Behandling av ektopisk graviditet

Målet med behandlingen er eliminering av ektopisk graviditet. Den viktigste metoden for behandling av ektopisk graviditet anses kirurgisk.

Innføringen av laparoskopisk kirurgi i praksis førte til en reduksjon i antall laparotomioperasjoner for ektopisk graviditet fra det totale antall kirurgiske inngrep. Omfanget av kirurgisk inngrep (tubotomi eller tubektomi) i hvert tilfelle avgjøres individuelt. Når man bestemmer seg for å utføre en orgelbehandlingsoperasjon, er det nødvendig å ta hensyn til arten av operativ tilgang (laparoskopi eller laparotomi) og følgende faktorer:

• pasientens ønske om å ha en graviditet i fremtiden;
• morfologiske endringer i rørets vegg ("gammel" ektopisk graviditet, tynning av rørets vegg over føtalbrønnen);
• gjentatt graviditet i et rør som tidligere har vært gjenstand for en orgelbehandlingsoperasjon;
• ektopisk graviditet etter rekonstruktiv-plastisk operasjon på fallopierør for tubal peritonealfaktor av infertilitet;
• lokalisering av føtale egg i interstitial avdelingen av egglederen;
• uttalt adhesjonsprosess av bekkenorganene.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Forsinkelsen av menstruasjon, tilstedeværelse av blodig utladning fra kjønnsorganet og smerte i underlivet av en annen natur og intensitet med mulig bestråling (i låret, inn i lysken, anus).
• Forsinkelsen av menstruasjonen, fraværet av blodig utslipp fra kjønnsorganet og de positive resultatene av HGT i blodet, uavhengig av forekomsten eller fraværet av ultralyds tegn på ektopisk graviditet.
• Forsinkelse i menstruasjon, bestemmelse i tohånds undersøkelse av pastøsitet i hvelvene (venstre eller høyre).
• Identifikasjon av ultralyds tegn på ektopisk graviditet.

Kirurgisk behandling av ektopisk graviditet

Foreløpig har gynekologer over hele verden en felles oppfatning av behandlingen av tubal ektopisk graviditet: Når diagnosen er etablert, skal pasienten bli utsatt for kirurgisk behandling. Samtidig er det en aktiv diskusjon, avklaring og forbedring av tradisjonelle metoder og utvikling av nye metoder for kirurgiske inngrep. Naturen av operasjonen styres av mange faktorer: lokalisering av egget, alvorlighetsgraden av lesjoner i de berørte og kontralateral tube, frekvensen av blodtap, allmenntilstand, pasientens alder kalt ønske om å ha en fremtid graviditet.

Hvis avbrudd av graviditet oppstår i balsalen ved brudd på røret eller tilfeller av tubal abort, ledsaget av kraftig blødning, er tidsfaktoren den første prioriteten i nødstilfelle. Du kan stole på suksess hvis samspillet mellom kirurg-gynekolog og anestesiolog-resuscitator utføres tydelig og raskt. Anestesiologen utfører gjenopplæringstiltak på kort tid "som tar sikte på å fjerne pasienten fra støt, oppnå relativ stabilisering av tilstanden hennes og begynner anestesi. Til denne tiden bør gynekologen være klar for kirurgisk inngrep. Valg av valg i denne situasjonen er fjerning av fosteret, det vil si livmorrøret. En livstruende tilstand av pasienten dikterer behovet for en operativ inngrep i tre faser:

1. abdominal blødning, stoppe blødning;
2. gjenopplivingstiltak;
3. fortsettelse av operasjonen.

Abdominal obduksjon kan utføres av noen tilgang, som eier kirurgen bedre: lavere median laparotomi, tverr suprapubisk snitt på Pfannenshtnlyu eller svart. I såret blir det berørte røret raskt fjernet, og hemostatiske klemmer er plassert på livmorskanten og mesosalpinx. Denne operasjonen stoppes midlertidig til anestesiologen signalerer muligheten for videreføring. På dette tidspunktet kan operasjonslegen hjelpe narkoseren til å gjennomføre gjenopplivingstiltak, og gi ham blod tatt fra magehulen. Autoblood reinfusion presenterer ikke teknisk kompleksitet. Den operative søsteren skal alltid ha et sterilt sett, bestående av en glassburk (bedre gradert), en trakt og en scoop-cup. Krukken helles 100-200 ml isoton natriumkloridoppløsning, og gjennom en trakt dekket med åtte lag osteklede fuktet med den samme oppløsning, filtrert blod, øses ut av bukhulen. For reinfusjon lov til å bruke eksternt uforandret blod (ingen hemolyse rikelig fettinneslutninger) i akutt blødning "(resept av symptom utbruddet er ikke mer enn 12 timer) i fravær av tegn på infeksjon (normal kroppstemperatur, den tilsvarende tilstand av abdominal organer). Infusjon av autoblod hjelper til å bringe pasienten ut av sjokk raskere, krever ikke en foreløpig bestemmelse av blodgruppen og rhesus-tilknytningen, og utfører tester for kompatibilitet.

Det mest rasjonelle er å begynne reinfusjon av blod etter å ha påført de hemostatiske klemmene. Imidlertid er det ganske akseptabelt og til og med hensiktsmessig med massive blødninger for å forhindre tap av blod for å starte transfusjon umiddelbart. I slike tilfeller, etter at peritoneum er åpnet, blir kantene hevet av fire instrumenter, skapt raskt blodet, klar til å helles ut av bukhulen. Så, utvide snittet i bukhinnen, fjern egglederøret, bruk hemostatiske klemmer og samle gjenværende blod.

Fortsett operasjonen bare med tillatelse fra en anestesiolog. Klipp av røret. Klemmer på livmorutgangen av henne og mesosalpinex erstattes med catgut ligaturer. Peritonisering utføres vanligvis ved bruk av en rund livmorbond. Deretter, under den fortsatte fullverdige anestesien, blir rester av flytende blod og blodpropper forsiktig fjernet. Abdominalveggen er lagret suturert tett.

Kirurgi av salpingektomi utføres hos noen kvinner og i fravær av massiv blødning. I slike tilfeller er indikasjonene på det signifikante patologiske endringer i livmorrøret på grunn av svekket graviditet eller tidligere betennelse. Fjerning er underlagt en trompet hos kvinner som ikke er interessert i å opprettholde reproduktiv funksjon og over 35 år.

Operasjoner med gammel tubal graviditet med en organisert perituburn eller zamatochnoy hematom er ganske vanskelig på grunn av fusjon med sløyfer i tarmene, omentum, livmor og dens leddbånd. Friable pigger er forsiktig atskilt med en stump vei, tett skarp. Hematomet skal fjernes fra kapselen, men det skal gjøres med stor forsiktighet. Det er bedre å legge en del av kapselen på tarmveggen enn å forårsake skade. Etter frigjøring av vedleggene må de nøye inspiseres, med en tuffer, forsiktig fjernes fra overflaten av eggstammen, gamle blodpropper og rester av kapselen. I de aller fleste tilfeller kan dette oppnås, og omfanget av operasjonen er begrenset til salpingektomi. Hvis eggstokken er skadet, må du enten gjenopprette det eller fjerne bilagene helt.

Organoservisoperasjoner for tubal graviditet kan utføres under følgende forhold:

• tilfredsstillende tilstand av pasienten med kompensert blodtap på operasjonstidspunktet;
• pasientens helsetilstand, som ikke hindrer fremtidig graviditet og fødsel;
• Minimale endringer i livmorrøret (ideell tilstand - progressiv graviditet);
• kvinnens ønske om å opprettholde reproduktiv funksjon;
• høy kvalifikasjon av kirurgen.

Det mest brede spekteret av konservative operasjoner i spesialiserte institusjoner, der mikrokirurgiske teknikker brukes til å behandle ektopisk graviditet i tubal. De vanligste av disse er: salpingotomi, utført i ampullar- eller ismiske delen av røret; segmental reseksjon av den ismiske avdelingen med en end-to-end anastomose søknad. For vellykket implementering av mikrokirurgiske inngrep er det nødvendig med et operasjonsmikroskop, en spesiell instrumentering, et biologisk inaktivt suturmateriale (nylon eller dexongråder 6-0 eller 8-0). Med salpingo-geologi er snittet laget på rørets anti-skrape kant med en nålelektrode med minimal skjærestrøm. Fosterägget fjernes forsiktig med pincett eller en elektrisk pumpe. Coaguler forsiktig alle de blødende karene. Innsnittene er sydd med to rader sømmer.

Hvis føtalegget befinner seg i ampullarrommet nær pili, er det ikke nødvendig å åpne røret. Foster-egget kan forsiktig klemmes ut, undersøk nøye med føtalbrønnen, koagulerer karene. En slik operasjon er mulig i et konvensjonelt ikke-spesialisert sykehus, som er ganske tilgjengelige elementer av mikrokirurgi.

Segmental reseksjon med ende-til-ende anastomose utføres med en istmisk graviditet. På begge sider av rørseksjonen som inneholder føtalegget, påføres miniklemmer. Gjennom mesosalpinxen utføres en nylonligatur på 6-0, setter nålen under en klemme og punkterer under den andre. Den forandrede delen av røret er skåret ut. Ligatur er strammet. Blødende kar koagulerer. Endene på rørene er forbundet med to rader med sømmer: den første raden - gjennom muskellaget og serosa, den andre - grå-serøse.

Dersom betingelser for utførelse av mikrokirurgisk operasjon der, og pasienten er meget interessert i å bevare den reproduktive funksjon, er det mulig å begrense den reseksjon av den modifiserte del av røret med ligeringsstubbe ikke-absorberbare ligaturer. Mikro utvinning anastomosen av fallopianrøret trygt lagret i porsjoner foretatt etter 6 måneder dersom pasienten slikt rør bare, eller etter 12 måneder dersom pasienten ikke bli gravid når den lagres, men den andre defekte rør.

Suksessen med orgelbesparende operasjoner er i stor grad gitt av tiltak som er rettet mot å forhindre adhesjonsprosessen. Disse inkluderer:

1. forsiktig fjerning av bukhulen i væskeblod og blodpropper;
2. konstant fukting av operasjonsfeltet med isotonisk natriumkloridoppløsning;
3. vedlikehold av den postoperative perioden mot bakgrunn av et hydroperitonum opprettet ved administrering av en løsning av dextro (polyglucin).

I forhold til pågående graviditet små når diameteren av egglederen er ikke mer enn 4 cm, eller svekkede svangerskap med liten skade på røret og moderat blodtap, kan operasjonene utføres under betingelser som skåner laparoskopi. Den vanligste varianten av intervensjon under disse forholdene er salpingolotomi. Instrumentet settes inn gjennom et ekstra snitt i den suprapubiske regionen. Ved hjelp av en elektrisk koagulator eller en karbondioksidlaser blir rørets vegg dissekert; Egget fjernes forsiktig med en elektrisk pumpe eller pincet; blødningssteder koagulerer. Forfattere som har erfaring med slike operasjoner noterer seg en rekke fordeler med metoden: minimal skade på mageveggen, kort sykehusinnleggelse, rask restaurering av arbeidskapasitet, høy andel av fruktbarhetskonservering.

I de senere år har det vært rapporter i litteraturen om muligheten for ikke-operativ behandling av en progressiv ektopisk svangerskap på små vilkår. Korte studier av metotrexat eller steroidpreparater av antiprogestronisk virkning fører til resorption av føtale egg uten å skade slimhinnen i røret. Dette terapeutiske området er absolutt lovende og krever en omfattende studie.

Behandling av abdominal ektopisk graviditet av noe begrep er bare kirurgisk. Arten av kirurgisk inngrep er ekstremt bred og uforutsigbar. Det avhenger av graviditetstiden og implantasjonsstedet til føtalegget. I de tidlige stadiene av en abort abdominal graviditet er en liten utjevning av blødningsstedets vev og påføring av flere masker tilstrekkelig. I slike situasjoner er hovedproblemet ikke i den tekniske gjennomføringen av operasjonen, men i påvisning av lokalisering av graviditet. Implantasjonsstedet er oftest funnet på brystbenet i livmor-rektumsporet.

Ved høy graviditet morkake-villi trenge dypt inn i underliggende vev, slik at man har, sammen med placenta for å fjerne placen stedet: produsere amputasjon eller hysterektomi, fjerning av vedheng resect tarm amputert del av den større omentum, etc. Ofte for en vellykket operasjon krever et ledd .. Deltakelse av en kirurg og gynekolog.

Behandling av ovariesvikt, selvfølgelig, er kirurgisk. Ulike varianter av operasjoner er mulige: fra ovarie reseksjon til fjerning av appendages. Valget av intervensjonen avhenger av graden av skade på eggstokken.

Salpingotomy

Vurder hovedoperasjonen på rørene for ektopisk graviditet. Vilkår:

• bevaring av fruktbarhet;
• stabil hemodynamikk;
• Størrelsen på føtalegget er <5 cm;
• Fosterägget er plassert i ampullar, infundibular eller isthmic avdeling.

Ekstrudering av føtalegget blir produsert når det er lokalisert i den fimbriale delen av røret. Disseksjon av livmorvinkelen utføres når føtalegget er lokalisert i den interstitiale delen av røret.

Indikasjoner:

• innhold av CGT> 15 tusen IE / ml;
• ektopisk graviditet i anamnese
• Størrelsen på føtale egg er mer enn 5 cm.

Med andre patologiske endringer i det andre slangen (hydrosalpinx, saktosalpinks) anbefales tosidig salpingektomi. Muligheten for det må diskuteres med pasienten på forhånd og skriftlig samtykke er oppnådd for den angitte mengden kirurgisk inngrep.

Konservative metoder for behandling av ektopisk graviditet

Betingelser for konservativ behandling av ektopisk graviditet:

• progression av tubal graviditet;
• Størrelsen på føtale egg er ikke mer enn 2-4 cm.

Det antas at medisinering av ektopisk graviditet er lovende. Men metoden ble ikke mye brukt, særlig på grunn av den lave frekvensen av diagnose av progressiv tubal graviditet. I moderne praktisk gynekologi anses kirurgisk behandlingsmetode å være en prioritet.

I de fleste tilfeller er metotreksat brukt til konservativ behandling av en pasient med ektopisk graviditet, mindre vanlig: kaliumklorid, hypertonisk dextroseoppløsning, prostaglandinpreparater, mifepriston. Medikamenter anvendt parenteralt og topisk (som innføres i egglederen via en sidevaginalhvelvet med ultralyd, eller laparoskopi kateter transcervikal egglederen).

Metotreksat - gruppe antimetabolitt antitumormiddel som hemmer dihydrofolatreduktase som deltar i restaurering av sin tetrahydro (transporter karbon fragmenter som er nødvendige for syntese av purinnukleotider og deres derivater). Blant de bivirkninger bør bemerkes leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anemi, ulcerøs stomatitt, diaré, hemoragisk enteritt, alopesi, dermatitt, forhøyede leverenzymer, hepatitt, lungebetennelse. Med ektopisk graviditet administreres legemidlet i lave doser, og forårsaker ikke alvorlige bivirkninger. Hvis flere administreringer av metotrexat er planlagt, foreskrives kalsiumfolinat. Denne motgiften mot metotrexat reduserer risikoen for bivirkninger (dosen skal være lik dosen av metotrexat, inntast innen 1 time).

[1], [2]

Ordning nr. 1

Metotreksat i en dose på 1 mg / kg / dag / m / dag, kalsiumfolinat i en dose på 0,1 mg / kg / dag IM på en dag, startende på den andre behandlingsdagen. Metotreksat avbrytes når innholdet av β-underenheten av CGT i serum reduseres med 15% per dag. Kalsiumfolinat injiseres siste gang dagen etter kansellering av metotrexat. Ved slutten av behandlingen bestemmes konsentrasjonen av β-underenheten av CGT ukentlig til normalisering. Hvis β-underenheten av CGT ble avsluttet, og det var en økning, ble metotreksat administrert gjentatte ganger. Effektiviteten av behandlingen i henhold til denne ordningen er 96%.

Ordning nr. 2

Metotreksat administreres en gang i en dose på 50 mg / m ², kalsiumfolinat er ikke foreskrevet. Effektiviteten av behandlingen under denne ordningen er 96,7%.

Effektiviteten og sannsynligheten for normal graviditet etter bruk av de to ordningene er omtrent det samme. Indikasjoner for utnevnelse av metotrexat.

• Økt innhold av β-underenhet av HGT i blodserumet etter orgelbevarende operasjon på fallopierøret utført for ektopisk graviditet (vedvarende ektopisk graviditet).
• Stabilisering eller å øke konsentrasjonen av β-subenhet av HCG i serum i løpet av 12-24 timer etter separat dilatasjon og utskrapning eller vakuumaspirasjon, hvis størrelsen av egget i livmoren er mindre enn 3,5 cm.
• Bestemmelse av vaginal ultralyd ovum diameter på ikke mer enn 3,5 cm i livmoren ved et innhold β-subenhet av HCG i serum av mer enn 2000 IU / L i fravær av hankjønn eller opphopning av væske i livmoren.

Pasienten observeres poliklinisk. Med en sterk langvarig smerte i magen, er en hematokrit bestemt og en vaginal ultralyd utføres, noe som gjør det mulig å avgjøre om røret har brutt. For å vurdere tilstanden til føtale egget på bakgrunn av behandling med metotrexat, utføres ikke ultralyd. Evaluer resultatene av ultralyd med ektopisk graviditet bør være forsiktig, siden opphopning av væske i endetarms-uterus er observert i både utvikling og avbrutt ektopisk graviditet. Med hurtig reduksjon av hematokrit eller hemodynamiske lidelser, er kirurgisk behandling indikert. Etter behandling med metotrexat anbefales prevensjon i 2 måneder.

Men når man tar hensyn til bivirkningen av metotreksat, om nødvendig, gjentatt administrering i tilstrekkelig store doser til behandling av EB, har flere forskere forsøkt å forbedre teknikken. I 1987 løste W. Feichtinger og Kemeter problemet, som ga maksimal effekt med en minimal dose metotrexat ved bruk av lokale injeksjoner av legemidlet under kontroll av transvaginal overvåking. Legemidlet injiseres i lumen av føtale egg etter forutgående aspirasjon av fostervannet. En enkelt dose er fra 5 til 50 mg og bestemmes av svangerskapsalderen. A. Fujishita et al. For å forbedre terapeutisk effekt av metotreksat ble suspensjonen inkludert ultrafluid lipidol med fosfatidylkolin anvendt. Ifølge forfatterne reduserer bruken av suspensjonen forekomsten av vedvarende graviditet med 44% sammenlignet med bruken av rent metotrexat.

Praktiske erfaringer og litteraturdata overbeviser oss imidlertid om at ultralydsalpingo-centeser er forbundet med høy risiko for skade på mesosalpineks vaskulær nettverk og eggleder. Derfor er det for tiden anbefalt å utføre laparoskopisk salpingosentese.

Fordeler med laparoskopisk tuboskopi

• Målrettet vurdering av tilstanden til det "gravide" livmorrøret.
• Bestemmelse av rørets sikreste punkteringspunkt.
• Tilveiebringer hemostase ved å injisere hemostatika i mesosalpinkene og / eller punktkoagulasjonen av området med den foreslåtte punkteringen. Organisatoriske og terapeutiske teknologier, som gjør det mulig å lage organbesparende operasjoner av tubal graviditet.
• Tidlig behandling av pasienten i en kvinners konsultasjon eller en klinikk.
• Utføre diagnostiske tiltak (β-CGT, ultralyd) og observasjon ikke mer enn 2 dager i kvinners konsultasjon og polyklinisk.
• Tidlig sykehusinnleggelse og laparoskopi senest 24 timer etter sykehusinnleggelse.
• Døgn-endoskopisk tjeneste på sykehus.

[3], [4], [5], [6]

Se

Kvinner som har gjennomgått en ektopisk graviditet trenger regelmessig oppfølging på deres bosted. Pasienter med urealisert reproduktiv funksjon er vist med kontroll laparoskopi for å avklare tilstanden til egglederrørene etter 3 måneder etter orgelbesparende operasjoner.

Langsiktig resultat av behandling av ektopisk (ektopisk) graviditet kan ikke betraktes som trygg. I 25-50 % av tilfellene forblir kvinner infertile, i 5-30 % - har en gjentatt tubal graviditet. Denne variasjonen avhenger av de statistiske egenskapene til det kliniske forløpet av svangerskap utenfor livmoren (plodovmestilnscha ødeleggende natur og grad av blodtap) på mengden og kunst av kirurgisk behandling, fullstendighet og varigheten av rehabilitering i den postoperative perioden. Det mest gunstige resultatet er gitt av organ-bevare operasjoner, utført ved bruk av mikrokirurgiske teknikker før brudd på tubal graviditet.

I den postoperative perioden er det planlagt en individuell behandlingsplan for hver pasient, inkludert et sett med tiltak som opererer i tre retninger:

1. generell effekt på kroppen ved utnevnelse av midler som øker ikke-spesifikke beskyttende krefter, stimulerer hemopoiesis, forbedrer anabole prosesser;
2. gjennomføring av fysioterapi;
3. gjennomføre et kurs av hydrotubasjoner.

Medisinpreparater foreskrives fra den første dagen i den postoperative perioden, fysioterapi og hydroturbasjon - fra 4.-5. Dag (umiddelbart etter at blodig utslipp fra kjønnsorganet er opphørt). Gjentatte kurs for rehabiliteringsbehandling bør fortrinnsvis utføres på 3, 6, 12 måneder etter operasjonen. Hele denne tiden skal kvinnen være beskyttet mot graviditet.

Rehabiliteringsforanstaltninger vises til de som er syke. Der begge rørene fjernes og det er ingen tvil om å gjenopprette fruktbarheten. Det er kjent at en slik kontingent av kvinner ofte har ikke-neuroendokrine forandringer, ovarie dysfunksjon og vegetovaskulære forandringer. En slik pasient viser bruk av beroligende midler, vitaminer, regulerende fysioterapi og hormonelle legemidler.