Behandling av HIV-infeksjon / AIDS

Målet med behandling av HIV-infeksjon er å forlenge pasientens liv så mye som mulig og opprettholde livskvaliteten. Forventet levealder uten behandling hos barn er mindre enn 6 måneder i 30 % av tilfellene; med behandling overlever 75 % av barna opptil 6 år og 50 % opptil 9 år.

Det er nødvendig å gjennomføre kompleks, strengt individualisert behandling av pasienter med HIV-infeksjon, med nøye valg av antiretrovirale legemidler og rettidig behandling av sekundære sykdommer. Behandlingsplanen utformes under hensyntagen til stadiet i den patologiske prosessen og pasientenes alder.

Behandlingen utføres i tre retninger:

• påvirkning av viruset ved hjelp av antiretrovirale legemidler (etiotropiske);
• kjemoprofylakse av opportunistiske infeksjoner;
• behandling av sekundære sykdommer.

Grunnlaget for forskrivning av antiretrovirale legemidler er virkningen på mekanismene for HIV-replikasjon, som er direkte relatert til periodene med virusets livsaktivitet.

Det finnes fire klasser antiretrovirale legemidler som hemmer virusreplikasjon på ulike stadier av livssyklusen. De to første klassene inkluderer nukleosid- og ikke-nukleosid-revers transkriptasehemmere. Disse legemidlene forstyrrer arbeidet til virusenzymet revers transkriptase, som omdanner HIV-RNA til DNA. Den tredje klassen inkluderer proteasehemmere, som virker i stadiet med å sette sammen nye viruspartikler, og forhindrer dannelsen av fullverdige virioner som er i stand til å infisere andre vertsceller. Til slutt inkluderer den fjerde klassen legemidler som forhindrer virusets binding til målceller - fusjonshemmere, interferoner, interferonindusere - cykloferon (megluminakridonacetat).

Monoterapi brukes kun som kjemoprofylakse mot mor-til-barn-smitte av viruset i løpet av de første 6 ukene av livet. I dette tilfellet starter kjemoprofylakse for et barn født av en HIV-infisert kvinne i løpet av de første 8–12 timene av livet og utføres med azidotymidin. Legemidlet i sirup gis oralt i en dose på 2 mg/kg hver 6. time. Hvis det er umulig å ta det oralt, administreres azidotymidin intravenøst med en hastighet på 1,6 mg/kg hver 6. time. Kjemoprofylakse kan også utføres med nevirapin i sirup i løpet av de første 72 timene av livet med en hastighet på 2 mg/kg (hvis moren ikke fikk kjemoprofylakse under graviditet og/eller fødsel – fra første dag).

I alle andre tilfeller bør kombinasjoner av antiretrovirale legemidler av forskjellige klasser brukes ved behandling av HIV-infiserte barn. Kombinert svært aktiv (aggressiv) behandling med tre legemidler, inkludert ulike kombinasjoner av revers transkriptasehemmere og proteasehemmere, foretrekkes.

Antiretroviral behandling startes ved akutt HIV-infeksjon i manifest form, samt ved kliniske manifestasjoner av HIV-infeksjon (kategori B, C i henhold til CDC), uavhengig av alder og virusmengde.

I tillegg til utvikling av kliniske symptomer, kan høye eller stigende HIV RNA-nivåer og en rask nedgang i CD4+ T-lymfocyttprosenten til nivåer som er forenlig med moderat immunsuppresjon (immunkategori 2, CDC) være indikasjoner for behandling. HIV RNA-nivået som kan anses som en absolutt indikasjon for behandling hos små barn, er imidlertid ikke fastslått.

Kriteriet for behandlingens effektivitet er en økning i CD4+ T-lymfocytter på minst 30 % av det opprinnelige nivået etter 4 måneder fra behandlingsstart hos pasienter som ikke tidligere har fått antiretrovirale legemidler, og en 10-dobling av virusmengden etter 1–2 måneders behandling. Innen 4 måneder bør virusmengden reduseres med minst 1000 ganger, og med 6 måneder – til et uoppdagbart nivå. Når det gjelder de kliniske kriteriene for behandlingens effektivitet, er sykdomsprogresjon eller forekomst av sekundær sykdom i løpet av de første 4–8 ukene av behandlingen på grunn av den langsomme dynamikken i HIV-infeksjonen ikke alltid et tegn på utilstrekkelighet, og kan ikke være tilstrekkelig objektivt.

En like viktig oppgave i behandlingen av HIV-infiserte pasienter er å undertrykke opportunistisk flora som kompliserer forløpet av den underliggende sykdommen og truer pasientens liv. Antibakterielle legemidler, inkludert ulike antibiotika, sulfonamider, etc., er mye brukt til dette formålet.

Spesifikk antiretroviral behandling brukes til å behandle HIV-infeksjon. Målet med kombinert (svært aktiv) antiretroviral behandling (HAART) av HIV-infeksjon er maksimal undertrykkelse av virusreplikasjon til et uoppdagbart nivå i lengst mulig periode, bevaring eller gjenoppretting av immunsystemfunksjoner, og forebygging av sykdomsprogresjon og utvikling av HIV-infeksjonskomplikasjoner (opportunistiske infeksjoner).

En riktig valgt første behandlingsregime gir best effekt, og barnet kan bruke det i mange år. Hvis medisinene velges feil, er det behov for å endre behandlingen. Ved hvert påfølgende bytte av legemidler reduseres effektiviteten av den antiretrovirale behandlingen med 20–30 %.

Dette er spesielt viktig i behandlingen av HIV-smittede barn, siden antallet antiretrovirale legemidler i pediatrisk praksis er begrenset.

For tiden finnes følgende hovedanbefalinger for behandling av barn med HIV-infeksjon over hele verden:

• "Anbefalinger for antiviral behandling for HIV-infeksjon hos barn" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• «Anbefalinger for antiviral behandling for HIV-infeksjon hos barn» PENTA, 2004 – europeiske anbefalinger;
• «WHOs protokoller for SNG-landene om behandling og omsorg for HIV-infeksjon og AIDS», mars 2004.

Basert på erfaring anses de amerikanske anbefalingene å være de mest progressive av de ovennevnte, basert på resultatene fra de nyeste kliniske studiene. De europeiske anbefalingene oppsummerer erfaringene med behandling av HIV-infeksjon hos barn samlet i europeiske land. Tilnærmingene til taktikken for behandling av HIV-infeksjon i de amerikanske og europeiske anbefalingene er svært like.

En absolutt indikasjon for oppstart av HAART er kliniske manifestasjoner av HIV-infeksjon og/eller alvorlig immunsvikt.

Når legen bestemmer seg for bruk av spesifikk terapi, må vedkommende ta hensyn til at HAART er foreskrevet til barnet for livet (kontinuerlig behandling), inkluderer minst tre legemidler med et regime på 2-3 ganger daglig. Derfor bør HAART kun foreskrives i henhold til indikasjoner, med tanke på de individuelle egenskapene til hvert barn og forløpet av HIV-infeksjon i hvert enkelt tilfelle.

HAART bør derfor kun foreskrives av en kvalifisert spesialist ved absolutte indikasjoner, når barnets familie er forberedt på å starte behandlingen. Nøkkelen til suksess med antiretroviral behandling er foreldrenes ønske om å behandle barnet sitt og at de strengt følger legens anvisninger.

Ubegrunnet forskrivning av HAART kan redusere barnets livskvalitet betydelig.

Hos barn i det første leveåret er hovedkriteriet for forskrivning av behandling graden av immunsuppresjon. Nivået av virusmengde hos spedbarn er ikke en indikasjon for forskrivning av HAART.

Mengden HIV-RNA hos spedbarn er betydelig høyere enn hos eldre barn og voksne, og kliniske manifestasjoner av HIV-infeksjon kan være ganske magre. Nivået av HIV-virusmengde er ikke et prognostisk kriterium for sykdomsforløpet hos barn i det første leveåret.

Samtidig er alvorlig immunsvikt, uavhengig av nivået av virusmengde, et prognostisk ugunstig tegn og er en indikasjon for utnevnelse av HAART.

Indikasjoner for HAART hos barn yngre enn 12 måneder (Retningslinjer for antiretroviral behandling for HIV-infeksjon hos barn, CDC 2005)

Kliniske kategorier	CD4-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
Tilstedeværelse av symptomer (kliniske kategorier A, B eller C)	< 25 % (immunologisk kategori 2 og pi 3)	Noen	Behandle
Asymptomatisk stadium (kategori I)	> 25 % (immunologisk kategori 1)	Noen	Muligheten for terapi vurderes

Indikasjoner for oppstart av HAART hos barn > 1 år

Kategori: Kinesisk	CD4-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
AIDS (klinisk kategori C)	< 15 % (immunologisk kategori 2 eller 3)	Noen	Behandle
Tilstedeværelse av symptomer (kliniske kategorier A, B eller C)	15–25 % (immunologisk kategori 2)	> 100 000 kopier/ml	Muligheten for terapi vurderes
Asymptomatisk stadium (kategori N)	> 25 % (immunologisk kategori I)	< 100 000 kopier/ml	Ikke behov for terapi

Hos barn over 1 år tas det, i tillegg til graden av immunsuppresjon, også hensyn til nivået av virusmengde ved forskrivning av HAART. Ifølge data fra USA og Europa øker risikoen for å utvikle AIDS og død innen et år i denne aldersgruppen kraftig ved et virusmengdenivå på over 100 000 kopier/ml.

Kombinasjonsbehandling med antiviral behandling for barn med hiv har blitt gitt siden 1997.

Medikamentell behandling for HIV-infeksjon inkluderer grunnleggende terapi (som bestemmes av sykdomsstadiet og nivået av CD4-lymfocytter), samt terapi for sekundære og samtidige sykdommer.

For tiden er hovedkomponenten i HIV-behandling antiretroviral terapi, som kan bidra til å oppnå et kontrollert sykdomsforløp, dvs. en tilstand der det, til tross for umuligheten av fullstendig helbredelse, er mulig å stoppe sykdomsprogresjonen. Antiretroviral terapi bør utføres livslangt, i et kontinuerlig forløp.

Vilkår for forskrivning av HAART (PENTA-retningslinjer for antiretroviral behandling, 2004)

Babyer

1. Klinisk
   • Start hos alle spedbarn i CDC-stadium B eller C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start behandling med alle spedbarn med CD4 < 25–35 %
   • Det anbefales å starte med en virusmengde > 1 million kopier/ml

Barn i alderen 1–3 år

1. Klinisk
   • Start alle barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle barn med CD4 < 20 %
   • Det anbefales å starte med en virusmengde > 250 000 kopier/ml

Barn i alderen 4–8 år

1. Klinisk
   • Start alle barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle barn med CD4 < 15 %
   • Det anbefales å starte med en virusmengde > 250 000 kopier/ml

Barn i alderen 9–12 år

1. Klinisk
   • Start alle barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle barn med CD4 < 15 %
   • Det anbefales å starte med en virusmengde > 250 000 kopier/ml

Tenåringer i alderen 13–17 år

1. Klinisk
   • Start alle barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start for alle ungdommer med CD4-abs-tall på 200–350 celler/ ^mm3

Under behandlingen utføres det undersøkelser for å overvåke effektiviteten og sikkerheten. Disse undersøkelsene utføres rutinemessig 4 og 12 uker etter behandlingsstart, og deretter hver 12. uke.

Følgende grupper av antiretrovirale legemidler brukes:

1. Legemidler som blokkerer prosessen med revers transkripsjon (syntese av viralt DNA på matrisen av viralt RNA) er revers transkriptasehemmere. Blant dem skilles det mellom to grupper av legemidler:
   • nukleosidanaloger (NRTI-er) modifiserte nukleosidmolekyler) som innlemmes i den syntetiserte DNA-kjeden og stopper dens videre montering: azidotymidin (AZT), fosfazid (F-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin (ZTC), abzcavir (ABC), kombivir;
   • ikke-nukleosidanaloger (NNRTI-er) som blokkerer det virale enzymet som kreves for revers transkripsjon - revers transkriptase: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Legemidler som blokkerer prosessen med dannelse av komplette HIV-proteiner og til slutt montering av nye virus - HIV-proteasehemmere (PI-er): sakinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Legemidler som virker på reseptorene som viruset bruker for å trenge inn i vertscellen er fusjonshemmere.

Mange av disse legemidlene brukes i forskjellige doseringsformer (inkludert de som er beregnet for behandling av små barn). I tillegg er kombinasjonslegemidler som inneholder to eller flere legemidler i én tablett (kapsel) registrert.

Kombinasjonen av to NRTI-legemidler er grunnlaget for ulike antiretrovirale behandlingsregimer.

For barn anbefales regimer som inkluderer 2 NRTI-er og 1 PI eller 2 NRTI-er og 1 NNRT.

Når man velger det optimale behandlingsregimet for en spesifikk pasient, tas følgende i betraktning: legemidlenes effektivitet og toksisitet, muligheten for å kombinere dem med hverandre, pasientens toleranse for legemidlene, hvor praktisk det er å ta legemidlene - dosens korthet, kombinasjonen av antiretrovirale legemidler med legemidler som brukes (eller kan brukes) til å behandle pasientens sekundære og samtidige sykdommer.

Kliniske og laboratoriekriterier brukes til å vurdere effektiviteten av HAART.

Av laboratoriekriteriene for å vurdere behandlingens effektivitet er de mest informative nivået av CD4-lymfocytter og konsentrasjonen av HIV RNA.

Med riktig valgt HAART forventes en reduksjon i nivået av HIV RNA på omtrent 10 ganger innen 4–3 uker etter oppstart, og under deteksjonsnivået (under 400 eller 50 kopier per ml) innen 12–24 ukers behandling. Antallet CD4-lymfocytter øker også innen 12–24 uker fra oppstart av HAART.

I fremtiden, med effektiv HAART, bør HIV RNA-nivået være under deteksjonsnivået, men økninger på ikke over 1000 kopier/ml er mulige. Etter hvert som CD4-lymfocyttnivået øker, går sekundære sykdommer tilbake.

Hvis HAART er ineffektivt og dette ikke skyldes brudd på medikamentregimet, bruk av antagonistlegemidler osv., anbefales det å utføre en medikamentresistenstest for viruset og foreskrive et nytt behandlingsregime basert på resultatene av denne testen.

Prognose

Svært alvorlig. Ved klinisk uttrykte former er dødeligheten omtrent 50 %. Fra diagnose til død tar det fra 2–3 måneder til 2 år eller mer. Normale immunfunksjoner gjenopprettes ikke i noen tilfeller spontant eller under påvirkning av behandling. Blant pasienter identifisert før 1982 er omtrent 90 % døde nå. Nylig har det imidlertid vært rapporter om en gunstigere prognose, spesielt ved HIV type 2-infeksjon. Pasienter med Kaposis sarkom har en bedre prognose enn pasienter med opportunistiske infeksjoner. Det antas at pasienter med Kaposis sarkom har mindre skade på immunsystemet.

Prognosen hos barn er mer alvorlig enn hos voksne. Barn dør av opportunistiske infeksjoner og sjelden av Kaposis sarkom og annen blastomatose.