Behandling av graviditet utenfor livmoren

Målet med behandlingen er å eliminere ektopisk graviditet. Hovedmetoden for behandling av ektopisk graviditet anses å være kirurgisk.

Innføringen av laparoskopisk kirurgi i praksis har ført til en reduksjon i antall laparotomioperasjoner for ektopisk graviditet fra det totale antallet kirurgiske inngrep. Omfanget av det kirurgiske inngrepet (tubotomi eller tubektomi) avgjøres individuelt i hvert tilfelle. Når man skal vurdere muligheten for å utføre organbevarende kirurgi, er det nødvendig å ta hensyn til arten av den kirurgiske tilgangen (laparoskopi eller laparotomi) og følgende faktorer:

• pasientens ønske om å bli gravid i fremtiden;
• morfologiske endringer i rørveggen («gammel» ektopisk graviditet, tynning av rørveggen langs hele fosterbeholderens lengde);
• gjentatt graviditet i en sonde som tidligere har gjennomgått organbevarende kirurgi;
• ektopisk graviditet etter rekonstruktiv plastisk kirurgi på egglederne på grunn av tubal-peritoneal infertilitetsfaktor;
• lokalisering av det befruktede egget i den interstitielle delen av egglederen;
• uttalt adhesjonsprosess av bekkenorganene.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Forsinket menstruasjon, blodig utflod fra kjønnsorganene og smerter i nedre del av magen av varierende art og intensitet med mulig bestråling (til lår, lyske, anus).
• Forsinket menstruasjon, fravær av blodig utflod fra kjønnsorganene og positive resultater av hCG i blodet, uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av ultralydtegn på ektopisk graviditet.
• Forsinket menstruasjon, bestemmelse av pastositet i hvelv (venstre eller høyre) under bimanuell undersøkelse.
• Påvisning av ultralydstegn på ektopisk graviditet.

Kirurgisk behandling av ektopisk graviditet

For tiden har gynekologer over hele verden et samlet syn på behandlingen av ektopisk graviditet utenom egglederen: så snart diagnosen er stilt, må pasienten gjennomgå kirurgisk behandling. Samtidig pågår en aktiv diskusjon, avklaring og forbedring av tradisjonelle metoder og utvikling av nye metoder for kirurgiske inngrep. Operasjonens art reguleres av mange faktorer: eggets lokalisering, alvorlighetsgraden av patologiske forandringer i det berørte og motsatte egglederet, graden av blodtap, allmenntilstand, alder og pasientens ønske om å bli gravid i fremtiden.

Hvis svangerskapsavbrudd skjer som følge av en sprukket eggleder eller tilfeller av egglederabort som er ledsaget av kraftig blødning, kommer tidsfaktoren først når man yter akutthjelp. Suksess kan forventes dersom samspillet mellom gynekologisk kirurg og anestesilege-gjenopplivningsleder utføres tydelig og raskt. Anestesilegen utfører gjenopplivningstiltak på kort tid med sikte på å bringe pasienten ut av sjokk, oppnå relativ stabilisering av tilstanden hennes og starte anestesi. På dette tidspunktet må gynekologen være klar for kirurgisk inngrep. Den foretrukne operasjonen i en slik situasjon er fjerning av fosterforstuvningen, dvs. egglederen. Pasientens livstruende tilstand dikterer behovet for kirurgisk inngrep i tre trinn:

1. laparotomi, stopping av blødning;
2. gjenopplivningstiltak;
3. fortsettelsen av operasjonen.

Bukhulen kan åpnes med enhver metode som kirurgen føler seg mest komfortabel med: laparotomi i nedre midtlinje, tverrgående suprapubisk snitt i henhold til Pfannenstnl eller Czerny. Den berørte sonden føres raskt inn i såret, og hemostatiske klemmer påføres livmorenden og mesosalpinx. På dette tidspunktet stoppes operasjonen midlertidig inntil anestesiologen signaliserer at den kan fortsettes. På dette tidspunktet kan den opererende legen bistå anestesiologen med gjenopplivningstiltak ved å forsyne ham med blod tatt fra bukhulen. Reinfusjon av autologt blod er ikke teknisk vanskelig. Den opererende sykepleieren bør alltid ha et sterilt sett klart, bestående av en glasskrukke (helst gradert), en trakt og en liten øsekopp. 100–200 ml isotonisk natriumkloridløsning helles i en krukke, og blodet som øses ut av bukhulen filtreres gjennom en trakt dekket med 8 lag gasbind dynket i samme løsning. For reinfusjon er det tillatt å bruke tilsynelatende uendret blod (ingen hemolyse, rikelig med fettinneslutninger) ved akutt blødning (ikke mer enn 12 timer etter anfallet) og i fravær av tegn på infeksjon (normal kroppstemperatur, passende tilstand i mageorganene). Infusjon av autologt blod bidrar til å raskt bringe pasienten ut av sjokk, krever ikke forhåndsbestemmelse av blodgruppe og Rh-faktor, eller kompatibilitetstester.

Det er mest rasjonelt å starte blodreinfusjon etter at man har påført hemostatiske klemmer. Det er imidlertid helt akseptabelt og til og med tilrådelig å starte transfusjon umiddelbart ved massiv blødning for å forhindre blodtap. I slike tilfeller, etter å ha åpnet bukhinnen, løftes kantene med fire instrumenter, og blodet som er klart til å strømme ut av bukhulen, suges raskt ut. Deretter, etter å ha utvidet peritonealsnittet, fjernes egglederen, hemostatiske klemmer påføres, og det gjenværende blodet samles opp.

Operasjonen kan kun fortsette med anestesiologens tillatelse. Slangen kuttes av. Klemmene på livmorenden og mesosalpinx erstattes med catgutligaturer. Peritonisering utføres vanligvis ved hjelp av det runde livmorligamentet. Deretter, under fortsatt full narkose, fjernes restene av flytende blod og klumper forsiktig. Mageveggen sys tett lag for lag.

Salpingektomi-kirurgi utføres hos noen kvinner selv uten massiv blødning. I slike tilfeller er indikasjonene for det betydelige patologiske forandringer i egglederen forårsaket av et forstyrret svangerskap eller tidligere betennelse. Eggeleieren kan fjernes hos kvinner som ikke er interessert i å bevare reproduktiv funksjon og er over 35 år.

Operasjoner for gammelt eggledergraviditet med organisert peritubalt eller retrouterint hematom kan være ganske kompliserte på grunn av sammenvoksninger med tarmslynger, omentum, livmor og dens leddbånd. Løse sammenvoksninger separeres forsiktig med stumpe midler, tette - med skarpe midler. Hematomkapselen må fjernes, men dette bør gjøres med stor forsiktighet. Det er bedre å la en del av kapselen bli igjen på tarmveggen enn å skade den. Etter at vedhengene er løsnet, må de undersøkes nøye, gamle blodpropper og rester av kapselen må forsiktig fjernes fra overflaten av eggstokken ved hjelp av en vattpinne. I de aller fleste tilfeller kan dette gjøres, og operasjonens omfang er begrenset til salpingektomi. Hvis eggstokken er skadet, blir den enten resektert, eller vedhengene fjernes helt.

Organbevarende operasjoner for eggledergraviditet kan utføres dersom følgende betingelser er oppfylt:

• tilfredsstillende tilstand hos pasienten med kompensert blodtap på operasjonstidspunktet;
• pasientens helsetilstand hindrer henne ikke i å gjennomføre svangerskapet til termin og føde i fremtiden;
• minimale endringer i egglederen (den ideelle tilstanden er en progressiv graviditet);
• en kvinnes ønske om å bevare reproduktiv funksjon;
• høyt kvalifisert kirurg.

Det bredeste utvalget av konservative operasjoner er tilgjengelig ved spesialiserte institusjoner som bruker mikrokirurgiske metoder for behandling av tubal ektopisk graviditet. De vanligste av disse er: salpingotomi utført i de ampullære eller istmiske seksjonene av tuben; segmental reseksjon av den istmiske seksjonen med ende-til-ende anastomose. Vellykkede mikrokirurgiske inngrep krever et operasjonsmikroskop, spesielle instrumenter og biologisk inaktivt suturmateriale (nylon- eller Dexon-tråder 6-0 eller 8-0). Ved salpingogomi gjøres et snitt langs den antimesenteriske kanten av tuben med en nålelektrode med minimal skjærestrøm. Det befruktede egget fjernes forsiktig med pinsett eller en elektrisk sugeanordning. Alle blødende kar koaguleres forsiktig. Snittene sys med to rader med suturer.

Hvis det befruktede egget befinner seg i ampullærseksjonen nær fimbriene, er det ikke noe spesielt behov for å åpne røret. Det befruktede egget kan forsiktig klemmes ut, fosterbeholderen kan undersøkes nøye, og karene kan koaguleres. En slik operasjon er mulig på et vanlig ikke-spesialisert sykehus, som har tilgang til elementer av mikrokirurgi.

Segmentreseksjon med ende-til-ende-anastomose utføres ved isthmisk graviditet. Miniklemmer festes på begge sider av den delen av røret som inneholder det befruktede egget. En 6-0 nylonligatur føres gjennom mesosalpinx, nålen stikkes under den ene klemmen og den stikkes ut under den andre. Den endrede delen av røret skjæres ut. Ligaturen strammes. Blødningskar koaguleres. Endene av rørene er forbundet med to rader med suturer: den første raden - gjennom muskellaget og den serøse membranen, den andre - seroserøs.

Hvis det ikke er noen betingelser for å utføre en mikrokirurgisk operasjon, og pasienten er svært interessert i å bevare reproduksjonsfunksjonen, er det mulig å begrense seg til reseksjon av den endrede delen av egglederen med ligering av stumpene med ikke-absorberbare ligaturer. Mikrokirurgisk restaurering av egglederens integritet ved å anastomosere de bevarte delene utføres etter 6 måneder hvis pasienten bare har én eggleder, eller etter 12 måneder hvis pasienten ikke blir gravid med en bevart, men defekt andre eggleder.

Suksessen med organbevarende operasjoner sikres i stor grad av tiltak som tar sikte på å forhindre adhesjonsprosessen. Disse inkluderer:

1. grundig fjerning av flytende blod og blodpropper fra bukhulen;
2. konstant fukting av det kirurgiske feltet med isotonisk natriumkloridløsning;
3. håndtering av den postoperative perioden mot bakgrunnen av hydroperitoneum opprettet ved innføring av en dekstran (polyglucin) løsning.

I tidlige stadier av et progressivt svangerskap, når diameteren på egglederen ikke overstiger 4 cm, eller i tilfeller av unormal graviditet med mindre skade på egglederen og moderat blodtap, kan skånsomme operasjoner utføres under laparoskopi. Den vanligste typen intervensjon under disse tilstandene er salpingotomi. Instrumentet føres inn gjennom et ekstra snitt i det suprapubiske området. Ved hjelp av en elektrokoagulator eller karbondioksidlaser dissekeres egglederveggen; det befruktede egget fjernes forsiktig med en elektrisk sugeanordning eller pinsett; blødende områder koaguleres. Forfattere med erfaring i slike operasjoner bemerker en rekke fordeler med metoden: minimalt traume på bukveggen, kort sykehusopphold, rask gjenoppretting av arbeidsevne og en høy prosentandel av fertilitetsbevaring.

I de senere år har det vært rapporter i litteraturen om muligheten for ikke-kirurgisk behandling av progressiv ektopisk graviditet i tidlige stadier. Korte kurer med metotreksat eller steroidlegemidler med antiprogesteronvirkning fører til resorpsjon av egget uten å skade slimhinnen i egglederen. Denne terapeutiske retningen er absolutt lovende og krever omfattende forskning.

Behandling av abdominal ektopisk graviditet i alle stadier er kun kirurgisk. Arten av kirurgisk inngrep er ekstremt bred og uforutsigbar. Det avhenger av graviditetsstadiet og implantasjonsstedet for det befruktede egget. I de tidlige stadiene av avbrutt abdominal graviditet er en liten fjerning av vevet i blødningsområdet og påføring av flere sting tilstrekkelig. I slike situasjoner ligger ikke hovedvanskeligheten i den tekniske gjennomføringen av operasjonen, men i å oppdage plasseringen av graviditeten. Implantasjonsstedet er oftest lokalisert i peritoneum i livmorhalmen.

I senere stadier av svangerskapet trenger morkakens villi dypt inn i det underliggende vevet, så det er nødvendig å fjerne morkakeområdet sammen med morkaken: utfør amputasjon eller ekstirpasjon av livmoren, fjern vedheng, utfør reseksjon av tarmen, amputer en del av det større omentum, etc. Ofte er felles deltakelse fra en kirurg og en gynekolog nødvendig for en vellykket gjennomføring av operasjonen.

Behandling av eggstokkgraviditet er selvfølgelig kirurgisk. Det finnes forskjellige typer operasjoner: fra eggstokkreseksjon til fjerning av vedheng. Valget av intervensjonsomfang avhenger av graden av skade på eggstokken.

Salpingotomi

Det regnes som hovedoperasjonen på egglederne ved ektopisk graviditet. Tilstander:

• bevaring av fruktbarhet;
• stabil hemodynamikk;
• størrelsen på det befruktede egget <5 cm;
• Det befruktede egget befinner seg i den ampullære, infundibulære eller isthmiske regionen.

Klemming av det befruktede egget utføres når det er lokalisert i fimbrialdelen av egglederen. Disseksjon av livmorvinkelen utføres når det befruktede egget er lokalisert i den interstitielle delen av egglederen.

Indikasjoner:

• hCG-innhold >15 tusen IE/ml;
• historie med ektopisk graviditet;
• Størrelsen på det befruktede egget er mer enn 5 cm.

Ved andre patologiske forandringer i den andre tuben (hydrosalpinx, saktosalpinx) anbefales bilateral salpingektomi. Muligheten for dette må diskuteres med pasienten på forhånd, og skriftlig samtykke til det spesifiserte omfanget av det kirurgiske inngrepet må innhentes.

Konservative metoder for behandling av ektopisk graviditet

Betingelser for konservativ behandling av ektopisk graviditet:

• progresjon av eggledergraviditet;
• Størrelsen på det befruktede egget er ikke mer enn 2–4 cm.

Det antas at medikamentell behandling av ektopisk graviditet er lovende. Men metoden har ikke fått utbredt bruk, spesielt på grunn av den lave frekvensen av diagnose av progressivt eggledergraviditet. I moderne praktisk gynekologi anses kirurgisk behandling som en prioritet.

I de fleste tilfeller brukes metotreksat til konservativ behandling av pasienter med ektopisk graviditet; sjeldnere brukes kaliumklorid, hypertonisk dekstroseløsning, prostaglandinpreparater og mifepriston. Medisiner brukes parenteralt og lokalt (administrert i egglederen gjennom den laterale vaginale fornixen under ultralydkontroll, under laparoskopi eller transcervikal kateterisering av egglederen).

Metotreksat er et antitumormiddel i antimetabolittgruppen som hemmer dihydrofolsyrereduktase, som er involvert i reduksjonen til tetrahydrofolsyre (en bærer av karbonfragmenter som er nødvendige for syntesen av purinnukleotider og deres derivater). Bivirkninger inkluderer leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anemi, ulcerøs stomatitt, diaré, hemorragisk enteritt, alopecia, dermatitt, økt aktivitet av leverenzymer, hepatitt og lungebetennelse. Ved ektopisk graviditet administreres legemidlet i lave doser som ikke forårsaker alvorlige bivirkninger. Hvis det er planlagt flere administreringer av metotreksat, foreskrives kalsiumfolinat. Dette er en motgift mot metotreksat, som reduserer risikoen for bivirkninger (dosen bør være lik dosen av metotreksat, administrert innen 1 time).

[ 1 ], [ 2 ]

Ordning nr. 1

Metotreksat i en dose på 1 mg/kg/dag intramuskulært annenhver dag, kalsiumfolinat i en dose på 0,1 mg/kg/dag intramuskulært annenhver dag, fra og med den andre behandlingsdagen. Metotreksat seponeres når innholdet av β-subenheten av hCG i blodserumet synker med 15 % per dag. Kalsiumfolinat administreres for siste gang dagen etter seponering av metotreksat. Etter fullført behandling i henhold til det spesifiserte skjemaet, bestemmes konsentrasjonen av β-subenheten av hCG ukentlig inntil normalisering. Hvis β-subenheten av hCG sluttet å synke og en økning ble observert, ble metotreksat foreskrevet på nytt. Effektiviteten av behandlingen i henhold til det spesifiserte skjemaet er 96 %.

Ordning nr. 2

Metotreksat administreres én gang i en dose på 50 mg/ ^m², kalsiumfolinat er ikke foreskrevet. Effektiviteten av behandlingen i henhold til denne ordningen er 96,7 %.

Effektiviteten og sannsynligheten for normal graviditet etter bruk av begge regimene er omtrent den samme. Indikasjoner for forskrivning av metotreksat.

• Forhøyede serumnivåer av hCG β-subenhet etter organbevarende kirurgi på egglederen utført for ektopisk graviditet (vedvarende ektopisk graviditet).
• Stabilisering eller økning i konsentrasjonen av β-subenheten av hCG i blodserumet innen 12–24 timer etter separat diagnostisk curettage eller vakuumaspirasjon, dersom eggstørrelsen i området rundt livmorvedhengene ikke overstiger 3,5 cm.
• Bestemmelse ved vaginal ultralyd av et befruktet egg med en diameter på ikke mer enn 3,5 cm i området rundt livmorvedhengene med et serum-hCG β-subenhetsinnhold på mer enn 2000 IE/l i fravær av et befruktet egg eller væskeansamling i livmorhulen.

Pasienten observeres poliklinisk. Ved sterke langvarige smerter i nedre del av magen bestemmes hematokritt og det utføres vaginal ultralyd, noe som gjør det mulig å avklare om en eggleder har sprukket. Ultralyd utføres ikke for å vurdere eggcellets tilstand under metotreksatbehandling. Det er nødvendig å evaluere ultralydresultatene ved ektopisk graviditet med forsiktighet, da væskeansamling i rektouterinposen observeres både ved utviklende og avbrutt ektopisk graviditet. Ved rask reduksjon i hematokritt eller hemodynamiske forstyrrelser er kirurgisk behandling indisert. Etter behandling med metotreksat anbefales prevensjon i 2 måneder.

Gitt bivirkningene av metotreksat når det kreves flere administreringer i ganske store doser for å behandle EB, har imidlertid en rekke forskere forsøkt å forbedre teknikken. I 1987 løste W. Feichtinger og Kemeter problemet ved å gi maksimal effekt med en minimumsdose metotreksat ved bruk av lokale injeksjoner av legemidlet under transvaginal overvåking. Legemidlet administreres i eggets lumen etter foreløpig aspirasjon av fostervannet. En enkeltdose varierer fra 5 til 50 mg og bestemmes av svangerskapsalderen. A. Fujishita et al. brukte en suspensjon av metotreksat som inneholdt Lipiodol Ultra-Fluid med fosfatidylkolin for å forsterke den terapeutiske effekten av metotreksat. Ifølge forfatterne reduserer bruken av suspensjonen hyppigheten av vedvarende graviditet med 44 % sammenlignet med bruk av ren metotreksat.

Praktisk erfaring og litteraturdata overbeviser oss imidlertid om at ultralydssalpingocentese er forbundet med høy risiko for skade på det vaskulære nettverket i mesosalpinx og egglederen. Derfor anbefales det for tiden å utføre laparoskopisk salpingocentese.

Fordeler med laparoskopisk tuboskopi

• Objektiv vurdering av tilstanden til den "gravide" egglederen.
• Bestemme det sikreste punktet for rørpunktering.
• Sikring av hemostase ved å injisere hemostatiske midler i mesosalpinx og/eller punktkoagulering av området for den foreslåtte punkteringen. Organisatoriske og terapeutiske teknologier som muliggjør organbevarende operasjoner for tubar graviditet.
• Tidlig henvisning av pasienten til et kvinnekonsultasjonssenter eller en klinikk.
• Utførelse av diagnostiske tiltak (β-hCG, ultralyd) og observasjon i ikke mer enn 2 dager på et kvinnekonsultasjonssenter og en poliklinikk.
• Rettidig sykehusinnleggelse og laparoskopi senest 24 timer etter sykehusinnleggelse.
• 24-timers endoskopisk tjeneste på sykehuset.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Observasjon

Kvinner som har hatt et svangerskap utenfor livmoren må gjennomgå dispensærobservasjon på bostedsstedet. Pasienter med urealisert reproduktiv funksjon vises kontrolllaparoskopi for å avklare tilstanden til egglederne etter 3 måneder, etter organbevarende operasjoner.

Fjernresultater av behandling av ektopisk (ekstrauterin) graviditet kan ikke anses som gunstige. I 25–50 % av tilfellene forblir kvinner infertile, i 5–30 % har de et gjentatt eggledergraviditet. En slik spredning av statistiske data avhenger av egenskapene til det kliniske forløpet av ektopisk graviditet (arten av skade på fosterets organer og graden av blodtap), av volumet og teknikken til kirurgisk behandling, av fullstendigheten og varigheten av rehabiliteringstiltak i den postoperative perioden. Det mest gunstige resultatet gis av organbevarende operasjoner utført ved hjelp av mikrokirurgiske teknikker før eggledergraviditeten avbrytes.

I den postoperative perioden utarbeides en individuell behandlingsplan for hver pasient, inkludert et sett med tiltak som virker i tre retninger:

1. generell innvirkning på kroppen ved å foreskrive midler som øker uspesifikk forsvar, stimulerer hematopoiesen og forbedrer anabole prosesser;
2. gjennomføre et fysioterapikurs;
3. gjennomføre et kurs med hydrotubasjoner.

Medisiner foreskrives fra den første dagen i den postoperative perioden, fysioterapi og hydrotubasjon - fra den 4.-5. dagen (umiddelbart etter at blodig utflod fra kjønnsorganene har opphørt). Gjentatte kurer med rehabiliteringsterapi utføres helst 3, 6, 12 måneder etter operasjonen. I løpet av denne tiden bør kvinnen beskytte seg mot graviditet.

Rehabiliteringstiltak er også indisert for de pasientene som har fått fjernet begge egglederne, og det ikke er snakk om å gjenopprette fruktbarheten. Det er kjent at en slik gruppe kvinner ofte har nevroendokrine skift, eggstokkdysfunksjon og vegetative-vaskulære forandringer. Slike pasienter er indisert for bruk av beroligende midler, vitaminer, regulerende fysioterapi og hormonelle legemidler.