Behandling av arteriell hypertensjon hos barn

Målet med å behandle arteriell hypertensjon hos barn er å oppnå en jevn normalisering av blodtrykket for å redusere risikoen for tidlig kardiovaskulær sykdom og dødelighet. Målene med behandlingen inkluderer følgende:

• nå målnivået for blodtrykk, noe som burde være mindre enn 90-tallet for en gitt alder, kjønn og høyde;
• forbedre pasientens livskvalitet;
• forebygging av skade på målorganer eller omvendt utvikling av eksisterende endringer;
• profylakse av hypertensive kriser.

Generelle prinsipper for å gjennomføre barn og ungdom med arteriell hypertensjon er utviklet.

• Hvis et barn eller en ung har blodtrykk som tilsvarer begrepet "høyt normal blodtrykk", utføres ikke medisinering; anbefaler ikke-rusmiddelbehandling og tilsyn.
• Hvis barnets eller ungdommens blodtrykk er identifisert, som tilsvarer begrepet "klasse I hypertensjon", foreskrives medisiner hvis ikke-medikamentbehandling er ineffektiv innen 6-12 måneder.
• Hvis en annen grad av arteriell hypertensjon oppdages hos barn eller ungdom, foreskrives legemiddelbehandling samtidig med ikke-medisinbehandling.
• Hvis en tenåring 16 år og eldre er diagnostisert med en høyrisikogruppe, foreskrives legemiddelbehandling samtidig med ikke-medisinering, uavhengig av graden av hypertensjon.
• Før starten av medikamentbehandling er det ønskelig å gjennomføre daglige overvåking av blodtrykket: Hvis det fastslått at den tidsindeksen av hypertensjon på dagtid, eller natt-tid overskrider 50%, er dette en indikasjon for medisinsk behandling; Hvis hypertensjonstidindeksen ikke overstiger 50%, anbefales det å fortsette ikke-farmakologisk terapi.
• Ved medikamentseleksjon er utført under hensyntagen til individuelle egenskaper hos pasienten, alder, komorbide tilstander (fedme, diabetes, en tilstand i det autonome nervesystem, hypertrofi i venstre hjertekammer, infarkt, renal funksjon, etc.).
• Behandlingen starter med en minimumsdose av ett enkelt legemiddel for å redusere uønskede bivirkninger; Hvis en utilstrekkelig hypotensiv effekt oppdages med god toleranse for legemidlet, er det tilrådelig å øke dosen.
• I fravær av en antihypertensive effekt eller en dårlig toleranse for legemidlet, utføres en erstatning for et legemiddel av en annen klasse.
• Det er ønskelig å bruke langtidsvirkende legemidler som gir blodtrykkskontroll i 24 timer med en enkelt dose.
• Hvis monoterapi er ineffektiv, er det mulig å bruke kombinasjoner av flere legemidler, fortrinnsvis i små doser.
• Evaluering av effekten av det antihypertensive stoffet utføres 8-12 uker etter starten av behandlingen.
• Den optimale varigheten av medikamentterapi bestemmes individuelt i hvert tilfelle; Minimumsvarigheten av behandlingen er 3 måneder, helst behandling i 6-12 måneder.
• Med tilstrekkelig utvalgt terapi etter 3 måneders kontinuerlig behandling, er det mulig å gradvis redusere dosen av legemidlet til den er fullstendig avbrutt, med videreføring av ikke-medisinsk behandling med stabilt normalt blodtrykk. Kontroll over effekten av ikke-farmakologisk behandling utføres en gang om 3 måneder.

Ikke-medisinsk behandling av hypertensjon hos barn

Frem til nå er spørsmålet om behovet for regelmessig medisinering i sykdommens labile forlat, den mest karakteristiske for barndommen og ungdommen, fortsatt debatt. Ifølge WHO-eksperters konklusjon kan ikke-farmakologiske metoder for behandling av den labile form av arteriell hypertensjon hos barn og ungdom anbefales som de viktigste og til og med de eneste metodene for behandling av arteriell hypertensjon hos barn og ungdom.

Ikke-medisinsk behandling bør begynne med normalisering av dagens behandling. Bindende komponenter av regimet av dagen bør være en morgen trening, vekslingen av psykisk stress med trening, gå minst 2-3 timer i døgnet, natts søvn minst 8-10 timer. Det er nødvendig å begrense visning av TV-programmer og aktiviteter på datamaskinen (opptil 30-40 min dag). Det anbefales å øke barnets fysiske aktivitet, inkludere svømming, ski, skøyter, sykling, utendørs spill.

Arteriell hypertensjon I grad i fravær av organiske skader eller samtidige kardiovaskulære sykdommer kan ikke være et hinder for deltagelse i sport. Hvert 2 måneder må blodtrykk måles for å vurdere effekten av trening på sitt nivå.

Begrensninger på sport og andre aktiviteter bør bare omhandle et lite antall personer med høyt blodtrykk i andre grad. Med arteriell hypertensjon II-grad er deltakelse av barn og ungdom i sportskonkurranser begrenset.

Behandling av autonom dysfunksjon begynner med fyto- og fysioterapi.

Plantevern sedativa inkluderer urter (salvie, hagtorn, motherwort, vendelrot, hypericum, rosmarin, peon), myr cudweed, infusjon later evkomii og Scutellaria, diuretika gress (tranebær blad, bearberry, bjørk knopper). Kurs av urtemedisin er foreskrevet for en måned hvert kvartal.

Tildel fysioterapi innehar sedative, hypotensiv, spasmolytisk: galvanisering, diathermy sinocarotid sone elektroforese ved Vermeulen (med 5% natriumbromid, 4% magnesiumsulfat og 2% natrium-aminofyllin, 1% oppløsning av papaverin) electrosleep med en pulsfrekvens på 10 hz. Du kan tildele en av de ovennevnte prosedyrer eller bruk av to sekvensielt. Bruk massasje, magnetterapi nakken.

Vann Behandlinger inkluderer karbonsyre, sulfid-bad (ved sympathicotonia), bartrær salt-bad (ved vagotonia), dusj, vifteformet, sirkulær dusj (for normalisering av vaskulær tone).

Med ineffektivitet av normaliseringen av dagens behandling og ikke-farmakologiske metoder for behandling av hypertensjon, vises utnevnelsen av grunnleggende vegetotropisk terapi, inkludert vaskulære og nootropiske legemidler.

Nootropisk, eller GABA-ergisk, narkotika påvirker hjernens y-aminosmørsyre-system og er effektive som neurotrope medikamenter.

Gamma-aminosmørsyre (Aminalon 1 m = 0,25 g) eliminerer cerebral sirkulasjon, forbedrer dynamikken i nervesystemet prosesser i hjernen, forbedrer tanke, hukommelse, har en mild stimulerende effekt. Tilordne 1 tablett 3 ganger om dagen.

Aminofenylsmørsyre (fenibut, 1 tonn = 0,25 g) har traktiverende aktivitet, reduserer spenning, angst, forbedrer søvnen. Tilordne 1 t 2-3 ganger om dagen.

Hopantenic syre (Pantogamum, t1 - 0,25 g) forbedrer metabolismen, øker motstanden mot hypoxia, har en hypotensiv effekt, reduserer eksitabiliteten av motoren aktiverer mental aktivitet, fysisk ytelse. Tilordne 1 tablett 3 ganger om dagen.

Preparater foreskrives som monoterapi i minst 1 måned, alternering av narkotika er mulig i 1 måned, kombinasjon med vaskulære midler er mer effektiv. Kursene holdes 2 ganger i året.

Preparater som forbedrer hjernehemodynamikk, eliminerer hodepine, svimmelhet, tap av hukommelse. Prescribe kurs som monoterapi i minst 1 måned, alternerende medisiner i 1 måned.

Metoder for å forskrive medisiner som forbedrer hjernehemodynamikk

Legemidlet	Skjema for utstedelse	Dose	Mangfold av mottak per dag
Oxybral	Syrup 60 eller 120 ml Retard kapsler 30 mg	5-10 ml sirup 1 kapsel retard	3 1
Ginkgo biloba blader ekstrakt (bilobyl)	Tabletter på 40 mg	1 tablett	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tabletter på 5 mg hver	1 tablett	?
Tsinnarizin	Tabletter på 25 mg	1 tablett	2

Medisinsk behandling av hypertensjon hos barn

Indikasjoner for medisininducert hypotensiv terapi hos ungdom avhenger av graden av hypertensjon. Arteriell hypertensjon II-grad - en absolutt indikasjon for utnevnelse av antihypertensiv terapi.

Med arteriell hypertensjon er jeg gravid hypotensiv terapi foreskrevet i følgende situasjoner:

• det er symptomer på målorganskade
• Ikke-farmakologisk terapi er ineffektiv i mer enn 6 måneder;
• symptomene på høy risiko for å utvikle kardiovaskulære sykdommer (dyslipoproteinemia, insulinresistens, fedme, arvelig predisponering for hypertensjon, hypertensive kriser) er identifisert.

Et stort, men utilstrekkelig undersøkt problem er muligheten for å bruke moderne antihypertensiva legemidler som brukes til å behandle voksne pasienter med hypertensjon i barndommen. Foreløpig har mange kliniske studier utført hos voksne med hypertensjon vist at regelmessig bruk av antihypertensive stoffer reduserer dødelighet og risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag, hjertesvikt. For tiden er det ingen resultater av langvarig oppfølging av barn med høyt blodtrykk som kan demonstrere hvor høyt blodtrykk i barndommen påvirker dødeligheten i voksen alder. For behandling av hypertensjon i barndommen brukes fem hovedgrupper av antihypertensive stoffer, mest effektive hos voksne: diuretika, betablokkere. ACE-hemmere, langsomme kalsiumkanalblokkere, angiotensin II-reseptorantagonister. I løpet av de siste fem årene har det vært utført flere kliniske studier på potensialet for bruk av antihypertensive stoffer i barndommen. Sikkerhet og effekt har vist seg å redusere blodtrykket av slike legemidler som irbesartan, enalapril, felodipin. Multicenterforsøk på sikkerheten og effekten av bruk av ACE-hemmere (fosinopril), angiotensin II-reseptorantagonister (losartan) hos ungdom, er fullført.

Betablokkere er delt inn i det ikke-selektive blokkerings beta1- og beta2-adrenerge reseptorer, for eksempel propranolol (obzidan, Inderal) og selektiv blokkering bare de beta 1-adrenergiske reseptorer. Noen beta-blokkere er preget av egen (intern) sympatikomimetisk aktivitet, manifestert sammen med betablokkende virkning ved en svak agonistisk effekt på de samme reseptorene. Avhengig av den interne sympatikotoniske aktiviteten er beta-blokkere delt inn i to undergrupper:

• uten intern sympatikomimetisk aktivitet inkluderer de metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• med intern sympatikomimetisk aktivitet.

Beta-blokkere har en negativ kronotrop, dromo-, BATM og inotrope egenskaper, øke baroreflex følsomhet, redusere perifer vaskulær motstand, inhibere aktiviteten til det sympatiske nervesystemet, renin sekresjon i nyrene reduseres for å hemme dannelsen av angiotensin II i vaskulær vegg, forbedre utskillelsen av atrial natriuretisk faktor, inhiberer sekresjon av T ₄, insulin.

Metoder for tildeling av større beta-blokkere

Preparater	Dose for barn	Dosering for tenåringer	Initial dose per dag	Maksimal dose per dag	Mangfold av mottak per dag
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	Fra 2,0 mg / kg til 100 mg	2
Metoprolol (Betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	Fra 6,0 mg / kg til 200 mg	2
Propranolol (indiral, foreldet)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	Fra 4,0 mg / kg til 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Hovedindikasjonene for utnevnelse av beta-blokkere er en stabil form for arteriell hypertensjon kombinert med hyperkinetisk type hemodynamikk, takykardi, overdreven sympatikotonisk påvirkning.

Formålet med stoffene krever kontroll av nivået av glukose, lipider i blodet, EKG-overvåkning hver 4. Uke etter starten av behandlingen. En vanlig vurdering av pasientens følelsesmessige tilstand og muskel tone er nødvendig.

Store bivirkninger av betablokkere - bradykardi, atrioventrikulær blokkering, depresjon, emosjonell labilitet, søvnløshet, hukommelsestap, tretthet, bronkospastiske reaksjoner, hyperglykemi, hyperlipidemi, muskelsvakhet, dårlig potens hos gutter.

Beta-adrenoblokere er kontraindisert i obstruktiv lungesykdom, ledningsforstyrrelser, depresjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus. I tillegg er deres bruk uønsket ved hypertensjon hos idrettsutøvere og fysisk aktive pasienter hos seksuelt aktive unge menn.

ACE-hemmere blokkerer omdannelsen av angiotensin I til angiotensin II i blod og vev og hemme nedbrytning av bradykinin, vasodilaterende stimulere syntesen av prostaglandiner, endoteliale faktorer redusere aktiviteten av det sympatiske nervesystem og nivået av aldosteron i blod påvirke pressor natriuretisk hormon. Farmakodynamiske effekter av ACE-inhibitorer omfatter hypotensiv effekt på grunn av utvidelse av arterier og vener (uten innflytelse på hjertehastigheten og hjerteminuttvolum), øker natrium utskillelse gjennom nyrene (med renal vasodilatasjon assosiert), redusere for- og etterbelastning på hjertet, forbedring av venstre ventrikkel diastolisk funksjon, påvirkning på vekstfaktorer, reduksjon av venstre ventrikulær hypertrofi, vaskulær hypertrofi. Narkotika forbedrer livskvaliteten, tilbaketrekkssyndrom er ikke typisk for dem.

Indikasjoner for utnevnelse av ACE-hemmere: hypokinetisk type hemodynamikk, økt plasma reninaktivitet, systolisk diastolisk arteriell hypertensjon, diabetes mellitus.

Administrasjonsmetoder for de viktigste inhibitorene av angiotensin-konvertering enzym

Preparater	Dose for barn	Dosering for tenåringer	Initial dose	Maksimal dose per dag	Mangfold av mottak per dag
Kaptopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg per mottak	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	Fra 0,08 mg / kg til 5 mg per dag	Fra 0,6 mg / kg til 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	Fra 0,1 mg / kg til 10 mg per dag	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		Fra 0,07 mg / kg til 5 mg per dag	Fra 0,6 mg / kg til 40 mg	1-2

De viktigste bivirkningene av stoffene er forekomsten av "første dose hypotensjon," hyperkalemi, utseendet av tørr hoste, det er ekstremt sjelden for utseendet av azotemi, Quincke ødem. Kontraindikasjoner til utnevnelse av narkotika - graviditet, hyperkalemi, stenose av nyrearteriene.

Kalsiumkanalblokkere langsomme - en stor gruppe av stoffer er meget inhomogen i kjemisk struktur og farmakologiske egenskaper, som gjør en konkurrerende virkning på spenningsstyrte kalsiumkanaler. Den kjemiske struktur de er delt inn i tre grupper: phenylalkylamine derivater (verapamil, gallopamil), benzotiazepinderivater (diltiazem, kleshnazem) di dihydropyridinderivater (nifedipin, amlodipin, felodipin).

For tiden bruker behandling av hypertensjon hos barn og ungdommer dihydro-pyridin medisiner. De avviker i vasoselektivitet, de har ikke en negativ inotoropisk og dromotropisk effekt. I hjertet av den antihypertensive effekten av blokkere av langsomme kalsiumkanaler ligger deres evne til å forårsake vasodilatasjon som følge av inaktivering av de potensielle avhengige kalsiumkanalene i vaskemuren og en reduksjon i OPSS. Blant preparatene av dehydropyridinblokkere av sakte kalsiumkanaler er vasoselektivitet høyt amlodipin, isradipin / felodipin.

Indikasjoner for kalsiumkanalblokkere langsomme - lav aktivitet av renin, er behovet for kombinasjons antihypertensiv behandling med NSAID, ineffektivitet ACE-hemmere, tilstedeværelse av kontraindikasjoner til bruk av beta-blokkere. Blokkere av langsomme kalsiumkanaler er de valgte stoffene for pasienter med dyslipoproteinemi og nedsatt nyrefunksjon. De viktigste bivirkningene er svimmelhet, ansiktshyperemi, perifert ødem, bradykardi, AV-blokkering (nondihydropyridin), gastrointestinale sykdommer. Kontraindikasjoner til utnevnelse av blokkere av langsomme kalsiumkanaler - ledningsforstyrrelser.

To former for nifedipin er tilgjengelige: med hurtig frigjøring og vedvarende frigivelse. Nifedipin (10 mg tabletter) med hurtig utløsning begynner å virke veldig raskt, men er preget av en kort halveringstid i blodplasma (2-7 timer), noe som gjør det vanskelig å bruke til langtidsbehandling. Det anbefales å bruke stoffet for å stoppe kriser (en enkelt dose på 10 mg). Nifedipin (osmoadalat - tabletter med 10 mg) vedvarende frigjøring har en betydelig lengre halveringstiden til medikamentet i plasma (fra 12 til 24 timer), i forbindelse med hvilken den anvendes for behandling av hypertensjon.

Metoder for tildeling av store, langsomme kalsiumkanalblokkere

Legemidlet	Initial dose per dag	Maksimal dose per dag	Flere avtaler per dag
Amlodipin (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 mottak for barn> 6 år
Felodipin (plendyl)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	Fra 0,8 mg / kg til 20 mg	2
Nifedipin (ottomansk halal)	0,25-0,5 mg / kg	Fra 3 mg / kg til 120 mg	1-2

Virkningsmekanismen for angiotensin II-reseptorantagonister er assosiert med angiotensinblokkering uavhengig av stigen i formasjonen, noe som sikrer høy effektivitet og god tolerabilitet. I motsetning til administrering av ACE-hemmere, blir ikke administreringen av disse legemidlene ledsaget av en bivirkning som hoste. Legemidlene er foreskrevet ved bivirkninger ved bruk av ACE-hemmere. Intolerans medikamenter fra andre grupper. Bivirkninger: Svimmelhet, hodepine, svakhet, tilbakevendende hevelse. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet, hyperkalemi, dehydrering, graviditet. Pasienter med leversykdom bør gis mindre doser. Være forsiktig med bilateral nyrearteriestenose eller stenose i nyrearterien til en enslig nyre (økt risiko for svekket nyrefunksjon), med moderat til alvorlig nyresvikt, kongestiv hjertesvikt.

Administreringsmetoder for hovedantagonister av angiotensin II-reseptorer

Legemidlet	Initial dose per dag	Maksimal dose per dag	Mangfold av mottak per dag
Irbesartan (for barn over 6 år)	75-150 mg	150-300 mg (for pasienter over 13 år)	1
Lozartan	Fra 0,7 mg / kg til 50 mg	Fra 1,4 mg / kg til 100 mg	1

Den hypotensive effekten av diuretika skyldes en reduksjon i OPSS, en vaskulær reaksjon på vasoaktive stoffer. Som antihypertensive midler anvendt tiazid og tiazider ved lave doser, de mest effektive og kostnadseffektive antihypertensive midler som kan anvendes både for monoterapi og i kombinasjon med andre legemidler. Høye doser brukes ikke på grunn av muligheten for å utvikle komplikasjoner og bivirkninger. De viktigste bivirkninger av diuretika - hypokalemi, hyperurikemi, hyperlipidemi, hyperglykemi, svekket potens gutter, ortostatisk hypotensjon. Spesifikke indikasjoner for de formål diuretika: metabolske syndrom (MS), fedme, diabetes mellitus, øket sensitivitet for salt, hypertrofi av venstre ventrikkel, systolisk hypertensjon. Følgende er de anbefalte stoffene.

• Hydroklortiazid (hypotiazid) - en tablett på 25 mg. Barn er foreskrevet 1-3 mg / kg innover i 2 delte doser; ungdommer - 12,5-25 mg oralt 1-2 ganger daglig. Det skal brukes med forsiktighet i forbindelse med muligheten for bivirkninger, det er nødvendig å kontrollere nivået av kalium, glukose, blodlipider, EKG-overvåkning hver 4. Uke med behandling. Lavdoser av legemidlet (6,25 mg en gang daglig) øker effektiviteten av andre antihypertensive stoffer uten uønskede metabolske effekter.
• Indapamid (1,5 mg tabletter) med vedvarende frigivelse (arifon retard). Eldre barn og ungdom er foreskrevet 1,5 mg oralt en gang daglig. Ikke øk dosen. Det er nødvendig å kontrollere nivået av kalium i blodet, EKG-overvåkning hver 8. Uke med behandling.
• Loop diuretika (furosemid) brukes bare til behandling av hypertensive kriser og samtidig nedsatt nyrefunksjon. Nyfødte er foreskrevet 1-4 mg / kg oralt 1-2 ganger daglig eller 1-2 mg / kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 ganger daglig. Barn - 1-3 mg / kg per dag (opptil 40 mg per dag) oralt 1-2 ganger eller 1-2 mg / kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 ganger daglig; ungdommer - 20-40 mg oralt en gang daglig.

Prognose for hypertensjon

Stabiliteten av arterielle trykkindekser gjør at man kan forutsi hvor mye verdiene av forhøyet blodtrykk detekteres hos barn og ungdom, kan ekstrapoleres til nivået av arterielt trykk hos voksne. Informasjon om stabiliteten i blodtrykksnivået er gitt ved lange (potensielle) studier.

Ved å observere nivået av arterielt trykk i mer enn 6 600 barn i 6 år med et intervall på 2 år ble den lave stabiliteten til blodtrykksindikatorer etablert. Stabilitetsfaktoren (korrelasjonen mellom blodtrykksverdien under de første og påfølgende målinger) for systolisk blodtrykk var 0,25, for diastolisk blodtrykk -0,18. I denne forbindelse kan en enkelt økning i blodtrykk ikke betraktes som en arteriell hypertensjon og en risikofaktor for koronar hjertesykdom, det er nødvendig å observere i dynamikk. Ved sammenligning av blodtrykksnivå målt på 9 år og 30 år ble SBP-resistens bare observert hos menn, og DBP-resistens var fraværende hos både menn og kvinner. Samtidig, med 10 års observasjon av barn med høyt blodtrykk, var motstandskoeffisienten betydelig høyere: for SBP var det 0,32 for DBP - 0,53.

Arterialt trykk forblir forhøyet hos 33-42% av ungdommene, i 17-25% av hypertensjonen kjøper et progressivt kurs, dvs. Hvert tredje barn med høyt blodtrykk kan utvikle hypertensjon i fremtiden.

Når man observerte den naturlige løpet av ungdomsarteriell hypertensjon i 33 år, ble det kun registrert spontan normalisering av arterielt trykk i 25% tilfeller. Dermed er det en dissosiasjon mellom lavt stabilitet av normale blodtrykksverdier og høyere stabilitet av forhøyede blodtrykksverdier. I denne forbindelse er det nødvendig å opprettholde en langsiktig oppfølging av barn med gjentatte økninger i blodtrykk for å forhindre utvikling av hypertensjon og omdannelse til hypertensiv sykdom.