Behandling av arteriovenøse misdannelser

På den ene siden er det ganske enkelt å svare på spørsmålet om hvilken metode for å behandle arteriovenøs misdannelse, da bare den kirurgiske metoden tillater å lette pasienten fra AVM selv og fra de komplikasjoner som den fører til. Men på den annen side er det ofte svært vanskelig å vurdere risikoen for kirurgisk inngrep og risikoen for disse komplikasjonene. Derfor, hver gang du bør vurdere en rekke faktorer, kan den totale vurderingen indusere legen til aktiv kirurgisk behandling eller nekte den. 

Valg av taktikk for behandling av arteriovenøse misdannelser

Først av alt er den kliniske manifestasjonen av AVM viktig. Hvis pasienten hadde minst en spontan intrakranial blødning, kan den konservative behandlingsmetode bare brukes på et bestemt stadium, men kirurgisk behandling er uunngåelig. Spørsmålet kan bare bestå i valg av operasjonsmetode, som det vil bli diskutert nedenfor. Andre varianter av kliniske manifestasjoner AVM utgjør mindre risiko for pasientens liv, men det bør ikke bli glemt at i nesten halvparten av pasientene AVM brudd kan skje i løpet av 8-10 år. Men uten å ta hensyn til trusselen om brudd, kan alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner og pasientens grad av funksjonshemning være slik at operasjonen blir absolutt indikert. Så, migrenepodobnaya hodepine av moderat intensitet, sjelden (1-2 ganger i måneden), forstyrre pasienten, kan ikke være en indikasjon for kirurgisk behandling hvis selve operasjonen medfører en risiko for livet av pasienten og en høy sannsynlighet for nevrologisk defekt. Samtidig er der AVM (vanligvis ekstra-intro-skalle eller relatert til dura mater), som forårsaker en vedvarende, nesten konstant hodepine, uløselige enkle analgetika. Smerten kan være så intens at den ikke tillater pasienten å utføre enda enkelt arbeid og faktisk deaktiverer det. Noen pasienter ty til narkotika, mens andre gjør selvmordsforsøk. I slike tilfeller er risikoen for en komplisert operasjon berettiget, og pasientene er villig enige om det.

Epileptiske anfall forårsaket av AVM kan varieres i alvorlighetsgrad og hyppighet: små anfall som fravær eller twilight-bevissthet, lokale kramper som Jackson og uåpnede krampeanfall. De kan gjentas med en frekvens på en gang hvert par år og flere ganger i løpet av dagen. Samtidig bør pasientens sosiale situasjon, hans yrke, hans alder tas i betraktning. Hvis små sjeldne ekvivalenter ikke påvirker pasientens yrke vesentlig, må du ikke begrense hans frihet og livskvalitet, så fra en komplisert og farlig operasjon bør avstå. Men hvis risikoen for operasjonen ikke er høy, bør den gjennomføres, fordi risikoen for brudd på AVM forblir, og i tillegg til anfall selv, selv sjeldne, fører gradvis til endring i pasientens personlighet, samt langvarig bruk av antikonvulsiva midler. Operasjonen med høy grad av risiko kan bare utføres hos pasienter som lider av hyppige deployerte epileptika, som ikke tillater at de selv forlater leiligheten og praktisk talt gjør dem til invalider.

Tung og farlig er pseudo og hjerneslag-varianter av det kliniske forløpet av AVMs, fordi de fører, selv uten blødninger til uførhet hos pasienten, slik at driften kan være kontraindisert hvis det utgjør en fare for livet til pasienten eller av sannsynligheten for grovere nevrologiske underskudd enn de som allerede er tilgjengelig. Flere mindre fare representere transiente iskemiske anfall, spesielt individuelle, men man skal ikke glemme at i denne utførelsesformen, kan strømnings utvikle og ischemisk slag. Gitt alvorlighetsgraden av de ulike varianter av det kliniske forløpet av AVMs og risikoen for mulige komplikasjoner når prøver sitt radikale hysterektomi, har vi utviklet en enkel metode for å bestemme indikasjoner for kirurgi.

Vi identifiserte 4 grader av alvorlighetsgrad av det kliniske kurset og 4 grader av operasjonell risiko, avhengig av størrelsen og plasseringen av AVM.

Alvorlighet av klinisk kurs.

1. grad - asymptomatisk kurs;
2. grad - single epizpripadki, single PIMK, sjeldne migreneanfall;
3. grad - slagtilfelle kurs, pseudotumorisk kurs, hyppige epi- angrep (ofte 1 gang per måned), gjentatt PIMC, hyppige vedvarende migreneangrep;
4. grad - en apoplektisk type flyt, preget av en eller flere spontane intrakraniale blødninger.

Graden av operasjonell risiko i radikal utryddelse av AVM.

1. grad - AVM av liten og middels størrelse, kortikal-subkortisk, lokalisert i funksjonelt "stille" områder av hjernen.
2. grad - AVM av liten og middels størrelse, plassert i funksjonelt viktige områder av hjernen, og stor AVM i de "stille" områdene i hjernen.
3. grad - AVM av liten og middels størrelse, lokalisert i corpus callosum, i laterale ventrikler, i hippocampus og stor AVM i funksjonelt viktige områder av hjernen.
4. grad - AVM av hvilken som helst størrelse, som ligger i basalganglia, AVM funksjonelt viktige deler av hjernen.

For å bestemme indikasjonene på åpen kirurgisk inngrep må du utføre en enkel matematisk handling: trekke indikatoren for graden av operasjonell risiko fra alvorlighetsgraden av det kliniske kurset. Og hvis resultatet er positivt - operasjonen vises; Hvis et negativt resultat oppnås, bør operasjonen avholdes.

Eksempel: Ved pasienten K. AVM manifesterer seg som utfoldede epipripeder 1-2 ganger i måneden (III grad av alvorlighetsgrad). Ifølge angiografi er AVM opp til 8 cm i diameter i midterpartiene av venstre temporal lobe (IV grad av operasjonell risiko): 3-4 = -1 (operasjon ikke vist).

Ved å oppnå et nullresultat bør det tas hensyn til subjektive faktorer: pasientens og slektningens holdning til kirurgens operasjon, erfaring og kvalifikasjon. Samtidig bør vi ikke glemme at 45% av misdannelser, uavhengig av deres kliniske manifestasjoner, kan bli spaltet. Derfor, når du får nullresultat, bør du fortsatt lene seg mot kirurgisk behandling. Misdannelser, åpner fjerningen av hvilke er forbundet med risiko for IV grad, er det bedre å operere med endovaskulære fremgangsmåter, men bare hvis det kliniske forløpet av AVMs og graden av operasjonell risiko gjør det mulig å velge en tilstrekkelig behandlingsstrategi. Ellers er taktikk bestemt i den akutte perioden av AVM. I dette tilfelle foregår det hensyn til alvorligheten av pasientens tilstand, størrelse og lokalisering av intrakranielt hematom, tilstedeværelse av blod i ventriklene i hjernen, alvorlighetsgraden av forvridning syndrom, størrelsen og plasseringen av AVM selv. Hovedproblemet som må tas opp er valget av optimal timing og omfang av kirurgisk inngrep.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Valget av terapeutisk taktikk i den akutte perioden for brudd på arteriovenøs misdannelse

Terapeutiske taktikk i akutt arteriovenøs misdannelse brudd bestemmes av mange faktorer: den størrelse og plassering av AVM, volum og lokalisering av intracerebral blødning, en periode fra bruddøyeblikket, strengheten av pasientens tilstand, alder og funksjonsstatus, kirurgens erfaring ved utførelse av slike operasjoner, utstyr for drifts og mange andre. I de fleste tilfeller, ved brudd ABM dannet intracerebral hematom, som kan deaktiveres, og kan bryte inn i det ventrikulære systemet eller i subdural plass. Betydelig mindre ledsaget AVM gap subaraknoid blødning uten hematomdannelse. I dette tilfellet trenger behandling taktikk i akutt bare være konservativ. Kirurgisk fjerning av arteriovenøs misdannelse kan gjøres kun etter 3-4 uker, når pasientens tilstand er tilfredsstillende, og ACP forsvinne tegn på cerebral ødem. Ved dannelsen av intracerebral hematom bør ta hensyn til dens volum, lokalisering, alvorlighetsgraden av forvridning syndrom og perifocal hjerneødem. Det er nødvendig å vurdere alvorligheten av pasientens tilstand, og hvis det er vanskelig å finne årsaken: hvis hematom volum og plassering av hjernen som er ansvarlig for alvorligheten av tilstanden eller den er forårsaket av lokaliseringen av blødning i de funksjonelt viktige sentre, og muligens andre faktorer. I det første tilfellet spørsmålet rask intervensjon, men vi må bestemme på sin timing og volum av transaksjoner. Akutt kirurgi blir utført dersom alvorlighetsgraden av tilstanden og er forårsaket progressivt øker hematom, som har et volum på 80 cm3 og kontralateral medial forskyvning av strukturer i hjernen mer enn 8 mm, og deformasjonen av bro som spenner over tanken angir de første symptomene på kjeve tentorial prolaps. Volumet av kirurgi avhenger av pasientens tilstand, størrelse og plassering av de fleste misdannelser. Alvorlig tilstanden til pasienten med et grovt brudd av bevissthet til sopor og koma, eldre alder, do grove komorbiditeter ikke tillate drift i sin helhet. Det er like umulig, hvis eksploderte arteriovenøs misdannelse medium eller stor størrelse og dens fjerning krever mange timer med kirurgi, langvarig anestesi og utelukker ikke muligheten for blodoverføring. I slike tilfeller må den nødvendige drift av helsemessige grunner utføres ved et redusert nivå: bare fjernes hematom og stopper blødningen fra vaskulære misdannelser. Hvis det er nødvendig, og usikkerhet i et trygt hemostase sett av tilbud og ottochnaya system. Misdannelsen i seg selv er ikke fjernet. Hele operasjonen bør ikke overstige en time. Dersom hematom har blitt en kilde til AVM ruptur av liten størrelse, kan den fjernes samtidig med hematom, da det ikke i betydelig grad kompliserer og forlenge operasjonen.

Dermed utføres nødoperasjon med AVM-brudd bare med store hematomer, noe som forårsaker brutto komprimering og dislokasjon av hjernen, noe som truer pasientens liv. I dette tilfellet fjernes kun liten størrelse arteriovenøs misdannelse sammen med hematom, og fjerning av medium og stor AVM bør forsinkes i 2-3 uker, til pasienten forlater den alvorlige tilstanden.

I andre tilfeller, når strengheten av den tilstand ikke er på grunn av volumet av hematom, og lokalisering av blødning i vitale strukturer i hjernen (ventrikkel av hjernen, corpus callosum, basalgangliene, pons, hjernestammen eller forlengede marg), er akutt kirurgi ikke er angitt. Bare med utviklingen av hydrocephalus er en superposisjon av bilateral ventrikulær drenering. Nøddrift er heller ikke vist, hvis hematom volum mindre enn 80 cm3, og dermed pasientens tilstand selv alvorlig, men stabil, og det er ingen direkte trussel mot hans liv. I slike tilfeller kan AVM fjernes sammen med hematom i en forsinket periode. Jo større dimensjoner AVM og jo vanskeligere det er å fjerne det teknisk, desto senere må operasjonen utføres. Vanligvis svinger disse vilkårene mellom den andre og fjerde uken fra pause øyeblikket. Så, for å bryte AVM i den akutte perioden ofte tatt konservative taktikk eller akutt kirurgi helsemessige årsaker på et redusert nivå. Radikal utryddelse av AVM bør utføres i en forsinket periode (i 2-4 uker) hvis mulig.

Intensiv terapi i den akutte perioden for brudd på arteriovenøs misdannelse

Pasienter med alvorlighetsgrad i I og II grader i Hunt og Hess trenger ikke intensiv behandling. De er foreskrevet analgetika, sedativer, kalsiumantagonister, reologiske preparater, nootropics. Tyngre kategori pasienter - III, IV og V alvorlighetsgrad, er behov for intensiv pleie, som sammen med generelle ordninger (som sikrer tilstrekkelig respirasjon og opprettholde en stabil sentral hemogram) bør inneholde reologiske terapi, dekongestanter, neyronoprotektornuyu, korrigere og reduksjon.

Reologisk behandling omfatter administrering av plasma-substituering oppløsning (NaCl 0,9%, Ringers løsning, plasma, polariserende blanding) reopoliglyukina et al., I små mengder (200-400 ml per dag) kan benyttes isoton glukoseløsning. Bruken av hypertoniske glukoseoppløsninger ledsages av økt metabolisk acidose, derfor anbefales det ikke. Det totale daglige volumet av intravenøs infusjon bør være 30-40 ml / kg kroppsvekt. Hovedkriteriet for beregning av dette volumet er hematokrit. Det skal være innenfor 32-36. Når spontane intrakranial blødning vanligvis observert fortykning av blodet, noe som øker dens viskositet og koagulasjon som fører til problemer i blodsirkulasjonen i de minste karene - precapillaries og kapillarer, mikrovaskulær koagulasjon og kapillyarostazu. Rheologisk terapi er rettet mot å forhindre eller minimere disse fenomenene. Sammen med hemodilution båret disaggregant og antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Anti-edematøs terapi inkluderer tiltak rettet mot maksimal eliminering av eventuelle negative påvirkninger på hjernen. Dette er først og fremst hypoksi. Det kan forårsakes enten ved brudd på ekstern respirasjon eller ved hemocirkulatoriske lidelser. Intrakranial hypertensjon hindrer også blodstrømmen gjennom hjernen. Bidrar til utvikling av ødem og forgiftning på grunn av nedbrytning av dannede elementer av blod, og absorpsjon i blod av spaltningsproduktene, acidose (hovedsakelig melkesyre og pyrodruesyre), økte nivåer av proteolytiske enzymer, vasoaktive substanser. Derfor måtte også hemodilution eliminerer noen er nevnt negative faktorer (blodpropper, økt viskositet, slam-syndrom kapillyarostaz, intoksikasjon). For å eliminere acidose tildeles 4-5% soda, hvorav mengden beregnes ut fra syre-basestaten. God beskytte nerveceller fra ødem kortikosteroider (Prednisolon, deksametason, deksazon et al.). De administreres intramuskulært 3-4 ganger daglig. Så prednisolon er foreskrevet i en dose på 120-150 mg per dag. Samtidig kan blodtrykket øke noe, noe som er godt justert ved innføring av kalsiumantagonister.

Under hypoksiforhold, effektivt forsvar av hjerneceller fra ødem av antihypoksanter - legemidler som hemmer mengden av biokjemiske reaksjoner, og reduserer dermed behovet for celler i oksygen. Disse inkluderer: natriumoksybutyrat eller GOMK, seduxen, sibazon, natriumthiopental, hexenal. Den daglige dosen av tiopental og hexenal kan nå 2 g. Natriumoksybutyrat administreres i en dose på 60-80 ml per dag. Spesielt viste disse legemidlene hos pasienter med psykomotorisk agitasjon og med utvikling av diencephalic syndrom. Ved rådende mezentsefalo-bulbar syndrom (lavt blodtrykk, muskel hypotoni, normo- eller hypotermi, slagflaten typen pusteforstyrrelser) antihypoxants ikke er vist.

Siden alle pasienter med intrakranial blødning øker aktiviteten til kallikrein-kininsystemet og proteolytiske enzymer, er det tilrådelig å foreskrive proteasehemmere. Kontrakt, trasilol, gordoks er introdusert på fysiologisk løsning av Ringer drip på 30-50 tusen enheter. Per dag, i 5 dager. På denne tiden reduseres aktiveringen av kallikrein-kininsystemet.

Viktig i behandlingen av spontan intracerebral blødning er utnevnelsen av kalsiumantagonister. Blokkerer kalsiumkanalene til cellemembraner, de beskytter cellen mot overdreven inntrenging av kalsiumioner i det, som alltid rushes inn i celler som lider av hypoksi og fører til deres død. Kalsiumantagonister også ved å virke på hjernearteriene myocytter, hemme progresjonen av vasospasme, noe som er meget viktig for pasienter med brudd av misdannelser og utvikler seg som et resultat av komprimeringen av hjernen. Det finnes ulike representanter for denne gruppen av legemidler -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, Corinfar etc. Den mest aktive av dem i forhold til hjernen patologi er Nimotop Bayer (Tyskland). I motsetning til andre lignende stoffer har nimotopen muligheten til å trenge inn i hemato-encephalic barrieren. I en akutt periode administreres nimotop intravenøst hele tiden i 5-7 dager. Til dette formål brukes en nimotope i 50 ml hetteglass inneholdende 4 mg aktiv substans. Det er bedre å bruke en dispenser til dette formålet. Administrasjonshastigheten styres av pulsfrekvensen (nimotopen senker hjertefrekvensen) og ved arterielt trykk. Med den raske administrasjonen av stoffet kan det utvikles en hypotomi. Arterialt trykk bør opprettholdes ved moderat nivå av hypertensjon (140-160 mm Hg). I gjennomsnitt fortynnes en flaske nimotope i 400 ml saltvann og denne mengden er nok i 12-24 timer. Etter 5-7 dager, hvis pasientens tilstand forbedres, blir han gitt tablettnimotol for 1 -2 tabletter fire ganger daglig.

Med hensyn til nootropics og cerebrolysin bør glycin følges av forventet taktikk. I den akutte perioden av bruddet, når nervceller lider av hypoksi og ødem for å stimulere deres aktivitet, er det uhensiktsmessig. Disse stoffene vil spille en viktig rolle i restaureringen av hjernefunksjonen etter at operasjonen er utført.

Viktig er utnevnelsen av antioksidanter: vitamin A, E, preparater av selen. Sammen med dette utføres korrigerende terapi med sikte på å normalisere alle individer av homeostase. I tilfeller hvor blødning ikke er klassifisert som uforenlig med livet, fører denne behandlingen til en forbedring av tilstanden til pasienter med alvorlighetsgraden av III-IV grader innen 7-10 dager, hvoretter spørsmålet om tidspunktet for en radikal operasjon kan avgjøres.