Behandling av demens

Det første trinnet i behandling av atferdsforstyrrelser er å bestemme deres natur, mulige årsaker og komplikasjoner. Behandlingen planlegges basert på intensiteten, varigheten og hyppigheten av atferdsendringer. Atferdsforstyrrelser kan forverres av måten omsorgspersonene kommuniserer på. For eksempel kan pasienten ikke forstå komplekse fraser. I dette tilfellet bør omsorgspersonen oppfordres til å bruke kortere, enklere fraser, noe som kan eliminere atferdsproblemer og gjøre andre metoder unødvendige. Upassende atferd kan tiltrekke seg oppmerksomhet og redusere pasientens isolasjon. Hvis omsorgspersonen innser at pasientens upassende atferd utilsiktet forsterkes av økt oppmerksomhet, er det behov for andre metoder for å redusere pasientens isolasjon.

Hvis mulig, bør pasientens atferd analyseres ut fra pasientens grunnleggende behov. Hvis pasienten for eksempel stadig spør om det er tid for lunsj (uavhengig av det faktiske tidspunktet), kan dette lett forklares med at han er sulten. Det er vanskeligere å forstå pasientens ønske om å gjøre sitt fornødne i en potte med planter, men det kan for eksempel forklares med pasientens frykt for toalettrommet, siden når han kommer inn der og ser sitt eget speilbilde i speilet, tror han at noen andre er på toalettrommet.

Upassende oppførsel kan også være forårsaket av en samtidig somatisk sykdom. Hos pasienter med demens kan forverring av tilstanden forklares med smerter, forstoppelse, infeksjon og medisiner. Pasienter med demens er ofte ikke i stand til å beskrive sine plager og uttrykke ubehag ved å endre atferd. Upassende oppførsel hos en pasient med demens kan også være forårsaket av en samtidig psykisk lidelse.

Tilnærminger til behandling av atferdsforstyrrelser kan være rettet mot å endre pasientens stimuleringsnivå. Pasienten kan snakkes om fortiden sin, som han vanligvis husker godt på grunn av den relative bevaringen av langtidshukommelsen. Nevropsykologisk undersøkelse eller et grundig klinisk intervju vil avdekke de bevarte nevropsykologiske funksjonene, og forsøk på å oppta pasienten bør baseres på de funksjonene som fortsatt er sterke. Atferdsforstyrrelser reduseres ofte når pasientens daglige aktiviteter utføres i samsvar med en streng daglig rutine. Pasientens aktivitet bør kontrolleres på en slik måte at et optimalt stimuleringsnivå sikres. Fra dette synspunktet, som erfaring viser, kan ergoterapi være en effektiv metode for å korrigere atferdsforstyrrelser hos eldre.

Psykotiske lidelser hos pasienter med demens kan manifestere seg som vrangforestillinger eller hallusinasjoner. Pasientens vrangforestillingsresonnement involverer ofte «folk som stjal ting». En mulig årsak til denne patologiske gjerrigheten er at pasienter prøver å finne en forklaring på problemene sine forårsaket av hukommelsestap ved konfabulering. Hvis for eksempel søket etter en gjenstand har vært resultatløst, konkluderer pasienten med at gjenstanden ble stjålet. Identifikasjonsforstyrrelse er en annen vanlig lidelse hos pasienter med demens. Den kan manifestere seg i den patologiske overbevisningen om at «dette huset er ikke mitt» eller «ektefellen min er faktisk en fremmed». Når pasienter ser på TV-en eller ser sitt eget speilbilde i speilet, kan de hevde at «det er andre mennesker i rommet». Identifikasjonsforstyrrelse kan forklares med visuelt-spatiale forstyrrelser som finnes hos pasienter med Alzheimers sykdom. Systematiske vrangforestillinger er sjeldne hos pasienter med demens, da de antyder relativ bevaring av kognitive funksjoner, spesielt evnen til å tenke abstrakt. Visuelle hallusinasjoner er vanligere ved Alzheimers sykdom enn auditive.

Depressivt syndrom. Tidligere eksisterende depresjon kan forverres i forbindelse med utvikling av demens. Depressive symptomer oppstår imidlertid ofte etter utvikling av demens. Uansett er det viktig å gjenkjenne symptomene på depresjon, siden behandling kan forbedre livskvaliteten til pasienter og deres omsorgspersoner. Depresjon kan manifestere seg som dysfori, irritabilitet, angst, negativisme og ukontrollerbar gråt. Selv om affektive lidelser kanskje ikke når det nivået som tillater samtidig alvorlig depresjon, bipolar lidelse eller en annen formell diagnose i henhold til DSM-IV-kriteriene, kan disse symptomene forverre tilstanden til pasienter og deres omsorgspersoner. I dette tilfellet bør et antidepressivt middel, stemningsstabiliserende middel eller angstdempende middel foreskrives.

Søvn- og våkenhetsforstyrrelser. Søvn- og våkenhetsforstyrrelser kan være en annen faktor som påvirker pasientens og omsorgspersonenes livskvalitet negativt. Hvis pasienten ikke sover, utvikler pasienten og de rundt ham/henne tretthet, noe som fører til en økning i andre atferdssymptomer.

Hos pasienter med søvn-våkenforstyrrelser kan ikke-farmakologiske tiltak, inkludert søvnhygienetiltak og fototerapi, være effektive. En grundig undersøkelse kan avdekke en underliggende årsak som krever spesifikk behandling, for eksempel rastløse bensyndrom eller søvnapné. Søvnhygienetiltak inkluderer å unngå lur på dagtid og kun bruke sengen til søvn og sex. Soverommet bør holdes ved en behagelig temperatur og fritt for ekstern støy og lys. Hvis pasienten ikke kan sovne innen 30 minutter, bør pasienten rådes til å stå opp av sengen, forlate soverommet og bare gå tilbake til sengen når vedkommende er døsig igjen. Varm melk eller et varmt bad før leggetid kan bidra til å indusere søvn. Pasientens medisiner bør gjennomgås nøye, og sentralstimulerende midler, som koffein, bør utelukkes eller tas om morgenen. Hvis pasienten tar et hypnotikum, bør det tas om kvelden. Diuretika bør foreskrives i første halvdel av dagen. I tillegg bør pasienten begrense mengden væske som konsumeres om natten. Det anbefales å legge seg og stå opp til samme tid hver dag, uavhengig av søvnens varighet.

Fototerapi kan også ha en viss fordel i behandling av søvnforstyrrelser. I en pilotstudie ble 10 innlagte pasienter med Alzheimers sykdom som led av desorientering i skumringen og søvnforstyrrelser eksponert for sterkt lys i 2 timer daglig i 1 uke. Forbedring i klinisk skala ble observert hos 8 av disse pasientene.

Farmakologisk behandling av søvn-våkensyklusforstyrrelser kan innebære bruk av ethvert tradisjonelt søvnmiddel, med valg av legemiddel basert på bivirkningsprofilen. Det ideelle middelet bør virke raskt og kortvarig, uten å forårsake døsighet neste dag, uten å påvirke kognitiv funksjon negativt og uten å forårsake avhengighet.

Angst. Angst hos pasienter med demens kan være en manifestasjon av somatiske sykdommer, bivirkninger av medisiner eller depresjon. Etter en grundig undersøkelse og analyse av medisinene pasienten tar, kan spørsmålet om å foreskrive et angstdempende eller antidepressivt middel avgjøres. I noen tilfeller er det mulig å bruke et normotymisk middel.

Vandring. En spesiell type atferdsforstyrrelse, hvis fare i stor grad avhenger av hvor pasienten befinner seg. Det er ekstremt farlig at en pasient vandrer uten tilsyn i sentrum nær travle motorveier. Men den samme pasienten på et sykehjem kan vandre rundt i hagen under tilsyn uten så godt som noen risiko. Vandring må vurderes i sammenheng med årsakene. Det kan være en bivirkning av visse medisiner. Andre pasienter prøver ganske enkelt å følge folk som går forbi huset. Noen prøver å se på en dør eller andre gjenstander som fanger blikket deres på avstand. Å forstå årsakene til pasientens atferd er viktig i planleggingen av behandlingen. Ikke-farmakologiske behandlinger for vandring inkluderer tilsyn for å sikre pasientens sikkerhet, bruk av identifikasjonsarmbånd ("sikker retur"), som er tilgjengelige gjennom Alzheimers sykdomsforening. En annen behandlingsmetode er avhengig av pasientens beholdte atferdsmønstre. Stopplys eller faksimiler av skilt plassert på eller i nærheten av utgangsdøren kan forhindre vandring. For å oppnå det samme målet kan man utnytte de visuelt-spatiale forstyrrelsene som utvikler seg hos pasienter – spesielle markeringer på gulvet (for eksempel mørke striper) nær utgangen kan feilaktig oppfattes av pasienter som en fordypning eller et hull som bør unngås. I tillegg bør utgangsdører låses med låser som pasientene ikke vil kunne åpne. Distraksjon kan ha en midlertidig effekt – pasienten kan tilbys mat eller en annen aktivitet som kan gi ham glede. Musikk kan også ha en lignende distraherende effekt.

Medisiner brukes når ikke-medikamentelle tiltak ikke har vært effektive nok. Medisiner fra alle klasser av psykotrope legemidler kan være til en viss nytte. Riktig medisin må ofte velges gjennom prøving og feiling. Nevroleptika bør brukes med forsiktighet, da disse legemidlene kan øke vandring og forårsake akatisi. Beroligende midler øker risikoen for fall hos urolige pasienter. Ifølge foreløpige data reduserer kolinesterasehemmere målløs vandring hos pasienter med Alzheimers sykdom.

Apati/anergi. Apati og anergi observeres også hos pasienter med demens. I sent stadium virker pasientene nesten fullstendig distré på grunn av hukommelses- og talevansker, og fullstendig manglende evne til å ta vare på seg selv. Under undersøkelsen er det først nødvendig å utelukke reversible årsaker til anergi, som delirium. Etter å ha utelukket delirium eller andre tilstander som kan behandles raskt, er neste trinn å avgjøre om årsaken til anergi eller apati er depresjon, som kan respondere på behandling med psykostimulerende midler. I dette tilfellet er antidepressiva også effektive, men de virker saktere enn psykostimulerende midler.

Valg av legemidler for korrigering av atferdsforstyrrelser.

Nevroleptika. Schneider et al. (1990) utførte en metaanalyse av en rekke studier om effekten av nevroleptika i behandlingen av atferdsforstyrrelser hos innlagte pasienter med ulike typer demens. I gjennomsnitt oversteg effekten av nevroleptika effekten av placebo med 18 % (p < 0,05). Disse resultatene bør imidlertid tas med forsiktighet – på grunn av det faktum at de analyserte studiene ble utført på heterogene pasientutvalg (inkludert pasienter med ulike organiske hjerneskader), samt den høye effektiviteten til placebo. Flere studier har blitt utført på effekten av nevroleptika i behandlingen av atferdsforstyrrelser hos polikliniske pasienter med demens. Verdien av mange av studiene er imidlertid begrenset, siden de ikke hadde en kontrollgruppe av pasienter som tok placebo, og pasientutvalgene var også heterogene.

Eksisterende data tillater ikke å foreta et vitenskapelig forsvarlig valg av et nevroleptikum for korrigering av atferdsforstyrrelser. I denne forbindelse styres valg av legemiddel hovedsakelig av bivirkningsprofilen, som er forskjellig for forskjellige legemidler. Nevroleptika med lavt potensial forårsaker oftere beroligende og antikolinerge effekter, samt ortostatisk hypotensjon. Antikolinerg virkning kan forverre kognitive defekter, provosere urinretensjon og øke forstoppelse. Ved bruk av nevroleptika med høyt potensial er det en høyere risiko for å utvikle Parkinsonisme. Ved bruk av nevroleptika kan tardiv dyskinesi utvikles. Som vist i individuelle kontrollerte studier, kan nevroleptika av ny generasjon, som risperidon, klozapin, olanzapin, quetiapin, være nyttige i korrigering av atferdsforstyrrelser og tolereres muligens bedre enn tradisjonelle legemidler, men de er ikke uten bivirkninger.

Det finnes ingen vitenskapelig baserte anbefalinger for valg av optimal dose nevroleptika for korrigering av atferdsforstyrrelser ved demens. Som regel brukes lavere doser hos geriatriske pasienter, og dosen titreres saktere. Erfaring viser at hos pasienter med demens og psykotiske lidelser bør behandling med haloperidol startes med en dose på 0,25–0,5 mg per dag. Hos noen pasienter forårsaker imidlertid selv denne dosen alvorlig parkinsonisme. I denne forbindelse er nøye overvåking av pasientens tilstand nødvendig de første ukene etter behandlingsstart eller en endring i legemiddeldosen. Som regel tar behandling av psykose hos en pasient med demens fra 6 til 12 uker (Devenand, 1998).

Normotimiske midler. Effekten av karbamazepin i behandlingen av atferdsforstyrrelser hos pasienter med demens støttes av data fra åpne og dobbeltblinde, placebokontrollerte studier utført på sykehjem. I en dobbeltblindet, placebokontrollert studie var karbamazepin effektiv ved en gjennomsnittlig dose på 300 mg/dag, som generelt ble godt tolerert. Varigheten av den terapeutiske fasen i denne studien var 5 uker. Forfatterne rapporterte at legemidlet ga positive resultater ved påfølgende bruk.

Valproinsyre er en annen stemningsstabilisator som kan være nyttig i behandling av atferdsforstyrrelser ved demens. Effekten har imidlertid bare blitt vist i ukontrollerte studier i heterogene pasientpopulasjoner. Dosen av valproinsyre i disse studiene varierte fra 240 til 1500 mg/dag, med blodkonsentrasjoner på 90 ng/L. Sedasjon kan begrense dosen av legemidlet. Leverfunksjon og kliniske blodtellinger bør overvåkes under behandling med valproinsyre.

Selv om litium har vist seg å ha en gunstig effekt på atferdsforstyrrelser hos noen pasienter med demens, har det vært ineffektivt i de aller fleste tilfeller. Potensialet for alvorlige bivirkninger krever forsiktighet ved bruk av legemidlet hos geriatriske pasienter generelt og hos pasienter med demens spesielt. Litiumsalter anbefales vanligvis ikke for pasienter med demens med mindre de har bipolar lidelse.

Anaksiolytika. Effekten og sikkerheten til benzodiazepiner hos pasienter med demens med atferdsforstyrrelser er ikke tilstrekkelig undersøkt. Disse legemidlene kan forårsake avhengighet, døsighet, hukommelsestap, hemningsløshet og fall. Samtidig kan de være nyttige i behandling av angst og søvnforstyrrelser. Lorazepam og oksazepam bør foretrekkes, da disse ikke danner aktive metabolitter i kroppen.

Buspiron er et ikke-benzodiazepinbasert angstdempende middel som ikke er vanedannende, men kan forårsake hodepine og svimmelhet. Kontrollerte studier av buspiron hos pasienter med demens med atferdsforstyrrelser er ikke utført. Én studie sammenlignet effekten av haloperidol (1,5 mg/dag) og buspiron (15 mg/dag) hos 26 pasienter med agitasjon på et sykehjem. Buspiron reduserte angst og spenning. Begge gruppene viste en tendens til atferdsnormalisering, men det var ingen placebo-kontrollgruppe i studien.

Zolpidem er et hypnotikum som ikke er benzodiazepin. Lave doser har vist seg å redusere agitasjon hos pasienter med demens (Jackson et al., 1996). Det er imidlertid ikke utført kontrollerte studier av zolpidem ved atferdsforstyrrelser.

Antidepressiva. Trazodon, en alfa2-adrenerg reseptor- og 5-HT2-reseptorantagonist, brukes ofte som et antidepressivt middel. Flere rapporter har bemerket at legemidlet i doser opptil 400 mg daglig kan redusere agitasjon og aggresjon. En dobbeltblind sammenlignende studie av trazodon og haloperidol viste effekten av begge legemidlene. Trazodon var mer effektivt enn haloperidol i å redusere alvorlighetsgraden av negativisme, stereotypi og verbal aggresjon. Pasienter som tok trazodon sluttet sjeldnere i studien enn pasienter som tok haloperidol. Studien hadde ingen placebokontrollgruppe. I tillegg utviklet det seg delirium hos noen pasienter som tok trazodon. Andre bivirkninger, som ortostatisk hypotensjon, døsighet og svimmelhet, begrenser også bruken av trazodon.

SSRI-er. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er) er mye brukt for å korrigere atferdsforstyrrelser ved demens. Deres evne til å redusere agitasjon har blitt spesielt godt studert. Studier har vist effektiviteten til alaprakolat, citalopram og sertralin i behandlingen av atferdsforstyrrelser. Samtidig har ikke effektiviteten til fluvoksamin og fluoksetin i behandlingen av atferdsforstyrrelser hos pasienter med demens blitt bevist i studier. Ytterligere studier av legemidler i denne gruppen er nødvendige for å avklare deres rolle i behandlingen av atferdsforstyrrelser.

Betablokkere. Åpne studier har vist at propranolol i en dose på opptil 520 mg per dag kan redusere alvorlighetsgraden av agitasjon ved organisk hjerneskade. Bradykardi og arteriell hypotensjon kan imidlertid forhindre at legemidlet oppnår en effektiv dose. Ifølge noen data kan gastsolol være like effektivt som propranolol, men har ikke disse bivirkningene. Ytterligere studier er nødvendige for å bekrefte denne effekten av betablokkere. Imidlertid kan de for tiden anbefales for korrigering av agitasjon hos pasienter med demens.

Hormoner: En liten åpen studie av menn med demens viste at konjugert østrogen og medroksyprogesteronacetat kunne redusere aggressiv atferd.