Behandling av bronkial astma hos barn

Behandling av bronkial astma er:

• Gjennomføre elimineringsaktiviteter med sikte på å redusere eller eliminere effektene av forårsakende allergener.
• Farmakoterapi.
• Allergen-spesifikk immunterapi.
• Opplæring av pasienter og deres familier.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse for bronkial astma

• Alvorlig forverring:
  • problemer med å puste i ro, tvang, nekte å spise hos spedbarn, agitasjon, døsighet eller forvirret bevissthet, bradykardi eller kortpustethet (over 30 per minutt);
  • høyt hvesenhet eller deres fravær
  • puls (hjertefrekvens) mer enn 120 per minutt (hos spedbarn over 160 per minutt);
  • PSV er mindre enn 60% av den riktige eller beste individuelle verdien, selv etter første behandling;
  • utmattelse av barnet.
• Fravær av en åpenbar reaksjon på bronkodilatatoren som er rask og konservert i minst 3 timer.
• Mangel på forbedring etter behandling med glukokortikosteroider i 2-6 timer.
• Ytterligere forverring av tilstanden.
• Livstruende forverringer av bronkial astma i anamnese eller sykehusinnleggelse i intensivavdelingen, intubasjon for forverring av bronkial astma.
• Sosial sykdom.

Farmakoterapi for bronkial astma

Det er to store grupper av rusmidler som brukes til å behandle astma hos barn:

• middel til grunnleggende (støtte, antiinflammatorisk) behandling;
• symptomatisk.

Preparatene for grunnleggende behandling av bronkial astma inkluderer:

• Preparater med antiinflammatorisk og / eller profylaktisk effekt (glukokortikosteroider, antileukotrien-stoffer, kromoner, anti-IgE-napropaty);
• langtidsvirkende bronkodilatatorer (langtidsvirkende beta2-adrenomimetika, teofyllinpreparater med langsom frigivelse).

Den største kliniske og patogenetiske effekten vises for tiden ved bruk av IGKS. Alle preparater av grunnleggende antiinflammatorisk behandling tas daglig og i lang tid. Dette prinsippet er anvendelsen av anti-inflammatoriske medikamenter (basis) gjør det mulig å oppnå sykdomskontroll og opprettholde det på riktig nivå. Det bør bemerkes at RF-til basen behandling av astma hos barn ved hjelp av kombinerte preparater som inneholder IGCC (salmeterol + flutikason (Seretid) og budesonid + formoterol (Symbicort)) med 12 timers mellomrom. Bare det stabile doseringsregimet er registrert. Andre ordninger hos barn er ikke tillatt.

Midler som lindrer symptomene på bronkial astma:

• Innånding av kortvirkende beta2-adrenomimetika (de mest effektive bronkodilatatorer);
• antikolinerge legemidler;
• Theophyllin-preparater med umiddelbar frigivelse;
• oral kortvirkende beta2-adrenomimetikk.

Disse stoffene kalles også "førstehjelp"; bruk dem er nødvendig for å eliminere bronkial obstruksjon og samtidig akutte symptomer (hvesenhet, bryststramhet, hoste). Denne modusen for narkotikabruk (dvs. Bare når det er behov for å eliminere de nye symptomene på astma) kalles "on demand-modus".

Preparater for behandling av bronkial astma administreres på forskjellige måter: ved munn, parenteralt og ved innånding. Sistnevnte er å foretrekke. Når du velger en innretning for innånding, tas effektiviteten av stofflevering, kostnad / effektivitet, brukervennlighet og pasientalder i betraktning. Barn bruker tre typer innretninger for innånding: forstøvningsapparater, innmålte aerosolinhalatorer og pulverinhalatorer.

Leveringsmidler for bronkial astma (aldersprioriteringer)

Hjelp	Anbefalt aldersgruppe	Kommentarer
Doserings aerosolinhalator (DAD)	> 5år	Det er vanskelig å koordinere øyeblikket av inspirasjon og trykk på ballongventilen, spesielt for barn. Ca. 80% av dosen avgjøres i oropharynx, det er nødvendig å skylle munnen etter hver innånding
DAI. Aktivert av inspirasjon	> 5 år	Bruken av denne leveransen er indikert for pasienter som ikke er i stand til å koordinere inspirasjonen og trykket på ventilen i konvensjonelle DAI. Kan ikke brukes med andre eksisterende avstandsstykker enn optimalisatoren for denne typen inhalator
Pulverinhalator	> 5år	Med riktig bruksteknikk kan effekten av innånding være høyere enn ved bruk av DAI. Det er nødvendig å skylle munnhulen etter hver bruk for å redusere systemisk absorpsjon
Spacer	> 4 år <4 år når påført Ansiktsmaske	Bruken av spacer reduserer sedimenteringen av legemidlet i oropharynx, gjør at bruk av DAI med større effektivitet, i tilfelle en maske (komplett med en strayer), kan brukes til barn under 4 år
Nebulizers	<2 år Pasienter i alle aldre som ikke kan bruke spacer eller spacer / ansiktsmaske	Det optimale transportmiddelet til bruk i spesialiserte avdelinger og intensivavdelinger, samt i nødhjelp, siden den minste innsatsen er nødvendig fra pasienten og legen.

Anti-inflammatoriske (grunnleggende) legemidler til behandling av bronkial astma

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhalert glukokortikoider og kombinasjonsmidler som inneholder dem

Foreløpig inhalasjonssteroider - de mest effektive medisiner for å kontrollere astma, så de er anbefalt for behandling av vedvarende astma av noen alvorlighetsgrad. I skolealder støtte ICS terapi kan kontrollere astmasymptomer, redusere hyppigheten av eksaserbasjoner og sykehus, forbedre livskvaliteten, forbedre den ytre pustefunksjonen, reduserer bronkial hyperreaktivitet og redusere bronkokonstriksjon under trening. IGKS hos barn i førskolealderen. Lider av bronkial astma, fører til en klinisk signifikant forbedring i tilstanden. Inkludert score på dagen og natten hoste, tungpustethet og kortpustethet, fysisk aktivitet, bruk av narkotika for øyeblikkelig handling og bruk av helsesystemressurser. Beclomethason brukes til barn. Flutikason. Budesonid. Bruken av disse stoffene i lave doser, er trygge: utnevnelsen av høyere doser må være oppmerksom på muligheten for bivirkninger. Skille mellom lave, mellomstore og høye doser medikamenter som brukes til grunnleggende behandling.

Beregnede ekvipotente daglige doser av innåndede glukokortikoider

Legemidlet

Lav daglig dosering, μg

Gjennomsnittlige daglige doser, μg

Høye daglige doser, μg

Doser for barn under 12 år

Beclometasondipropionat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Flutikason	100-200	> 200-500	> 500

Doser for barn over 12 år

Beclometasondropropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikason	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC del av de kombinerte medikamenter ved behandling av astma [salmeterol + flutikason (Seretid) og formoterol + budesonid (Symbicort)]. Et stort antall kliniske studier har vist at kombinasjonen av langtidsvirkende beta2-agonister og inhalering av kortikosteroider, i en lav dose var mer effektivt enn å øke dosen av den sistnevnte. Kombinert behandling av salmeterol og fluticason (i enkelt inhalator) bidrar til bedre kontroll av astma enn langtidsvirkende beta2-agonister og inhalering av kortikosteroider, i forskjellige inhalatorer. På bakgrunn av langtidsbehandling salmeterol og flutikason nesten alle andre pasienten kan oppnå full kontroll av astma (ifølge studien, som inkluderte pasienter i alderen 12 år og eldre). Registrert en betydelig forbedring i effektiviteten av behandling: PSV, FEV1, frekvens av eksaserbasjoner, livskvalitet. I det tilfelle at anvendelsen av lave doser av inhalert kortikosteroider i barn ikke kan oppnå astma kontroll. Det anbefales en overgang til et kombinert preparat, som kan være et godt alternativ til å øke dosen av inhalerte kortikosteroider. Dette ble vist i en ny prospektiv, multisenter, dobbel-blind, randomisert, parallellgruppestudie av 12 uker. Som sammenlignet effekten av en kombinasjon av salmeterol og fluticason 50/100 ug dose 2 ganger om dagen, 2 ganger høyere dose av flutikason-propionat (200 mg 2 ganger om dagen for barn 4-11 år 303 med vedvarende astmasymptomer, til tross for tidligere behandlings lave doser IGKS). Det ble funnet at regelmessig anvendelse av en kombinasjon av flutikason / salmeterol (Seretide) hindrer symptomer og oppnår kontroll av astma er like effektiv som dobbel dose inhalasjonkortikosteroid. Seretide behandling er ledsaget av en mer markert forbedring i lungefunksjon og redusere behovet for medisiner for å lindre symptomene på astma med god toleranse: i en gruppe av Seretide vekst morgen PSV 46% høyere, og antallet av barn med en fullstendig mangel på behov for å "redde terapi" er 53% mer enn i gruppen av flutikasonpropionat. Ved hjelp av en kombinasjon av formoterol / budesonid i sammensetningen av inhalatoren gir bedre kontroll av astmasymptomer sammenlignet med en budesonid i pasienter som tidligere har mislyktes i å gi IGCC kontrollere symptomene.

Påvirkning av IGCC på vekst

Ukontrollert eller alvorlig bronkial astma bremser veksten av barn og reduserer total vekst i voksen alder. Ingen av de langsiktige kontrollerte forsøkene har vist noen statistisk eller klinisk signifikant effekt på veksten av behandling med ICSS i en dose på 100-200 μg / dag. Retardasjon av lineær vekst er mulig med langvarig administrasjon av noen IGCC i høy dose. Imidlertid oppnår barn med bronkial astma som får IGKS normal vekst, men noen ganger senere enn andre barn.

Effekt på beinvev

Ingen av studiene viste en statistisk signifikant økning i risikoen for beinfrakturer hos barn som fikk IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Innflytelse på hypothalamus-hypofysen-adrenal systemet

Behandling av IGKS i en dose på <200 mcg / dag (i form av budesonid) er ikke ledsaget av noen signifikant depresjon av hypothalamus-hypofysen-binyrene. For høyere doser er klinisk relevante endringer også vanligvis ukarakteristiske.

Candidiasis av munnen

Klinisk uttalt thrush er sjelden notert, det er sannsynligvis assosiert med samtidig behandling med antibiotika, høye doser av innåndede glukokortikoider og høy innånding av innånding. Bruken av spacers og munnvann reduserer forekomsten av candidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Andre bivirkninger

På bakgrunn av vanlig grunnleggende antiinflammatorisk behandling var det ingen økning i risikoen for grå stær og tuberkulose.

Leukotrienreceptorantagonister

Antileukotriene medikamenter gi delvis beskyttelse mot Bron-hospazma anstrengelses, i løpet av flere timer etter mottak. Tilsette antileukotriene medikamentbehandling i tilfelle av mangel på effekt av lave doser av kortikosteroider til inhalasjon gir moderat klinisk forbedring, inkludert en statistisk signifikant reduksjon i hyppigheten av forverringer. Klinisk effekt av behandling antileukotriene medikamenter har blitt vist hos barn i en alder av 5 år med alle alvorlighetsgrad av astma, men vanligvis er disse produktene er mindreverdige i lave doser av inhalert kortikosteroider. Antileukotriene medikamenter (zafirlukast montelukast) kan brukes for å forbedre behandling av barn med bronkial astma srednetyazholoy i de tilfeller når sykdommen blir tilfredsstillende kontrollert ved anvendelse av lave doser av inhalert kortikosteroider. Ved anvendelsen av leukotrien-reseptorantagonister, som monoterapi hos pasienter med alvorlig og srednetyazholoy astma bemerkes beskjeden forbedring i lungefunksjon (i barn 6 år og eldre), og kontroll av astma (i barn 2 år og eldre). Zafirlukast er moderat effektiv mot lungefunksjon hos barn 12 år og eldre med srednetyazholoy og alvorlig astma.

Cromones

Kromoner har en svak anti-inflammatorisk effekt og er dårligere i effektivitet, selv til lave doser IGKS. Cromoglycinsyre er mindre effektiv enn IGKS for kliniske symptomer, ekstern respiratorisk funksjon, bronkial astma fysisk innsats, luftveis hyperreaktivitet. Langsiktig behandling med kromoglycinsyre i bronkial astma hos barn avviger ikke signifikant fra placebo. Nedokrom, foreskrevet før trening, kan redusere alvorlighetsgraden og varigheten av bronkokonstriksjon forårsaket av den. Nedokromil, så vel som kromoglycinsyre, er mindre effektiv enn IGKS. Kromoner er kontraindisert i forverring av bronkial astma, når intensiv terapi med bronkodilatatorer med rask virkning er nødvendig. Rollen av kromoner i grunnleggende behandling av bronkial astma hos barn er begrenset, særlig i førskolealderen, på grunn av mangel på bevis på effektiviteten. Meta-analysen utført i 2000 tillot ikke en entydig konklusjon om effektiviteten av kromoglycinsyre som et middel for grunnleggende behandling av bronkial astma hos barn. Preparater fra denne gruppen brukes ikke til å starte behandling av moderat og alvorlig astma. Bruken av kromoner som grunnleggende behandling er mulig hos pasienter med full kontroll over symptomene på bronkial astma. Kromoner bør ikke kombineres med langtidsvirkende beta2-adrenomimetika, siden bruk av disse legemidlene uten IGSC øker risikoen for død fra astma.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE preparater

Antistoffer mot IgE - en fundamentalt ny klasse av legemidler for tiden benyttes for å forbedre kontroll med alvorlig vedvarende atopisk astma. Omalizumab, den mest studerte, den første og eneste stoffet anbefalt for bruk i denne gruppen, er godkjent for behandling av ukontrollert astma hos voksne og barn over 12 år i ulike land rundt om i verden. De høye kostnadene ved behandling med omalizumab og behovet månedlige besøk til legen for injiserbare administrasjon begrunnet i pasienter som krever gjentatte sykehusinnleggelser, medisinsk nødhjelp, bruke høye doser av inhalert og / eller systemiske glukokortikoider.

[22], [23], [24], [25]

Langvirkende metylxantiner

Theofyllin er betydelig mer effektivt enn placebo ved å kontrollere symptomene på bronkial astma og forbedre lungefunksjonen selv ved doser under det anbefalte terapeutiske området. Imidlertid er bruken av teofyllin i behandling av astma hos barn problematisk på grunn av muligheten for tunge raskt voksende (hjertearytmi, og død) og utsatt (atferdsforstyrrelser, lærevansker og andre.) Bivirkninger. I denne forbindelse er bruk av teofylliner bare mulig under streng farmakodynamisk kontroll. (I de fleste av de kliniske retningslinjene som finnes for behandling av bronkial astma, er deofylliner generelt ikke tillatt for bruk hos barn i de forskjellige amerikanske landene.)

Langvirkende beta _2- adrenomimetikk

Klassifisering av beta ₂ -adrenomimetika:

• kortvirkende, hurtigvirkende (salbutamol);
• langtidsvirkende:
• høyhastighets (formoterol);
• med et langsommere tiltak (salmeterol).

Salbutamol er "gullstandarden" for lindring av astmasymptomer i "etter behov" modus.

Inhalert beta2-adrenomimetika av langtidsvirkende

Forberedelser av denne gruppen er effektive for å opprettholde kontroll av bronkial astma. På permanent basis brukes de bare i kombinasjon med IGKS og foreskrives når de vanlige startdosene til IGCC som brukes ikke tillater kontroll av sykdommen, oppnås. Effekten av disse stoffene fortsetter i 12 timer. Formoterol i form av inhalasjoner har sin terapeutiske effekt (avslapping av glatte muskler i bronkiene) etter 3 minutter oppstår maksimal effekt 30-60 minutter etter innånding. Salmeterol begynner å virke relativt langsomt, en signifikant effekt er notert 10-20 minutter etter inhalasjon av en enkeltdose på 50 mcg, og en effekt som er sammenlignbar med den for salbutamol, skjer 30 minutter senere. På grunn av den langsomme virkningen, bør salmeterol ikke foreskrives for lindring av akutte symptomer på bronkial astma. Siden virkningen av formoterol utvikler seg raskere enn salmeterol, tillater det oss å bruke formoterol, ikke bare for forebygging, men også for lindring av symptomer. I henhold til anbefalingene fra GIN A (2006), brukes imidlertid langtidsvirkende beta2-adrenomimetika bare til pasienter som allerede mottar regelmessig vedlikeholdsbehandling av IHKS.

Barn er godt tolerert behandling med inhalert beta2-agonister langtidsvirkende, selv ved langvarig bruk, og deres bivirkninger er sammenlignbare med de av beta2-agonister korttidsvirkende (i tilfelle av anvendelse av dem som kreves). Forberedelser av denne gruppen er kun foreskrevet i forbindelse med grunnleggende behandling av IHKS, da monoterapi med langtidsvirkende beta2-adrenomimetika uten IGKS øker sannsynligheten for død av pasienter! På grunn av motstridende data om effekten på forverrelser av bronkial astma, er disse rettsmidler ikke de valgte stoffene for pasienter som krever utnevnelse av to metoder for vedlikeholdsbehandling og mer.

Orale beta2-adrenomimetika av langtidsvirkende

Legemidler i denne gruppen inkluderer langtidsvirkende salbutamol doseringsformer. Disse stoffene kan bidra til å kontrollere de nattlige symptomene på bronkial astma. De kan brukes i tillegg til IGSC hvis sistnevnte ikke gir tilstrekkelig kontroll over nattlige symptomer i standarddoser. Mulige bivirkninger inkluderer kardiovaskulær stimulering, angst og tremor. I pediatrisk klinisk praksis brukes disse stoffene sjelden.

Antikolinerge stoffer

Inhalasjons antikolinergika anbefales ikke til langvarig bruk (grunnleggende behandling) hos barn med astma i bronkier.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systemiske glukokortikoider

Til tross for det faktum at systemiske kortikosteroider er effektive mot astma, man må ta hensyn til de uheldige virkninger ved langtidsbehandling, slik som inhiberingen av hypothalamus-hypofyse-binyre-system, økt kroppsvekt, steroid diabetes, grå stær, hypertensjon, veksthemming, immunsuppresjon, osteoporose, psykiske lidelser. Gitt risikoen for bivirkninger med langvarig bruk av orale kortikosteroider som brukes i barn med astma bare i tilfelle av alvorlige eksaserbasjoner, som mot virusinfeksjoner, og i sin fravær.

Allergen-spesifikk immunterapi

Allergen-spesifikk immunterapi reduserer alvorlighetsgraden av symptomer og behovet for medisiner, reduserer allergen-spesifikk og ikke-spesifikk bronkial hyperreaktivitet. Utføres av en allergiker.

[32], [33]

Midler til beredskapsbehandling (preparater av "førstehjelp")

Inhalert beta2-adrenomimetikk med hurtig virkning (kortvirkende) er den mest effektive av eksisterende bronkodilatatorer, de tjener som de valgte stoffene for behandling av akutt bronkospasme. Til denne gruppen av rusmidler inkluderer salbutamol, fenoterol og terbutalin.

Anticholinergics spiller en begrenset rolle i behandlingen av bronkial astma hos barn. Meta-analysen ipratropiumbromid i kombinasjon med beta2-agonister i forverring av astma vist at bruk av antikolinerge medikament følge statistisk signifikant, selv om moderat forbedring av lungefunksjonen og redusere risikoen for sykehusinnleggelse.

Forberedelser av nødhjelp for bronkial astma

Legemidlet	dose	Bivirkninger	kommentarer
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 innåndinger opptil 4 ganger om dagen	Takykardi, tremor, hodepine, irritabilitet	Anbefales bare i "on-demand-modus"
Salbutamol (nebulisator)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 innåndinger opptil 4 ganger om dagen
Fenoterol (løsning for forstøvningsbehandling)	1 mg / ml
Antikolinerge stoffer
Ipratropiumbromid (DPI) fra 4 år	1 dose - 20 mcg; 2-3 innåndinger opptil 4 ganger daglig	Liten tørrhet og ubehagelig smak i munnen	Primær brukt til barn under 2 år
Ipratropiumbromid (løsning for nebulisering) siden fødselen	250 μg / ml
Kombinerte preparater
Phenoterol + ipratropia bromid (DAI)	2 innåndinger opptil 4 ganger daglig	Takykardi, skjelving av skjelettmuskulatur, hodepine, irritabilitet, liten tørrhet og ubehagelig smak i munnen	Karakterisert av bivirkningene angitt for hver av kombinasjonene av legemidler
Fenoterol + ipratropiumbromid (løsning for nebuliseringsbehandling)	1-2 ml
Teofyllin kortvirkende
Aminofyllin (euphyllin) i en hvilken som helst doseringsform	150 mg; > 3 år ved 12-24 mg / kg per dag	Kvalme, oppkast, hodepine, takykardi, hjerterytmeforstyrrelser	For tiden er bruk av aminofyllin for lindring av astmasymptomer hos barn ikke begrunnet

Vurdering av nivået av bronkial astma kontroll

Vurderingen av tilstanden til hver pasient inkluderer å bestemme mengden av nåværende behandling, graden av gjennomføring av doktors anbefalinger og nivået på kontroll av bronkial astma.

Kontroll av bronkial astma er et komplekst konsept, inkludert, i henhold til GINAs anbefalinger, et sett med følgende indikatorer:

• minimumsnummer eller fravær (mindre enn 2 episoder per uke) av daglige symptomer på bronkial astma;
• Fravær av restriksjoner i daglig aktivitet og fysisk anstrengelse;
• fravær av nattlige symptomer og oppvåkninger på grunn av bronkial astma;
• Minst behov eller mangel på behov (mindre enn 2 episoder per uke) i kortvirkende bronkodilatatorer;
• normal eller nesten normal lungefunksjon
• fravær av eksacerbasjoner av bronkial astma.

Ifølge GINA (2006) utmerker man tre nivåer - kontrollert, delvis kontrollert og ukontrollert bronkial astma.

For tiden er det utviklet flere verktøy for integrert vurdering. En av dem - testen for astmakontroll hos barn (Childhood astma Control Test) - et validert spørreskjema, slik at legen og pasienten (mor) for raskt å bedømme graden av manifestasjoner av astma og behovet for å øke behandlingskapasiteten.

De eksisterende litteraturdataene om behandling av bronkial astma hos barn i alderen 5 år og under tillater ikke å gi detaljerte anbefalinger. IGKS - legemidler med de mest velprøvde effektene i denne aldersgruppen; lave doser av IHRS anbefales i andre trinn som et middel til første vedlikeholdsbehandling.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Behandling av bronkial astma, med sikte på å opprettholde kontrollen

Valget av medisinering er avhengig av det nåværende nivået av astmastyring og nåværende terapi. Så hvis behandlingen ikke gir kontroll over bronkial astma, er det nødvendig å øke mengden terapi (gå til et høyere stadium) til kontroll er oppnådd. Hvis det vedvarer i 3 måneder eller mer, er det mulig å redusere volumet av vedlikeholdsbehandling for å oppnå minimumsvolum og laveste doser medikamenter som er tilstrekkelig til å opprettholde kontrollen. I tilfelle av en delvis astmakontroll bør vurdere muligheten for å øke volumet av den behandling i lys av mer effektive metoder for behandling (det vil si muligheten for økende doser eller tilsetning av andre medikamenter), sikkerhet, kostnad, og tilfredsstillelse av pasienten oppnådd kontrollnivået.

Behandlingsstadiet med sikte på å oppnå kontroll av bronkial astma (basert på GINA-retningslinjene, 2006)

De fleste stoffene som brukes i bronkial astma, kjennetegnes av et forholdsvis gunstig fordel / risiko forhold sammenlignet med midler for behandling av andre kroniske sykdommer. Hvert stadium inkluderer behandlingsalternativer som kan fungere som alternativer ved valg av støttende behandling for bronkial astma, selv om de ikke er like effektive. Behandlingsvolumet øker fra trinn 2 til trinn 5; Selv om i fase 5, avhenger valget av behandling av tilgjengeligheten og sikkerheten til narkotika. De fleste av pasientene med symptomer på vedvarende astma som ikke tidligere får vedlikeholdsbehandling bør starte fra trinn 2. Hvis de kliniske manifestasjoner av astma ved den første undersøkelsen er meget uttalt og peker på mangel på kontroll vil man starte behandlingen med trinn 3.

Korrespondanse av behandlingsstadier til kliniske egenskaper av bronkial astma

Behandlingsstadier	Kliniske egenskaper hos pasienter
Trinn 1	Kortsiktige (opptil flere timer) symptomer på bronkial astma i løpet av dagen (hoste, hvesenhet, kortpustethet <2 ganger i uka) eller de mer sjeldne nattlige symptomene. I interictalperioden er det ingen manifestasjoner av astma og nattlige vekking, lungens funksjon er innenfor normale grenser. PSV <80% av de riktige verdiene
Trinn 2	Symptomer på bronkial astma oftere 1 gang per uke, men sjeldnere 1 gang 8 dager. Forverrelser kan forstyrre pasientaktivitet og nattesøvn. Nattlige symptomer er mer enn 2 ganger i måneden. Funksjonsparametere for ekstern respirasjon innenfor grensene for aldersnorm. I interictalperioden er det ingen symptomer på bronkial astma og nattlig vekking, toleranse for fysisk aktivitet blir ikke redusert. PSV> 80% av de riktige verdiene
Trinn 3	Symptomer på bronkial astma blir notert daglig. Forverrelser forstyrrer barnets fysiske aktivitet og nattesøvn. Nattlige symptomer oppstår mer enn en gang i uka. I interictalperioden er episodiske symptomer notert, endringer i funksjonen av ekstern respirasjon vedvarer. Toleransen av fysisk aktivitet kan reduseres. PSV 60-80% av de riktige verdiene
Trinn 4	Hyppig (flere ganger i uken eller daglig, flere ganger om dagen) utseendet av symptomer på bronkial astma, hyppige nattangrep av kvelning. Hyppige eksacerbasjoner av sykdommen (1 hver 1-2 måneder). Begrensning av fysisk aktivitet og uttalt nedsatt funksjon av ekstern respirasjon. I ettergivelsesperioden fortsetter kliniske og funksjonelle manifestasjoner av bronkial obstruksjon. PSV <60% av de nødvendige verdiene
Trinn 5	Daglige daglige og nattsymptomer, flere ganger om dagen. Alvorlig begrensning av fysisk aktivitet. Uttalte brudd på lungefunksjonen. Hyppige eksacerbasjoner (1 gang per måned og oftere). I ettergivelsesperioden fortsetter de merkede kliniske og funksjonelle manifestasjoner av bronkial obstruksjon. PSV <60% av de nødvendige verdiene

Ved hvert behandlingsstadium skal pasienter bruke medisiner for raskt å avlaste symptomene på bronkial astma (raske bronkodilatatorer).

Imidlertid er deres regelmessige bruk et av tegnene på ukontrollert bronkial astma, noe som indikerer behovet for å øke mengden vedlikeholdsbehandling. Derfor er reduksjonen eller fraværet av behovet for akutt terapi et viktig mål og kriterium for effektiviteten av behandlingen.

Trinn 1 - bruk av medisiner for å lindre symptomer etter behov, er bare for pasienter som ikke har fått vedlikeholdsbehandling. Ved hyppig forekomst av symptomer eller sporadisk forverring, vises pasientene regelmessig vedlikeholdsterapi (se trinn 2 eller høyere) i tillegg til legemidler for å lindre symptomer etter behov.

Trinn 2-5 inkluderer en kombinasjon av stoffet for symptomavlastning (etter behov) med regelmessig vedlikeholdsbehandling. Som første støttende terapi for bronkial astma hos pasienter i alle aldre i fase 2, anbefales IGHS i lav dose. Alternativer er inhalerte antikolinerge legemidler, kortvirkende oral beta2-adrenergika eller kortvirkende teofyllin. Imidlertid er disse legemidlene kjennetegnet av en langsommere virkningsfrekvens og en høyere forekomst av bivirkninger.

I trinn 3 betegne kombinasjon med en lav dose av inhalerte glukokortikosteroider med en inhalert beta2-agonist i en langtidsvirkende form av en fast kombinasjon. På grunn av additiv effekt av kombinert behandling, har pasienter vanligvis lave doser IGKS; å øke dosen inhalasjonkortikosteroid er nødvendig bare i pasienter hvor astmakontroll ikke ble oppnådd etter 3-4 måneder med behandling. Det er vist at beta 2-agonister formoterol med lang virkning, som er karakterisert ved rask virkning når det brukes som en monoterapi eller i en fast kombinasjon med budesonid, ikke mindre effektive for lindring av akutt manifestasjoner av astma enn beta2-agonister kort-virkende. Imidlertid er formoterol monoterapi for lindring av symptomer anbefales ikke, og dette stoffet er alltid bare brukes i forbindelse med inhalasjonssteroider. Hos alle barn, spesielt i alderen 5 år og yngre, studeres kombinert behandling i mindre grad enn hos voksne. Imidlertid har en nyere studie vist at tilsetningen av beta 2-agonister med lang virkning er mer effektivt enn å øke dosen av inhalerte kortikosteroider. Det andre alternativet er å øke dosen av IGKS til gjennomsnitt. Pasienter i alle aldre, den mottakende medium, eller høy-dose inhalering av kortikosteroider, ved hjelp av måle aerosolinhalatoren anbefales bruk av et avstandsstykke for å forbedre legemiddeltilførsel til luftveiene, redusere risikoen for oropharynx bivirkninger og systemisk absorpsjon av medikamentet. En annen alternativ utførelsesform for behandling av trinn 3 - kombinasjonen av en lav dose av inhalerte glukokortikosteroider med antileukotriene medikament som i stedet kan tildele en liten dose av teofyllin vedvarende frigivelse. Disse behandlingsalternativene ble ikke undersøkt hos barn i alderen 5 år og under.

Valget av narkotika i trinn 4 avhenger av tidligere avtaler i trinn 2 og 3. Imidlertid bør rekkefølgen av å legge til ekstra midler være basert på bevis på deres komparative effektivitet oppnådd i kliniske studier. Hvis det er mulig, bør pasienter som ikke oppnådde bronkial astmakontroll i fase 3, henvises til en spesialist for å utelukke alternative diagnoser og / eller bronkial astma som er vanskelig å behandle. Den foretrukne tilnærming til behandling i trinn 4 er bruken av en kombinasjon av glukokortikoider i medium eller høy dose med langtidsvirkende inhalert beta2-adrenomimetika. Langvarig bruk av IGSC i høye doser følger med økt risiko for bivirkninger.

Behandlingen av stadium 5 er nødvendig for pasienter som ikke oppnår effekten ved bruk av høye doser IGKS i kombinasjon med langtidsvirkende beta2-adrenomimetika og andre legemidler til vedlikeholdsterapi. Legge til en oral glukokortikoid til andre legemidler til vedlikeholdsbehandling kan øke effekten, men det er ledsaget av alvorlige bivirkninger. Pasienten skal advares om risikoen for bivirkninger; Det er også nødvendig å vurdere muligheten for alle andre alternativer til behandling av bronkial astma.

Hvis astma kontroll oppnås på bakgrunn av den grunnleggende behandling av kombinasjonen av inhalerte kortikosteroider og beta 2-agonister langtidsvirkende og opprettholdes i minst 3 måneder, for gradvis å minske sitt volum. Det bør begynne med en reduksjon i dosen av IHCS med ikke mer enn 50% innen 3 måneder med fortsatt behandling med langtidsvirkende beta2-adrenomimetisk. Mens du opprettholder full kontroll mot bakgrunnen for bruk av lave doser IGKS og langtidsvirkende beta2-agonister 2 ganger daglig, er det nødvendig å avbryte sist og fortsette bruken av IGKS. Oppnåelse av kontroll på kromonah krever ikke reduksjon av dose.

En annen ordning volumreduksjon av grunnleggende behandling av pasienter som mottar langtidsvirkende beta2-agonister og inhalerte kortikosteroider omfatter først kansellering i det første trinn under fortsatt glukokortikoid monoterapi ved en dose som var ved en fastsatt kombinasjon. Deretter reduseres mengden av IGKS gradvis med ikke mer enn 50% innen 3 måneder, forutsatt at full kontroll over bronkial astma forblir.

Monoterapi med langtidsvirkende beta2-agonister uten IGCC er uakseptabelt. Siden det er mulig å øke risikoen for død av pasienter med bronkial astma. Støttende behandling avbrytes dersom full kontroll over bronkial astma vedvarer med en minimal dose antiinflammatorisk legemiddel og ingen tilbakefall av symptomer innen 1 år.

Med en reduksjon i volumet av antiinflammatorisk behandling, er det nødvendig å ta hensyn til følsomhetsspekteret hos pasienter til allergener. For eksempel, før blomstringsperioden hos pasienter med bronkial astma og pollensensibilisering, er det strengt forbudt å redusere dosene av de grunnleggende legemidlene som brukes, tvert imot bør behandlingsvolumet for denne perioden økes.

En økning i behandlingsvolumet som følge av tap av kontroll over bronkial astma

Volumtapet ved behandling av bronkial astma kontroll (økning i frekvens og alvorlighetsgrad av astmasymptomer, inhalerte beta2-agonister krav til 1-2 dager, nedgang i maksimal strømning eller forverring av arbeidstoleranse) må økes. Behandlingsvolumet av bronkial astma er regulert i 1 år i samsvar med sensibiliseringsspektret ved kausative allergener. For ødem hos pasienter med akutte astmatiske bronkial obstruksjon som oppstår forstyrrelser ved bruk av en kombinasjon av et bronkodilaterende beta 2-agonister, anticholinergiske midler, metylxantiner) og glukokortikoid medikamenter. Forekomst er gitt til innåndingsleveranser, slik at det oppnås en rask effekt med minimal total påvirkning på babyens kropp.

De eksisterende anbefalinger for å redusere dosene av forskjellige medikamenter grunnleggende behandling kan ha et tilstrekkelig høyt nivå til LE (fortrinnsvis B), men de er basert på data fra studier ble bare kliniske parametere (symptomer, FEV1) uten å definere en redusert behandlingsvolumet effekt på inflammatorisk aktivitet og struktur endringer i astma. Derfor krever anbefalinger for å redusere mengden terapi ytterligere forskning for å vurdere prosesser som ligger til grunn for sykdommen, og ikke bare kliniske manifestasjoner.

Behovet for langvarig opprettholdelse av den kombinerte behandling av astma er bekreftet i studier som evaluerte effekten av forskjellige farmakologiske modi. I løpet av det første året har vi gjennomført en randomisert, dobbeltblind studie, og deretter de neste 2 år - åpen, så nær rutinemessig klinisk praksis. Pasienter som behandles med salmeterol + flutikason (Seretid, 50/250 mg to ganger om dagen) i 3 ganger mindre ofte blir nødvendig å øke behandlingsvolumet enn gruppene av pasienter som bruker modi flutikason propionat (250 mg 2 ganger om dagen) og salmeterol (50 mg 2 ganger om dagen). Anvendelsen av kombinasjonsterapi sammenlignet med betydelig redusert eksaserbasjoner, forbedre bronkial obstruksjon og reduksjon av bronkial hyperreaktivitet sammenlignet med pasienter som fikk hvert av legemidlene separat. Etter 3 år, ble det utført fullstendig astma kontroll oppnådd i 71% av pasientene som ble behandlet med Seretide og 46% ble behandlet med flutikasonpropionat. I alle tilfellene satt tolereres godt studie narkotika. I denne studien viser voksne pasienter første eksempel på at oppnåelse av astmakontroll hos de fleste pasienter med langvarig behandling Seretide mulig.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Behandling av pasienter, med sikte på å oppnå kontroll over bronkial astma

Hensikten med behandling av bronkial astma er å oppnå og opprettholde kontroll over sykdommens kliniske manifestasjoner. Med hjelp av medisinsk behandling utviklet av en lege i samarbeid med pasienten og hans familiemedlemmer, kan dette målet oppnås hos de fleste pasienter. Avhengig av det nåværende nivået av kontroll, tildeles hver pasient behandling som svarer til en av de fem "stadier av terapi"; i prosessen blir det hele tiden evaluert og korrigert på grunnlag av endringer i nivået av kontroll av astma.

Hele behandlingssyklusen inkluderer:

• vurdering av nivået av kontroll av bronkial astma;
• behandling rettet mot å oppnå det;
• behandling for å opprettholde kontrollen.

Pasientutdanning

Utdanning er en nødvendig og viktig del av et integrert program for behandling av barn med bronkial astma, dette innebærer å etablere et partnerskap mellom pasienten, hans familie og en medisinsk arbeidstaker. God gjensidig forståelse er svært viktig som grunnlag for videre eksponering for behandling (samsvar).

Oppgaver av utdanningsprogrammer:

• informere om behovet for elimineringsaktiviteter
• trening i bruk av medisiner
• informere om grunnleggende terapi;
• trening i overvåking av symptomene på sykdommen, pyklofometri (hos barn over 5 år), opprettholde en dagbok med selvkontroll;
• utarbeidelse av en individuell handlingsplan for forverring.

Prognose for bronkial astma

Hos barn med tilbakevendende episoder av piping i bakgrunnen av akutt viral infeksjon med ingen tegn til en familiehistorie med atopi og atopiske sykdommer, symptomer forsvinner vanligvis i førskolealder, og astma vil ikke lenger forekomme, selv om det er mulig å bevare minimale forandringer i lungefunksjonen og bronkial hyperreaktivitet. Hvis du opplever piping i tidlig barndom (opp til 2 år), med ingen andre symptomer på familiær atopi sannsynligheten for at de vil bli lagret og senere i livet, er ikke høy. Hos små barn med hyppige episoder av hvesning, bronkial astma i familiehistorie og manifestasjoner av atopi, øker risikoen for å utvikle bronkial astma i en alder av 6 år betydelig. Mannlig kjønn er en risikofaktor for utbruddet av bronkial astma i prepubertalperioden, men det er stor sannsynlighet for at bronkial astma forsvinner ved å oppnå voksenalder. Kvinne sex er en risikofaktor for vedvarende bronkial astma i voksen alder.