Amyloidose og nyreskade: Symptomer

I klinisk praksis, de viktigste er AA og Al-typer systemisk amyloidose, som forekommer med engasjement i patologisk prosess med mange organer, men oftest manifestert ved symptomer monoorgannogo nederlag. AA og AL typer amyloidose hos menn er 1,8 ganger hyppigere enn hos kvinner. For sekundær amyloidose er karakterisert ved en tidligere inntreden enn i den primære (gjennomsnittlig alder for start omkring 40 og 65 år, henholdsvis). Symptomene på renal amyloidose AL mer varierte: i tillegg til en rekke kliniske manifestasjoner som er felles for AA-type, er det karakteristiske bare for AL-type funksjoner (periorbitale purpura, macroglossia og andre muskel psevdogipertrofii). På den annen side er det enkelte kliniske manifestasjoner av primær amyloidose mulig når ATTR (polynevropati, carpal tunnelsyndrom) og Abeta ₂ M amyloidose (carpal tunnelsyndrom).

Nyreskade er det viktigste kliniske tegn på AA- og AL-amyloidose. I AA-typen er nyrene involvert i den patologiske prosessen hos nesten alle pasienter, med AL-typen, er forekomsten av nefropati også høy og nærmer seg 80%. Nyreskader observeres når ATTR-type amyloidose, men mange pasienter med familiær amyloid nevropati i nærvær av morfologiske trekk av amyloid nyreskade symptomer på renal amyloidose fraværende.

Makroskopisk, nyrene i amyloidose forstørres i størrelse, hvitaktig, har en jevn overflate, grensen mellom kortikal og marrow er ikke forskjellig. Omtrent 10% av tilfellene viser krympet nyre med en ujevn overflate på grunn av fokal atrofi av hjernebarken, antagelig forbundet med iskemiske forandringer som følge arteriosklerose og / eller amyloidavleiringer i blodkar.

Når AA amyloid og amyloidose AL-typer nyre lokalisert hovedsakelig i glomeruli, men 10% av pasienter med primær amyloidose, og en vesentlig del av pasienter med arvelig neuropati tegn er kun innskudd i glomeruli. I de tidlige stadier av amyloid nefropati, fokal amyloide avsetninger funnet i mesangium av glomerulus i staven, men ettersom sykdommen utvikler seg, kan de spres til periferien av kapillær bunten. I dette tilfellet forekommer spredning av mesangialceller ikke, den basale membranen til glomeruli forblir intakt. Progressiv amyloidavleiring fører til ujevn infiltrasjon av kapillære vegg, langs den første overflate av endoteliale basalmembran av glomeruli, og i senere stadier - i subepitele plass etter hvert dekker hele kapillær bunten. Som amyloid akkumuleres i glomeruli, blir endringer i basalmembranen notert, noe som virker sparsom eller helt fraværende i store amyloidavsetninger. I avanserte tilfeller er normal glomerulær struktur brutt på grunn av forsvinningen av grensene mellom amyloid massene og glomerulær basalmembran. I sluttstadiet er fullstendig erstatning av glomeruli med amyloid mulig.

Det ble funnet at når podocytene kommer i kontakt med subepitelial forekomster av amyloid, skytes podcytes podeprosesser, og i enkelte områder oppstår løsningen fra basalmembranen. Disse endringene korrelerer med alvorlighetsgraden av proteinuri. Podocytter spiller en nøkkelrolle i reparasjon av glomeruli i amyloidose av nyrene. Under reparative fasen varer flere år podocytter gradvis redusert, og de begynner å syntetisere substansen basalmembranen, som danner en ny membransjikt, som er ledsaget av en reduksjon i proteinuri og nyrefunksjon forbedret.

Amyloidet er også avsatt i andre nyrestrukturer: i basalmembranen til tubuli (hovedsakelig distal og Henle-løkken), interstitium, karvevegger.

Symptomene på renal amyloidose manifest vanligvis isolert og karakterisert Proteinuri jevnt progressiv kurs i de fleste pasientene (80%) AA-typen med en rekkefølge av trinn: proteinuric nefrotisk, kronisk nyresvikt. Med AL-typen av amyloidose er staging av amyloid nefropati-strømmen mindre uttalt.

Det spesielle ved renal amyloidose innbefatter sjeldne, og hematuria leukocytturi ( "mager" urinsedimenter) og hypertensjon, som selv ved kronisk nyresvikt punkt bare 20% av pasientene med AA-type amyloidose, og enda sjeldnere med AL-type amyloidose. Nefrotisk syndrom og stor nyrestørrelse fortsetter i utviklingen og progresjonen av kronisk nyresvikt.

Størrelsen av proteinuri er ikke korrelert med alvorlighetsgraden av amyloidavsetninger i nyrene (med en overveiende vaskulær lesjon av proteinuri kan være minimal) og avhenger av graden av ødeleggelse av sub-cytoplasma. Maksimal protein tap er funnet gjennom områdene av basal membran som er impregnert med amyloid og er uten epithelial belegg.

Nyrene i amyloidose korrelerer med alvorlighetsgraden av tubulo-interstitial skade som fører til interstitial fibrose. Disse dataene antyder generelliteten av noen mekanismer for utviklingen av amyloidnefropati og kronisk nyresvikt gjennom utvikling av tubulointerstitial fibrose. Et klart bidrag til utviklingen av nyresvikt hos pasienter med amyloidose kan også gjøres ved arteriell hypertensjon på grunn av iskemiforværrende glomerulær skade.

Amyloidose av nyrene i de fleste pasienter diagnostiseres kun i stadium av nefrotisk syndrom, hos 33% - selv senere i stadiet av kronisk nyresvikt. I sjeldne tilfeller kan amyloid nefropati manifesteres ved akutt nefritisk syndrom og makrogematuri, noe som gjør diagnosen enda vanskeligere. Fanconi syndrom og trombose av nyrene er også beskrevet.

Hjertesvikt er notert hos de aller fleste pasienter med AL-type amyloidose og hos enkelte pasienter med amyloidose av ATTR-type; for amyloidose av AA-type er hjerteskader ikke typisk. Som et resultat av erstatning av myokardiet med amyloidmasser, utvikler restriktiv myokardiopati.

Klinisk bestemt kardiomegali, ustemte hjertetoner, tidlig utvikling av hjertesykdom (22% av pasienter som allerede er på utbruddet av sykdommen), som utvikler seg raskt og nesten 50% av pasientene, sammen med arytmier er årsaken til død. Egenartet av hjertesvikt i primær AL-amyloidose er dets refraktoritet til terapi.

Rytme og ledningsforstyrrelser med AL-amyloidose typen varieres: atrieflimmer, supraventrikulær takykardi, preexcitation syndrom, ventrikulær forskjellige blokade og syk sinus syndrom. På grunn av deponering av amyloid i koronararteriene, er det mulig å utvikle et myokardinfarkt funnet ved obduksjon hos 6% av pasientene. Amyloidavsetninger i ventilstrukturer simulerer et bilde av valvulær defekt.

Det viktigste symptomet på hjerte amyloidose på EKG er nedgangen i spenningen i QRS-komplekset. En infarkt-lignende type EKG er beskrevet.

Den mest egnede metode for diagnostisering av amyloid kardiomyopati TII-betraktet som ekkokardiografi, som kan brukes til å diagnostisere symmetrisk fortykkelse av den ventrikulære veggen, atrial dilatasjon, jevning klaff-tilbakestrømming, blod, perikard effusjon, myokardiale diastolisk dysfunksjon symptomer. For diagnostisering av hjerte amyloidose er også mulig å utføre myokardscintigrafi med technetium isotop-merkede pyrofosfat, men det har ingen fordeler i forhold til ekkokardiografi.

Alvorlig prognostisk signifikant symptom i AL-type amyloidose er ortostatisk arteriell hypotensjon, som observeres hos 11% av pasientene allerede på diagnosetidspunktet. Vanligvis er dette symptomet forbundet med nederlaget i det autonome nervesystemet og i alvorlige tilfeller ledsaget av synkopale forhold. Arteriell hypotensjon forekommer også hos pasienter med amyloidose av AA-type, men i dette tilfellet er det forbundet hyppigere med adrenal insuffisiens på grunn av avsetning av amyloid i binyrene.

Tapet i åndedrettssystemet forekommer i primær amyloidose hos ca 50% av pasientene, og i sekundæret - i 10-14%. I de fleste tilfeller er det asymptomatisk eller med dårlige kliniske symptomer. Når AL-amyloidose typen ett av de tidlige tegn på sykdommen kan være heshet eller endring i tale tone på grunn av amyloidavleiring i stemmebåndene, for å fremme dens utseende i den distale del av luftrøret. I lungene er amyloid avsatt hovedsakelig i alveolar septa (som fører til utseende av dyspné og hoste) og veggene på karene. Atelektasis og infiltrater i lungene er også beskrevet. Det radiologiske bildet er ikke-spesifikt, døden fra progressiv respiratorisk svikt forekommer sjelden.

Tapet i fordøyelseskanaler er observert i amyloidose i 70% av tilfellene. I 25% av pasientene med primær AL-amyloidose er amyloid esophageal lesjoner notert , manifestert primært av dysfagi, noe som kan være en av de tidligste symptomene på sykdommen.

Nederlag av magesekken og tarmene er sårdannelse og perforering av veggene med mulig blødning, og prepiloricheskoy mekanisk obstruksjon av gastrisk eller intestinal obstruksjon på grunn av avleiring av amyloid-masser. Pasienter med en overveiende lesjon i tykktarmen kan oppleve kliniske symptomer som etterligner ulcerøs kolitt.

Hyppig gastrointestinal manifestasjon av AL-amyloidose, feires nesten 25% av pasientene, er tung motor diaré med malabsorpsjon sekundær. Årsaken til alvorlig diaré i dette tilfelle sammen med infiltrasjon av tarmveggen, inkludert tapper, amyloid hos pasienter med AL-amyloidose typen er en autonom (vegetativ) dysfunksjon, oppstår sann malabsorpsjonssyndrom i ca. 4-5% av pasientene. Med amyloidose av AA-type er også alvorlig diaré mulig; Noen ganger kan det være den eneste kliniske manifestasjonen av amyloidose.

Leverskader ved AA- og amyloidose AL-typer ble observert i nesten 100% av tilfellene, vil dette bli observert en økning i lever 3- og 4-ganger økning i y-glutamyltransferase og alkalisk fosfatase. Kraftig leverskade med alvorlig hepatomegali og utfoldede tegn på alvorlig kolestase er notert mye sjeldnere (hos 15-25% av pasientene); Det er mer typisk for AL-amyloidose. I dette tilfellet, til tross for uttalt hepatomegali, lever leverfunksjonen vanligvis intakt. En sjelden tegn på amyloidose er leveren intrahepatisk portal hypertensjon, som er kombinert med alvorlig gulsott, kolestase, leversvikt, og viser langt kommer lesjoner med faren blødning, hepatisk koma. I noen varianter av familiær ALys-amyloidose er alvorlig spontan intrahepatisk blødning beskrevet.

Økningen i milt forårsaket av amyloidskade forekommer hos de fleste pasienter og følger vanligvis med leverforstørrelse. Splenomegali kan ledsages av funksjonell hypersplenisme, som fører til trombocytose. En sjelden manifestasjon av miltens amyloidose er dens spontane brudd.

Skade på nervesystemet representert av symptomene på perifer neuropati og autonom dysfunksjon ble observert hos 17% av pasienter med AL-amyloidose typen hos pasienter med familiær amyloid nevropati av forskjellige typer (ATTR, AApoAl et al.). Det kliniske bildet av nevropatisk for alle typer amyloidose, nesten identiske, fordi lignende prosesser skyldes hovedsakelig degenerasjon av myelinlaget av nerver og nerve trestammer amyloide avleiringer og ischemi som følge av amyloide avleiringer på karveggene.

I de fleste tilfeller er det en symmetrisk distal nevropati med jevn progresjon. I begynnelsen av nervesystemet blir hovedsakelig sensoriske forstyrrelser observert, først og fremst smerte og temperatur, senere vibrasjon og posisjonsfølsomhet, da er motoravbrudd festet. De tidligste symptomene på nevropati er parestesi eller smertefull dysestesi (nummenhet). Nedre ekstremiteter er involvert i den patologiske prosessen oftere enn de øvre.

Autonome dysfunksjoner manifesteres ofte med ortostatisk arteriell hypotensjon (se ovenfor), noen ganger med synkope, diaré, nedsatt blærefunksjon, impotens.

I 20% av pasienter med AL-amyloidose typen, de fleste pasienter med dialyse amyloidose, i enkelte pasienter med ATTR identifisere carpal tunnel syndrom på grunn av kompresjon av median nerve amyloid deponert i leddbånd i håndleddet. Klinisk ytrer dette seg ved intens smerte syndrom, og parestesi i I-III fingrene børste progressiv atrofi av thenar muskler. De spesielle trekk ved carpal tunnel syndrom inkluderer dets preferentielle utvikling under dialysen amyloidose på den annen side, hvor den fistel er dannet, så vel som økt smerte under hemodialyse, muligens som et resultat av en stjele fenomen indusert fistula, noe som fører til iskemi av median nerve.

Hudlesjoner observeres hos nesten 40% av pasientene med primær amyloidose og i sjeldnere tilfeller hos pasienter med AA-type. Karakteristisk mangfold av manifestasjoner, hvorav hyppigst er paraorbitalblødninger (patognomonisk for AL-amyloidose), som oppstår ved den minste stress. Også beskrevet er papler, plaketter, knuter og boblet utslett. Ofte observert hudutryddelse, likt sklerodermi. En sjelden variant av hudlesjon med AL-type amyloidose er et brudd på pigmentering (fra uttalt forbedring til total albinisme), alopecia, trofiske lidelser.

Den overvinnelsen av muskel-skjelettsystemet er karakteristisk for pasienter med dialyse amyloidose sjelden (5-10% av tilfellene) forekommer hos pasienter med AL-type (med unntak av bein endringer i multippel myelom). I dette tilfellet er naturen av vevsdeponering av amyloid likt: amyloidet er avsatt i bein, leddbrusk, synovia, ledbånd og muskler.

Når dialyse amyloidose er mest vanlig triade av symptomer: frossen skulder, carpal tunnelsyndrom og tap i seneskjede av bøyeleddet, som fører til utvikling av en fold-ing finger kontrakturer. I tillegg er de preget av utvikling av cystisk beinskade på grunn av avsetning av amyloid. Typiske er amyloide cyster i bein av håndleddet og hodene til rørformede bein. Over tid øker disse forekomstene i størrelse og forårsaker patologiske brudd.

Et hyppig tegn på dialyse amyloidose er også destruktiv spondyloarthropati som et resultat av amyloid involvering av intervertebrale skiver, hovedsakelig i livmoderhalsen.

Amyloidavsetninger i muskler observeres oftere i primær amyloidose. De manifesteres av pseudohypertrofi eller atrofi av muskler, som hindrer bevegelse, muskelsmerter.

Macroglossia - pathognomonic AL-amyloidose typen oppstår i omtrent 20% av pasientene, ofte i kombinasjon med andre grupper psevdogipertrofiey tverrstripet muskler og forårsaket alvorlige infiltrasjon av amyloid muskler. I alvorlige tilfeller kompliserer makroglossi ikke bare matinntak og tale, men fører også til luftveisobstruksjon. Med AA-amyloidose utvikler den seg ikke.

Blant annet organ svikt i amyloidoseassosierte kjent thyroid engasjement med utviklingen av kliniske hypotyroidisme (AL-type amyloidose), med forekomst av symptomer på adrenal insuffisiens av deres (ofte med AA-typen amyloidose), eksokrine kjertler, noe som fører til fremveksten av den tørre syndrom, lymfadenopati. Sjelden (beskrevet med AL- og ATTR-typer amyloidose) påvirkes av øyeskader.

[1], [2], [3], [4], [5]