Behandling av bihulebetennelse

Siden akutt bihulebetennelse er en infeksjonssykdom, er det naturlig at legers oppmerksomhet primært er rettet mot antibakteriell behandling. Imidlertid forekommer den inflammatoriske prosessen i bihulene under uvanlige forhold med lukket hulrom, nedsatt drenering, forverring av cilierte epitelfunksjon og bihulelufting. Dessverre tar ikke barneleger hensyn til alt dette i de fleste tilfeller.

Derfor vil vi fokusere på lokal behandling, som i et betydelig antall tilfeller gir en positiv effekt uten bruk av antibiotika.

Hovedmålet er å forbedre dreneringen fra bihulene, noe som oppnås ved bruk av vasokonstriktorer - slimhinneavsvellende midler. De eliminerer hevelse i neseslimhinnen og forbedrer utstrømningen gjennom naturlige åpninger. For øyeblikket finnes det et bredt spekter av vasokonstriktorer, med litt forskjellig virkningsmekanisme. De viktigste legemidlene er allment kjent: nafazolin (naftyzin, sanorin), galazolin, oksymetazolin (Nazivin) i barnedoser. Nazivin har en ekstra fordel - langvarig virkning (opptil 12 timer). Det er å foretrekke å bruke aerosolformer, siden sprayen fordeles jevnt over slimhinnen i nesehulen, noe som skaper en lengre og mer uttalt terapeutisk effekt. I stadiet av alvorlig rhinoré, spesielt med en purulent natur av utfloden, bør du ikke bruke oljebaserte slimhinneavsvellende midler, da de reduserer funksjonen til det cilierte epitelet noe, noe som forverrer utstrømningen av bihuleinnhold inn i nesehulen. Vær oppmerksom på teknikken for å introdusere legemidlet i nesehulen. Barnets hode skal være litt tiltet bakover og vendt mot den smertefulle siden. Hvis legemidlet administreres av en lege under rhinoskopikontroll, er det bedre å bare smøre området rundt den midtre nesegangen – halvmåneformede fissuren – med en vasokonstriktor.

Fra etiopatogenetisk synspunkt er mukoaktive legemidler som påvirker det mukociliære clearancesystemet viktige. De kan være systemiske (direkte og indirekte virkning) og topiske (rinofluimucil).

I de senere år har sinuskatetre blitt brukt med hell, spesielt ved eksudativ serøs og katarral akutt sinusitt, noe som muliggjør aktiv (på grunn av dannelsen av undertrykk i nesehulen) forbedring av drenasje uten sinuspunksjon. Den gamle behandlingsmetoden ved fortrengning har ikke mistet sin betydning.

Punktering av maksillærbihulen brukes ikke bare til diagnostiske formål (for å få muligheten til å studere innholdet), men også til terapeutiske formål. Den utføres under lokalbedøvelse med en spesiell nål gjennom den nedre nesegangen. Punktering kan utføres i tidlig barndom - den er svært effektiv i purulente eller kompliserte former. Et medisinsk stoff, inkludert et antibiotikum, kan administreres gjennom en punkteringsnål. I tillegg finnes det komplekse legemidler, som flumucil-antibiotikum, som fungerer som et antibakterielt middel (tiamfenikol) og et mukoaktivt middel, offisielt godkjent for intrasinusal administrering.

Fysioterapi har blitt utbredt ved akutt bihulebetennelse: UHF, laserbestråling, ultrafiolett bestråling av blod, mikrobølgebehandling, elektroforese, fonoforese, etc. Noen forfattere bemerker en positiv effekt ved bruk av naturlige preparater (sinupret), homeopatiske preparater (vi bemerket spesielt et godt resultat ved bruk av cinnabsin), aromaterapi.

Rasjonell antibiotikabehandling for akutt bihulebetennelse

I de første stadiene av akutt bihulebetennelse er riktig valg av et legemiddel som er effektivt mot de viktigste patogenene, doser og doseringsregime, administreringsveier for antibiotika og bestemmelse av mikroorganismers følsomhet for legemidlene som brukes av største betydning.

Patogener som forårsaker akutt bakteriell bihulebetennelse

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S. pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaerober	14,3 %
Annen	7,1 %
S. pneumoniae + andre	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Bakterier som forårsaker akutt bihulebetennelse er representanter for den normale mikrofloraen i nesehulen og nesesvelget, som under visse forhold trenger inn i bihulene (det antas at bihulene normalt er sterile). Forskning utført siden andre halvdel av 1900-tallet viser at spekteret av patogener forblir relativt konstant, og hovedrollen i utviklingen av sykdommen spilles av Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae (50-70%). Mye mindre vanlige er Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerober, etc.

Samtidig er endringen i følsomheten til de viktigste patogenene ved akutt bihulebetennelse for antibiotika alarmerende. Ifølge utenlandske forskere observeres derfor en tendens til økende resistens hos pneumokokker mot penicillin og makrolider, og Haemophilus influenzae mot aminopenicilliner. Innenlandske data avviker fra utenlandske data: I den sentrale delen av Russland har S. pneumoniae og H. influenzae, isolert ved akutt bihulebetennelse, høy følsomhet for aminopenicilliner og cefalosporiner. Imidlertid observeres høy resistens mot kotrimoksazol: moderate og høye nivåer av resistens observeres hos 40,0 % av S. pneumoniae og 22,0 % av H. influenzae.

Følsomhet hos S. pneumoniae og H. influenzae for antibakterielle legemidler

Antibiotika	Sensitivitet for S. pneumoniae, %	Følsomhet for H. influenzae, %
Penicillin	97	-
Ampicillin	100	88,9
Amoksicillin	100	-
Amoksicillin/klavunat	100	100
Cefuroksim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Kotrimoksazol	60,6	77,8

Valg av antibiotika

Hovedmålet med antibakteriell behandling av akutt og forverret kronisk bihulebetennelse er å utrydde infeksjonen og gjenopprette steriliteten til den berørte bihulen. Spørsmålet om tidspunktet for oppstart av antibakteriell behandling anses som viktig. I de første dagene av sykdommen, basert på det kliniske bildet, kan det være vanskelig å skille mellom ARVI, som ikke krever forskrivning av antibakterielle legemidler, og akutt bakteriell bihulebetennelse, der de spiller en viktig rolle i behandlingen. Det antas at hvis tegnene på ARVI, til tross for symptomatisk behandling, vedvarer uten bedring i mer enn 10 dager eller progredierer, er det nødvendig å foreskrive antibakterielle legemidler. For å bestemme det spesifikke patogenet og dets følsomhet, er det nødvendig med en punktering av den berørte bihulen, etterfulgt av en mikrobiologisk undersøkelse av det innhentede materialet. Legemidlet foreskrives i hvert spesifikke tilfelle empirisk, basert på data om typiske patogener og deres følsomhet for antibakterielle legemidler i regionen.

Grunnleggende prinsipper for valg av antibiotika for behandling av akutt bihulebetennelse:

• aktivitet mot de viktigste patogenene (primært mot S. pneumoniae og H. influenzae );
• evnen til å overvinne resistensen til disse patogenene mot et antibakterielt legemiddel, dersom det er utbredt i en gitt region eller befolkning;
• god penetrering inn i slimhinnen i bihulene, og oppnår en konsentrasjon over den minimale hemmende konsentrasjonen for et gitt patogen;
• opprettholdelse av serumkonsentrasjoner over minimum hemmende konsentrasjon i 40–50 % av tiden mellom dosene.

Med tanke på alt det ovennevnte, bør amoksicillin oralt være det foretrukne legemidlet for behandling av akutt bihulebetennelse. Av alle tilgjengelige penicilliner og cefalosporiner for oral administrasjon, inkludert cefalosporiner av andre og tredje generasjon, er amoksicillin det mest aktive mot penicillinresistente pneumokokker. Det når høye konsentrasjoner i blodserum og slimhinne i bihulene, og overstiger den minimale hemmende konsentrasjonen av de viktigste patogenene, forårsaker sjelden bivirkninger (hovedsakelig fra fordøyelseskanalen) og er lett å bruke (tas oralt 3 ganger daglig uavhengig av matinntak). Ulempene med amoksicillin inkluderer dets evne til å bli ødelagt av beta-laktamaser, som kan produsere Haemophilus influenzae og Moraxella. Derfor er alternativet (spesielt i tilfeller av behandlingssvikt eller tilbakevendende prosesser) amoksicillin/klavulanat: et kombinasjonslegemiddel bestående av amoksicillin og en beta-laktamasehemmer, klavulansyre.

Cefalosporiner av II-generasjon - cefuroksim (aksetin), cefaklor og III-generasjon (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon, etc.) er ganske effektive i behandling av akutt bihulebetennelse. Nylig har fluorokinoloner med et bredt aktivitetsspekter, effektive mot S. pneumoniae og H. influenzae, begynt å dukke opp. Spesielt inkluderer slike legemidler grepafloksacin (fluorokinoloner er kontraindisert i barndommen).

Makrolider regnes for tiden som andrelinjeantibiotika, hovedsakelig brukt mot betalaktamallergier. Av makrolidene er azitromycin og klaritromycin berettiget ved akutt bihulebetennelse, men utryddelsen av pneumokokker og Haemophilus influenzae med deres bruk er lavere enn med amoksicillin. Erytromycin kan ikke anbefales for behandling av akutt bihulebetennelse, siden det ikke har noen aktivitet mot Haemophilus influenzae og i tillegg forårsaker et stort antall bivirkninger fra fordøyelseskanalen.

Av tetracyklingruppen er det bare doksycyklin som er tilstrekkelig effektivt i behandlingen av akutt bihulebetennelse, men det kan bare brukes av voksne og barn over 8 år.

Spesielt bør nevnes vanlige legemidler som kotrimoksazol (biseptol, septrin og andre legemidler), lincomycin og gentamicin. I mange utenlandske kilder regnes kotrimoksazol som et svært effektivt legemiddel for behandling av akutt bihulebetennelse. Imidlertid er det identifisert høy resistens mot pneumokokker og Haemophilus influenzae, så bruken bør begrenses. Lincomycin kan ikke anbefales for behandling av bihulebetennelse, siden det ikke virker mot Haemophilus influenzae, en lignende situasjon er med gentamicin (det er ikke aktivt mot S. pneumoniae og H. influenzae ).

Det er noen forskjeller i antibakteriell behandling for alvorlige og kompliserte tilfeller av bihulebetennelse. I en slik situasjon bør man foretrekke legemidler eller en kombinasjon av legemidler som kan dekke hele det mulige spekteret av patogener og overvinne resistensen til mikroorganismer.

Administrasjonsvei for antibakterielle legemidler

I de aller fleste tilfeller bør antibakterielle legemidler foreskrives oralt. Parenteral administrering i poliklinisk praksis bør være et unntak. På sykehus, ved alvorlig sykdomsforløp eller utvikling av komplikasjoner, bør behandlingen starte med parenteral (helst intravenøs) administrering, og deretter, etter hvert som tilstanden bedres, bytte til oral administrering (trinnvis terapi). Trinnvis terapi innebærer en to-trinns bruk av antibakterielle legemidler: først parenteral administrering av antibiotika, og deretter, når tilstanden bedres så snart som mulig (vanligvis på 3.-4. dag), bytte til oral administrering av det samme eller et legemiddel med et lignende aktivitetsspekter. For eksempel amoksicillin + klavulanat intravenøst eller ampicillin + sulbaktam intramuskulært i 3 dager, deretter amoksicillin/klavulanat oralt eller cefuroksim intravenøst i 3 dager, deretter cefuroksim (aksetin) oralt.

Varighet av antibakteriell behandling

Det finnes ikke et enkelt synspunkt på varigheten av antibakteriell behandling ved akutt bihulebetennelse. I forskjellige kilder kan du finne anbefalte kurer fra 3 til 21 dager. De fleste eksperter mener at ved en enkelt episode av bihulebetennelse bør antibakterielle legemidler foreskrives i 10–14 dager.

Og til slutt, om doseringsregimene for antibakterielle legemidler ved akutt bihulebetennelse. I tillegg til alvorlighetsgraden av barnets tilstand, er det selvfølgelig nødvendig å ta hensyn til om pasienten har fått antibiotika de siste 1-3 månedene.

Antibiotikadoseringsregime for akutt bihulebetennelse som oppstår for første gang eller hos barn som ikke har fått antibiotika de siste 1–3 månedene

Antibiotika	Dose, (mg-kg)/dag	Mangfoldighet	Kurs (dager)	Funksjoner ved resepsjonen
Valgfri legemiddel
Amoksicillin	40	3	7	Oralt, uavhengig av mat
Alternative legemidler
Azitromycin	10	1	3	Oralt 1 time før måltider
Klaritromycin	15	2	7	Oralt, uavhengig av mat
Roksitromycin	5–8	2	7	Oralt 15 minutter før måltider

Doseringsregime for antibiotika ved akutt bihulebetennelse hos barn som har fått antibiotika de siste 1–3 månedene, som er hyppig syke, med alvorlig forløp, og også når amoksicillin er ineffektivt.

Antibiotika

Dose, (mghkg)/dag

Mangfoldighet

Kurs (dager)

Funksjoner ved resepsjonen

Valgfri legemiddel

Amoksicillin/klavunat

40 mg (amoksicillin)

3

7

Oralt, i begynnelsen av et måltid

Alternative legemidler

Cefuroksim (Axetil)	30	2	7	Oralt under måltider
Ceftriakson	50	1	3	Intramuskulært
Azitromycin	10	1	5	Oralt, 1 time før måltider

Det bør spesielt bemerkes at antibiotika må foreskrives for moderate og alvorlige former hos barn under 2 år.

Avslutningsvis vil jeg understreke at systemisk antibiotikabehandling nødvendigvis må kombineres med aktiv lokal behandling utført av en spesialist. Bare i dette tilfellet kan utvikling av komplikasjoner, tilbakevendende former eller overgang til en kronisk prosess unngås.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Hvis det ikke er noen effekt av behandlingen, moderate, alvorlige og kompliserte former - kontakt en øre-nese-hals-lege.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Tidlig barndom, moderate, alvorlige og kompliserte former for bihulebetennelse.

Sinusogene orbitale og intrakranielle komplikasjoner

Bihulene omgir orbita med tynne vegger på alle sider. Denne topografien, samt det vanlige vaskulære systemet, predisponerer for spredning av den inflammatoriske prosessen til øyet. De viktigste måtene å spre infeksjon til orbita på er kontakt og vaskulær. Først er periosteum involvert i prosessen, deretter samler puss seg mellom beinet og periosteum - en subperiosteal abscess dannes. I noen tilfeller oppstår tromboflebitt, og den infiserte tromben sprer seg gjennom venene i orbita - orbital flegmone oppstår. I slike tilfeller sprer prosessen seg til den kavernøse sinusen. Dermed kan orbitale sinusogene komplikasjoner klassifiseres som følger: osteoperiostitt i orbita, subperiosteal abscess, øyelokkabcess, retrobulbær abscess, flegmone, trombose i venene i orbitavevet.

Sinusogene intrakranielle komplikasjoner hos barn er mye mindre vanlige, de er assosiert med topografien til frontalbihulen, hvis bakre vegg ligger inntil hjernens frontallap. I det første stadiet i slike tilfeller er det en opphopning av puss mellom dura mater og sinusens beinvegg - en ekstradural abscess. Senere, når dura mater smelter, dannes en subdural abscess, som ofte blir årsaken til diffus purulent hjernehinnebetennelse eller en abscess i hjernens frontallap.

Prognose

Med tidlig diagnose og rettidig behandling er resultatet vanligvis gunstig.