Behandling av bronkialastma hos barn

Behandling av bronkial astma består av:

• Gjennomføring av elimineringstiltak som tar sikte på å redusere eller eliminere virkningen av forårsakende allergener.
• Farmakoterapi.
• Allergenspesifikk immunterapi.
• Opplæring av pasienter og deres familier.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse for bronkial astma

• Alvorlig forverring:
  • pustevansker i hvile, tvungen stilling, spisevegring hos spedbarn, agitasjon, døsighet eller forvirring, bradykardi eller dyspné (respirasjonsfrekvens mer enn 30 per minutt);
  • høy piping eller ingen piping;
  • hjertefrekvens (HR) over 120 slag per minutt (hos spedbarn over 160 slag per minutt);
  • PSV mindre enn 60 % av forventet eller beste individuelle verdi, selv etter første behandling;
  • utmattelse av barn.
• Fravær av en rask og vedvarende tydelig respons på en bronkodilatator i minst 3 timer.
• Ingen bedring etter oppstart av glukokortikosteroidbehandling i 2–6 timer.
• Ytterligere forverring av tilstanden.
• Tidligere livstruende forverring av bronkial astma eller sykehusinnleggelse på intensivavdelingen, intubasjon på grunn av forverring av bronkial astma.
• Sosial ulempe.

Farmakoterapi for bronkial astma

Det finnes to store grupper av legemidler som brukes til å behandle astma hos barn:

• grunnleggende (støttende, antiinflammatorisk) behandling;
• symptomatisk.

Grunnleggende behandlingsmedisiner for bronkial astma inkluderer:

• Legemidler med betennelsesdempende og/eller profylaktisk effekt (glukokortikosteroider, antileukotrienlegemidler, kromoner, anti-IgE-peptider);
• langtidsvirkende bronkodilatatorer (langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister, teofyllinpreparater med langsom frigivelse).

Den høyeste kliniske og patogenetiske effektiviteten er for tiden demonstrert ved bruk av ICS. Alle legemidler for basal antiinflammatorisk behandling tas daglig og over lengre tid. Dette prinsippet om bruk av antiinflammatoriske legemidler (basale) gjør det mulig å oppnå kontroll over sykdommen og opprettholde den på riktig nivå. Det skal bemerkes at på Russlands territorium brukes kombinasjonslegemidler som inneholder ICS (salmeterol + flutikason (seretide) og budesonid + formoterol (symbicort)) med en 12-timers pause, og kun et stabilt doseringsregime er registrert. Andre ordninger er ikke tillatt for barn.

Medisiner som lindrer symptomene på bronkial astma:

• inhalerte korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister (de mest effektive bronkodilatatorene);
• antikolinerge legemidler;
• teofyllinpreparater med umiddelbar frigivelse;
• Orale korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister.

Disse legemidlene kalles også «førstehjelpsmidler»; de brukes for å eliminere bronkoobstruksjon og tilhørende akutte symptomer (pipende pust, tetthet i brystet, hoste). Denne regimen for bruk av legemidler (dvs. kun når det er behov for å eliminere astmasymptomer som har oppstått) kalles «behandling på behov».

Legemidler for behandling av bronkial astma administreres på ulike måter: oralt, parenteralt og ved inhalasjon. Sistnevnte er å foretrekke. Ved valg av inhalasjonsenhet tas det hensyn til effektiviteten av legemiddelleveringen, kostnad/effektivitet, brukervennlighet og pasientens alder. Tre typer inhalasjonsenheter brukes hos barn: forstøvere, dosemålte aerosolinhalatorer og pulverinhalatorer.

Leveringssystemer for bronkial astma (aldersprioriteringer)

Midler	Anbefalt aldersgruppe	Kommentarer
Doseringsinhalator (MDI)	>5 år	Det er vanskelig å koordinere innåndingsøyeblikket og trykkingen på ventilen på beholderen, spesielt for barn. Omtrent 80 % av dosen legger seg i orofarynx, det er nødvendig å skylle munnen etter hver inhalasjon.
BAI. pusteaktivert	>5 år	Bruk av denne inhalatoren er indisert for pasienter som ikke klarer å koordinere inhalasjonsøyeblikket og trykkingen av ventilen på konvensjonelle inhalatorer. Den kan ikke brukes med noen av de eksisterende spacerne, bortsett fra "optimalisatoren" for denne typen inhalator.
Pulverinhalator	>5 år	Med riktig teknikk kan inhalasjon være mer effektivt enn MDI. Skyll munnen etter hver bruk for å redusere systemisk absorpsjon.
Avstandsstykke	>4 år <4 år ved bruk Masker	Bruk av en spacer reduserer avsetningen av legemidlet i orofarynx, tillater bruk av MDI med større effektivitet, i nærvær av en maske (inkludert med spacer) kan den brukes til barn under 4 år.
Forstøver	<2 år Pasienter i alle aldre som ikke kan bruke spacer eller spacer/ansiktsmaske	Optimalt leveringssystem for bruk på spesialist- og intensivavdelinger, samt i akuttmottak, da det krever minst mulig innsats fra pasient og lege

Antiinflammatoriske (basiske) legemidler for behandling av bronkial astma

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhalerte glukokortikoider og kombinasjonsprodukter som inneholder dem

For tiden er inhalerte glukokortikosteroider de mest effektive legemidlene for å kontrollere bronkial astma, så de anbefales for behandling av vedvarende bronkial astma av enhver alvorlighetsgrad. Hos skolebarn lar vedlikeholdsbehandling med ICS seg kontrollere symptomene på bronkial astma, redusere hyppigheten av eksaserbasjoner og antall sykehusinnleggelser, forbedrer livskvaliteten, forbedrer funksjonen til ekstern respirasjon, reduserer bronkial hyperreaktivitet og reduserer bronkokonstriksjon under fysisk anstrengelse. Bruk av ICS hos førskolebarn som lider av bronkial astma fører til en klinisk signifikant forbedring av tilstanden, inkludert en score for hoste på dagtid og natt, piping i brystet og kortpustethet, fysisk aktivitet, bruk av akuttmedisiner og bruk av helseressurser. Hos barn brukes beklometason, flutikason og budesonid. Bruk av disse legemidlene i lave doser er trygt: ved forskrivning av høyere doser er det nødvendig å huske på muligheten for bivirkninger. Det finnes lave, middels og høye doser av legemidler som brukes til grunnleggende behandling.

Beregnede ekvipotente daglige doser av inhalerte glukokortikoider

Preparat

Lave daglige doser, mcg

Gjennomsnittlig daglig dose, mcg

Høye daglige doser, mcg

Doser for barn under 12 år

Beklometasondipropionat 1 '	100–200	>200–400	>400
Budesonid	100–200	>200–400	>400
Flutikason	100–200	>200–500	>500

Doser for barn over 12 år

Beklometasondipropionat	200 500	>500–1000	>1000–2000
Budesonid	200–400	>400–800	>800–1600
Flutikason	100–250	>250–500	>500–1000

ICS er inkludert i kombinasjonslegemidler for behandling av astma [salmeterol + flutikason (seretide) og formoterol + budesonid (symbicort)]. Et stort antall kliniske studier har vist at kombinasjonen av langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister og lavdose ICS er mer effektiv enn å øke dosen av sistnevnte. Kombinert behandling med salmeterol og flutikason (i én inhalator) fremmer bedre kontroll av bronkial astma enn en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist og ICS i separate inhalatorer. Ved langvarig behandling med salmeterol og flutikason kan nesten annenhver pasient oppnå fullstendig kontroll over bronkial astma (ifølge en studie som inkluderte pasienter i alderen 12 år og eldre). Signifikant forbedring i indikatorer for behandlingseffekt er observert: PSV, FEV1, hyppighet av eksaserbasjoner, livskvalitet. Dersom bruk av lave doser ICS hos barn ikke gir kontroll over bronkial astma, anbefales det å bytte til bruk av et kombinasjonslegemiddel, som kan være et godt alternativ til å øke dosen av ICS. Dette ble vist i en ny prospektiv multisenter dobbeltblind randomisert studie i parallelle grupper over 12 uker, som sammenlignet effektiviteten av en kombinasjon av salmeterol og flutikason i en dose på 50/100 mcg 2 ganger daglig og en dobbelt så høy dose flutikasonpropionat (200 mcg 2 ganger daglig hos 303 barn i alderen 4-11 år med vedvarende symptomer på bronkial astma, til tross for tidligere behandling med lave doser ICS). Det viste seg at regelmessig bruk av en kombinasjon av flutikason/salmeterol (seretide) forebygger symptomer og sikrer kontroll over astma like effektivt som en dobbelt så høy dose ICS. Seretide-behandling er assosiert med en mer uttalt forbedring av lungefunksjonen og en reduksjon i behovet for medisiner for å lindre astmasymptomer med god toleranse: i Seretide-gruppen var økningen i morgen-PEF 46 % høyere, og antallet barn uten behov for «rescue therapy» var 53 % høyere enn i flutikasonpropionat-gruppen. Bruk av en kombinasjon av formoterol/budesonid i en enkelt inhalator gir bedre kontroll av astmasymptomer sammenlignet med budesonid alene hos pasienter som tidligere ikke hadde symptomkontroll med ICS.

Effekt av ICS på vekst

Ukontrollert eller alvorlig astma bremser veksten i barndommen og reduserer den endelige høyden i voksen alder. Ingen langtidskontrollerte studier har vist noen statistisk eller klinisk signifikant effekt på vekst med ICS-behandling i en dose på 100–200 mcg/dag. Nedsatt lineær vekst er mulig ved langvarig administrering av ICS i høy dose. Barn med astma som får ICS oppnår imidlertid normal vekst, men noen ganger senere enn andre barn.

Effekt på beinvev

Ingen studier har vist en statistisk signifikant økning i risikoen for beinbrudd hos barn som får ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effekt på hypothalamus-hypofysen-binyresystemet

Behandling med ICS i en dose på <200 mcg/dag (i form av budesonid) er ikke assosiert med noen signifikant undertrykkelse av hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Klinisk signifikante endringer er vanligvis heller ikke karakteristiske for høyere doser.

Oral candidiasis

Klinisk tydelig trøske er sjelden og er sannsynligvis relatert til samtidig antibiotikabehandling, høye doser ICS og høy frekvens av inhalasjoner. Bruk av spacere og munnskyll reduserer forekomsten av candidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Andre bivirkninger

Med regelmessig grunnleggende antiinflammatorisk behandling ble det ikke observert noen økning i risikoen for grå stær og tuberkulose.

Leukotrienreseptorantagonister

Antileukotriener gir delvis beskyttelse mot treningsindusert bronkospasme i flere timer etter administrering. Tillegg av antileukotriener til behandling når lavdose-ICS er ineffektive gir moderat klinisk forbedring, inkludert en statistisk signifikant reduksjon i hyppigheten av eksaserbasjoner. Klinisk effekt av behandling med antileukotriener er vist hos barn over 5 år med alle grader av astmaalvorlighetsgrad, men disse legemidlene er vanligvis dårligere enn lavdose-ICS. Antileukotriener (zafirlukast, montelukast) kan brukes til å forbedre behandlingen hos barn med moderat astma når sykdommen ikke er tilstrekkelig kontrollert med lavdose-ICS. Når leukotrienreseptorantagonister brukes som monoterapi hos pasienter med alvorlig og moderat astma, observeres moderate forbedringer i lungefunksjon (hos barn fra 6 år og eldre) og astmakontroll (hos barn fra 2 år og eldre). Zafirlukast har moderat effekt i forhold til respirasjonsfunksjon hos barn fra 12 år og eldre med moderat og alvorlig astma.

Kromoner

Kromoner har en svak betennelsesdempende effekt og er dårligere i effektivitet selv ved lave doser av ICS. Kromoglysinsyre er mindre effektiv enn ICS i forhold til kliniske symptomer, respirasjonsfunksjon, treningsindusert astma og luftveishyperreaktivitet. Langtidsbehandling med kromoglysinsyre ved bronkial astma hos barn skiller seg ikke vesentlig i effektivitet fra placebo. Nedokromil foreskrevet før fysisk aktivitet reduserer alvorlighetsgraden og varigheten av bronkokonstriksjon forårsaket av det. Nedokromil, i likhet med kromoglysinsyre, er mindre effektiv enn ICS. Kromoner er kontraindisert ved forverring av bronkial astma, når intensiv behandling med hurtigvirkende bronkodilatatorer er nødvendig. Kromoners rolle i den grunnleggende behandlingen av bronkial astma hos barn er begrenset, spesielt i førskolealder, på grunn av mangel på bevis for deres effektivitet. En metaanalyse utført i 2000 tillot ikke en klar konklusjon om effektiviteten av kromoglysinsyre som et middel for grunnleggende behandling av bronkial astma hos barn. Legemidler i denne gruppen brukes ikke til initial behandling av moderat og alvorlig astma. Bruk av kromoner som basisbehandling er mulig hos pasienter med fullstendig kontroll over bronkial astmasymptomer. Kromoner bør ikke kombineres med langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister, siden bruk av disse legemidlene uten ICS øker risikoen for død av astma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE-legemidler

Anti-IgE-antistoffer er en fundamentalt ny klasse legemidler som for tiden brukes for å forbedre kontrollen av alvorlig vedvarende atopisk bronkial astma. Omalizumab, det mest studerte, første og eneste legemidlet i denne gruppen som anbefales for bruk, er godkjent for behandling av ukontrollert bronkial astma hos voksne og barn over 12 år i forskjellige land rundt om i verden. De høye kostnadene ved behandling med omalizumab, samt behovet for månedlige legebesøk for injeksjon av legemidlet, er berettiget hos pasienter som krever gjentatte sykehusinnleggelser, akuttmedisinsk behandling, bruk av høye doser inhalerte og/eller systemiske glukokortikoider.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Langtidsvirkende metylxantiner

Teofyllin er betydelig mer effektivt enn placebo når det gjelder å kontrollere astmasymptomer og forbedre lungefunksjonen, selv ved doser under det vanligvis anbefalte terapeutiske området. Bruk av teofylliner til behandling av astma hos barn er imidlertid problematisk på grunn av muligheten for alvorlige akutte (hjertearytmi, død) og forsinkede (atferdsforstyrrelser, lærevansker osv.) bivirkninger. Derfor er bruk av teofylliner kun mulig under streng farmakodynamisk kontroll. (De fleste kliniske retningslinjene for behandling av astma i forskjellige amerikanske stater tillater ikke bruk av teofylliner hos barn i det hele tatt.)

Langtidsvirkende beta2 adrenerge agonister

Klassifisering av beta2 adrenerge agonister:

• korttidsvirkende, hurtigvirkende (salbutamol);
• langtidsvirkende:
• hurtigvirkende (formoterol);
• med en langsommere virkningsstart (salmeterol).

Salbutamol er «gullstandarden» for å lindre astmasymptomer «etter behov».

Langtidsvirkende inhalerte beta2-adrenerge agonister

Legemidlene i denne gruppen er effektive for å opprettholde kontroll over bronkial astma. De brukes regelmessig kun i kombinasjon med ICS og foreskrives når standard initialdoser av ICS ikke gir kontroll over sykdommen. Effekten av disse legemidlene varer i 12 timer. Formoterol i form av inhalasjoner utøver sin terapeutiske effekt (avslapning av glatt muskulatur i bronkiene) etter 3 minutter, maksimal effekt inntreffer 30–60 minutter etter inhalasjon. Salmeterol begynner å virke relativt sakte, en betydelig effekt observeres 10–20 minutter etter inhalasjon av en enkelt dose på 50 mcg, og en effekt som kan sammenlignes med salbutamols inntreffer etter 30 minutter. På grunn av den langsomme virkningsstarten, bør ikke salmeterol foreskrives for å lindre akutte symptomer på bronkial astma. Siden effekten av formoterol utvikler seg raskere enn salmeterol, tillater dette at formoterol ikke bare brukes til forebygging, men også for lindring av symptomer. I følge anbefalingene fra GIN A (2006) brukes imidlertid langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister kun hos pasienter som allerede får regelmessig vedlikeholdsbehandling med ICS.

Barn tolererer behandling med langtidsvirkende inhalerte beta2-adrenerge agonister godt, selv ved langvarig bruk, og bivirkningene er sammenlignbare med bivirkningene til korttidsvirkende beta2-adrenerge agonister (ved bruk etter behov). Legemidler i denne gruppen foreskrives kun i kombinasjon med grunnleggende ICS-behandling, siden monoterapi med langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister uten ICS øker sannsynligheten for død hos pasienter! På grunn av motstridende data om effekten på forverring av bronkial astma, er disse legemidlene ikke det foretrukne legemidlet for pasienter som trenger to eller flere vedlikeholdsbehandlinger.

Langtidsvirkende orale beta2-adrenerge agonister

Legemidler i denne gruppen inkluderer langtidsvirkende formuleringer av salbutamol. Disse legemidlene kan bidra til å kontrollere astmasymptomer om natten. De kan brukes i tillegg til ICS hvis sistnevnte i standarddoser ikke gir tilstrekkelig kontroll over nattlige symptomer. Mulige bivirkninger inkluderer kardiovaskulær stimulering, angst og tremor. Disse legemidlene brukes sjelden i pediatrisk klinisk praksis.

Antikolinerge legemidler

Inhalerte antikolinerge legemidler anbefales ikke til langvarig bruk (basisbehandling) hos barn med bronkial astma.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Systemiske glukokortikoider

Selv om systemiske GCS er effektive mot bronkial astma, er det nødvendig å ta hensyn til bivirkninger ved langvarig behandling, som for eksempel undertrykkelse av hypothalamus-hypofyse-binyresystemet, vektøkning, steroiddiabetes, grå stær, arteriell hypertensjon, veksthemming, immunsuppresjon, osteoporose og psykiske lidelser. Gitt risikoen for bivirkninger ved langvarig bruk, brukes orale glukokortikoider kun hos barn med astma ved alvorlige eksaserbasjoner, både mot bakgrunn av en virusinfeksjon og i fravær av denne.

Allergenspesifikk immunterapi

Allergenspesifikk immunterapi reduserer alvorlighetsgraden av symptomer og behovet for medisiner, reduserer allergenspesifikk og uspesifikk bronkial hyperreaktivitet. Utføres av en allergolog.

[ 32 ], [ 33 ]

Akuttbehandling (førstehjelpsmedisiner)

Inhalerte beta2-adrenerge agonister med hurtig virkning (korttidsvirkende) er de mest effektive av de eksisterende bronkodilatatorene, og de er de foretrukne legemidlene for behandling av akutt bronkospasme. Denne gruppen legemidler inkluderer salbutamol, fenoterol og terbutalin.

Antikolinergika har en begrenset rolle i behandlingen av astma hos barn. En metaanalyse av studier av ipratropiumbromid i kombinasjon med beta2-adrenerge agonister ved akutt astma fant at bruk av et antikolinergisk legemiddel var assosiert med statistisk signifikante, om enn beskjedne, forbedringer i lungefunksjonen og en reduksjon i risikoen for sykehusinnleggelse.

Akuttmedisiner for astma

Preparat	Dose	Bivirkninger	Kommentarer
Beta2-agonister
Salbutamol (MDI)	1 dose - 100 mcg; 1–2 inhalasjoner opptil 4 ganger daglig	Takykardi, tremor, hodepine, irritabilitet	Anbefales kun i «on-demand-modus»
Salbutamol (forstøver)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1–2 inhalasjoner opptil 4 ganger daglig
Fenoterol (løsning for forstøverbehandling)	1 mg/ml
Antikolinerge legemidler
Ipratropiumbromid (MAI) fra 4 år	1 dose - 20 mcg; 2–3 inhalasjoner opptil 4 ganger daglig	Lett tørrhet og ubehagelig smak i munnen	Brukes hovedsakelig hos barn under 2 år
Ipratropiumbromid (løsning for forstøverbehandling) fra fødselen av	250 mcg/ml
Kombinasjonslegemidler
Fenoterol + ipratropiumbromid (MDI)	2 inhalasjoner opptil 4 ganger daglig	Takykardi, skjelettmuskeltremor, hodepine, irritabilitet, lett tørrhet og ubehagelig smak i munnen	Bivirkningene er karakteristiske og er listet opp for hvert av legemidlene som inngår i kombinasjonen.
Fenoterol + ipratropiumbromid (løsning for forstøverbehandling)	1–2 ml
Kortvirkende teofyllin
Aminofyllin (euphyllin) i enhver doseringsform	150 mg; >3 år ved 12–24 mg/kg per dag	Kvalme, oppkast, hodepine, takykardi, hjertearytmi	For tiden er bruk av aminofyllin for å lindre astmasymptomer hos barn ikke berettiget.

Vurdering av kontrollnivået for bronkial astma

Evaluering av hver pasients tilstand inkluderer å bestemme omfanget av nåværende behandling, graden av samsvar med legens anbefalinger og nivået av astmakontroll.

Astmakontroll er et komplekst konsept som, ifølge GINA-anbefalingene, inkluderer en kombinasjon av følgende indikatorer:

• minimale eller ingen (mindre enn 2 episoder per uke) astmasymptomer på dagtid;
• ingen restriksjoner i daglige aktiviteter og fysisk trening;
• fravær av nattsymptomer og oppvåkninger på grunn av bronkial astma;
• minimalt eller intet behov (mindre enn 2 episoder per uke) for korttidsvirkende bronkodilatatorer;
• normale eller nesten normale lungefunksjonstester;
• fravær av forverring av bronkial astma.

I følge GINA (2006) skilles det mellom tre nivåer: kontrollert, delvis kontrollert og ukontrollert bronkial astma.

For tiden er det utviklet flere verktøy for integrert vurdering. Ett av dem er Childhood Asthma Control Test, et validert spørreskjema som lar legen og pasienten (forelderen) raskt vurdere alvorlighetsgraden av bronkial astma og behovet for å øke behandlingsvolumet.

De tilgjengelige litteraturdataene om behandling av bronkial astma hos barn i alderen 5 år og yngre tillater ikke detaljerte anbefalinger. ICS er legemidlene med best bekreftet effekt i denne aldersgruppen; lave doser ICS anbefales i andre trinn som et middel for initial vedlikeholdsbehandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling av bronkial astma med sikte på å opprettholde kontroll

Valg av medikamentell behandling avhenger av gjeldende nivå av astmakontroll og pågående behandling. Hvis behandlingen ikke gir kontroll over bronkial astma, er det derfor nødvendig å øke behandlingsvolumet (gå til et høyere nivå) inntil kontroll er oppnådd. Hvis den opprettholdes i 3 måneder eller mer, er det mulig å redusere vedlikeholdsbehandlingsvolumet for å oppnå minimumsvolum og lavest mulig dose av legemidler som er tilstrekkelig for å opprettholde kontroll. Hvis delvis kontroll over bronkial astma oppnås, er det nødvendig å vurdere muligheten for å øke behandlingsvolumet, tatt i betraktning mer effektive behandlingsmetoder (dvs. muligheten for å øke dosene eller legge til andre legemidler), deres sikkerhet, kostnader og pasienttilfredshet med oppnådd kontrollnivå.

Behandlingstrinn som tar sikte på å oppnå kontroll over bronkial astma (basert på GINA-retningslinjene, 2006)

De fleste medisiner som brukes mot astma har et ganske gunstig nytte/risiko-forhold sammenlignet med medisiner som brukes til å behandle andre kroniske sykdommer. Hvert trinn inkluderer behandlingsalternativer som kan tjene som alternativer når man velger vedlikeholdsbehandling for astma, selv om de ikke er like effektive. Omfanget av behandlingen øker fra trinn 2 til trinn 5; i trinn 5 avhenger imidlertid valget av behandling også av tilgjengeligheten og sikkerheten til medisiner. De fleste pasienter med symptomatisk vedvarende astma som ikke tidligere har fått vedlikeholdsbehandling, bør starte behandlingen i trinn 2. Hvis de kliniske manifestasjonene av astma ved første evaluering er alvorlige og indikerer manglende kontroll, bør behandlingen startes i trinn 3.

Korrespondanse mellom behandlingstrinn og kliniske kjennetegn ved bronkial astma

Behandlingstrinn	Kliniske kjennetegn hos pasienter
Trinn 1	Kortvarige (opptil flere timer) symptomer på bronkial astma på dagtid (hoste, piping i brystet, kortpustethet, forekommer <2 ganger i uken) eller sjeldnere symptomer om natten. I løpet av den interiktale perioden er det ingen manifestasjoner av astma eller nattlige oppvåkninger; lungefunksjonen er innenfor normale grenser. PSV <80 % av forventede verdier
Trinn 2	Symptomer på bronkial astma mer enn én gang i uken, men sjeldnere enn én gang hver 8. dag. Forverringer kan forstyrre pasientenes aktivitet og nattesøvn. Nattsymptomer mer enn 2 ganger i måneden. Funksjonelle indikatorer for ekstern respirasjon er innenfor aldersnormen. I perioden mellom anfallene er det ingen symptomer på bronkial astma eller nattlige oppvåkninger, og toleransen for fysisk aktivitet reduseres ikke. PSV >80 % av forventede verdier
Trinn 3	Symptomer på bronkial astma noteres daglig. Forverringer forstyrrer barnets fysiske aktivitet og nattesøvn. Nattsymptomer mer enn én gang i uken. I den interiktale perioden observeres episodiske symptomer, og endringer i funksjonen til ekstern respirasjon vedvarer. Treningstoleranse kan være redusert. PSV 60–80 % av de nødvendige verdiene
Trinn 4	Hyppig (flere ganger i uken eller daglig, flere ganger om dagen) forekomst av bronkial astmasymptomer, hyppige kvelningsanfall om natten. Hyppige forverringer av sykdommen (en gang hver 1-2 måned). Begrensning av fysisk aktivitet og alvorlig svekkelse av den ytre respirasjonsfunksjonen. I løpet av remisjonsperioden vedvarer kliniske og funksjonelle manifestasjoner av bronkial obstruksjon. PSV <60 % av forventede verdier
Trinn 5	Daglige symptomer på dagtid og nattetid, flere ganger om dagen. Alvorlig begrensning av fysisk aktivitet. Alvorlig svekkelse av lungefunksjonen. Hyppige eksaserbasjoner (en gang i måneden eller oftere). I løpet av remisjonsperioden vedvarer uttalte kliniske og funksjonelle manifestasjoner av bronkial obstruksjon. PSV <60 % av forventede verdier

I hvert behandlingstrinn bør pasienter bruke legemidler for raskt å lindre astmasymptomer (hurtigvirkende bronkodilatatorer).

Regelmessig bruk er imidlertid et av tegnene på ukontrollert bronkial astma, noe som indikerer behovet for å øke volumet av vedlikeholdsbehandling. Derfor er det å redusere eller eliminere behovet for akuttmedisiner et viktig mål og kriterium for behandlingens effektivitet.

Trinn 1 – bruk av lindrende medisiner etter behov er kun for pasienter som ikke har fått vedlikeholdsbehandling. Ved hyppigere symptomer eller episodisk forverring av tilstanden, er pasientene indisert for regelmessig vedlikeholdsbehandling (se trinn 2 eller over) i tillegg til lindrende medisiner etter behov.

Trinn 2–5 inkluderer en kombinasjon av et behovsbasert lindrende middel med regelmessig vedlikeholdsbehandling. Lavdose ICS anbefales som initial vedlikeholdsbehandling for astma hos pasienter i alle aldre i trinn 2. Alternative midler inkluderer inhalerte antikolinergika, korttidsvirkende orale beta2-agonister eller korttidsvirkende teofyllin. Disse midlene har imidlertid en langsommere virkningsstart og en høyere forekomst av bivirkninger.

Trinn 3 innebærer en kombinasjon av en lavdose ICS med en langtidsvirkende inhalert beta2-agonist som en fastdosekombinasjon. På grunn av den additive effekten av kombinasjonsbehandlingen trenger pasienter vanligvis lave doser ICS; en økning i ICS-dosen er bare nødvendig hos pasienter hvis astma ikke er kontrollert etter 3–4 måneders behandling. Den langtidsvirkende beta2-agonisten formoterol, som har en rask virkning når den brukes alene eller i en fastdosekombinasjon med budesonid, har vist seg å være minst like effektiv som korttidsvirkende beta2-agonister for å lindre akutt astma. Imidlertid anbefales ikke monoterapi med formoterol for symptomlindring, og dette legemidlet brukes alltid i kombinasjon med en ICS. Hos alle barn, spesielt de i alderen 5 år og yngre, har kombinasjonsbehandling blitt studert i mindre grad enn hos voksne. En nylig studie viste imidlertid at det å legge til en langtidsvirkende beta2-agonist er mer effektivt enn å øke ICS-dosen. Et annet behandlingsalternativ er å øke ICS-dosen til middels doser. For pasienter i alle aldre som får middels eller høye doser med ICS via en dosemålerinhalator, anbefales en spacer for å forbedre tilførselen av legemidlet til luftveiene, redusere risikoen for orofaryngeale bivirkninger og redusere systemisk absorpsjon av legemidlet. Et annet alternativt behandlingsalternativ i trinn 3 er en kombinasjon av en lavdose ICS med et antileukotrienlegemiddel, som kan erstattes av en lav dose teofyllin med depoteffekt. Disse behandlingsalternativene har ikke blitt studert hos barn i alderen 5 år og yngre.

Valget av legemidler i trinn 4 avhenger av tidligere forskrivninger i trinn 2 og 3. Rekkefølgen for tillegg av ytterligere legemidler bør imidlertid være basert på bevis på deres komparative effektivitet innhentet i kliniske studier. Når det er mulig, bør pasienter med astma som ikke er kontrollert i trinn 3 henvises til en spesialist for å utelukke alternative diagnoser og/eller vanskelig behandlelig astma. Den foretrukne behandlingsmetoden i trinn 4 er en kombinasjon av glukokortikoider i middels til høy dose med en langtidsvirkende inhalert beta2-agonist. Langvarig bruk av ICS i høy dose er forbundet med økt risiko for bivirkninger.

Trinn 5-behandling er nødvendig for pasienter som ikke har respondert på høydose ICS i kombinasjon med langtidsvirkende beta2-agonister og annen vedlikeholdsbehandling. Tillegg av et oralt glukokortikoid til annen vedlikeholdsbehandling kan øke responsen, men er forbundet med alvorlige bivirkninger. Pasienten bør informeres om risikoen for bivirkninger, og alle andre alternativer for astmabehandling bør vurderes.

Dersom kontroll over bronkial astma oppnås med basisbehandling av en kombinasjon av ICS og en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist, og dette opprettholdes i minst 3 måneder, er en gradvis reduksjon i volumet mulig. Det bør startes med en reduksjon av ICS-dosen på ikke mer enn 50 % over 3 måneder, samtidig som behandlingen med en langtidsvirkende beta2-adrenerg agonist fortsetter. Dersom fullstendig kontroll opprettholdes ved bruk av lave doser ICS og langtidsvirkende beta2-agonister to ganger daglig, bør sistnevnte seponeres og bruk av ICS fortsettes. Oppnåelse av kontroll med kromoner krever ikke en reduksjon av dosen.

En annen metode for å redusere volumet av basisk behandling hos pasienter som får langtidsvirkende beta2-agonister og ICS innebærer å seponere førstnevnte i første trinn mens monoterapi med glukokortikoid fortsettes i den dosen som var i den faste kombinasjonen. Deretter reduseres mengden ICS gradvis med ikke mer enn 50 % over 3 måneder, forutsatt at fullstendig kontroll over bronkial astma opprettholdes.

Monoterapi med langtidsvirkende beta2-agonister uten ICS er uakseptabelt, da det kan øke risikoen for død hos pasienter med bronkial astma. Vedlikeholdsbehandling seponeres dersom fullstendig kontroll av bronkial astma opprettholdes med bruk av minimumsdose antiinflammatorisk legemiddel og det ikke er tilbakefall av symptomer i løpet av 1 år.

Når man reduserer volumet av antiinflammatorisk behandling, er det nødvendig å ta hensyn til spekteret av pasienters følsomhet for allergener. For eksempel, før blomstringssesongen, bør ikke pasienter med bronkial astma og pollenallergi kategorisk redusere dosene av basiske midler som brukes; tvert imot bør behandlingsvolumet for denne perioden økes.

Opptrapping av behandling som følge av tap av astmakontroll

Behandlingsvolumet ved tap av astmakontroll (økning i hyppighet og alvorlighetsgrad av astmasymptomer, behov for inhalasjon av beta2-adrenerge agonister i 1-2 dager, reduksjon i peak flowmetri-verdier eller forverring av treningstoleranse) bør økes. Volumet av astmabehandling justeres i 1 år i samsvar med spekteret av sensibilisering av forårsakende allergener. For å lindre akutt bronkial obstruksjon hos pasienter med bronkial astma, brukes en kombinasjon av bronkodilatatorer (beta2-adrenerge agonister, antikolinergika, metylxantiner) og glukokortikoider. Det foretrekkes inhalasjonsformer for levering, som gir mulighet for rask effekt med minimal totalpåvirkning på barnets kropp.

Nåværende anbefalinger for å redusere dosene av ulike legemidler i basisbehandlingen kan ha et ganske høyt evidensnivå (hovedsakelig B), men de er basert på data fra studier som kun vurderte kliniske parametere (symptomer, FEV1), uten å bestemme effekten av redusert behandlingsvolum på inflammatorisk aktivitet og strukturelle endringer ved astma. Dermed krever anbefalinger for å redusere behandlingsvolumet ytterligere studier som tar sikte på å vurdere prosessene som ligger til grunn for sykdommen, og ikke bare kliniske manifestasjoner.

Behovet for langvarig vedlikeholdskombinasjonsbehandling for bronkial astma er bekreftet i en studie som evaluerte effekten av ulike farmakologiske behandlingsregimer. En randomisert, dobbeltblind studie ble utført i løpet av det første året, etterfulgt av en åpen studie de neste 2 årene, så nært rutinemessig klinisk praksis som mulig. Pasienter som fikk salmeterol + flutikason (seretide, 50/250 mcg 2 ganger daglig) hadde et tre ganger lavere behov for å øke behandlingsvolumet enn pasienter som brukte flutikasonpropionat (250 mcg 2 ganger daglig) og salmeterol (50 mcg 2 ganger daglig) behandlingsregimer. Bruk av kombinasjonsbehandling førte til en signifikant reduksjon i hyppigheten av astmaeksaserbasjoner, forbedret bronkial åpenhet og redusert bronkial hyperreaktivitet sammenlignet med pasienter som fikk hvert av legemidlene separat. Etter 3 år ble fullstendig astmakontroll oppnådd hos 71 % av pasientene behandlet med seretide og hos 46 % av de som fikk flutikasonpropionat. God toleranse for de undersøkte legemidlene ble fastslått i alle observasjoner. Denne studien, som bruker voksne pasienter som eksempel, viser for første gang at det er mulig å oppnå kontroll over bronkial astma hos de fleste pasienter med langvarig behandling med seretide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Behandling av pasienter med sikte på å oppnå kontroll over bronkial astma

Målet med astmabehandling er å oppnå og opprettholde kontroll over sykdommens kliniske manifestasjoner. Med medikamentell behandling utviklet av legen i samarbeid med pasienten og familiemedlemmer, kan dette målet oppnås hos de fleste pasienter. Avhengig av gjeldende kontrollnivå, foreskrives hver pasient behandling som tilsvarer ett av fem "behandlingstrinn". Under denne prosessen vurderes og justeres den kontinuerlig basert på endringer i nivået av astmakontroll.

Hele behandlingssyklusen inkluderer:

• vurdering av kontrollnivået for bronkial astma;
• behandling som tar sikte på å oppnå dette;
• behandling for å opprettholde kontroll.

Pasientopplæring

Opplæring er en nødvendig og viktig del av et omfattende behandlingsprogram for barn med astma, som innebærer å etablere et partnerskap mellom pasienten, hans/hennes familie og helsepersonell. God gjensidig forståelse er svært viktig som grunnlag for videre etterlevelse.

Mål for utdanningsprogrammene:

• informere om behovet for elimineringstiltak;
• opplæring i teknikken for bruk av legemidler;
• informasjon om det grunnleggende innen farmakoterapi;
• opplæring i overvåking av sykdomssymptomer, peak flowmetri (for barn over 5 år) og føring av dagbok for egenmonitorering;
• utarbeide en individuell handlingsplan i tilfelle forverring.

Prognose for bronkial astma

Hos barn med tilbakevendende piping i pusten assosiert med akutt virusinfeksjon, ingen atopiske trekk og ingen familiehistorie med atopiske sykdommer, forsvinner symptomene vanligvis innen førskolealder, og astmaen utvikler seg ikke senere, selv om minimale endringer i lungefunksjon og bronkial hyperreaktivitet kan vedvare. Hvis piping i pusten oppstår i tidlig alder (før 2 år) i fravær av andre symptomer på familiær atopi, er sannsynligheten for at den vil vedvare senere i livet lav. Hos små barn med hyppige piping i pusten, familiehistorie med astma og manifestasjoner av atopi, er risikoen for å utvikle astma ved 6 års alder betydelig økt. Mannlig kjønn er en risikofaktor for utvikling av astma i prepubertalperioden, men det er høy sannsynlighet for at astmaen vil forsvinne innen voksen alder. Kvinnelig kjønn er en risikofaktor for vedvarende bronkial astma i voksen alder.