Åpent bitt: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

I følge litteraturen forekommer åpent bitt (mordex apertus) hos 1,7 % av barn, oftere i eldre alder enn i yngre alder.

Denne typen bitt står for 1-2% av det totale antallet brudd.

[ 1 ], [ 2 ]

Hva forårsaker åpent bitt?

Åpent bitt er vanligvis forbundet med rakitt, underutvikling av mellomkjevens bein, dårlige vaner, utilstrekkelig biologisk potensial for utbrudd, noe som uttrykkes ved tannretensjon eller for sent utbrudd. Av stor betydning er forstyrrelser i nesepust i tidlig barndom.

Et åpent bitt er ikke en uavhengig nosologisk form av sykdommen, men bare et symptom på en av mange lidelser i tann-kjevesystemet. Dermed kan det oppstå som et resultat av underutvikling av en av alveolærprosessene (over- eller underkjeven) eller begge samtidig.

Et åpent bitt kan være et symptom på overdreven utvikling og fremspring av hele over- eller underkjeven, eller bare frontdelen. I alle disse tilfellene er det umulig å bite av mat på grunn av manglende kontakt mellom fortennene. Med et åpent bitt er det derfor ingen kontakt mellom fortennene og sidetennene, verken vertikalt eller horisontalt.

Det finnes fire former for åpent bitt:

• I - som følge av deformasjoner av den fremre delen av overkjeven;
• II - forårsaket av deformasjon av den distale delen av overkjeven;
• III - forårsaket av deformasjon av underkjeven;
• IV - forårsaket av deformasjon av begge kjever.

Symptomer på åpent bitt

Symptomer på et åpent bitt kjennetegnes av at når tennene lukkes, dannes et mer eller mindre uttalt vertikalt spaltelignende gap mellom for- og sidetennene i over- og underkjeven.

Symptomer på åpent bitt bestemmes i stor grad av lengden på gapet i vertikal og horisontal retning. Avhengig av den vertikale størrelsen, er det tre grader av gapstørrelse:

1. opptil 2 mm;
2. fra 3 til 5 mm;
3. 5 mm og mer.

I henhold til lengde finnes det også tre typer hull:

1. Ikke artikuler hele eller deler av fortennene;
2. Fortennene og premolarene artikulerer ikke;
3. Bare de andre jekslene artikulerer.

Som et resultat av endringene ovenfor er pasientens munn åpen eller halvåpen, leppene lukkes ikke. Fortennene har ofte mer eller mindre uttalte tegn på hypoplasi. Linjen på skjærekantene på fortennene er konkav. I dette tilfellet kan et åpent bitt skyldes konkaviteten i en (øvre eller nedre) okklusalkurve, eller begge.

Det er overdreven utvikling av alveolære prosesser i de laterale delene av kjevene og underutvikling i den fremre delen, spesielt det intermaxillære beinet.

Tennenes avstand i frontområdet kan nå 1,5 cm eller mer. Overleppen tar i noen tilfeller en utstrakt posisjon, den nedre labialfolden glattes ut, ettersom pasientene prøver hardt å skjule feilen sin og prøver å dekke munnen.

I andre tilfeller, når orbicularis oris-muskelen er inaktiv, kan overleppen være forkortet, underutviklet og flat. I dette tilfellet er munnspalten gapende og har ovale konturer, noe som forårsaker uklar tale og spytting under samtale.

Konstant tørrhet i slimhinnen i tannkjøttet og tungen fører til kronisk betennelse.

Slike pasienter er tilbaketrukne, sjenerte og føler seg mindreverdige.

Brudd på okklusjon og artikulasjon fører til betydelig forstyrrelse av tyggefunksjonen - manglende evne til å bite av og vanskeligheter med å knuse og male mat.

I følge tyggedata var den totale tyggeperioden og antall tyggebølger økt hos alle undersøkte pasienter.

Perioden med initial matfragmentering (normalt lik 1–2 sekunder) hos pasienter varer fra 3 til 10 sekunder, og varigheten av tyggeperioden (normalt 14–14,5 sekunder) øker til 44 sekunder.

Som et resultat av tyggedysfunksjon med en kombinasjon av åpent bitt og deformasjon av begge kjever, når tapet av tyggeeffektivitet 75,8 %, med en kombinasjon av åpent bitt og deformasjon av overkjeven, reduseres det med 62,1 %, og med kombinasjonen av deformasjon av underkjeven - med 47,94 %. Tapet av tyggeeffektivitet hos forskjellige pasienter varierer fra 27 til 88 %.

Nedsatt tyggefunksjon fører til ulike mage-tarmlidelser (hos omtrent 30 % av pasientene).

Pasienter klager over nedsatt tygging (biting og tygging av mat), og et uestetisk utseende på grunn av forlengelsen av den nedre tredjedelen av ansiktet.

Når et åpent bitt kombineres med prognatisme, blir pasientene plaget av det rovdyraktige uttrykket i ansiktet forårsaket av hakens fremspring.

De føler seg ofte tørr i munnen på grunn av utbredelsen av oral snarere enn nasal pusting. I tillegg klager pasientene over rikelig med tannsteinavleiringer i området med inaktive tenner (som ikke lukker seg med antagonister).

Åpen bittdiagnostikk

Diagnostisering av åpent bitt bør utføres under hensyntagen til behovet for å identifisere andre, samtidige eller sekundære deformasjoner i tennene og kjevene, slik at legen, basert på en så detaljert diagnose, kan bestemme utsiktene for konservativ og kirurgisk behandling. I dette tilfellet er det tilrådelig å la seg veilede av klassifiseringen til P.F. Mazanov, som identifiserer fire former for åpent bitt:

• I - åpent bitt, kombinert med underutvikling eller deformasjon av den fremre delen av alveolærprosessen i over- eller underkjeven;
• II - åpent bitt kombinert med mandibulær prognatisme;
• III - åpent bitt kombinert med maksillær prognatisme;
• IV - blandet form, der et åpent bitt kombineres med en anomali i utviklingen av en eller begge kjever, alveolære prosesser og tenner.

AV Klementov (1957) anbefaler å skille mellom tre grader av hver form for åpent bitt:

1. avstanden mellom de første øvre og nedre fortennene er mindre enn 0,5 cm;
2. denne avstanden er fra 0,5 til 0,9 cm;
3. Avstanden mellom fortennene er 1 cm eller mer, men uten tegn til begynnende tannartikulasjon.

Denne klassifiseringen skiller seg fra de andre ved at den dekker alle typer åpent bitt, inkludert som en del av en mer kompleks deformasjon av hele tannsystemet.

For å bestemme avstanden mellom antagonistfortennene foreslår AV Klementov å bruke en trekantet pleksiglassplate med en skala påført den.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av åpent bitt

Behandling av åpent bitt kan være konservativ (ortodontisk), kirurgisk og kombinert avhengig av pasientens alder, arten og alvorlighetsgraden av deformasjonen. I tidlig barndom er behandlingen derfor vanligvis ortodontisk, og metoden avhenger av barnets alder og kliniske bilde.

I perioden med melkebitt, for eksempel, tyr de til forebyggende tiltak som tar sikte på å redusere effekten av den patogenetiske faktoren (rakitt, dårlige vaner, etc.). For dette, i tillegg til generelle terapeutiske effekter, bruker de spesialutviklet myogymnastikk og en hakeslynge med elastisk trekkraft nedenfra og opp.

I perioden med blandet tannsett, i tillegg til myogymnastikk, brukes biologiske og maskinvarebaserte behandlingsmetoder for å øke bittet på kronen (for eksempel på den sjette tennene) eller munnbeskyttere, etc.

Hos eldre barn (i andre halvdel av blandet tannsett og i perioden med permanent tannsett) bør terapeutiske tiltak være rettet mot å forbedre utviklingen av det fremre segmentet av alveolære prosesser: intermaxillær trekkraft i henhold til ZF Vasilevskaya, sliping av kontakt"punkter" ved artikulerende tenner, Angles fjærbue, etc.

Hovedtyper av kirurgiske inngrep for åpent bitt

Noen av operasjonene er allerede omtalt i avsnittet om overutvikling av underkjeven.

To varianter av skånsom osteotomi av den fremre delen av overkjeven ifølge Yu. I. Bernadsky

• Alternativ I er indisert i tilfeller der det åpne bittet skyldes underutvikling av den fremre delen av alveolærprosessen i overkjeven uten tegn til at den stikker fremover. I dette tilfellet er det bare nødvendig med en viss senking av den resekterte delen av kjeven for å oppnå kontakt med undertennene.
• Operasjonsalternativ II gjelder når et åpent bitt kombineres med en fremspring (fremre fremspring) av den fremre delen av alveolærprosessen og hele gruppen av øvre fronttenner.

Begge versjonene av operasjonen har mye til felles med lignende operasjoner utført av Cohn-Stock, Spanier (fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund og andre.

Teknikken min utmerker seg for det første ved at den involverer submukøs osteotomi av beinet både fra siden av den orale vestibulen og fra siden av munnhulen (fra ganesiden). Dette gjør at vi kan unngå disseksjon av slimhinnen, dens store løsrivelse og den tilhørende trusselen om nekrose av hele den mobiliserte frontale delen av overkjeven i den postoperative perioden. For det andre gjøres det ingen horisontale disseksjoner av slimhinnen i området rundt piriformåpningen og neseskilleveggen, men er begrenset til dens løsrivelse og submukøs fraktur av bunnen av neseskilleveggen. Følgelig innebærer teknikken min maksimal bevaring av alle blodkilder til bløtvevet i den bevegede delen av kjeven.

Operasjonsalternativ I utmerker seg ved at osteotomien utføres med ekstremt tynne (nr. 3) fissurer og spydformede bor. I dette tilfellet er det mulig å unngå betydelig tap av beinmasse langs osteotomilinjen og dermed forhindre forskyvning av det mobiliserte kjevefragmentet bakover, noe som gir det muligheten til å bare forskyve seg nedover.

I alternativ II utføres osteotomien ikke med et tynt bor, men med en bred (0,5-0,6 cm) kutter, slik at samtidig med mobiliseringen av det fremre fragmentet av overkjeven, blir en del av det også resektert, noe som gjør at alveolærprosessen og den fremre gruppen av tenner kan forskyves ikke bare nedover, men også bakover, og eliminere 2 defekter - åpent bitt og prognatisme.

Følgelig er variant I av operasjonen kun en osteotomi, og variant II er en kombinasjon av osteotomi med delvis reseksjon av bensubstansen i overkjeven (langs osteotomilinjen).

Metodikk for den første varianten av submukosal kirurgi

Små (6-8 mm) vertikale snitt gjøres i slimhinnen og periosteum på vestibulær- og lingualsiden langs tannrøttene 5 | 5. Slimhinnen og periosteum skrelles av på begge sider av alveolærprosessen inni tennene 543 | 345. Bløtvevet er atskilt fra siden av den orale vestibulen med en spesiell vinkelformet raspator til den nedre kanten av piriformåpningen, og fra siden av ganen - til den mediane ganesuturen; i området rundt kanten av piriformåpningen og bunnen av nesehulen er slimhinnen atskilt innover mot den fremre neseryggen.

Det myke vevet som er eksfoliert i munnens forside tas over på en smal, flat krokholder, et bor (nr. 3-5) plasseres under det, og den ytre platen av kjevens kompakte substans dissekeres fra kanten av den pæreformede åpningen (det er viktig å ikke skade hjørnetannrotens spiss og ikke eksponere tennenes periodontium).

Osteotomilinjen i alveolærområdet tegnes mellom hjørnetannens rot og den første premolaren eller mellom premolarrøttene (osteotomistedet velges før operasjonen – under «øvingen» til den fremtidige operasjonen på gipsmodeller). Et godt referansepunkt er den klart definerte rotforhøyningen (juga alveolaria) til hjørnetannen. Gradvis dypere dissekeres den svampete delen av beinet med bor (som må skiftes ofte, da de raskt tettes av beinrester).

Etter å ha dyttet til side det eksfolierte bløtvevet på ganen med et smalt og flatt instrument (L-formet), utføres en osteotomi med de samme borene langs linjen som forbinder rommet mellom tannrøttene 43 | 34 og et punkt på den sagittale ganesuturen på nivå med tennene 4 | 4, for ikke å skade den kraftige vaskulære nervebunten som kommer ut på ganen fra den incisive foramen.

Deretter lages et vertikalt snitt (0,5 cm) i huden i området ved bunnen av den fremre kanten av neseskilleveggen (rett over den fremre neseryggen), og på dette nivået skrelles slimhinnen av (med en smal og tynn raspator) fra bunnen av den membranøse delen av neseskilleveggen, dissekeres med en skalpell eller saks forfra og bakover med 1,5–2 cm. På denne måten brytes forbindelsen mellom den osteotomiserte delen av kjeven og brusken i neseskilleveggen. Hvis det fremre fragmentet av kjeven fortsatt holdes fast av de ukuttede broene i den svampete delen, settes en smal meisel inn i osteotomigapet og slås lett med en hammer. Etter dette blir beinet helt mobilt.

Det mobiliserte fragmentet av overkjeven senkes og plasseres i riktig posisjon i forhold til tennene i underkjeven. Suturer påføres (fra venen) som forbinder de eksfolierte gingivalpapillene fra vestibulær- og lingualsiden, samt 1-2 suturer på huden i området ved bunnen av neseskilleveggen. Ved hjelp av en tynn stål- eller aluminiumstråd (2 mm i diameter) påføres en glatt tannskinnebrakett på overkjeven; en immobiliserende skinne laget av venen og hurtigherdende plast kan også påføres. Den fjernes etter 5-6 uker.

Når man utfører en operasjon med denne metoden, er det mulig å klare seg uten ulike typer skinneanordninger.

II-varianten av submukosal kirurgi

Den andre varianten av submukosal kirurgi begynner med fjerning av 4 | 4 eller 5 | 5 tenner; bredden på kronene på disse tennene tilsvarer vanligvis avstanden som den fremre delen av overkjeven må flyttes bakover. Det er bedre å fjerne de premolarene som er plassert unormalt (vestibulært eller oralt). Etter dette eksfolieres bløtvevet på samme måte som i den første varianten av operasjonen.

Osteotomien utføres direkte gjennom alveolen til den ekstraherte tannen, ved bruk av en kutter som i diameter tilsvarer bredden på beinstrimmelen som skal resekteres (dvs. bli til spon under kutterens rotasjon). Bredden på denne strimmelen skal være den samme overalt og i sin tur tilsvare avstanden som kirurgen beveger den fremre delen av overkjeven bakover (dette bestemmes før operasjonen på gipsmodeller, som i de ovenfor beskrevne inngrepene angående progenia).

Hvis det subperiosteale laget er for lite til å romme en kutter med nødvendig bredde, kan en kloskalpell brukes til å dissekere periosteum vertikalt, samtidig som slimhinnens integritet opprettholdes.

Etter å ha dissekert periosteumet over stedet for den kommende osteotomien, kan selv den tykkeste metallkutteren settes inn i submukosalnisjen.

Alle påfølgende trinn i operasjonen utføres på samme måte som i den første versjonen.

Det mobiliserte kjevefragmentet forskyves bakover, slik at tennenes skjærekanter vender nedover, til en normognatisk posisjon. Etter dette oppstår det vanligvis en overflødig mengde bløtvev på stedet for reseksjon-osteotomi. Dette bør ikke forvirre kirurgen, siden det raskt glatter seg ut av seg selv.

På slutten av operasjonen må kantene som dannes av bløtvevet sys «mot seg selv» slik at det ikke dannes et mellomrom mellom beinet og det eksfolierte vevet.

Kjevefragmentet som er forskjøvet bakover og nedover fikseres med en av tanntråd- eller plastskinn (laget utenfor laboratoriet av hurtigherdende plast) i 5–6 uker.

Avslutningsvis er det nødvendig å gi flere anbefalinger for å utføre de beskrevne variantene av operasjonen.

Hvis den vaskulære nervebunten nær toppen av en hjørnetann eller premolar kuttes under osteotomi, til tross for de forholdsregler som er tatt, bør man ikke forhaste seg med å fjerne pulpa og fylle dem, da det er fastslått at etter å ha kuttet den vaskulære nervebunten ved toppen av tannroten, gjenopprettes blodtilførselen og innervasjonen. Hvis dette ikke skjer etter 2–3 måneder (noe som kan kontrolleres ved hjelp av et elektroodontodiagnostisk apparat), bør tannen trepaneres, pulpa fjernes fra den og fylles.

Hvis det oppstår perforasjon av slimhinnen i maksillærbihulen under operasjonen, bør dette ikke være særlig bekymringsfullt, siden muligheten for bihulebetennelse fra munnhulen vanligvis elimineres etter fiksering av det mobiliserte kjevenfragmentet i en ny posisjon. I tillegg er slike små fokale skader på den sunne slimhinnen i maksillærbihulen ikke komplisert av diffus traumatisk bihulebetennelse.

Ved perforasjon av slimhinnen i maksillærbihulen anbefaler vi å dryppe naftyzin eller sanorin i pasientens nese i 5–7 dager, 3–5 dråper 2–3 ganger daglig for å sikre fri utstrømning av ekssudat fra den skadede bihulen inn i nesehulen.

For å forhindre overoppheting av beinet under saging med bor, bør det periodisk skylles med en kald isotonisk løsning av natriumklorid eller 0,25 % novokainløsning. For å gjøre dette føres den butte enden av en lang injeksjonsnål til osteotomistedet fra tid til annen, og saglinjen og selve varmeboret sprayes fra en sprøyte.

Osteotomi av den fremre delen av overkjeven i henhold til PF Mazanov

Vertikale snitt gjøres i slimhinnen og periosteum i retning fra den ytre kanten av pyriformåpningen til de 5 | 5 tennene. De mediale kantene av klaffene skrelles av både på høyre og venstre side, til nivået av linjen for den foreslåtte osteotomien, dvs. til de 4 | 4 tennene.

Deretter fjernes 4 | 4 (eller 5 | 5) tenner som er plassert utenfor bittet, og det dannes «tunneler» ved å dra av slimhinnen og periosteum fra ganesiden i retning fra alveolen til den fjernede tannen på venstre side til alveolen på motsatt side.

En osteotomi av overkjevens benplate utføres med et bor fra leppesiden og fra ganesiden. Et horisontalt snitt gjøres i slimhinnen og periosteum litt over overgangsfolden ved bunnen av vomeren. Vomeren separeres og mobiliteten til det fremre fragmentet av overkjeven sikres.

Dette fragmentet forskyves inn i bittet med underkjeven, suturer plasseres på mukoperiostale klaffer, og det blandede fragmentet fra overkjeven festes med gummiringer til krokene på skinneanordningene.

I motsetning til de ovenfor beskrevne lignende operasjonene ved bruk av vår metode, sørger derfor ikke operasjonen i henhold til PF Mazanov for det første for å bevare integriteten til slimhinnen og periosteum fra vestibulærsiden (som er kuttet vertikalt) og ved bunnen av neseskilleveggen (skåret horisontalt). Dermed forstyrres blodtilførselen til den fremre delen av kjeven. For det andre gir metoden til PF Mazanov ikke en enkeltkjeve, men en intermaxillær fiksering av det resekterte fremre fragmentet av kjeven, noe som resulterer i at pasienten er tvunget til å holde munnen lukket i lang tid.

Som eksperimentelle studier har vist, er morfologiske endringer i tannpulpa mindre uttalt 1,5–6 måneder etter operasjonen ifølge Yu. I. Vernadsky enn ved operasjoner ifølge P.F. Mazanov og K.V. Tkzhalov; odontoblasterlaget har endret seg ubetydelig, antallet rader av disse cellene har bare økt til 8–10, og det observeres en akkumulering av makrofager i pulpaen, en aktiv prosess med fibrildannelse og utvikling av granulasjonsvevsfelt.

Disse dataene bekrefter at det er tilrådelig å opprettholde kontinuiteten i de mukoperiostale klaffene i området rundt alveolærprosessen og overkjeven i osteotomi- og osteoktomisonen, dvs. den submukosale tunneltilgangen til beinet. I tillegg lettes akselerert heling av bein- og bløtvevssår og bevaring av pulpa i overkjevens tenner av aktive sammentrekninger av ansikts- og tyggemusklene umiddelbart etter operasjonen, noe som ikke kan sikres med intermaxillær immobilisering.