre anordninger vil sannsynligvis ikke respondere på antimikrobiell behandling, noe som fører til behandlingssvikt eller tilbakefall. Hvis kontinuerlige infusjoner brukes i stedet for intermitterende bolusadministrasjon, bør ikke intervallet mellom infusjonene være for langt.

Antibakterielle behandlingsregimer for infeksiøs endokarditt

Legemidlene og dosene avhenger av mikroorganismen og dens resistens mot antimikrobiell behandling. Innledende behandling før identifisering av mikroorganismen utføres med et bredspektret antibiotikum for å dekke alle sannsynlige patogener. Vanligvis får pasienter med native klaffer som ikke injiserer intravenøse legemidler ampicillin 500 mg/t kontinuerlig intravenøst pluss nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time pluss gentamicin 1 mg/kg intravenøst hver 8. time. Pasienter med proteseklaffer får vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time pluss gentamicin 1 mg/kg hver 8. time pluss rifampicin 300 mg oralt hver 8. time. Intravenøse injeksjonsbrukere får nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time. I alle behandlingsregimer krever pasienter med penicillinallergi substitusjon med vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time. Intravenøse injeksjonsbrukere er ofte ikke-adhererende, fortsetter å ta legemidler og har en tendens til å raskt forlate sykehuset. Slike pasienter kan behandles med korte kurer med intravenøs eller (mindre foretrukket) oral medisinering. Ved høyresidig endokarditt forårsaket av meticillin-sensitive Staphylococcus aureus er nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time pluss gentamicin 1 mg/kg intravenøst hver 8. time i 2 uker effektivt, i likhet med oral ciprofloksacin 750 mg to ganger daglig pluss oral rifampicin 300 mg to ganger daglig. Venstresidig endokarditt responderer ikke på 2-ukers behandlingskurer.

Antibiotikabehandling for endokarditt

Mikroorganisme	Medisin / Voksendoser	Medisin/doser for voksne som er allergiske mot penidillin-legemidler
Penicillinfølsomme streptokokker (penicillin G MIC < 0,1 μg/ml), inkludert de fleste S. viridans	Benzylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 12–18 millioner enheter per dag intravenøst kontinuerlig eller 2–3 millioner enheter hver 4. time i 4 uker, eller i 2 uker hvis pasienten samtidig får gentamicin 1 mg/kg* intravenøst (opptil 80 mg) hver 8. time	Ceftriakson 2 g én gang daglig intravenøst i 4 uker, eller det samme i 2 uker hvis pasienten samtidig får gentamicin 1 mg/kg* intravenøst (opptil 80 mg) hver 8. time. Legemidlene administreres gjennom et sentralt venekateter (kan administreres poliklinisk). Pasienten skal ikke ha anafylaksi mot penicillinlegemidler. Vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time i 4 uker.
Streptokokker relativt resistente mot penicillin (MIC penicillin G > 0,1 μg/ml), inkludert enterokokker og noen andre stammer av streptokokker	Gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time pluss benzylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 18–30 millioner enheter per dag intravenøst eller ampicillin 12 g/dag intravenøst kontinuerlig eller 2 g hver 4. time i 4–6 uker ++	Desensibilisering for penicilliner. Vankomycin 15 mg/kg intravenøst (opptil 1 g) hver 12. time pluss gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 4–6 uker
Pneumokokker eller gruppe A-streptokokker	Benzylpenicillin (penicillin G natriumsalt sterilt) 12–18 millioner IE per dag intravenøst kontinuerlig i 4 uker hvis mikroorganismer er følsomme for penicilliner. Vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time i 4 uker for pneumokokker med penicillin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriakson 2 g én gang daglig intravenøst i 4 uker gjennom et sentralt venekateter (kan brukes poliklinisk), hvis det ikke er noen historie med anafylaksi mot penicilliner. Vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time i 4 uker
Staphylococcus aureus-stammer som er resistente mot oksacillin og nafcillin	Vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time – kun dette antibiotikumet, hvis den native klaffen er påvirket, gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uker, rifampicin oralt 300 mg hver 8. time hvis klaffen er involvert i 6–8 uker legges til.
Mikroorganismer i NACEK-gruppen	Ceftriakson 2 g én gang daglig intravenøst i 4 uker. Ampicillin 12 g/dag intravenøst kontinuerlig eller 2 g hver 4. time pluss gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 4 uker	Ceftriakson 2 g én gang daglig intravenøst i 4 uker, eller i 2 uker hvis pasienten samtidig får gentamicin 1 mg/kg* intravenøst (opptil 80 mg) hver 8. time. Pasienten bør ikke ha en historie med anafylaksi mot penicillin.
Bakterier i tarmgruppen	B-laktamantibiotika hvis følsomhet er påvist (f.eks. ceftriakson 2 g IV hver 12.–24. time eller ceftazidim 2 g IV hver 8. time) pluss et aminoglykosid (f.eks. gentamicin 2 mg/kg* IV hver 8. time) i 4–6 uker
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g IV hver 8. time eller cefepim 2 g IV hver 8. time eller imipenem 500 mg IV hver 6. time pluss tobramycin 2,5 mg/kg hver 8. time i 6–8 uker; amikacin 5 mg/kg hver 12. time erstatter tobramycin hvis bakteriene er følsomme.	Ceftazidim 2 g intravenøst hver 8. time eller cefepim 2 g intravenøst hver 8. time pluss tobramycin 2,5 mg/kg hver 8. time i 6–8 uker; amikacin 5 mg/kg hver 12. time erstatter tobramycin hvis bakteriene kun er følsomme for kamikacin.
Penicillinresistente stammer av Staphylococcus aureus	For pasienter med skade på venstresidige native klaffer: oksacillin eller nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time i 4–6 uker. For pasienter med skade på høyresidige native klaffer: oksacillin eller nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time i 2–4 uker pluss gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uker For pasienter med klaffprotese: oksacillin eller nafcillin 2 g intravenøst hver 4. time i 6–8 uker pluss gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uker pluss rifampicin oralt 300 mg hver 8. time i 6–8 uker	Cefazolin 2 g intravenøst hver 8. time i 4–6 uker hvis stafylokokbakterien er følsom for oksacillin eller nafcillin og ingen historie med anafylaksi mot penicilliner. Cefazolin 2 g intravenøst hver 8. time i 2–4 uker pluss gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uker. Cefazolin 2 g intravenøst hver 8. time i 4–6 uker pluss gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uker pluss rifampicin oralt 300 mg hver 8. time i 6–8 uker. Vankomycin 15 mg/kg intravenøst hver 12. time – kun dette antibiotikumet, hvis den native klaffen er påvirket, gentamicin 1 mg/kg* intravenøst hver 8. time i 2 uker, rifampicin oralt 300 mg hver 8. time hvis klaffen er involvert i 4–6 uker legges til.

* Beregn idealvekten, ikke den faktiske kroppsvekten, hvis pasienten er overvektig. Ved forskrivning av vankomycin bør konsentrasjonen i blodserum overvåkes dersom dosen overstiger 2 g i løpet av 24 timer. ⁺⁺ Hvis enterokokkendokarditt varer i mer enn 3 måneder og forårsaker store vegetasjoner eller vegetasjoner på klaffproteser, bør behandlingen utføres i mer enn 6 uker. Noen klinikere legger til gentamicin 1 mg/kg intravenøst hver 8. time i 3–5 dager hos pasienter med en naturlig klaff.

Hjertekirurgi for klaffpatologi

Kirurgisk behandling (debridement, klaffreparasjon eller -utskifting) er ofte indisert ved abscess, vedvarende infeksjon til tross for antimikrobiell behandling (vedvarende positive blodkulturer eller tilbakevendende embolier), eller alvorlig klaffeinsufficiens.

Tidspunkt for kirurgisk inngrep krever klinisk vurdering. Hvis hjertesvikt forårsaket av en potensielt korrigerbar lesjon forverres (spesielt når den er forårsaket av Staphylococcus aureus, gramnegative bakterier eller sopp), kan kirurgisk behandling være nødvendig umiddelbart etter en 24- til 72-timers kur med antimikrobiell behandling. Hos pasienter med klaffprotese kan kirurgisk behandling være nødvendig i følgende situasjoner:

• TTE viser klaffspalte eller tilstedeværelse av perivalvulær abscess;
• ventildysfunksjon forårsaker hjertesvikt;
• gjentatte embolier ble oppdaget;
• Infeksjonen er forårsaket av antibiotikaresistente mikroorganismer.

[ 1 ], [ 2 ]

Respons på behandling for infeksiøs endokarditt

Etter initial behandling føler pasienter med penicillinfølsom streptokokk-endokarditt seg vanligvis bedre, og feberen går over innen 3 til 7 dager. Feberen kan vedvare av andre årsaker enn infeksjon (f.eks. legemiddelallergi, flebitt, embolisk infarkt). Pasienter med stafylokokk-endokarditt responderer vanligvis saktere på behandlingen.

I de fleste tilfeller oppstår tilbakefall innen 4 uker. Noen ganger er gjentatt antibiotikabehandling effektiv; i andre tilfeller er kirurgisk behandling av infeksiøs endokarditt nødvendig. Hos pasienter uten klaffproteser er tilbakefall av endokarditt etter 6 uker vanligvis et resultat av en ny infeksjon snarere enn et tilbakefall. Selv etter vellykket antimikrobiell behandling kan sterile embolier og klaffruptur forekomme i opptil 1 år.

Forebygging av infeksiøs endokarditt

Antimikrobiell profylakse anbefales for pasienter med høy og moderat risiko for infeksiøs endokarditt før prosedyrer forbundet med bakteriemi og påfølgende infeksiøs endokarditt. I de fleste tilfeller er en enkelt dose gitt kort tid før prosedyren effektiv.