Årsaker til og patogenese av akutt poststreptokokk-glomerulonefritt

Akutt poststreptokokk glomerulonefritt ble først beskrevet av Shick i 1907. Han bemerket en latent periode mellom skarlagensfeber og utviklingen av glomerulonefritt og foreslo en vanlig patogenese for nefritt etter skarlagensfeber og eksperimentell serumsyke. Etter at streptokokkårsaken til skarlagensfeber ble identifisert, ble den påfølgende nefritten ansett som en "allergisk" reaksjon på introduksjon av bakterier. Selv om nefritogene streptokokker har blitt identifisert og karakterisert, er rekkefølgen av reaksjoner som fører til dannelse av immunavleiringer og betennelse i nyreglomeruli ennå ikke fullstendig klarlagt. Mange forskeres oppmerksomhet har vært rettet mot karakteriseringen av disse nefritogene streptokokkene og deres produkter, noe som har resultert i tre hovedteorier om patogenesen til akutt poststreptokokk glomerulonefritt.

For det første produserer nefritogene streptokokker proteiner, endostreptosiner, med unike antigene determinanter som har en sterk affinitet for strukturene i normale nyreglomeruli. Når de er i sirkulasjon, binder de seg til disse områdene av glomeruli og blir «implanterte» antigener som kan aktivere komplement direkte, og som antistreptokokkantistoffer binder seg til og danner immunkomplekser.

Den andre hypotesen antyder at normale IgG-molekyler kan bli skadet av neuraminidase utskilt av streptokokker, noe som fører til at de blir immunogene og avsettes i intakte glomeruli. Disse kationiske IgG-ene, som mangler sialinsyrer, blir "implanterte" antigener og danner immunkomplekser ved å binde seg til anti-IgG-AT (som er en revmatoid faktor). Nylig har muligheten for antigenisk etterligning mellom nefritogene streptokokker og antigener fra normale nyreglomeruli blitt diskutert. Denne hypotesen antyder produksjon av antistreptokokkantistoffer som kryssreagerer med antigene determinanter som normalt befinner seg i de glomerulære basalmembranene. Det antas at disse kan være antistoffer mot M-proteiner, siden disse proteinene skiller nefritogene former av streptokokker fra ikke-nefritogene.

Hos pasienter med akutt poststreptokokk glomerulonefritt ble det påvist antistoffer som reagerte med membranantigener av M-type 12 streptokokk, og siden disse antistoffene var fraværende hos pasienter med streptokokkfaryngitt uten nefritt, ble de ansett som ansvarlige for utviklingen av glomerulonefritt. Nefritogene egenskaper antas også for overflateproteinene til M-type 6 streptokokk, som selektivt binder seg til proteoglykanrike områder av den glomerulære basalmembranen. Et antigen med MB 40–50 tusen Da og pi 4,7, kalt endostreptosin eller vannløselig preabsorberende antigen (på grunn av dets evne til å absorbere antistoffer fra serum fra rekonvalesenter), ble isolert fra nefritogene streptokokker. Forhøyede titere av antistoffer mot dette antigenet ble funnet hos 70 % av pasientene med akutt poststreptokokk glomerulonefritt.

Til slutt ble en kationisk streptokokkprotease isolert som delte epitoper med den humane glomerulære basalmembranen, og den ble funnet å være streptokokkpyrogen (erytrogen) endotoksin D. Kationiske antigener er mest sannsynlig nefritogener, siden de lett trenger inn i den negativt ladede filtreringsbarrieren og er lokalisert i det subepiteliale rommet. En antistoffrespons på kationisk streptokokkprotease (oftest rettet mot dens forløper, zymogen, med en MB på 44 000 Da og pi på 8,3) ble påvist hos 83 % av pasientene med akutt poststreptokokkglomerulonefritt, og er en mye bedre markør for sykdommen enn antistoffer mot DNAse B, hyaluronidase eller streptokinase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologiske endringer ved akutt poststreptokokk glomerulonefritt

I tilfeller der diagnosen fortsatt er uklar, utføres en nyrebiopsi for å avklare årsaken til akutt poststreptokokk glomerulonefritt. Hos pasienter med nefrotiske nivåer av proteinuri oppdages mesangiokapillær glomerulonefritt oftere i en nyrebiopsi enn akutt poststreptokokk glomerulonefritt. Tidlig differensiering mellom disse to sykdommene er viktig, siden en helt annen terapeutisk tilnærming brukes for mesangiokapillær glomerulonefritt, spesielt hos barn - "aggressiv" immunsuppressiv behandling.

Morfologisk bilde av akutt diffus proliferativ poststreptokokk glomerulonefritt

Betennelse	Spredning	Immunavleiringer
Ved sykdomsdebut infiltreres glomeruli av polymorfonukleære nøytrofiler, eosinofiler og makrofager («eksudasjonsfase»). På sykdommens høydepunkt infiltreres makrofager	Intraglomerulær: vanlig Halvmåner: oftere fokusert, sjeldnere utbredt	IgG, C3, properdin, diffus granulær avsetningstype (stjernehimmel i tidlige stadier; kranser i senere stadier), subepiteliale pukler, subendoteliale og mesangiale avsetninger

De mest typiske endringene observeres i biopsimaterialet som utføres helt i begynnelsen av sykdommen: hypercellularitet i glomeruli med varierende grad av infiltrasjon av kapillærløkkene og mesangialregionen av polynukleære leukocytter, monocytter og eosinofiler. Ved overveiende proliferasjon av mesangiale og endotelceller brukes begrepet "proliferativ nefritt". I tilfeller der infiltrasjon av polynukleære leukocytter dominerer, brukes begrepet "ekssudativ glomerulonefritt". Ved uttalt proliferasjon av parietalepitelet og akkumulering av monocytter i det ekstrakapillære rommet diagnostiseres ekstrakapillær glomerulonefritt (glomerulonefritt med "halvmåner"). I dette tilfellet observeres vanligvis fokale og segmentale halvmåner; Diffus ekstrakapillær glomerulonefritt med halvmånedannelse i mer enn 50 % av glomeruli er sjelden og varsler en dårlig prognose.