Behandling av akutte kreftsmerter

Det merkes en økt interesse for behandling av akutte smerter ved kreft, som også inkluderer postoperative smertesyndromer. Dette skyldes ny grunnleggende forskning innen fysiologi og farmakologi. I innenlandsk og utenlandsk litteratur er dette temaet viet stor oppmerksomhet, og farmakoterapi av akutte smerter ved kreft bør ifølge ledende eksperter betraktes som en uavhengig retning innen anestesiologi og gjenopplivning.

Behandling av akutte smerter ved kreft fortjener spesiell oppmerksomhet, og dette skyldes mange faktorer. For tiden brukes kombinerte eller komplekse behandlingsmetoder i de fleste tilfeller av ondartede neoplasmer, siden mer enn halvparten av pasientene som er innlagt på onkologiske institusjoner har en lokalt avansert prosess, hvor svulsten strekker seg utover det primære fokuset, påvirker regionale lymfeknuter eller svulstens innvekst i omkringliggende organer og vev.

Alt dette forutsetter behov for preoperativ strålebehandling eller cellegiftbehandling, og i noen tilfeller en kombinasjon av disse. Det er imidlertid velkjent at behandlingsmetodene ovenfor kan forårsake bivirkninger som stråling og toksiske reaksjoner, resorpsjonsendotoksikose, hvis alvorlighetsgrad avhenger av cellegiftregimet, bestrålingssonen og pasientens individuelle egenskaper.

Det nåværende utviklingsnivået innen anestesiologi og gjenopplivning gjør det mulig å redusere kontraindikasjoner for kirurgisk behandling betydelig, selv hos pasienter med utbredt tumorprosess og kreftforgiftningssyndrom (med alle kliniske og laboratoriemanifestasjoner), som tidligere ble ansett som inoperable, til tross for tilstedeværelsen av markerte endringer i homeostase og alvorlige samtidige og konkurrerende sykdommer. I de senere år, med massive tumorprosesser, utføres maksimal "cytoreduksjon" i økende grad for å fjerne hoveddelen av tumorvevet, dekomprimere organer, vev og hovedkar, for å skape forhold for palliativ postoperativ strålebehandling eller medikamentell behandling og forbedre pasientenes livskvalitet.

Litteraturdata indikerer at selv i de tidlige formene av tumorprosessen er onkologiske pasienter preget av forstyrrelser i hemokoagulasjon, hemorheologi, antioksidantbeskyttelse, immunologiske indekser, for ikke å nevne mer utbredte prosesser. Derfor er det, ifølge ledende eksperter, nødvendig å bruke skånsomme, patogenetisk underbyggede tilnærminger til valg av smertelindringsmetoder og komponenter for behandling av obstruktiv strupe hos onkologiske pasienter. Slike taktikker er spesielt relevante i utbredte tumorprosesser på grunn av den høye sannsynligheten for tilbakefall av sykdommen eller videre progresjon av prosessen over en tid, og dermed behovet for påfølgende smertebehandling med opiater.

Prinsipper for behandling av akutt smertesyndrom i onkokirurgi

Enhver operasjon representerer aggresjon av varierende alvorlighetsgrad for pasientens kropp. Jo høyere grad av denne aggresjonen er, desto større og muligens tidligere beskyttelse trenger pasienten. Kirurgiske inngrep innen onkologi skiller seg fra operasjoner utført i ikke-onkologiske klinikker ved sin høye traumatisitet og refleksogenitet. Selv med små svulstlesjoner innebærer kirurgisk behandling ikke bare fjerning av selve svulsten, men også bred lymfeknutdisseksjon og følgelig denervering.

Derfor bør akutte smerter hos en onkologisk pasient neppe vurderes kun innenfor rammen av en av dens varianter (visceral, somatisk, nevropatisk, etc.). Det er nødvendig å snakke om akutte smerter av blandet genese med overvekt av den ene eller den andre komponenten og bruke en multimodal tilnærming til behandling av dette syndromet. Det er også umulig å ignorere det faktum at pasienten allerede ved innleggelse på en onkologisk institusjon, før diagnosen er stilt, opplever psykologisk stress, noe som kan føre til alvorlige konsekvenser.

Eksperimentelle studier har bekreftet at stressforhold akselererer tumorvekst. Det er i denne perioden (som kan kalles den første fasen av antinociceptiv beskyttelse) at pasienten trenger rettidig farmakologisk beskyttelse for å unngå utvikling av alvorlige søvnforstyrrelser og depresjoner, som fører til nevroendokrine lidelser og faktisk er "varslere" for påfølgende akutte smerter ved kreft. Atferdsreaksjoner i denne perioden er individuelle, varierer i alvorlighetsgrad og retning, de bestemmes av typen høyere nervøs aktivitet, livserfaring, vilje, oppvekst og andre faktorer, men de fleste pasienter domineres av frykt for den kommende operasjonen, dens utfall og smerte, som også kan føre til utvikling av nevroendokrin stress.

Alt dette gjenspeiles i definisjonen av smertebegrepet gitt av International Association for the Study of Pain, ifølge hvilken smerte ikke bare er en ubehagelig følelse, men også en emosjonell opplevelse, kombinert med eksisterende eller mulig (noe som ikke er mindre viktig) vevsskade, eller beskrevet i form av slik skade. Derfor antas det at det er i denne perioden (etter henvisning til en onkologisk klinikk og hele diagnostiske perioden) at pasienter trenger individuell farmakologisk beskyttelse.

Medisiner for akutt smertelindring ved kreft

Gode resultater oppnås med beroligende midler basert på urteråvarer, som valerian, morsrot og andre forskjellige urteblandinger, som inkluderer slike komponenter. Noen pasienter trenger å få foreskrevet såkalte beroligende midler for dagtid (medazepam, lisopam, etc.), siden de er pålagt å ha en ganske rask og konsentrert reaksjon under noen kliniske og instrumentelle studier. For å korrigere søvnforstyrrelser under undersøkelse av onkologiske pasienter, er det å foretrekke å foreskrive ikke-benzodiadepiner som beroliger midler fra imidazopyridingruppen (zolpidem), som tilhører gruppen av partielle agonister av benzodiazepinreseptorkomplekset. Fordi de selektivt binder seg til ω1-subtypen av reseptorer, har de praktisk talt ingen kjente bivirkninger som er karakteristiske for benzodiazepinreseptoragonister. Imidazopyridinlegemidler forstyrrer ikke søvnstrukturen, men hvis det allerede finnes søvnstrukturforstyrrelser, bidrar de til å gjenopprette normale forhold mellom søvnfaser og -stadier. Disse legemidlene forårsaker ikke postsomniske lidelser (sløvhet, døsighet, nedstemthet osv.) etter morgenvåkning, og påvirker dermed ikke pasientenes våkenhet på dagtid.

Et like viktig trinn er direkte preanestesiforberedelse (premedikasjon), siden effektiviteten av postoperativ smertesyndrombehandling (den andre fasen av antinociceptiv beskyttelse) i stor grad avhenger av dens patogenetiske fokus. Forebygging av nociceptiv stimulering (dvs. forebyggende eller preemptiv effekt på hovedleddene i patogenesen av akutte smerter ved kreft) og utvikling av smertesyndrom er mye enklere og krever mindre medisinering enn å bekjempe sterke smerter som allerede har utviklet seg.

I 1996, på Verdenskongressen om smerte i Vancouver, ble metoden med preemptiv analgesi anerkjent som en lovende retning innen patogenetisk behandling av smertesyndromer; den er mye brukt i de mest progressive klinikkene for tiden. For disse formålene foreskrives perifere smertestillende midler (for eksempel ketoprofen, paracetamol, diklofenak) i tillegg til benzodiazepinmedisiner for premedikasjon (30-40 minutter før operasjon), selv om noen av dem (ketoprofen) også har en sentral mekanisme for antinociceptiv virkning. Som et legemiddel for forebyggende (preemptiv) smertestillende fortjener tramadol, et narkotisk smertestillende middel med blandet virkning og middels styrke, oppmerksomhet. Forskrivningen er mest relevant før kortsiktige kirurgiske inngrep, noe som gjør det mulig å redusere forbruket av hovedkomponentene i generell anestesi og gi full postoperativ smertelindring.

Den neste, tredje fasen for å beskytte pasientens kropp er den tidlige postoperative perioden (opptil 3 dager etter operasjonen), og den viktigste komponenten er perioden umiddelbart etter anestesi (2-4 timer etter operasjonen), siden det er i løpet av disse timene at den beskyttende effekten av anestesi opphører og nociseptive impulser øker med ufullstendig gjenoppretting av kroppens hovedfunksjoner. Det antas at med ineffektiv smertelindring i løpet av den første dagen av den postoperative perioden er det stor sannsynlighet for å utvikle kronisk smertesyndrom (CPS) hos pasienter, noe som dømmer pasienten til langvarig lidelse (opptil 3-6 måneder). Ifølge ledende eksperter innen smertelindring er CPS, som oppstår som et resultat av utilstrekkelig behandling for akutte smerter ved kreft, basert på plastiske forandringer i sentralnervesystemet. Valget av legemidler for smertelindring på dette stadiet avhenger i stor grad av hvilken type anestesi som brukes, anestesikomponentene, samt volum, traume og anatomisk område som er berørt av operasjonen. På dagens utviklingsnivå innen anestesiologi og gjenopplivning anses det som optimalt å følge en multimodal tilnærming til postoperativ smertelindring, noe som innebærer en påvirkning på ulike ledd i nociseptive impulser. Representanter for ulike utenlandske og innenlandske skoler er imidlertid noe forskjellige i sine syn på spørsmålene rundt behandling av akutte smerter ved kreft.

Som tidligere spiller opioidanalgetika en viktig rolle i behandlingen av postoperativt smertesyndrom – både rene μ-opioidreseptoragonister (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanyl, etc.) og opiatreseptoragonist-antagonister (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol, etc.).

Alternativene for bruk av narkotiske smertestillende midler kan variere, men de kombineres oftest med andre legemidler. Administrasjonsveien for opioid smertestillende midler avhenger av området for det kirurgiske inngrepet, volumet, tilgjengeligheten av visse former for legemidler og klinikkens prioriteringer.

Intramuskulær og intravenøs administrering (bolus eller ved bruk av infusjonspumper), oral, i form av bukkale og sublinguale tabletter, transdermal, epidural (bolus eller infusjon) brukes. Gode resultater er oppnådd ved epidural bruk av moderne lokalbedøvelse (ropivakain) og deres kombinasjon med narkotiske smertestillende midler (morfin, trimeperidin, etc.) eller adrenopositive legemidler.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (cyklooksygenasehemmere) og noen andre perifere smertestillende midler er av stor betydning for postoperativ smertelindring. Noen NSAIDs er godkjent ikke bare for intramuskulær, men også for intravenøs administrering (ketoprofen, lornoksikam, etc.). Det finnes forskjellige tablettformer og stikkpiller, noe som er ekstremt viktig å vurdere når man utfører smertebehandling hos ulike pasientkategorier.

Blant legemidlene med antinociseptiv aktivitet fortjener det adrenopositive legemidlet klonidin, som påvirker transmisjons- og moduleringsprosessene, en viss interesse. Klonidin stimulerer α1 (segmentnivå) og α2 (CNS) adrenoreseptorer, dvs. det har perifere og sentrale virkningsmekanismer. Det finnes emulerte og tablettformer av legemidlet. Intramuskulær, intravenøs og epidural administrering av legemidlet brukes til å behandle akutte smerter ved kreft.

En betydelig rolle i antinociceptiv beskyttelse gis til polyvalente proteasehemmere (aprotinin, etc.), som ved å danne enzymhemmende komplekser inaktiverer proteaser (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, etc.) av blodplasma og cellulære elementer i vev, dvs. de har en beskyttende effekt direkte på smertestedet. Legemidlet administreres intravenøst (bolus eller infusjon).

I de senere år har antagonister av eksitatoriske syrer (tizanidin - tablettformer, ketamin - intravenøs infusjon) og antikonvulsiva - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), som interagerer med (α2-delta-protein) spenningsavhengige kalsiumkanaler og dermed utviser en smertestillende effekt, blitt aktivt brukt for postoperativ smertelindring. Virkningsmekanismen til disse legemidlene er tilsynelatende ikke fullt ut studert, men de første gode resultatene er oppnådd i behandlingen av obstruktiv strupe med en nevropatisk komponent.

Etter å ha studert arbeidet til ledende spesialister innen OBS-terapi i detalj, kan man for eksempel presentere noen mulige kombinasjoner av legemidler for å utarbeide postoperative smertelindringsplaner. I tillegg er det sannsynligvis ikke nødvendig å dvele ved behovet for preoperativ (undersøkelsesperiode) farmakologisk beskyttelse og foreskrivelse av patogenetisk begrunnet premedikasjon, siden dette spørsmålet er diskutert i tilstrekkelig detalj ovenfor. Administrasjonsveiene for legemidler for postoperativ smertelindring kan variere avhengig av operasjonsområdet (intramuskulært, intravenøst, epiduralt, oralt, etc.). Ved foreskriving av visse planer bør det tas hensyn til at reaksjonen på smerte er strengt individuell og variabel hos forskjellige pasienter; om nødvendig kan det gjøres tillegg til hvilken som helst av planene som er foreskrevet til pasienten.

Avhengig av prevalens (stadium), lokalisering av den onkologiske prosessen, volumet av fjernet eller resektert vev, refleksogeniteten til det kirurgiske inngrepet, med en tilstrekkelig grad av konvensjonalitet, kan alle operasjoner i henhold til nivået av traume påført pasientens kroppsvev tilsynelatende deles inn i operasjoner med lavt, middels og høyt traume.

Lavtraumeoperasjoner inkluderer for eksempel reseksjon av bryst- eller skjoldbruskkjertelen, fjerning av bløtvevssvulster, osv., mens moderate traumeoperasjoner inkluderer reseksjon av lunge, mage eller tykktarm, og andre sammenlignbare operasjoner med tanke på traumer.

Svært traumatiske operasjoner inkluderer gastrektomi og pneumonektomi med utvidet lymfadenektomi, abdominoperineal ekstirpasjon av endetarmen, ett-trinns reseksjon og øsofagusplastik.

Cytoreduktive operasjoner for omfattende tumorlesjoner og kirurgiske inngrep for fjerning av store (for eksempel retroperitoneale) svulster, inkludert fjerning av store svulster i bløtvev og beinstrukturer med samtidig erstatning av den resulterende defekten med et revaskularisert autograft, er spesielt traumatiske. Denne betingede inndelingen er ment å understreke nok en gang at jo mer aggressiv den kirurgiske behandlingen er, desto kraftigere antinociseptiv beskyttelse trenger pasientene.

Nedenfor er noen mulige kombinasjoner av legemidler for å lage postoperative smertelindringsplaner. Det er tydelig at det ikke er mulig å liste opp alle mulige planalternativer, så vi gir bare noen få eksempler.

Mulige medikamentkombinasjoner for postoperative smertestillende regimer

Forberedelser	Operasjonens traumatiske natur
	liten	gjennomsnittlig	høy
Perifert smertestillende middel (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	P/P	P/P	P/P

Merk: P/P - i henhold til indikasjoner, hvis det er en nevropatisk komponent, ± - enten-eller (kombinasjoner av noen legemidler og administrasjonsveier er mulige).

I følge publikasjoner fra de senere år tillater patogenetisk begrunnet valg av legemidler og administrasjonsveier for postoperativ antinociseptiv beskyttelse av pasientens kropp (inkludert alle stadier):

• for å gi pasientene en mer komfortabel tilstand,
• oppnå fullstendig smertelindring i den postoperative perioden,
• redusere forbruket av narkotika betydelig, inkludert opiater,
• redusere utviklingen av bivirkninger,
• reduserer sannsynligheten for å utvikle kronisk hjertesykdom betydelig,
• å gjennomføre tidligere aktivering av pasienter,
• forhindre mange postoperative komplikasjoner.

Erfaringen som er samlet av ledende forskere og klinikere viser at forebyggende og multimodal smertelindring er en moderne lovende retning i behandlingen av postoperative smerter ved kreft, og gir smertelindring av høy kvalitet.