Årsaker til og patogenese av primær hyperaldosteronisme

Følgende etiopatogenetiske og klinisk-morfologiske tegn på primær hyperaldosteronisme skilles ut (EG Biglieri, JD Baxter, modifikasjon).

1. Aldosteronproduserende adenom i binyrebarken - aldosterom (Conns syndrom).
2. Bilateral hyperplasi eller adenomatose i binyrebarken.
   • Idiopatisk hyperaldosteronisme (uundertrykt overproduksjon av aldosteron).
   • Uspesifisert hyperaldosteronisme (selektivt undertrykt aldosteronproduksjon).
   • Glukokortikoid-undertrykt hyperaldosteronisme.
3. Aldosteronproduserende, glukokortikoid-undertrykt adenom.
4. Binyrebarkkarsinom.
5. Ekstra-adrenal hyperaldosteronisme (eggstokker, tarmer, skjoldbruskkjertel).

Felles for alle former for primær hyperaldosteronisme er lav plasmareninaktivitet (PRA), og omfanget og arten av dens uavhengighet, dvs. evnen til å bli stimulert som følge av ulike regulatoriske effekter, er forskjellige. Produksjonen av aldosteron som respons på stimulering eller undertrykkelse er også differensiert. "Autonomien" til aldosteronhypersekresjon er mest perfekt ved aldosteromer (Conns syndrom). Primær hyperaldosteronisme ved bilateral binyrebarkhyperplasi er en kompleks, heterogen gruppe; patogenesen til dens individuelle varianter er ikke avklart på mange måter.

Idiopatisk hyperaldosteronisme (IH) kjennetegnes av relativ uavhengighet av aldosteronsekresjon. Dermed reduserer ikke en betydelig økning i intravaskulært volum (administrering av 2 l isotonisk natriumløsning i 2 timer) aldosteronnivået, og et lavnatriumdiett (10 mmol/24 timer) og bruk av aktive saluretika stimulerer ikke ARP. Samtidig øker en endring i kroppsstilling og ortostatisk belastning (4 timers gange), samt direkte effekter på binyrene med ACTH, kalium og spesielt angiotensin II, utskillelsen av aldosteron, og i noen tilfeller ARP. De fleste pasienter med idiopatisk hyperaldosteronisme responderer ikke på DOXA-administrering ved å redusere aldosteronsekresjon (ikke-undertrykt hyperaldosteronisme), men en liten andel av dem beholder en normal respons på en indirekte økning i intravaskulært volum, og administrering av legemidlet reduserer aldosteronnivået ("ubestemt" aldosteronisme). Det er mulig at den relative autonomien til bilateral hyperplasi, spesielt binyrebarkadenomatose, er et resultat av tidligere langvarig stimulering. Derfor er konseptet som "sekundær-primær" hyperaldosteronisme gyldig. Det finnes en rekke hypoteser angående kilden til stimuleringen. Innflytelsen som kommer fra binyrene selv, spesielt fra medulla, utelukkes ikke. Det er rapportert om isolering fra blodet til pasienter med idiopatisk aldosteronisme av aldosteronstimulerende faktor, som angivelig syntetiseres i hypofysens mellomlapp, og som produserer en betydelig mengde peptidderivater og proopiomelanokortin - POMC. Deres aldosteronstimulerende effekt er bevist eksperimentelt. POMC er også en forløper for ACTH syntetisert i fremre lapp. Men hvis nivået av POMC i begge lappene stimuleres likt av kortikotropinfrigjørende faktor, er følsomheten til den negative tilbakekoblingsmekanismen ved administrering av glukokortikoider betydelig lavere fra den hormonelle produksjonen i mellomlappen. Selv om disse dataene i utgangspunktet bringer ACTH og den hypotetiske aldosteronstimulerende faktoren i hypofysens midtre lapp nærmere hverandre, indikerer de ulike reguleringsveier. Det er også kjent at dopamin og dets agonister, som hemmer aldosteronsyntese, undertrykker hormonproduksjonen i mellomlappen mye mer aktivt enn i fremre lapp. Sammen med eksperimentelle data om involveringen av hypofysens mellomlapp i patogenesen av idiopatisk hyperaldosteronisme, finnes det også kliniske bevis.

Eksistensen av glukokortikoidavhengig primær hyperaldosteronisme ble først demonstrert av Suterland et al. i 1966. Denne sjeldne formen for bilateral binyrebarkhyperplasi, som har alle de viktigste kliniske og biokjemiske trekkene ved primær hyperaldosteronisme, inkludert lav ARP, forekommer hovedsakelig hos menn, er ofte arvelig, noen ganger spores i tre generasjoner og overføres som et autosomalt dominant trekk. Fraværet av en absolutt sammenheng mellom ACTH og aldosteronsekresjon skaper mange uklare punkter i patogenesen til denne formen, siden den demonstrerer realiteten av kontroll av aldosteronsekresjon av ACTH. Innføringen av sistnevnte forårsaker en økning, og bruken av glukokortikoider - en reduksjon i aldosteronnivået hos pasienter med glukokortikoidavhengig aldosteronisme. Glukokortikoid-uavhengige former for aldosteronproduserende adenomer i binyrebarken er også kjent.

Virkningen av aldosteron ved primær hyperaldosteronisme manifesteres av dets spesifikke innflytelse på transporten av natrium- og kaliumioner. Ved å binde seg til reseptorer lokalisert i mange sekretoriske organer og vev (nyretubuli, svette- og spyttkjertler, tarmslimhinne), kontrollerer og implementerer aldosteron kationbyttermekanismen. I dette tilfellet bestemmes og begrenses nivået av sekresjon og utskillelse av kalium av volumet av reabsorbert natrium. Hyperproduksjon av aldosteron, som øker natriumreabsorpsjonen, induserer kaliumtap, som i sin patofysiologiske effekt overlapper effekten av reabsorbert natrium og danner et kompleks av metabolske forstyrrelser som ligger til grunn for det kliniske bildet av primær hyperaldosteronisme.

Det generelle tapet av kalium med uttømming av dets intracellulære reserver fører til universell hypokalemi, og utskillelsen av klor og erstatningen av kalium i cellene med natrium og hydrogen bidrar til utviklingen av intracellulær acidose og hypokalemisk, hypokloremisk ekstracellulær alkalose.

Kaliummangel forårsaker funksjonelle og strukturelle forstyrrelser i organer og vev: de distale nyretubuli, glatte og strierte muskler, og det sentrale og perifere nervesystemet. Den patologiske effekten av hypokalemi på nevromuskulær eksitabilitet forverres av hypomagnesemi på grunn av hemming av magnesiumreabsorpsjon. Ved å undertrykke insulinsekresjon reduserer hypokalemi karbohydrattoleransen, og ved å påvirke epitelet i nyretubuli gjør det dem motstandsdyktige mot effektene av ADH. I dette tilfellet svekkes en rekke nyrefunksjoner, først og fremst reduseres deres konsentrasjonsevne. Natriumretensjon forårsaker hypervolemi, undertrykker produksjonen av renin og angiotensin II, øker følsomheten til karveggen for ulike endogene pressorfaktorer, og bidrar til slutt til utviklingen av arteriell hypertensjon. Ved primær hyperaldosteronisme forårsaket av både adenom og hyperplasi i binyrebarken, overstiger nivået av glukokortikoider som regel ikke normen, selv i tilfeller der det morfologiske substratet for aldosteronhypersekresjon ikke bare inkluderer elementer fra den glomerulære sonen, men også den fascikulære sonen. Et annet bilde observeres ved karsinomer, som er preget av blandet intens hyperkortikisme, og variasjonen i det kliniske syndromet bestemmes av overvekten av visse hormoner (gluko- eller mineralokortikoider, androgener). Sammen med dette kan ekte primær hyperaldosteronisme være forårsaket av høyt differensiert kreft i binyrebarken med normal produksjon av glukokortikoider.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patologisk anatomi

Morfologisk skilles det mellom minst 6 morfologiske varianter av hyperaldosteronisme med lave reninnivåer:

1. med adenom i binyrebarken i kombinasjon med atrofi av den omkringliggende cortex;
2. med adenom i binyrebarken i kombinasjon med hyperplasi av elementer i glomerulære og/eller fascikulære og retikulære soner;
3. på grunn av primær binyrebarkkreft;
4. med multippel adenomatose i cortex;
5. med isolert diffus eller fokal hyperplasi av glomerulær sone;
6. med nodulær diffus-nodulær eller diffus hyperplasi av alle soner i cortex.

Adenomer har på sin side en rekke strukturer, i likhet med endringer i det omkringliggende binyrevevet. Endringer i binyrene hos pasienter med ikke-neoplastiske former for lavrenin-hyperaldosteronisme reduseres til diffus eller diffus-nodulær hyperplasi av en, to eller alle soner i cortex og/eller til uttalte fenomener av adenomatose, der fokal hyperplasi ledsages av hypertrofi av celler og deres kjerner, en økning i kjerne-plasma-forholdet, økt oksyfili i cytoplasmaet og en reduksjon i lipidinnholdet i det. Histokjemisk er disse cellene preget av høy aktivitet av steroidogenese-enzymer og en reduksjon i innholdet av cytoplasmatiske lipider hovedsakelig på grunn av kolesterolestere. Nodulære formasjoner dannes oftest i den fascikulære sonen, hovedsakelig fra elementer i dens ytre deler, som danner pseudoacinære eller alveolære strukturer. Men cellene i de nodulære formasjonene har samme funksjonelle aktivitet som cellene i den omkringliggende cortex. Hyperplastiske forandringer fører til en 2-3-dobling av binyrebarkmassen og hypersekresjon av allyosteron fra begge binyrene. Dette observeres hos mer enn 30 % av pasienter med hyperaldosteronisme og lav ARP. Årsaken til slik patologi kan være aldosteronstimulerende faktor av hypofyseopprinnelse isolert hos en rekke pasienter med primær hyperaldosteronisme, selv om det ikke finnes sikre bevis for dette.