Behandling av akutt smerte i kreft

Økende interesse for behandling av akutt smerte i kreft, som også inkluderer postoperativt smertesyndrom, er notert hvert år. Dette skyldes ny grunnleggende forskning innen fysiologi og farmakologi. I den innenlandske og utenlandske litteraturen er dette problemet lagt stor vekt på, og farmakoterapi av akutt smerte i kreft, ifølge ledende eksperter, bør betraktes som en selvstendig retning i anestesiologi og gjenopplivning.

Spesiell oppmerksomhet fortjener behandling av akutt smerte i kreft, og dette skyldes mange faktorer. For tiden, i de fleste tilfeller ved hjelp av en kombinert eller integrert behandling av ondartet sykdom, ettersom mer enn halvparten av pasienter innlagt på onkologiske institusjoner har lokalt fremskreden prosess, i et utbytte på tumorer utover den primære lesjonen, regionale lymfeknuter eller innvekst av tumor inn i de omkringliggende organer og stoffer.

Alt dette forutsetter behovet for preoperativ strålebehandling eller kjemoterapeutisk behandling, og i noen tilfeller deres kombinasjoner. Det er imidlertid vel kjent at de ovennevnte fremgangsmåter for behandling kan gi bivirkninger som stråling og toksiske reaksjoner resorptive endotoksemi, alvorligheten som er avhengig av kjemoterapiregimer, bestrålingssonen og de individuelle egenskaper hos pasienten.

Den moderne grad av utvikling av anestesi og gjenoppliving kan i betydelig grad redusere de kontraindikasjoner for kirurgisk behandling, selv i pasienter med felles tumor fremgangsmåte og syndromet av kreft rus (med alle de kliniske og laboratorie manifestasjoner), tidligere ansett ubrukelige, til tross for de markerte endringer av homeostase og alvorlig samtidig og konkurrerer sykdom . Senere år, med massive tumorprosesser er i økende grad utføres maksimale "kirurgisk intervensjon" for å fjerne hovedmengden av tumorvevet, dekompresjons av organer, vev og store blodkar for å skape betingelser for smertestillende middel postoperativ stråling eller medikamentell behandling og forbedre livskvaliteten til pasientene.

Litteraturen antyder at selv om de primære former av tumor hos pasienter med kreft som kjennetegnes av koagulasjonsforstyrrelser, hemorheology, antioksidantforsvar, immunologiske parametere, for ikke å nevne de mer vanlige fremgangsmåter. Det er derfor, ifølge ledende eksperter, det er nødvendig å bruke forsiktige, patogenetisk baserte tilnærminger til valg av metoder for anestesi og komponenter for behandling av OPS hos kreftpatienter. Denne strategien er spesielt relevant for vanlige tumorprosesser på grunn av det stor sannsynlighet for utbrudd av sykdom eller ytterligere progresjon av prosessen etter noen tid, og dermed behovet for etterfølgende behandling ved anvendelse av smertestillende opiater.

Prinsipper for behandling av akutt smertesyndrom i onkosurgery

Enhver operasjon representerer pasientens kropps aggresjon av en eller annen grad. Jo høyere grad av denne aggresjonen, desto større og muligens er den tidligere beskyttelsen nødvendig av pasienten. Operative inngrep i onkologi er forskjellig fra de som utføres i ikke-onkologiske klinikker, høyt traumatisk og refleksogen. Selv med små svulster lesjoner, innebærer operativ behandling ikke bare fjerning av selve tumoren, men også bred lymfodisseksjon, og følgelig denervering.

Det er derfor at akutt smerte i en onkologisk pasient ikke bør vurderes bare innenfor rammen av en av dens varianter (visceral, somatisk, nevropatisk, etc.). Det er nødvendig å snakke om MPS av blandet genese med overvekt av en eller annen komponent og bruke en multimodal tilnærming til behandling av dette syndromet. Vi kan ikke diskutere det faktum at pasienten allerede kommer inn i et kreftesenter før diagnosen er opprettet, opplever psykologisk stress, noe som kan føre til alvorlige konsekvenser.

Eksperimentelle studier bekreftet at stresstilstander akselererer veksten av svulster. Det var i denne perioden (som kan kalles den første fasen av antinociseptiv beskyttelse) av pasientenes behov på en riktig farmakologisk beskyttelse, for å unngå utvikling av alvorlige søvnforstyrrelser og depresjon, som fører til neuroendokrine forstyrrelser, og i virkeligheten, - "forløpere", etterfulgt av akutt smerte i kreft. Adferdsmessige responser i løpet av denne perioden er unike, forskjellig i grad og retning, de er forårsaket av den type høyere nerveaktivitet, livserfaring, vil, utdannelse og andre faktorer, men i de fleste pasienter er dominert av frykt for den forestående drift, dens utfall, og smerte, som også kan føre til utvikling av neuroendokrin stress.

Alt dette gjenspeiles i definisjonen av smerte gitt International Association for Study of Pain, per definisjon, er en smerte - det er ikke bare en ubehagelig følelse, men også en følelsesmessig opplevelse, kombinert med eksisterende eller mulig (men ikke minst), vevsskade, eller beskrevet i form av slik skade. Det antas derfor at det er i denne perioden (etter henvisning til onkologi-klinikken og hele diagnosen) at pasientene trenger individuell farmakologisk beskyttelse.

Medisiner for å lindre akutt smerte i kreft

Gode resultater er gitt av beroligende preparater basert på urte råvarer, som valerian, motherwort og andre forskjellige plantedoser, som inkluderer slike komponenter. Noen pasienter trenger å utnevne en såkalt dag av beroligende midler (medazepam, lizopam, et al.), Som fra dem raskt nok og konsentrert respons er nødvendig i løpet av noen av de kliniske og instrumentelle studier. For korreksjon av søvnforstyrrelser på tidspunktet for undersøkelsen kreftpasienter foretrekke for å utnevne nebenzodiadepinovye beroligende midler fra gruppen imidazopyridiner (zolpidem), som tilhører gruppen av partielle agonister av benzodiazepin reseptorkomplekset. På grunn av det faktum at de selektivt bindes til ω1-reseptorsubtypen, er de praktisk talt ikke uttrykt som er velkjente bivirkninger assosiert med medikament-benzodiazepin-reseptoragonister. Imidazopyridingruppe narkotika ikke ødelegger strukturen i søvn, men i den eksisterende strukturen av søvnforstyrrelser, bidrar de til restaurering av normal søvn faser og stadier av relasjoner. Disse stoffene ikke føre postsomnicheskih lidelser (svakhet, tretthet, nedstemthet, osv) etter oppvåkning om morgenen og dermed påvirker ikke den fulle dagtid våkenhet pasienter.

Ikke mindre viktig skritt - direkte prednarkoznaya trening (premedisinering) på grunn av sin sykdomsfremkallende mot effektiv behandling av postoperativ smerte, avhenger i stor grad (den andre fasen av antinociseptiv beskyttelse). Forebygging av nociceptive stimuli (de forebyggende eller fortrinns effekt på grunnleggende patogenesen av akutt smerte i kreft), og utvikling av smerte er mye enklere og krever mindre medisiner kostnader, snarere enn kamp med allerede utviklet alvorlig smerte.

I 1996 ved International Congress i Vancouver (World Congress on Pain, Vancouver) blir metode varsel analgesi (fortrinns analgesi) anerkjennes som en potensiell patogenetisk retning i behandling av smertesyndromer, er det mye brukt i de mest moderne sykehus i dag. For disse formål, med unntak av sedasjon benzodiazepinmedikamenter (i 30-40 minutter før kirurgi), perifere analgetiske virkning administrert (f.eks, ketoprofen, paracetamol, diclofenac), selv om noen av dem (ketoprofen) har sentrale antinociceptiv virkningsmekanisme. Som en forberedelse for varsel (aktiv) analgesi fortjener oppmerksomhet narkotisk smertestillende middel blandet virkningsmekanisme og middels potens - tramadol. Den viktigste av hans kortvarig avtale før kirurgiske inngrep, og dermed redusere forbruket av de viktigste komponentene i narkose, og for å sikre full postoperativ analgesi.

Deretter ble den tredje fasen av beskyttelse av pasienten - den tidlige postoperative periode (opp til 3 dager etter kirurgi) og dens hovedkomponent - det nærmeste postanesthetic tidsrom (2-4 timer etter operasjon), fordi det er i denne klokke er stoppet, og den beskyttende effekt av anestesi øker nociceptive impulser ved enda ufullstendig gjenoppretting av kroppens grunnleggende funksjoner. Det antas at når ineffektiv analgesi under den første postoperative dager sannsynlig dannelse i pasienter kronisk smerte syndrom (CPS), undergang pasient som lider av for lang tid (opptil 3-6 måneder). Grunnlaget for HBS som følge av utilstrekkelig behandling av akutt kreftsmerte, ifølge ledende eksperter på området av anestesi, er plast endringer i sentralnervesystemet. Valget av smerte på dette trinn er avhengig av det anvendte utførelsesform av anestesi, anestesi komponenter samt volumet, traumatiske og anatomisk område påvirket under operasjonen. På det nåværende utviklingsnivå av anestesi og gjenoppliving som optimal for å overholde de multimodal til postoperativ analgesi, noe som betyr at virkningen på de forskjellige koblinger av nociceptive impulser. Representanter for ulike utenlandske og nasjonale skoler er imidlertid forskjellige i deres syn på behandling av akutt smerte i kreft.

Som før, for behandling av postoperativ smerte viktig rolle opioidanalgetika - som de rene agonister av u-opioid-reseptorer (morfin, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl og andre), og den agonist-antagonist av opioidreseptorer (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol, etc.).

Varianter av bruk av narkotiske analgetika kan være forskjellige, men oftere er de kombinert med andre legemidler. Bestemmelse av ruten for opioidanalgetika avhenger av operasjonssonen, dens volum, tilgjengeligheten av visse former for narkotika og prioriteringer i klinikken.

Bruk intramuskulær og intravenøs (bolus eller ved bruk av infusjonspumper), oralt, i form av bukkale (bukkal) og sublingual (sublingual) tabletter, transdermal, epidural (bolus eller som en infusjon). Gode resultater ble oppnådd ved epidural anvendelse av moderne lokalanestetika (ropivakain) og kombinasjoner av disse med narkotiske analgetika (morfin, trimeperidine et al.) Eller en adrenopozitivnymi preparater.

Stor betydning for å utføre postoperativ analgesi er gitt til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (cyklooksygenasehemmere) og noen andre perifere analgetika. Noen av NSAIDene er ikke bare tillatt for intramuskulær, men også for intravenøs administrering (ketoprofen, lornoxicam, etc.). Det finnes ulike tablettformer og stearinlys, noe som er ekstremt viktig når man vurderer smertebehandling i ulike pasientkategorier.

Blant medisiner som har antinociceptiv aktivitet, fortjener en bestemt adenopositive stoffklonidin en viss interesse, noe som påvirker prosessene for overføring og modulering. Clonidin stimulerer α1 (segmentnivå) og α2 (CNS) adrenoceptorer, det vil si at det har perifere og sentrale virkningsmekanismer. Det er emulgerte og tablettformer av legemidlet. For å behandle akutt smerte i kreft bruk intramuskulær, intravenøs og epidural administrasjon av legemidlet.

En betydelig rolle i beskyttelsen av antinociseptiv trekkes multivalent protease inhibitor (aprotinin al.), Som ved dannelse av enzym-inhibitor-kompleksene inaktivere proteaser (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, etc.) for blodplasma og cellulære elementer av vev, dvs. Ha en beskyttende effekt direkte i smertestillingen. Angi legemidlet intravenøst (bolus eller infusjon).

I de senere år for postoperativ smertelindring startet aktivt ved hjelp av antagonister for eksitatoriske syrer (tizanidin - tablettert skjema, ketamin - intravenøs infusjon) og antiepileptika - gabapentin (Neurontin), pregabalin (tekster) som samhandler med (α2-delta-proteinet) spenningsavhengig kalsiumkanaler og utviser således en smertestillende effekt. Virkningsmekanismen av disse stoffene synes ikke er fullt ut forstått, men ved terapi av neuropatisk OBS komponent med den første gode resultater ble oppnådd.

Etter å ha studert i detalj arbeidet med ledende spesialister innen OBS-terapi, er det for eksempel mulig å presentere noen mulige kombinasjoner av legemidler for utforming av postoperative analgesieregimer. I tillegg er det ikke nødvendig å dvele på behovet for en farmakologisk beskyttelsesprøve (studieperiode) og utnevnelsen av en patogenetisk forankret premedisinering, siden dette spørsmålet er blitt diskutert i tilstrekkelig detalj ovenfor. Ruten for administrasjon av legemidler for postoperativ analgesi kan være forskjellig avhengig av operasjonssonen (intramuskulær, intravenøs, epidural, gjennom munnen, etc.). Ved tildeling av disse eller andre ordninger, bør det tas i betraktning at reaksjonen på smerte er strengt individuell og variabel hos forskjellige pasienter. Tilskudd kan gjøres til noen av de foreskrevne ordninger om nødvendig.

Avhengig av utbredelsen (trinn), idet lokaliseringsprosessen Cancer, volum eller fjern rezitsirovannyh vev reflekssympatetisk kirurgi med en tilstrekkelig grad av kondisjonalitetspraksis alle operasjoner på nivå vev påført trauma pasient, tilsynelatende, kan deles inn i driften av lav, middels og høy traumer.

Til en liten traumatiske kirurgiske inngrep innbefatter for eksempel fjerning av bryst eller skjoldbruskkjertelen, fjerning av bløtvevssvulster, etc., er den gjennomsnittlige traumer -. Reseksjon av lunge, mage og tykktarm og andre tilsvarende grad av traume kirurgi.

For et høyt nivå av traumatiske vev operasjoner inkluderer gastrektomi og pneumonectomy med utvidet lymphadenectomy, abdominoperineal ekstirpasjon av rektum, ett-trinns reseksjon og plasty i spiserøret.

Av spesiell traumatisk er cytoreduktiv kirurgi for utstrakt tumor ødeleggelse og fjernelse av den enorme kirurgi (f.eks retroperitoneal) tumorer inkludert myke vev fjerning av store tumorer og benstrukturer med samtidig substitusjon dannet defekt autotranstplantatom revascularized. Dette betinget divisjon igjen ment å understreke at mer aggressiv kirurgisk behandling, jo mer potent antinociceptiv beskyttelse av pasienter i nød.

Nedenfor er noen mulige kombinasjoner av legemidler for utforming av postoperativ analgesi. Det er klart at det ikke er mulig å liste opp alle mulige varianter av ordninger, derfor gir vi bare noen eksempler.

Mulige kombinasjoner av legemidler for postoperativ analgesi

preparater	Traumatisk kirurgi
	liten	medium	høy
En analgetikk av perifer virkning (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Merk S / n - i henhold til indikasjonene, hvis det foreligger en nevropatisk komponent, ± eller-eller (kombinasjoner av enkelte legemidler og administreringsveier er mulige).

I følge publikasjonene de siste årene, tillater det patogenetisk begrunnede valget av medisiner og måter å introdusere dem på postoperativ antinociceptiv beskyttelse av pasientens kropp (inkludert alle stadier):

• gi en mer komfortabel tilstand av pasienter,
• oppnå fullverdig analgesi i den postoperative perioden,
• redusere forbruket av narkotika betydelig, inkludert opiater,
• redusere utviklingen av bivirkninger,
• betydelig redusere sannsynligheten for utvikling av CHD,
• å gjennomføre en tidligere aktivering av pasienter,
• hindre mange postoperative komplikasjoner.

Akkumulert ledende forskere og klinikere erfaring viser at forebyggende og multimodal analgesi - moderne perspektiv retning ved behandling av postoperative smerter ved kreft, som gir høy kvalitet på anestesi.