Behandling av hypotrofi

Behandling av hypotrofi hos barn av første grad utføres vanligvis poliklinisk, og barn med hypotrofi av andre og tredje grad - på sykehus. Behandling av hypotrofi hos slike barn må utføres omfattende, det vil si inkludere balansert ernæringsstøtte og diettbehandling, farmakoterapi, tilstrekkelig pleie og rehabilitering av det syke barnet.

I 2003 utviklet og publiserte WHO-eksperter anbefalinger for håndtering av barn med underernæring, som regulerte alle tiltak for pleie av barn med underernæring. De identifiserte 10 hovedtrinn:

• forebygging/behandling av hypoglykemi;
• forebygging/behandling av hypotermi;
• forebygging/behandling av dehydrering;
• korrigering av elektrolyttbalanse;
• forebygging/behandling av infeksjon;
• korrigering av mikronæringsstoffmangel;
• forsiktig start av fôring;
• sikre vektøkning og vekst;
• gi sensorisk stimulering og emosjonell støtte;
• videre rehabilitering.

Aktivitetene utføres i etapper, med tanke på alvorlighetsgraden av det syke barnets tilstand, og starter med korrigering og forebygging av livstruende tilstander.

Det første trinnet tar sikte på å behandle og forebygge hypoglykemi og tilhørende mulige bevissthetsforstyrrelser hos barn med hypotrofi. Hvis bevisstheten ikke er svekket, men blodserumglukosenivået er under 3 mmol/l, gis barnet en bolusadministrering av 50 ml av en 10 % glukose- eller sukroseløsning (1 teskje sukker per 3,5 spiseskjeer vann) oralt eller gjennom en nasogastrisk sonde. Deretter mates slike barn ofte - hvert 30. minutt i 2 timer i et volum på 25 % av volumet av en vanlig enkeltmåltid, etterfulgt av overgang til mating hver 2. time uten nattpause. Hvis barnet er bevisstløst, sløvt eller har hypoglykemiske kramper, må det gis en 10 % glukoseløsning intravenøst med en hastighet på 5 ml/kg. Deretter korrigeres glykemi ved å administrere glukoseløsninger (50 ml av 10 % løsning) eller sukrose gjennom en nasogastrisk sonde og bytte til hyppig mating hvert 30. minutt i 2 timer, og deretter hver 2. time uten nattpause. Alle barn med unormale serumglukosenivåer anbefales å gjennomgå antibakteriell behandling med bredspektrede legemidler.

Det andre trinnet er å forebygge og behandle hypotermi hos barn med BEM. Hvis barnets rektaltemperatur er under 35,5 °C, må han eller hun varmes opp umiddelbart: kles i varme klær og en lue, pakkes inn i et varmt teppe, plasseres i en oppvarmet sprinkelse eller under en strålevarmekilde. Et slikt barn må mates umiddelbart, foreskrives et bredspektret antibiotikum og overvåkes regelmessig for serumglykemi.

Det tredje trinnet er behandling og forebygging av dehydrering. Barn med hypotrofi har uttalte forstyrrelser i vann-elektrolyttmetabolismen, og basalcellekarsinomet (BCC) kan være lav selv mot bakgrunn av ødem. På grunn av risikoen for rask dekompensasjon av tilstanden og utvikling av akutt hjertesvikt hos barn med hypotrofi, bør intravenøs administrering ikke brukes til rehydrering, bortsett fra i tilfeller av hypovolemisk sjokk og tilstander som krever intensivbehandling. Standard saltvannsløsninger som brukes til rehydreringsbehandling for tarminfeksjoner og først og fremst for kolera, brukes ikke til barn med hypotrofi på grunn av deres for høye innhold av natriumioner (90 mmol/l Na ⁺ ) og en utilstrekkelig mengde kaliumioner. Ved underernæring bør en spesiell løsning for rehydrering av barn med hypotrofi brukes - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), hvorav 1 liter inneholder 45 mmol natriumioner, 40 mmol kaliumioner og 3 mmol magnesiumioner.

Hvis et barn med hypotrofi har klinisk uttrykte tegn på dehydrering eller vannaktig diaré, er det vist at det bør gjennomgå rehydreringsbehandling oralt eller gjennom en nasogastrisk sonde med en ReSoMal-løsning med en hastighet på 5 ml/kg hvert 30. minutt i 2 timer. I løpet av de neste 4–10 timene administreres løsningen med 5–10 ml/kg per time, og erstatter administrering av rehydreringsløsningen med mating med morsmelkerstatning eller morsmelk klokken 04:00, 06:00, 08:00 og 10:00. Slike barn må også mates hver 2. time uten nattepause. De bør gjennomgå konstant overvåking av tilstanden sin. Hvert 30. minutt i 2 timer, og deretter hver time i 12 timer, bør puls og respirasjonsfrekvens, hyppighet og volum av vannlating, avføring og oppkast vurderes.

Det fjerde trinnet tar sikte på å korrigere elektrolyttbalansen hos barn med hypotrofi. Som nevnt ovenfor er barn med alvorlig hypotrofi preget av overskudd av natrium i kroppen, selv om serumnatriumnivået er redusert. Mangel på kalium- og magnesiumioner krever korrigering i løpet av de første 2 ukene. Ødem ved hypotrofi er også assosiert med elektrolyttbalanse. Behandling av hypotrofi bør ikke bruke diuretika, da dette bare kan forverre eksisterende lidelser og forårsake hypovolemisk sjokk. Det er nødvendig å sikre regelmessig inntak av essensielle mineraler i tilstrekkelige mengder i barnets kropp. Det anbefales å bruke kalium i en dose på 3-4 mmol / kg per dag, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg per dag. Mat til barn med hypotrofi bør tilberedes uten salt, kun ReSoMal-løsning brukes til rehydrering. For å korrigere elektrolyttforstyrrelser brukes en spesiell elektrolytt-mineralløsning som inneholder (i 2,5 l) 224 g kaliumklorid, 81 g kaliumsitrat, 76 g magnesiumklorid, 8,2 g sinkacetat, 1,4 g kobbersulfat, 0,028 g natriumselenat, 0,012 g kaliumjodid, med en mengde på 20 ml av denne løsningen per 1 l mat.

Det femte trinnet er rettidig behandling og forebygging av smittsomme komplikasjoner hos barn med underernæring og sekundær kombinert immunsvikt.

Det sjette trinnet brukes til å korrigere mikronæringsstoffmangel, som er typisk for enhver form for hypotrofi. Dette trinnet krever en svært balansert tilnærming. Til tross for den relativt høye forekomsten av anemi, krever ikke behandling av hypotrofi bruk av jernpreparater i de tidlige stadiene av ammingen. Sideropeni korrigeres først etter at tilstanden har stabilisert seg, i fravær av tegn på en infeksjonsprosess, etter at hovedfunksjonene i mage-tarmkanalen, appetitt og stabil vektøkning er gjenopprettet, det vil si ikke tidligere enn 2 uker etter behandlingsstart. Ellers kan denne behandlingen øke alvorlighetsgraden av tilstanden betydelig og forverre prognosen når en infeksjon er overlagt. For å korrigere mikronæringsstoffmangel er det nødvendig å sikre inntak av jern i en dose på 3 mg / kg per dag, sink - 2 mg / kg per dag, kobber - 0,3 mg / kg per dag, folsyre (på den første dagen - 5 mg, og deretter - 1 mg / dag) med påfølgende forskrivning av multivitaminpreparater, tatt hensyn til individuell toleranse. Det er mulig å foreskrive individuelle vitaminpreparater:

• askorbinsyre i form av en 5 % løsning intravenøst eller intramuskulært 1–2 ml (50–100 mg) 5–7 ganger daglig i tilpasningsfasen for hypotrofi av grad II–III eller oralt 50–100 mg 1–2 ganger daglig i 3–4 uker i reparasjonsfasen;
• vitamin E – oralt 5 mg/kg per dag fordelt på 2 doser om ettermiddagen i 3–4 uker i tilpasnings- og reparasjonsfasen;
• kalsiumpantotenat - oralt 0,05-0,1 g 2 ganger daglig i 3-4 uker i løpet av reparasjonsfasen og forbedret ernæring;
• pyridoksin - oralt 10–20 mg én gang daglig før klokken 08.00 i 3–4 uker i tilpasnings- og reparasjonsfasen;
• retinol - oralt 1000-5000 IE i 2 doser om ettermiddagen i 3-4 uker i løpet av reparasjonsfasen og forbedret ernæring.

Det syvende og åttende trinnet inkluderer balansert kostholdsbehandling som tar hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad, nedsatt mage-tarmfunksjon og mattoleranse. Behandling av alvorlig hypotrofi krever ofte intensiv behandling, graden av svekkelse av metabolske prosesser og fordøyelsessystemets funksjoner er så stor at konvensjonell kostholdsbehandling ikke er i stand til å forbedre tilstanden betydelig. Derfor er kompleks ernæringsstøtte indikert ved alvorlige former for hypotrofi ved bruk av både enteral og parenteral ernæring.

Parenteral ernæring i den innledende perioden bør utføres gradvis ved kun å bruke aminosyrepreparater og konsentrerte glukoseløsninger. Fettemulsjoner ved hypotrofi legges til parenterale ernæringsprogrammer først 5–7 dager etter behandlingsstart på grunn av utilstrekkelig absorpsjon og høy risiko for bivirkninger og komplikasjoner. For å unngå risikoen for å utvikle alvorlige metabolske komplikasjoner, som hyperalimentasjonssyndrom og «refeeding syndrom» , er balansert og minimal parenteral ernæring nødvendig ved PEM. «Refeeding syndrom» er et kompleks av patofysiologiske og metabolske forstyrrelser forårsaket av påfølgende uttømming, overmetning, forskyvning og forstyrret interaksjon mellom fosfor-, kalium-, magnesium-, vann-natrium- og karbohydratmetabolisme, samt polyhypovitaminose. Konsekvensene av dette syndromet er noen ganger fatale.

Behandling av alvorlig hypotrofi utføres ved hjelp av kontinuerlig enteral sondeernæring: kontinuerlig langsom strøm av næringsstoffer inn i mage-tarmkanalen (mage, tolvfingertarm, jejunum) med optimal utnyttelse, til tross for den patologiske prosessen. Strømningshastigheten av næringsblandingen inn i mage-tarmkanalen bør ikke overstige 3 ml/min, kaloriinntaket - ikke mer enn 1 kcal/ml, og osmolariteten - ikke mer enn 350 mosmol/l. Det er nødvendig å bruke spesialiserte produkter. Det mest berettigede er bruk av blandinger basert på dyp hydrolysat av melkeprotein, som sikrer maksimal absorpsjon av næringsstoffer under forhold med betydelig hemming av fordøyelses- og absorpsjonskapasiteten i fordøyelseskanalen. Et annet krav til blandinger for barn med alvorlig hypotrofi er fravær eller lavt innhold av laktose, siden disse barna har alvorlig disakkaridasemangel. Ved kontinuerlig enteral sondeernæring er det nødvendig å overholde alle asepsisregler, og om nødvendig sikre steriliteten til næringsblandingen, noe som bare er mulig når man bruker ferdige flytende næringsblandinger. Siden energiforbruket til fordøyelse og assimilering av næringsstoffer er mye lavere enn ved bolusadministrasjon av næringsblandingen, er denne typen ernæring mest berettiget. Denne typen diettbehandling forbedrer fordøyelsen i hulrommet og øker gradvis tarmens absorpsjonskapasitet. Kontinuerlig enteral sondeernæring normaliserer motiliteten i den øvre mage-tarmkanalen. Proteinkomponenten (uavhengig av semi-elemental eller polymer diett) i slik ernæring modulerer den sekretoriske og syredannende funksjonen i magesekken, opprettholder tilstrekkelig eksokrin funksjon i bukspyttkjertelen og utskillelse av kolecystokinin, sikrer normal motilitet i gallesystemet og forhindrer utvikling av komplikasjoner som galleslam og kolelithiasis. Proteinet som kommer inn i jejunum modulerer utskillelsen av kymotrypsin og lipase. Varigheten av perioden med kontinuerlig enteral sondeernæring varierer fra flere dager til flere uker, avhengig av alvorlighetsgraden av nedsatt mattoleranse (anoreksi og oppkast). Ved gradvis å øke kaloriinnholdet i maten og endre sammensetningen, går man over til bolusadministrering av næringsblandingen med 5–7 ganger daglig mating med kontinuerlig sondeernæring om natten. Når volumet av dagmating når 50–70 %, avbrytes kontinuerlig sondeernæring helt.

Behandling av moderat og mild hypotrofi utføres ved hjelp av tradisjonell diettbehandling basert på prinsippet om matforyngelse og en gradvis endring i kostholdet med tildeling av:

• tilpasningsstadium, forsiktig, minimal ernæring;
• stadium av reparativ (mellomliggende) ernæring;
• stadium med optimal eller forbedret ernæring.

I perioden med å bestemme mattoleranse tilpasses barnet det nødvendige volumet, og vann-mineral- og proteinmetabolismen korrigeres. I løpet av reparasjonsperioden korrigeres protein-, fett- og karbohydratmetabolismen, og i perioden med forbedret ernæring økes energibelastningen. Hvis det er hypotrofi, reduseres volumet i de første behandlingsperiodene og hyppigheten av mating økes. Det nødvendige daglige volumet av mat for et barn med hypotrofi er 200 ml / kg, eller 1/5 av barnets faktiske kroppsvekt. Væskevolumet er begrenset til 130 ml / kg per dag, og ved alvorlig ødem - 100 ml / kg per dag.

Anbefalt fôringsregime for underernæring i stadiet «Forsiktig fôring» (WHO, 2003)

Dag	Hyppighet	Enkeltvolum, ml/kg	Daglig volum, ml/kg per dag
1-2	Om 2 timer	11	130
3–5	Om 3 timer	16	130
6–7+	Om 4 timer	22	130

Ved første grad av hypotrofi varer tilpasningsperioden vanligvis 2–3 dager. Den første dagen foreskrives 2/3 av det nødvendige daglige matvolumet. I perioden med å bestemme mattoleransen økes volumet gradvis. Når det nødvendige daglige matvolumet er nådd, foreskrives forbedret ernæring. I dette tilfellet beregnes mengden proteiner, fett og karbohydrater basert på den nødvendige kroppsvekten (la oss anta at mengden fett beregnes basert på den gjennomsnittlige kroppsvekten mellom den faktiske og nødvendige vekten). Ved andre grad av hypotrofi foreskrives 1/2–2/3 av det nødvendige daglige matvolumet den første dagen. Det manglende matvolumet fylles på ved å ta rehydreringsløsninger oralt. Tilpasningsperioden avsluttes når det nødvendige daglige matvolumet er nådd.

I den første uken av overgangsperioden beregnes mengden proteiner og karbohydrater basert på vekten som tilsvarer pasientens faktiske kroppsvekt pluss 5 % av den, og fett - av den faktiske vekten. I den andre uken beregnes mengden proteiner og karbohydrater basert på den faktiske vekten pluss 10 % av den, og fett - av den faktiske vekten. I den tredje uken tilsvarer hyppigheten av måltider alderen, mengden proteiner og karbohydrater beregnes basert på den faktiske vekten pluss 15 % av den, og fett - av den faktiske vekten. I den fjerde uken beregnes mengden proteiner og karbohydrater omtrentlig basert på forventet kroppsvekt, og fett - av den faktiske vekten.

I perioden med forbedret ernæring økes innholdet av proteiner og karbohydrater gradvis, mengden beregnes ut fra forventet vekt, mengden fett - ut fra gjennomsnittsvekten mellom faktisk og forventet. I dette tilfellet overstiger energi- og proteinbelastningen på den faktiske kroppsvekten belastningen hos friske barn. Dette skyldes en betydelig økning i energikostnader hos barn i rekonvalesensperioden med hypotrofi. Deretter bringes barnets kosthold nærmere normale parametere ved å utvide produktutvalget, øke det daglige volumet av mat som konsumeres og redusere antall måltider. Sammensetningen av blandingene som brukes endres, kaloriinnholdet og innholdet av essensielle næringsstoffer økes. I perioden med forbedret ernæring brukes hyperkaloriske ernæringsblandinger. Proteininntaket korrigeres med cottage cheese, proteinmoduler; fettinntaket - med fettmodulblandinger, fløte, grønnsaker eller smør; karbohydratinntaket - med sukkersirup, grøt (etter alder).

Omtrentlig sammensetning av morsmelkerstatning* (WHO, 2003)

	F-75 (oppskytning)	F-100 (senere)	F-135 (oppfølger)
Energi, kcal/100 ml	75	100	135
Protein, g/100 ml	0,9	2,9	3.3
Laktose, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Proteinenergiinnhold, %	5	12	10
Andel energi fra fett, %	36	53	57
Osmolaritet, mosmol/l	413	419	508

* For fattige utviklingsland.

Fôringsvolumet bør økes gradvis under streng overvåking av barnets tilstand (puls og respirasjonsfrekvens). Hvis respirasjonsfrekvensen øker med 5 per minutt i løpet av de neste 2 4-timers fôringene, og pulsen øker med 25 eller mer per minutt, reduseres fôringsvolumet, og den påfølgende økningen i volumet av en enkelt fôring reduseres (16 ml/kg per fôring - 24 timer, deretter 19 ml/kg per fôring - 24 timer, deretter 22 ml/kg per fôring - 48 timer, deretter økes hver påfølgende fôring med 10 ml). Hvis det tolereres godt, gis det i stadiet med forbedret ernæring kaloririk ernæring (150-220 kcal/kg per dag) med økt næringsinnhold, men mengden proteiner overstiger ikke 5 g/kg per dag, fett - 6,5 g/kg per dag, karbohydrater - 14-16 g/kg per dag. Den gjennomsnittlige varigheten av den forbedrede ernæringsfasen er 1,5-2 måneder.

Hovedindikatoren for hvorvidt diettbehandling er tilstrekkelig er vektøkning. En god vektøkning er en som overstiger 10 g/kg per dag, en gjennomsnittlig vektøkning er 5–10 g/kg per dag, og en lav vektøkning er mindre enn 5 g/kg per dag. Mulige årsaker til dårlig vektøkning:

• utilstrekkelig ernæring (mangel på nattmating, feil beregning av ernæring eller uten hensyn til vektøkning, begrensning av hyppigheten eller volumet av mating, manglende overholdelse av reglene for tilberedning av ernæringsblandinger, manglende korreksjon under amming eller regelmessig mating, utilstrekkelig omsorg for barnet);
• mangel på spesifikke næringsstoffer, vitaminer;
• nåværende smittsom prosess;
• psykiske problemer (grubling, oppkast, mangel på motivasjon, psykisk lidelse).

Det niende trinnet involverer sensorisk stimulering og emosjonell støtte. Barn med hypotrofi trenger øm og kjærlig omsorg, hengiven kommunikasjon mellom foreldre og barn, massasje, terapeutiske øvelser, regelmessige vannbehandlinger og turer i frisk luft. Barn trenger å bli lekt med i minst 15–30 minutter per dag. Den mest optimale lufttemperaturen for barn med hypotrofi er 24–26 °C med en relativ fuktighet på 60–70 %.

Det tiende trinnet innebærer langsiktig rehabilitering, inkludert:

• ernæring som er tilstrekkelig i hyppighet og volum, tilstrekkelig i kalorier og innhold av essensielle næringsstoffer;
• god omsorg, sensorisk og emosjonell støtte;
• regelmessige medisinske undersøkelser;
• tilstrekkelig immunprofylakse;
• vitamin- og mineralkorrigering.

Farmakoterapi er nært knyttet til kostholdskorrigering. Substitusjonsterapi foreskrives til alle barn med hypotrofi. Denne terapien inkluderer enzymer, de mest optimale er mikrosfæriske og mikroinnkapslede former av pankreatin. Enzympreparater foreskrives over lengre tid med en hastighet på 1000 U/kg lipase per dag i 3 doser under måltider eller under hovedmåltider. En obligatorisk betingelse for behandling av hypotrofi er forskrivning av vitamin- og mikroelementpreparater (trinn 6). I tilpasningsfasen, så vel som i andre faser med lav mattoleranse eller i fravær av vektøkning, er det berettiget å foreskrive insulin med en hastighet på 1 U per 5 g i kombinasjon med intravenøs administrering av konsentrerte glukoseløsninger. I fasen av metabolsk gjenoppretting, med en konstant økning i kroppsvekt, er for konsolidering og en viss stimulering indikert for forskrivning av andre legemidler med anabole effekter:

• inosin - oralt før måltider, 10 mg/kg per dag i 2 doser om ettermiddagen i 3-5 uker;
• orotisk syre, kaliumsalt - oralt før måltider, 10 mg/kg per dag i 2 doser om ettermiddagen i 3-5 uker i den forbedrede ernæringsfasen med tilfredsstillende mattoleranse (eller mens man tar enzympreparater), med dårlig vektøkning;
• levokarnitin - 20% løsning oralt 30 minutter før måltider, 5 dråper (for premature babyer), 10 dråper (for barn under ett år), 14 dråper (for barn fra 1 år til 6 år) 3 ganger daglig i 4 uker;
• eller cyproheptadin oralt med 0,4 mg/kg én gang daglig klokken 20–21 i 2 uker.

Behandling av hypotrofi med et uttalt underskudd i kroppsvekt og høyde mot bakgrunn av substitusjonsterapi (basisk) med vitaminer og enzymer (ved forsinkelse i beinalder fra pastalder) bør ledsages av administrering av nandrolon intramuskulært med 0,5 mg/kg én gang i måneden i 3-6 måneder.