Anemi hos barn

Anemi hos barn er en patologisk tilstand preget av reduserte hemoglobinnivåer i blodet.

De vanligste årsakene til anemi hos barn er næringsmangel og jernmangel. Normale hemoglobinnivåer i blodet til et barn opptil omtrent seks år er 125–135 gram per liter, med den siste akseptable grensen på 110 g/L.

En økt risiko for anemi eksisterer først og fremst for barn født for tidlig eller i flerlingsgraviditeter, samt de som lider av andre samtidige tarmsykdommer. Den høyeste forekomsten observeres hos barn under tre år, noe som er forbundet med utilstrekkelig modenhet av organene i det hematopoietiske systemet og deres økte mottakelighet for negative miljøpåvirkninger. Jernmangelanemi er vanligst i tidlig barndom.

Ifølge Verdens helseorganisasjon forekommer denne formen for anemi hos omtrent 20–25 % av alle nyfødte. Blant barn under fire år – førtitre prosent, fra fem til tolv år – trettisju prosent. Eksperter mener også at latent jernmangelanemi, som ikke er ledsaget av kliniske manifestasjoner, forekommer mye oftere. For å forebygge anemi anbefales det å spise et fullverdig og balansert kosthold, tilbringe mer tid utendørs, bevege seg aktivt og få i seg den nødvendige mengden vitaminer og mikronæringsstoffer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til anemi hos barn

• Mangel på stoffer i kroppen som er ansvarlige for produksjon av hemoglobin.
• Ulike patologiske prosesser forbundet med forstyrrelser i tarmkanalen, spesielt med nedsatt absorpsjon av næringsstoffer som er nødvendige for produksjon av hemoglobin.
• Unormaliteter i funksjonen til det hematopoietiske systemet i beinmargen.
• Anatomisk og fysiologisk umodenhet i organene i det hematopoietiske systemet.
• Negativ innvirkning av ugunstig økologi.
• Tilstedeværelse av ormer.
• Økt forekomst av sykdom.
• Forstyrret og ubalansert kosthold og spiseregime.
• Mangel på mikroelementer i kroppen, spesielt jern, kobber, mangan, kobolt, nikkel, samt vitamin B og C, folsyre.
• Hvis barnet ble født mye tidligere enn forventet (ved for tidlig graviditet).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på anemi hos barn

Symptomer på anemi hos barn klassifiseres avhengig av sykdommens type og alvorlighetsgrad. En rekke tegn er felles for alle typer anemi. Samtidig kan de individuelle typene forårsake ulike ledsagende symptomer. Kun en kvalifisert spesialist kan skille mellom tegnene og diagnostisere sykdommen. De vanligste symptomene på anemi hos barn er følgende:

• Blekhet i huden.
• Takykardi.
• Dyspné.
• Følelse av støy i ørene, svimmelhet, hodepine.
• Rask utmattelse.
• Generell tilstand av svakhet, sløvhet.
• Dårlig appetitt.
• Smaksforstyrrelser (for eksempel kan et barn spise kritt).
• Sprøtt hår og negler.
• Muskelsvakhet.
• Forverring av hudens utseende (f.eks. ru hudoverflate).
• Gul hudtone.
• Fortykkelse og forstørrelse av lever og milt.
• Hyppige smittsomme sykdommer.
• Neseblod.

Mangelanemi hos barn

Mangelanemier hos barn er et resultat av mangel på stoffer i kroppen som fremmer dannelsen av hemoglobin. De er vanligere blant barn under ett år. En av de vanligste mangelanemiene er fordøyelsesanemi. Som regel oppstår det som et resultat av feil ernæring forbundet med utilstrekkelig inntak av stoffer som er nødvendige for barnets fulle vekst og utvikling, for eksempel mangel på protein eller jern. Mangelanemier kan oppstå ved sykdommer forbundet med nedsatt absorpsjon av stoffer i tarmen, og utviklingen av disse kan også lettes av svekket immunitet (økt forekomst) og prematur fødsel under graviditet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Jernmangelanemi hos barn

Jernmangelanemi hos barn er delt inn i følgende former:

Astenovegetativ

Denne formen for anemi oppstår som følge av hjernedysfunksjon, manifesterer seg i form av utilstrekkelig utvikling av psykomotoriske funksjoner. Et barn med astenovegetativ anemi er vanligvis irritabelt, har glemsomhet, hukommelse, kan utvikle nattlig enurese, muskelsmerter, hypotensjon.

[ 16 ]

Epitelial

Symptomene på sykdommen inkluderer dystrofi og atrofi av slimhinner, hud, negler og hår. Barnet har vanligvis dårlig appetitt, halsbrann, raping, kvalme, luft i magen, svelgeproblemer, absorpsjonsprosessen i tarmen er forstyrret, og ved et svært lavt hemoglobinnivå kan man observere blek hud og konjunktiva.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Immunsvikt

Denne sykdommen er preget av hyppige akutte luftveisinfeksjoner, samt tarmpatologier av smittsom natur. I de fleste tilfeller har barn med denne sykdommen lave jernnivåer i blodplasmaet og svekkede beskyttende funksjoner i kroppen.

Kardiovaskulær

Denne formen forekommer ved alvorlig jernmangelanemi. Barnet blir raskt slitent, blodtrykket er lavt, det er rask hjerterytme, det høres systolisk lyd, svimmelhet kan oppstå.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hepatosplenisk

Den sjeldneste formen for anemi, som vanligvis forekommer mot bakgrunn av rakitt og alvorlig jernmangel.

B12-anemi hos barn

B12-anemi hos barn kjennetegnes av dannelsen av unormalt formede, svært store celler i benmargen, ødeleggelse av røde blodlegemer inne i benmargen, lavt antall blodplater, noe som fører til økt blødning og vanskeligheter med å stoppe blødninger. Ved B12-mangelanemi kan det også forekomme en kraftig reduksjon i nøytrofiler i blodet, noe som er ekstremt livstruende. Ved akutt vitamin B12-mangel oppstår forstyrrelser i mage-tarmslimhinnen, og nervelidelser oppstår. Vitamin B12-mangel oppstår ofte med nedsatt produksjon av glykoprotein, som er ansvarlig for normal absorpsjon.

Sykdommen kan manifestere seg etter enteritt eller hepatitt, som er assosiert med nedsatt absorpsjon av vitamin B12 i tynntarmen eller fullstendig fjerning fra leveren. Kliniske manifestasjoner av B12-anemi inkluderer dysfunksjon i det hematopoietiske systemet, samt nerve- og fordøyelsessystemet. Under fysisk aktivitet oppstår takykardi, barnet blir raskt slitent, sløvt. Fra fordøyelseskanalen er det hemming av magesekresjon, mangel på saltsyre i magesaften. Tungen kan brenne, huden blir gulaktig, milten (noen ganger leveren) er litt forstørret, og nivået av bilirubin i blodet er forhøyet. For behandling foreskrives cyanokobalamin én gang daglig i en til halvannen måned. Etter at forbedringer oppstår, administreres legemidlet én gang hver syv dager i to til tre måneder, deretter to ganger i måneden i seks måneder. Etter at tilstanden har stabilisert seg, foreskrives vitamin B12 profylaktisk for administrering én eller to ganger i året (fem til seks injeksjoner).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hypokrom anemi hos barn

Hypokrom anemi hos barn oppstår som følge av et redusert nivå av hemoglobin i røde blodlegemer. Diagnosen av sykdommen er basert på en generell blodprøve for å bestemme antall røde blodlegemer og nivået av hemoglobin, samt verdien av fargekarakteristikker. Ved hypokrom anemi er et lavt nivå av hemoglobin i alle tilfeller kombinert med en reduksjon i fargeindikatorer. Størrelsen og utseendet på røde blodlegemer påvirker også diagnosen. Ved hypokrom anemi har røde blodlegemer en avrundet form, mørke kanter og en lys flekk i midten. Hypokrom anemi er delt inn i jernmangel, jernmettet, jernomfordeling og blandet anemi. Symptomene på sykdommen avhenger av formen og kan omfatte tegn som generell svakhet, svimmelhet, nedgang i mentale og fysiske funksjoner, takykardi, blek hud, etc. Som en tilleggsbehandling i folkemedisinen brukes følgende middel: et glass ferskpresset granateplejuice blandes med sitron-, eple- og gulrotjuice (i proporsjoner på hundre milliliter), femti til sytti gram naturlig bihonning tilsettes, blandes grundig og tas to spiseskjeer tre ganger om dagen i varm form. Den ferdige blandingen må oppbevares i kjøleskapet, før du tar den er det nødvendig å forsikre deg om at det ikke er allergiske reaksjoner og konsultere lege.

Aplastisk anemi hos barn

Aplastisk anemi hos barn er en type hypoplastisk anemi og er den vanligste formen. Når benmargen påvirkes, forstyrres funksjonene i det hematopoietiske systemet, nivået av leukocytter, blodplater og erytrocytter synker. Sykdommens etiologi er vanligvis forbundet med infeksiøse eller toksiske faktorer som påvirker benmargen. Aplastisk anemi utvikler seg ofte spontant og er akutt. Huden blir blek, blod strømmer fra nesen, blåmerker dannes under huden ved berøring, og feber kan oppstå. Med disse symptomene er øyeblikkelig legehjelp nødvendig, siden denne sykdommen er preget av ganske rask progresjon. I de fleste tilfeller krever behandling cellegift og transfusjon av erytrocytsuspensjon oppnådd fra fullblod ved å fjerne plasma for å normalisere benmargens funksjon. Hvis det ikke er noen positiv effekt, kan en benmargstransplantasjon være nødvendig.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Hemolytisk anemi hos barn

Hemolytisk anemi hos barn er preget av overdreven ødeleggelse av røde blodlegemer og kan være arvelig eller ervervet. Ved arvelig anemi er det økt ødeleggelse av røde blodlegemer med frigjøring av hemoglobin fra dem. Defekte røde blodlegemer kan forbli levedyktige i åtte til ti dager og ødelegges hovedsakelig i milten. De første tegnene på sykdommen kan oppstå umiddelbart etter fødselen eller oppdages i enhver annen alder. Ved hemolytisk anemi blir huden gul, blek, det er en forsinkelse i fysisk og i noen tilfeller mental utvikling. Milten og leveren kan forstørres og komprimeres. Kriser som oppstår med denne sykdommen kan vare i sju til fjorten dager og er ledsaget av feber, hodepine, en kraftig reduksjon i styrke, muskelsvakhet, redusert motorisk aktivitet, etc. For å lindre eller lindre symptomene på sykdommen kan kirurgisk inngrep utføres for å fjerne milten.

Anemi hos barn under ett år

Anemi hos barn under ett år er delt inn i anemi hos nyfødte, anemi hos premature babyer, fordøyelsesanemi som følge av dårlig ernæring, postinfeksiøs anemi og alvorlig anemi av Yaksh-Gayem-typen.

Alimentær anemi observeres i en alder av opptil seks måneder og er en konsekvens av mangel på jern, salt, vitaminer og proteiner. I de fleste tilfeller forekommer det uten amming. Utviklingen av anemi manifesterer seg i form av redusert appetitt, blek hud og muskelsvakhet. Avføringen er tørr eller leiraktig, leveren kan være litt forstørret. Barnet er sløvt, blir raskt slitent, og gulsott kan oppstå. Ved alvorlige former av sykdommen forstyrres den mentale og fysiske tilstanden, huden blir overdrevent blek, det er en økning i lymfeknuter og lever, kroppstemperaturen stiger, det høres en lyd i hjertet, og det oppstår kortpustethet. Hemoglobinnivået synker kraftig, mens nivået av røde blodlegemer kan forbli normalt. Ved jernmangel må det inkluderes i kostholdet. Behandling av sykdommen er rettet mot å korrigere ernæringen og eliminere årsakene som forårsaker den.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Anemi hos premature spedbarn

Anemi hos premature babyer forekommer i omtrent tjue prosent av tilfellene, og mye oftere i spedbarnsalderen. Alvorlighetsgraden av anemi er direkte relatert til barnets svangerskapsalder, som tilsvarer svangerskapsalderen - jo yngre det er, desto mer alvorlig er sykdommen. I de første månedene etter fødselen trenger premature babyer som veier mindre enn halvannet kilo og har en svangerskapsalder på mindre enn tretti uker transfusjon av røde blodlegemer i omtrent nitti prosent av tilfellene. Anemi hos premature babyer er preget av en progressiv reduksjon i hemoglobin (nitti til sytti g/l eller mindre), et redusert nivå av retikulocytter (forutgått av røde blodlegemer i hematopoiesen) og undertrykkelse av funksjonene til benmargens hematopoiesen. Det skilles mellom tidlig og sen anemi hos premature babyer. Førstnevnte utvikler seg som regel i fjerde til tiende uke etter fødselen. Retikulocyttnivået er mindre enn én prosent, det maksimale hemoglobinnivået er sytti til åtti g/l, hematokritverdien synker til tjue til tretti prosent. Symptomer på anemi hos premature babyer sammenfaller med symptomene på generell anemi og kan manifestere seg i form av blek hud, rask hjerterytme, etc. Ved utvikling av anemi hos premature babyer er mangel på folsyre, vitamin B6, sporstoffer som sink, kobber, selen, molybden, samt den negative effekten av smittsomme agenser også viktig. Sen anemi hos premature babyer oppstår i en alder av omtrent tre til fire måneder. De viktigste symptomene på denne sykdommen er tap av matlyst, blek og tørr hud, slimete overflater, en økning i størrelsen på lever og milt, og det er observert akutt jernmangel.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Grader av anemi hos barn

Grader av anemi hos barn er delt inn i mild, moderat og alvorlig. Ved mild grad blir barnet inaktivt, sløvt, har redusert appetitt, huden blir blek, nivået av hemoglobin og røde blodlegemer synker litt. Ved moderat anemi reduseres aktiviteten merkbart, barnet spiser dårlig, huden blir tørr og blek, hjerterytmen øker, lever og milt blir komprimert og forstørret, håret blir tynnere og blir sprøtt og skjørt, systolisk bilyd høres, nivået av hemoglobin og røde blodlegemer synker. Ved alvorlige former av sykdommen er det en forsinkelse i fysisk utvikling, muskelsvakhet, smertefull tynnhet, problemer med avføring, overdreven tørrhet og blek hud, sprø negler og hår, hevelse i ansikt og ben, problemer med kardiovaskulærsystemet og redusert metning av røde blodlegemer med hemoglobin med fargeindekser på mindre enn 0,8.

[ 43 ], [ 44 ]

Mild anemi hos barn

Mild anemi hos barn kan ikke ha uttalte kliniske symptomer, mens eksisterende jernmangel fremkaller videre utvikling og komplikasjoner av sykdommen. I slike tilfeller bidrar rettidig diagnose til å forhindre sykdomsprogresjon. Det bør imidlertid bemerkes at i noen tilfeller kan kliniske symptomer på mild anemi uttrykkes enda sterkere enn i alvorlige tilfeller. For å stille en diagnose er det nødvendig å ta hensyn til faktorer som nivå og gjennomsnittlig volum av røde blodlegemer, fargekarakteristikker, innhold og konsentrasjon av hemoglobin i røde blodlegemer, tilstedeværelsen av jern i blodserumet, etc. Det finnes en enkel metode for å bestemme jernmangel hjemme. Hvis urinen får et rosa skjær etter å ha spist rødbeter, er det mest sannsynlig jernmangel i kroppen. I dette tilfellet bør du oppsøke lege.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Anemi av 1. grad hos barn

Anemi av 1. grad hos barn er preget av en reduksjon i hemoglobinnivået til ett hundre til åtti gram per liter blod. På dette stadiet av sykdommen kan ytre tegn på anemi være fraværende eller blekhet i hud og lepper kan observeres. For å korrigere tilstanden etter de utførte studiene foreskriver den behandlende legen terapeutisk ernæring og jernpreparater.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Anemi stadium 2 hos barn

Anemi av 2. grad hos barn manifesterer seg i form av et fall i hemoglobinnivået til under åtti gram per liter. På dette stadiet av sykdommen kan barnet henge etter i mental og fysisk utvikling, det er også en forstyrrelse i fordøyelseskanalen, det kardiovaskulære systemet, kortpustethet oppstår, hjerterytmen øker, svimmelhet kan forekomme, barnet er ofte kvalm, føler seg sløvt og svakt. I slike tilfeller anbefales innleggelse under streng medisinsk tilsyn.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Klassifisering av anemi hos barn

Etiopatogenetisk klassifisering av anemi hos barn inkluderer følgende typer:

I. Anemier av endogen etiologi:

• Godartet konstitusjonell.
• Medfødt hemolytisk anemi hos nyfødte.
• Medfødte familiære hemolytiske sykdommer.
  • Minkowski-Chauffard-typen.
  • Cooleys sykdom.
  • sigdcelle.
  • oval celle, makrocyttisk.
• Anemi hos premature spedbarn.
• Ondartet.
• Ehrlichs aplastiske anemi.
• Klorose.

II. Anemier av eksogen etiologi:

• Posthemorragisk.
• Fordøyelsessystemet.
• Infeksiøs og postinfeksiøs.
• Giftig.
  • parasittiske forgiftninger.
  • kronisk og akutt.
  • ondartede neoplasmer.
  • relatert til manglende overholdelse av hygienestandarder.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Hvordan behandle anemi hos barn?

For å kunne bestemme hvordan man behandler anemi hos barn på riktig måte, er det nødvendig å vite de nøyaktige årsakene og mekanismene for utviklingen. Ved jernmangel er det for eksempel nødvendig å ta jerntilskudd i kombinasjon med et komplett og balansert kosthold. Det anbefales å ta slike medisiner mellom måltider eller en time før måltider. Medisinen bør skylles med naturlig fruktjuice, helst sitrus, hvis det ikke er noen allergisk reaksjon. Etter normalisering av mengden hemoglobin bør behandlingen fortsettes og fullføres. Kompleks behandling inkluderer fullstendig og riktig ernæring, produkter som inneholder jern (storfekjøtt, torskelever, melk, bokhvete, egg, kylling- og kaninkjøtt, semulegryn, storfenyrer, valnøtter, etc.). Urtemedisin er foreskrevet for forstyrrelser i fordøyelsessystemet og nedsatt absorpsjon av næringsstoffer. For å normalisere tarmfloraen og lindre betennelse anbefales mynte- og kamilleavkok, samt avkok av nyper, salvie, eikebark og johannesurt. Den komplekse behandlingen inkluderer også preparater som inneholder vitaminer og mineraler. Ved jernmangel brukes legemidlet hemoferon. Hemoferon tas oralt en halvtime før måltider. Doseringen beregnes ut fra kroppsvekt: tre til seks milligram hemisk jern per kilogram kroppsvekt. Omtrentlig dosering for barn under tre måneder er 2,5 ml, fra fire til ni måneder - 5 ml, fra ti måneder til ett år - 7,5 ml, fra ett år til tre år - omtrent 10 ml, fra fire til seks år - 12,5 ml, fra sju til ti år - 15 ml.

Behandling av jernmangelanemi hos barn

Behandling av jernmangelanemi er primært rettet mot å eliminere årsaken til sykdommen og fylle på kroppens jernreserver med jernholdige legemidler. Hovedprinsippene i behandlingen av jernmangel hos barn er følgende:

• Kompensasjon for jernmangel ved hjelp av medisiner og et terapeutisk kosthold.
• Fortsett behandlingen etter normalisering av hemoglobinnivåene.
• Utfør kun blodoverføringer i nødstilfeller hvis det er en livstruende trussel.

Preparatene som brukes i ferroterapi er delt inn i ioniske (salt- og polysakkaridjernforbindelser) og ikke-ioniske (del av hydroksid-polymaltosekomplekset av 3-valent jern). Den daglige dosen av et jernholdig preparat beregnes under hensyntagen til barnets alder. Den anbefalte daglige dosen av saltpreparater som inneholder jern ved behandling av jernmangel for barn under tre år er 3 mg/kg kroppsvekt; for barn i alderen tre år og eldre - 45–60 mg elementært jern per dag; for ungdom - opptil 120 mg/dag. Ved bruk av preparater av 3-valent jernhydroksid-polymaltosekompleks er den daglige dosen for små barn 3–5 mg/kg kroppsvekt. Den positive effekten av å ta jernpreparater vises gradvis. Etter normalisering av hemoglobinnivået observeres en forbedring i muskeltilstanden, to uker etter behandlingsstart observeres en økning i nivået av retikulocytter. Forsvinningen av kliniske symptomer på anemi observeres vanligvis innen en til tre måneder etter behandlingsstart, og fullstendig påfylling av jernmangel - innen tre til seks måneder fra behandlingsstart. Den daglige dosen av et jernholdig legemiddel etter økning av hemoglobinnivået er halvparten av den terapeutiske dosen. Hvis behandlingen ikke fullføres, er det høy sannsynlighet for tilbakefall av sykdommen. For intramuskulær administrering av jern brukes legemidlet Ferrum Lek. Maksimal daglig dose for intramuskulære injeksjoner for barn som veier opptil fem kilogram er 0,5 ml, med en vekt på fem til ti kilogram - 1 ml. Den omtrentlige behandlingsvarigheten for mild anemi er to måneder, for moderat anemi - to og en halv måned, for alvorlig anemi - tre måneder.

Ernæring for anemi hos barn

Riktig og fullstendig ernæring for anemi hos barn er svært viktig. I de første månedene etter fødselen bør barnet få den nødvendige mengden jern med morsmelk. Ved videre introduksjon av komplementærmat (omtrent i alderen seks til syv måneder) forbedrer morsmelk opptaket av jern fra andre produkter. Barn med lav vekt, ofte syke eller født mye tidligere enn forventet, trenger spesielt å overvåke jerninntaket sitt. Fra åtte måneder bør barnets kosthold inneholde kjøtt, som er en fullverdig kilde til jern, bokhvete og bygggrøt. Fra ettårsalderen bør kostholdet i tillegg til kjøtt inneholde fisk. Kombinert bruk av kjøtt- og fiskeprodukter i kombinasjon med grønnsaker og frukt forbedrer opptaket av jern fra dem. Å ta vitamin C forbedrer også opptaket av jern. Ernæring for anemi hos barn kan inkludere retter og produkter fra kostholdstabell nr. 11. Kosthold nr. 11 inkluderer kaloririk mat, den nødvendige mengden proteiner, fett og karbohydrater, vitaminer og mineraler. Anbefalt kosthold er fem ganger om dagen. Kostholdstabell nr. 11, anbefalt for barn med anemi, inkluderer følgende retter og produkter: brød, melprodukter, supper, kjøtt, fisk, lever, cottage cheese, ost, smør, egg, bokhvete, havregryn, pasta, erte- eller bønnepuré, bær, grønnsaker, frukt, naturlig honning, nypeavkok.

Forebygging av anemi hos barn

Forebygging av anemi hos barn utføres ved hjelp av laboratorieblodprøver for rettidig oppdagelse og forebygging av videre utvikling av milde former for anemi. Basert på en generell undersøkelse og laboratoriedata foreskriver den lokale barnelegen nødvendige forebyggende tiltak. Risikogruppen inkluderer barn med arvelig predisposisjon for denne sykdommen, hvis moren hadde jernmangel i kroppen under graviditeten, sen toksisose, ødem eller andre faktorer som hemmer hematopoieseprosessen hos fosteret. Også i faresonen er barn med utilstrekkelig kroppsvekt ved fødselen; barn som får flaske og ikke får nok næringsstoffer; barn født for tidlig. Barn født for tidlig får foreskrevet jernpreparater forebyggende fra den tredje måneden etter fødselen til to år. Forebygging av anemi hos barn består også av et komplett og balansert kosthold som inneholder den nødvendige mengden proteiner, vitaminer og mineraler. Et barn bør spise kjøtt, lever, egg, fisk, ost, cottage cheese, grønnsaker og frukt, naturlige juicer. For generell styrking av kroppen er det nødvendig å leve en sunn livsstil, gå turer i frisk luft, gjøre fysisk trening og holde seg tøff.