Behandling av arteriell hypertensjon hos barn

Målet med behandling av arteriell hypertensjon hos barn er å oppnå stabil normalisering av arterietrykket for å redusere risikoen for tidlig hjerte- og karsykdommer og dødelighet. Behandlingsmålene inkluderer følgende:

• oppnå målblodtrykksnivåer, som bør være mindre enn 90. persentil for alder, kjønn og høyde;
• forbedre pasientens livskvalitet;
• forebygging av skade på målorganer eller reversering av eksisterende endringer;
• forebygging av hypertensive kriser.

Generelle prinsipper for behandling av barn og ungdom med arteriell hypertensjon er utviklet.

• Hvis et barn eller en ungdom har et blodtrykk som samsvarer med begrepet «høyt normalt blodtrykk», gis det ikke medikamentell behandling; ikke-medikamentell behandling og observasjon anbefales.
• Hvis et barn eller en tenåring får diagnosen arterielt trykk som tilsvarer konseptet «arteriell hypertensjon i stadium I», foreskrives medikamentell behandling dersom ikke-medikamentell behandling er ineffektiv i 6–12 måneder.
• Hvis arteriell hypertensjon i stadium II oppdages hos et barn eller en ungdom, foreskrives medikamentell behandling samtidig med ikke-medikamentell behandling.
• Hvis en tenåring på 16 år eller eldre identifiseres som i en høyrisikogruppe, foreskrives medikamentell behandling samtidig med ikke-medikamentell behandling, uavhengig av graden av arteriell hypertensjon.
• Før behandling med legemidler startes, anbefales det å utføre daglig overvåking av blodtrykket: hvis det viser seg at tidsindeksen for arteriell hypertensjon i løpet av dagen eller natten overstiger 50 %, tjener dette som en indikasjon for behandling med legemidler; hvis tidsindeksen for arteriell hypertensjon ikke overstiger 50 %, anbefales det å fortsette ikke-medikamentell behandling.
• Valg av legemiddel tas under hensyntagen til pasientens individuelle egenskaper, alder, samtidige tilstander (fedme, diabetes mellitus, tilstanden til det autonome nervesystemet, venstre ventrikkels myokardhypertrofi, funksjonell tilstand av nyrene, etc.).
• Behandlingen starter med en minimumsdose av ett legemiddel for å redusere bivirkninger; hvis det ikke observeres en tilstrekkelig hypotensiv effekt med god toleranse av legemidlet, anbefales det å øke dosen.
• Hvis det ikke er noen hypotensiv effekt eller legemidlet tolereres dårlig, erstattes det med et legemiddel av en annen klasse.
• Det anbefales å bruke langtidsvirkende legemidler som gir kontroll over blodtrykket i 24 timer med en enkelt dose.
• Hvis monoterapi ikke er effektiv, er det mulig å bruke kombinasjoner av flere medisiner, helst i små doser.
• Effektiviteten av det blodtrykkssenkende legemidlet vurderes 8–12 uker etter behandlingsstart.
• Den optimale varigheten av medikamentell behandling bestemmes individuelt i hvert enkelt tilfelle; minimumsvarigheten av medikamentell behandling er 3 måneder, med behandling i 6–12 måneder som å foretrekke.
• Med tilstrekkelig valgt terapi, etter 3 måneders kontinuerlig behandling, er en gradvis reduksjon av medikamentdosen mulig frem til fullstendig seponering med fortsatt ikke-medikamentell behandling med stabilt normalt blodtrykk; overvåking av effektiviteten av ikke-medikamentell behandling utføres en gang hver tredje måned.

Ikke-medikamentell behandling av arteriell hypertensjon hos et barn

Spørsmålet om behovet for regelmessig medikamentell behandling for det labile sykdomsforløpet, som er mest typisk i barndommen og ungdomsårene, er fortsatt under diskusjon. Ifølge WHO-eksperter kan ikke-medikamentelle metoder for behandling av den labile formen for arteriell hypertensjon hos barn og ungdom anbefales som den viktigste og til og med den eneste metoden for behandling av arteriell hypertensjon hos barn og ungdom.

Ikke-medikamentell behandling bør starte med normalisering av den daglige rutinen. Obligatoriske komponenter i den daglige rutinen bør være morgengymnastikk, vekslende mental stress med fysisk trening, turer på minst 2-3 timer om dagen og nattesøvn på minst 8-10 timer. TV-titting og dataaktiviteter bør begrenses (opptil 30-40 minutter om dagen). Det anbefales å øke barnets fysiske aktivitet, inkludert svømming, ski, skøyter, sykling og aktive spill.

Arteriell hypertensjon i stadium I uten organiske lesjoner eller samtidige hjerte- og karsykdommer kan ikke være et hinder for deltakelse i idrettskonkurranser. Det er nødvendig å måle arterietrykket annenhver måned for å vurdere effekten av fysisk trening på nivået.

Restriksjoner på sport og andre aktiviteter bør kun gjelde for et lite antall personer med hypertensjon i stadium II. Med hypertensjon i stadium II er barn og ungdom begrenset fra å delta i sportskonkurranser.

Behandling av autonom dysfunksjon starter med urte- og fysioterapi.

Fytoterapi inkluderer beroligende urter (salvie, hagtorn, morurt, valerian, johannesurt, vill rosmarin, peon), sump-cudweed, infusjon av eucomia-blader og skalle, vanndrivende urter (tyttebærblad, bjørnebær, bjørkeknopper). Fytoterapikurer foreskrives i 1 måned hvert kvartal.

Fysioterapeutiske prosedyrer med beroligende, hypotensive og krampeløsende effekter foreskrives: galvanisering, diatermi av carotis sinus-området, Vermel-elektroforese (med 5 % natriumbromid, 4 % magnesiumsulfat, 2 % aminofyllin, 1 % papaverin), elektrosøvn med en pulsfrekvens på 10 Hz. Det er mulig å foreskrive en av prosedyrene ovenfor eller bruke to i rekkefølge. Massasje og magnetoterapi av krageområdet brukes.

Vannbehandlinger inkluderer karbondioksid- og sulfidbad (mot sympatikotoni), saltfurubad (mot vagotoni), Charcot-dusj, vifte og sirkulær dusj (for å normalisere vaskulær tonus).

Hvis normalisering av den daglige rutinen og ikke-medikamentelle metoder for behandling av arteriell hypertensjon er ineffektive, er grunnleggende vegetativ terapi, inkludert vaskulære og nootropiske legemidler, indikert.

Nootropiske, eller GABAerge, legemidler påvirker γ-aminosmørsyresystemet i hjernen og er effektive som nevrotropiske legemidler.

Gamma-aminosmørsyre (aminalon, 1 t = 0,25 g) eliminerer forstyrrelser i hjernesirkulasjonen, forbedrer dynamikken i nerveprosesser i hjernen, forbedrer tenkning, hukommelse og har en mild psykostimulerende effekt. Foreskrevet 1 tablett 3 ganger daglig.

Aminofenylsmørsyre (fenibut, 1 tablett = 0,25 g) har en beroligende effekt, reduserer spenning, angst og forbedrer søvn. Foreskrevet 1 tablett 2–3 ganger daglig.

Hopantensyre (pantogam, 1 tablett - 0,25 g) forbedrer metabolske prosesser, øker motstanden mot hypoksi, har en hypotensiv effekt, reduserer motorisk eksitabilitet, aktiverer mental aktivitet og fysisk ytelse. Foreskrevet 1 tablett 3 ganger daglig.

Legemidlene foreskrives i kurer som monoterapi i minst 1 måned, veksling av legemidler i 1 måned er mulig, en kombinasjon med vaskulære midler er mer effektiv. Kursene holdes 2 ganger i året.

Legemidler som forbedrer cerebral hemodynamikk, eliminerer hodepine, svimmelhet og hukommelsestap. Foreskrevet i kurer som monoterapi i minst 1 måned, alternerende medisiner i 1 måned er mulig.

Metoder for forskrivning av legemidler som forbedrer cerebral hemodynamikk

Preparat	Utgivelsesskjema	Dose	Administrasjonsfrekvens per dag
Oksybral	Sirup 60 eller 120 ml Retard-kapsler 30 mg	5–10 ml sirup 1 retardkapsel	3 1
Ginkgo biloba bladekstrakt (Bilobil)	Tabletter på 40 mg	1 tablett	3
Vinpocetin (Cavinton)	Tabletter på 5 mg	1 tablett	?
Cinnarizin	Tabletter på 25 mg	1 tablett	2

Medikamentell behandling av arteriell hypertensjon hos et barn

Indikasjoner for medikamentell hypotensiv behandling hos ungdom avhenger av graden av arteriell hypertensjon. Arteriell hypertensjon av II-grad er en absolutt indikasjon for foreskrivelse av hypotensiv behandling.

Ved arteriell hypertensjon i stadium I foreskrives antihypertensiv behandling i følgende situasjoner:

• det er symptomer på skade på målorganet;
• ikke-medikamentell behandling er ineffektiv i mer enn 6 måneder;
• symptomer på høy risiko for å utvikle hjerte- og karsykdommer (dyslipoproteinemi, insulinresistens, fedme, arvelig predisposisjon for arteriell hypertensjon, hypertensive kriser) ble identifisert.

Et stort, men lite undersøkt problem, er muligheten for å bruke moderne antihypertensive legemidler som brukes til å behandle voksne pasienter med arteriell hypertensjon i barndommen. For tiden har en rekke kliniske studier utført på voksne med arteriell hypertensjon vist at regelmessig inntak av antihypertensive legemidler reduserer dødeligheten og risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag og hjertesvikt. For tiden finnes det ingen resultater fra langtidsobservasjoner av barn med høyt blodtrykk som kan demonstrere hvordan høyt blodtrykk i barndommen påvirker dødeligheten i voksen alder. Fem hovedgrupper av antihypertensive legemidler brukes til å behandle arteriell hypertensjon i barndommen, og disse brukes med størst effektivitet hos voksne pasienter: diuretika, betablokkere, ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere, angiotensin II-reseptorantagonister. I løpet av de siste fem årene har det blitt utført flere kliniske studier på muligheten for å bruke antihypertensive legemidler i barndommen. Sikkerheten og effektiviteten til legemidler som irbesartan, enalapril og felodipin for å senke blodtrykket har blitt demonstrert. Multisenterstudier av sikkerheten og effektiviteten til ACE-hemmere (fosinopril) og angiotensin II-reseptorantagonister (losartan) hos ungdom er fullført.

Betablokkere deles inn i ikke-selektive, blokkerende beta1- og beta2-adrenerge reseptorer, som propranolol (obzidan, inderal), og selektive, som kun blokkerer beta1-adrenerge reseptorer. Noen betablokkere kjennetegnes av sin egen (interne) sympatomimetiske aktivitet, som manifesterer seg sammen med den betablokkerende virkningen ved en svak agonistisk effekt på de samme reseptorene. Avhengig av den interne sympatikotone aktiviteten deles betablokkere inn i to undergrupper:

• uten intern sympatomimetisk aktivitet, inkluderer disse metoprolol, atenolol, betaxolol (locren);
• med intern sympatomimetisk aktivitet.

Betablokkere har negative kronotrope, dromotrope, bathmotrope og inotrope egenskaper, øker barorefleksfølsomheten, reduserer total perifer vaskulær motstand, hemmer aktiviteten til det sympatiske nervesystemet, reduserer reninsekresjon fra nyrene, hemmer dannelsen av angiotensin II i karveggen, øker utskillelsen av atriell natriuretisk faktor og hemmer utskillelsen av T4 _og insulin.

Administrasjonsmetoder for de viktigste betablokkerne

Forberedelser	Dose for barn	Dose for tenåringer	Startdose per dag	Maksimal daglig dose	Administrasjonsfrekvens per dag
Atenolol	0,8–1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5–1,0 mg/kg	Fra 2,0 mg/kg til 100 mg	2
Metoprolol (betaloc)	-	50–100 mg	1,0–2,0 mg/kg	Fra 6,0 mg/kg til 200 mg	2
Propranolol (Inderal, Obzidan)	0,5–1,0 mg/kg	0,5–1,0 mg/kg	1,0–2,0 mg/kg	Fra 4,0 mg/kg til 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

De viktigste indikasjonene for bruk av betablokkere er stabil arteriell hypertensjon i kombinasjon med hyperkinetisk hemodynamikk, takykardi og overdreven sympatikotonisk effekt.

Forskrivning av medisiner krever overvåking av blodsukker- og lipidnivåer, EKG-monitorering hver 4. uke etter behandlingsstart. Regelmessig vurdering av pasientens emosjonelle tilstand og muskeltonus er nødvendig.

De viktigste bivirkningene av betablokkere er bradykardi, AV-blokk, depresjon, emosjonell labilitet, søvnløshet, hukommelsessvekkelse, tretthet, bronkospastiske reaksjoner, hyperglykemi, hyperlipidemi, muskelsvakhet og erektil dysfunksjon hos unge menn.

Betablokkere er kontraindisert ved obstruktiv lungesykdom, ledningsforstyrrelser, depresjon, hyperlipidemi og diabetes mellitus. I tillegg er bruken av dem uønsket ved arteriell hypertensjon hos idrettsutøvere og fysisk aktive pasienter, samt hos seksuelt aktive unge menn.

ACE-hemmere blokkerer omdannelsen av angiotensin I til angiotensin II i blod og vev, hemmer nedbrytningen av bradykinin, stimulerer syntesen av vasodilaterende prostaglandiner, endotelfaktorer, reduserer aktiviteten til det sympatiske nervesystemet og nivået av aldosteron i blodet, påvirker det pressor natriuretiske hormonet. De farmakodynamiske effektene av ACE-hemmere inkluderer en hypotensiv effekt på grunn av utvidelse av arterier og vener (uten å påvirke hjertefrekvens og hjerteminuttvolum), økt natriumutskillelse i nyrene (assosiert med nyrevasodilatasjon), redusert før- og etterbelastning på hjertet, forbedret diastolisk funksjon i venstre ventrikkel, effekter på vekstfaktorer, redusert venstre ventrikkelhypertrofi og karvegghypertrofi. Legemidlene forbedrer livskvaliteten; abstinenssyndrom er ikke typisk for dem.

Indikasjoner for bruk av ACE-hemmere: hypokinetisk hemodynamikk, økt plasmareninaktivitet, systolisk-diastolisk arteriell hypertensjon, diabetes mellitus.

Administrasjonsmetoder for de viktigste angiotensin-konverterende enzymhemmerne

Forberedelser	Dose for barn	Dose for tenåringer	Startdose	Maksimal daglig dose	Administrasjonsfrekvens per dag
Kaptopril	0,05–0,1 mg/kg	37,5–75 mg	0,3–0,5 mg/kg per dose	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1–0,2 mg/kg	5–40 mg	Fra 0,08 mg/kg til 5 mg per dag	Fra 0,6 mg/kg til 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05–0,1 mg/kg	5–20 mg	Fra 0,1 mg/kg til 10 mg per dag	40 ms	1
Lisinopril (Diroton)	-		Fra 0,07 mg/kg til 5 mg per dag	Fra 0,6 mg/kg til 40 mg	1-2

De viktigste bivirkningene av legemidlene er forekomst av "hypotensjon ved første dose", hyperkalemi, tørrhoste og svært sjelden azotemi og Quinckes ødem. Kontraindikasjoner for bruk av legemidler er graviditet, hyperkalemi og nyrearteriestenose.

Kalsiumkanalblokkere er en stor gruppe legemidler, svært heterogene i kjemisk struktur og farmakologiske egenskaper, som har en konkurrerende effekt på potensialavhengige kalsiumkanaler. I henhold til deres kjemiske struktur er de delt inn i tre grupper: fenylalkylaminderivater (verapamil, gallopamil), benzotiazepinderivater (diltiazem, kleshnazem) og dihydropyridinderivater (nifedipin, amlodipin, felodipin).

For tiden brukes dihydropyridinlegemidler til å behandle arteriell hypertensjon hos barn og ungdom. De kjennetegnes av vasoselektivitet og har ingen negativ inotropisk og dromotropisk effekt. Den antihypertensive effekten av kalsiumkanalblokkere er basert på deres evne til å forårsake vasodilatasjon som et resultat av inaktivering av potensialavhengige kalsiumkanaler i karveggen og en reduksjon i OPSS. Blant dehydropyridinkalsiumkanalblokkerne har amlodipin, isradipin og felodipin høy vasoselektivitet.

Indikasjoner for bruk av kalsiumkanalblokkere er lav reninaktivitet, behovet for å kombinere antihypertensiv behandling med NSAIDs, ineffektiviteten til ACE-hemmere og tilstedeværelsen av kontraindikasjoner for bruk av betablokkere. Kalsiumkanalblokkere er de foretrukne legemidlene for pasienter med dyslipoproteinemi og nedsatt nyrefunksjon. De viktigste bivirkningene er svimmelhet, ansiktsrødme, perifert ødem, bradykardi, atrioventrikulær blokk (ikke-dihydropyridin) og mage-tarmlidelser. Kontraindikasjoner for bruk av kalsiumkanalblokkere er ledningsforstyrrelser.

Nifedipin er tilgjengelig i to former: hurtigvirkende og langsom frigivelse. Hurtigvirkende nifedipin (10 mg tabletter) begynner å virke veldig raskt, men har en kort halveringstid i blodplasma (2–7 timer), noe som gjør det vanskelig å bruke det til langtidsbehandling. Det anbefales å bruke legemidlet for å lindre kriser (enkeltdose på 10 mg). Langtidsvirkende nifedipin (osmoadalat - 10 mg tabletter) har en betydelig lengre halveringstid i plasma (12 til 24 timer), og det er derfor det brukes til å behandle arteriell hypertensjon.

Administrasjonsmetoder for de viktigste kalsiumkanalblokkerne

Preparat	Startdose per dag	Maksimal daglig dose	Administrasjonsfrekvens per dag
Amlodipin (Norvasc)	2,5–5 mg	5 mg	1 dose for barn over 6 år
Felodipin (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipin	0,15–0,2 mg/kg	Fra 0,8 mg/kg til 20 mg	2
Nifedipin (osmoadalat)	0,25–0,5 mg/kg	Fra 3 mg/kg til 120 mg	1-2

Virkningsmekanismen til angiotensin II-reseptorantagonister er assosiert med blokkering av angiotensin uavhengig av dannelsesveien, noe som sikrer deres høye effektivitet og gode toleranse. I motsetning til ACE-hemmere, er ikke administrering av disse legemidlene ledsaget av bivirkninger som hoste. Legemidlene foreskrives ved bivirkninger ved bruk av ACE-hemmere. Intoleranse mot legemidler fra andre grupper. Bivirkninger: svimmelhet, hodepine, svakhet, periodisk ødem. Kontraindikasjoner: overfølsomhet, hyperkalemi, dehydrering, graviditet. Pasienter med leverpatologi bør foreskrives mindre doser. Bruk med forsiktighet ved bilateral nyrearteriestenose eller stenose av nyrearterien i en enkelt nyre (økt risiko for nyredysfunksjon), moderat og alvorlig nyredysfunksjon, hjertesvikt.

Administrasjonsveier for de viktigste angiotensin II-reseptorantagonistene

Preparat	Startdose per dag	Maksimal daglig dose	Administrasjonsfrekvens per dag
Irbesartan (for barn over 6 år)	75–150 mg	150–300 mg (for pasienter over 13 år)	1
Losartan	Fra 0,7 mg/kg til 50 mg	Fra 1,4 mg/kg til 100 mg	1

Den hypotensive effekten av diuretika skyldes en reduksjon i total perifer vaskulær motstand, vaskulær respons på vasoaktive stoffer. Tiazid og tiazidlignende diuretika i lave doser brukes som hypotensive midler. De er effektive og de mest kostnadseffektive hypotensive legemidlene som kan brukes både til monoterapi og i kombinasjon med andre legemidler. Høye doser brukes ikke på grunn av muligheten for komplikasjoner og bivirkninger. De viktigste bivirkningene av diuretika er hypokalemi, hyperurikemi, hyperlipidemi, hyperglykemi, erektil dysfunksjon hos unge menn og ortostatisk hypotensjon. Spesielle indikasjoner for forskrivning av diuretika inkluderer metabolsk syndrom (MS), fedme, diabetes mellitus, økt følsomhet for bordsalt, venstre ventrikkel myokardhypertrofi og systolisk arteriell hypertensjon. De anbefalte legemidlene er listet opp nedenfor.

• Hydroklortiazid (hypotiazid) - 25 mg tabletter. Barn foreskrives 1-3 mg/kg per dag oralt i 2 doser; ungdom - 12,5-25 mg oralt 1-2 ganger daglig. Det bør brukes med forsiktighet på grunn av muligheten for bivirkninger, det er nødvendig å overvåke nivået av kalium, glukose, blodlipider og EKG hver 4. uke av behandlingen. Lave doser av legemidlet (6,25 mg én gang daglig) øker effekten av andre antihypertensive legemidler uten uønskede metabolske effekter.
• Indapamid (1,5 mg tabletter) med forsinket frisetting (Arifon retard). Eldre barn og ungdom får foreskrevet 1,5 mg oralt én gang daglig. Dosen økes ikke. Det er nødvendig å overvåke kaliumnivået i blodet, EKG-monitorering hver 8. uke av behandlingen.
• Loopdiuretika (furosemid) brukes kun ved behandling av hypertensive kriser og samtidig nyresvikt. Nyfødte foreskrives 1–4 mg/kg oralt 1–2 ganger daglig eller 1–2 mg/kg intravenøst eller intramuskulært 1–2 ganger daglig; barn – 1–3 mg/kg per dag (maksimalt opptil 40 mg per dag) oralt i 1–2 doser eller 1–2 mg/kg intravenøst eller intramuskulært 1–2 ganger daglig; ungdom – 20–40 mg oralt 1 gang per dag.

Prognose for arteriell hypertensjon

Stabiliteten i blodtrykksverdiene lar oss forutsi i hvilken grad verdiene for forhøyet blodtrykk oppdaget hos barn og ungdom kan ekstrapoleres til blodtrykksnivået hos voksne. Informasjon om stabiliteten i blodtrykksnivåene er gitt av langtidsstudier (prospektive studier).

Ved overvåking av blodtrykksnivået hos over 6600 barn over 6 år med et intervall på 2 år, ble det fastslått lav stabilitet i blodtrykksindikatorene. Stabilitetskoeffisienten (korrelasjon mellom blodtrykksverdien under den første og påfølgende målingene) for systolisk blodtrykk var 0,25, for diastolisk blodtrykk - 0,18. I denne forbindelse kan ikke en enkelt økning i blodtrykket betraktes som arteriell hypertensjon og en risikofaktor for koronar hjertesykdom; dynamisk observasjon er nødvendig. Ved sammenligning av blodtrykksnivået målt ved 9 og 30 år, ble stabilitet i systolisk blodtrykk kun observert hos menn, og stabilitet i diastolisk blodtrykk var fraværende hos både menn og kvinner. Samtidig, under en 10-års observasjon av barn med arteriell hypertensjon, var stabilitetskoeffisienten betydelig høyere: for systolisk blodtrykk var den 0,32, for diastolisk blodtrykk - 0,53.

Blodtrykket forblir forhøyet hos 33–42 % av ungdommene, hos 17–25 % blir arteriell hypertensjon progressiv, dvs. at hvert tredje barn med arteriell hypertensjon kan utvikle hypertensjon i fremtiden.

Når man observerte det naturlige forløpet av juvenil arteriell hypertensjon over 33 år, ble spontan normalisering av arterielt trykk bare observert i 25 % av tilfellene. Det er dermed en dissosiasjon mellom den lave stabiliteten av normale arterielle trykkverdier og den høyere stabiliteten av forhøyede arterielle trykkverdier. I denne forbindelse er langvarig dispensærobservasjon av barn med gjentatte økninger i arterielt trykk obligatorisk for å forhindre utvikling av arteriell hypertensjon og dens transformasjon til hypertensjon.