Undersøkelse og pleie av friske nyfødte barn

Daglig pleie av spedbarn og barn sikrer barnets sunne utvikling under læring, forebyggende vaksinasjoner og tidlig oppdagelse og behandling av sykdommer.

For å forhindre smitte hos babyen er det ekstremt viktig at alt personale følger reglene for håndvask. Aktiv deltakelse fra både mor og far under fødselen letter deres tilpasning til foreldrerollen.

[ 1 ], [ 2 ]

Omsorg for en nyfødt de første timene etter fødselen

Rett etter fødselen bør den nyfødtes respirasjonssystem, hjertefrekvens, hudfarge, muskeltonus og reflekser vurderes. Dette er alle viktige komponenter i Apgar-skåren, som vurderes i løpet av det første og femte minuttet av en nyfødts liv. En Apgar-skåre på 8–10 poeng indikerer at den nyfødte gjør en normal overgang til liv utenfor livmoren. En skåre på 7 poeng eller mindre i det femte minuttet (spesielt hvis den vedvarer i mer enn 10 minutter) er forbundet med en høyere risiko for sykdom og død hos den nyfødte. Mange nyfødte har cyanose i løpet av det første minuttet av livet; når den vurderes i det femte minuttet, forsvinner cyanose vanligvis. Cyanose som ikke forsvinner kan indikere kardiovaskulære abnormaliteter eller CNS-depresjon.

I tillegg til Apgar-skalaen må den nyfødte undersøkes for å oppdage eventuelle utviklingsfeil. Undersøkelsen må utføres under en varmestrålekilde i nærvær av familiemedlemmer.

Antimikrobielle midler foreskrives profylaktisk i begge øyne (for eksempel 2 dråper 1 % sølvnitratløsning, 1 cm 0,5 % erytromycinsalve, 1 cm 1 % tetracyklinsalve) for å forhindre gonokokk- og klamydialinfeksjoner; 1 mg vitamin K administreres intramuskulært for å forhindre hemoragisk sykdom hos den nyfødte.

Senere bades babyen, svøpes i den og gis til familien. En hette bør settes på hodet for å forhindre varmetap. Overføring til avdelingen og tidlig amming av den nyfødte bør oppmuntres av det medisinske personalet, slik at familien blir bedre kjent med babyen og kan få hjelp fra personalet mens den fortsatt er på fødesykehuset. Amming er vanligvis vellykket hvis familien får tilstrekkelig økonomisk støtte.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Omsorg for en nyfødt de første dagene etter fødselen

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fysisk undersøkelse

Den nyfødte bør undersøkes grundig innen 24 timer etter fødselen. Å utføre undersøkelsen i nærvær av mor og familiemedlemmer gir dem mulighet til å stille spørsmål og lar legen formidle undersøkelsesresultatene og gi innledende veiledning.

Grunnleggende målinger inkluderer lengde, vekt og hodeomkrets. Lengde måles fra hode til hæl; normale verdier bestemmes basert på svangerskapsalder og bør utarbeides på standard vekstkurver. Hvis den nøyaktige svangerskapsalderen er ukjent, eller den nyfødte ser større eller mindre ut enn alderen, kan morfologiske og funksjonelle (nevromuskulære) modenhetsindekser brukes til å bestemme svangerskapsalderen. Disse metodene gjør det mulig å bestemme svangerskapsalderen med en nøyaktighet på ±2 uker.

Mange leger undersøker hjertet og lungene tidlig i undersøkelsen, mens barnet er rolig. Det er nødvendig å bestemme stedet der hjertebilydene høres høyest (for å utelukke dekstrokardi). Normal hjertefrekvens er 100–160 slag per minutt. Rytmen bør være regelmessig, selv om arytmi er mulig. Hjertebilyd som høres i løpet av de første 24 timene er oftest assosiert med en åpen ductus arteriosus. Daglig hjerteundersøkelse bekrefter at denne bilyden er forsvunnet, vanligvis innen tre dager. Femoralpulsen bør undersøkes og vurderes i forbindelse med brachialispulsen. En svak eller underskuddsmessig femoralpuls kan indikere koarktasjon av aorta eller annen arteriell stenose. Generalisert cyanose indikerer medfødt hjertesykdom, lungesykdom.

Luftveiene vurderes ved å telle respirasjonsfrekvensen i et helt minutt, ettersom nyfødte har uregelmessig pust. Normal respirasjonsfrekvens varierer fra 40 til 60 åndedrag per minutt. Brystet skal være symmetrisk ved undersøkelse, og pustelydene skal være jevnt fordelt over alle lungefelt. Tungpustethet, utvidelse av neseåpningene og tilbaketrekning av interkostalrommene under pusting er tegn på respiratorisk distresssyndrom.

Etter undersøkelse av hjerte og lunger utføres en sekvensiell undersøkelse av babyens organer og systemer ovenfra og ned. Ved cephalisk presentasjon overlapper hodeskallens bein vanligvis hverandre, og det er lett ødem og ekkymose på huden på hodet (caput succedaneum). Ved seteleie er hodet mindre deformert, og ødem og ekkymose observeres på den presenterende delen av kroppen (rumpe, kjønnsorganer, føtter). Størrelsen på fontanellene kan variere fra noen få millimeter til flere centimeter. En forstørret stor fontanell kan være et tegn på hypotyreose. Cefalhematomer, blodansamlinger mellom periosteum og bein som ser ut som ødem, er også vanlige. Et cefalhematom kan være lokalisert i området rundt ett eller begge parietalbein, sjeldnere over occipitalbenet. Som regel er cefalhematomer ikke merkbare før ødemet i bløtvevet i hodet avtar; cefalhematomer forsvinner gradvis over flere måneder.

Det er lettere å undersøke den nyfødtes øyne dagen etter fødselen, da det oppstår hevelse rundt øyelokkene under fødselen. Øynene bør undersøkes for pupillrefleks, som er fraværende ved glaukom, grå stær og retinoblastom. Subkonjunktivalblødninger er vanlige etter fødselen.

Lavt sittende ører kan tyde på genetiske abnormaliteter, inkludert trisomi 21. Den ytre øregangen bør undersøkes. Abnormaliteter i strukturen til det ytre øret bør noteres, da de kan være forbundet med døvhet og nyrefeil.

Legen bør undersøke og palpere ganen for å oppdage defekter i den harde ganen. Noen nyfødte blir født med en epulis, et godartet hamartom i tannkjøttet. Hvis en epulis er stor nok, kan den forårsake matvansker og blokkere luftveiene. Disse problemene kan korrigeres uten risiko for tilbakefall. Nyfødte kan også bli født med tenner. Natal tenner har ingen røtter. Slike tenner må fjernes fordi de kan falle ut og aspireres av babyen. Inklusjonscyster, kalt Ebsteins perler, kan finnes på ganen.

Når legen undersøker nakken, bør barnets hake løftes for å oppdage slike anomalier som cystisk hygrom, struma og rester av gjellebuer. Torticollis kan være forårsaket av blødning i sternocleidomastoideus på grunn av fødselstraume.

Abdomen skal være rund og symmetrisk. En skafoid abdomen kan indikere tilstedeværelsen av en diafragmahernie, hvor tarmene beveger seg inn i brysthulen i utero, noen ganger fører til pulmonal hypoplasi og utvikling av respiratorisk distress syndrom postnatalt. En asymmetrisk abdomen kan være et tegn på en abdominal svulst. Hvis splenomegali oppdages, bør man antas medfødt infeksjon eller hemolytisk anemi. Nyrene kan palperes med dyp palpasjon, venstre nyre er lettere å palpere enn høyre. Store nyrer kan oppdages ved obstruksjon, svulst, polycystisk nyresykdom. Leverkanten palperes normalt 1-2 cm under ribbuen. Navlestrengsbrokk, som oppstår på grunn av svakhet i musklene i navlestrengsringen, er vanlig, men er sjelden signifikant.

Hos gutter bør penis undersøkes for epispadi og hypospadi. Hos gutter født til termin bør testiklene føres ned i pungen. Hevelse i pungen kan indikere hydrocele, lyskebrokk eller, mye sjeldnere, testikkelvridning. Ved hydrocele er pungen gjennomskinnelig. Testikkelvridning er en akutt kirurgisk tilstand som manifesterer seg ved ekkymose og kompaktering. Hos jenter født til termin er kjønnsleppene fremtredende, med de store kjønnsleppene som dekker de små kjønnsleppene. Slimete vaginal og serøs-blodig utflod (falsk menstruasjon) er normalt. Utfloden dannes på grunn av at fosteret blir utsatt for mors hormoner i livmoren, noe som opphører etter fødselen. Noen ganger finnes en liten utvekst av hymenvev i området rundt den bakre frenulum av kjønnsleppene, som sannsynligvis er assosiert med intrauterin stimulering av mors hormoner og forsvinner etter noen uker. Interseksuelle kjønnsorganer kan være en manifestasjon av en rekke medfødte sykdommer (medfødt binyrebarkhyperplasi, 5α-reduktasemangel, Klinefelter-, Turner-, Swyer-syndromer ). I slike situasjoner er konsultasjon med en endokrinolog indisert for evaluering og diskusjon med familien for umiddelbar eller forsinket bestemmelse av barnets kjønn.

En ortopedisk undersøkelse har som mål å identifisere hoftedysplasi. Risikofaktorer inkluderer kvinnelig kjønn, seteleie, tvillinger og familiehistorie. Undersøkelsen inkluderer Barlow- og Ortolani-manøvrene. Ortolani-manøveren utføres slik: den nyfødte ligger på ryggen, med føttene vendt mot undersøkeren. Pekefingeren plasseres på den store trochanteren, og tommelen plasseres på den lille trochanteren i lårbenet. Den første bevegelsen skjer ved å bøye babyens ben helt i kne- og hofteleddene, deretter abdusere bena helt, samtidig som pekefingrene presses opp og innover til knærne berører bordflaten. Et klikk fra lårbenshodet under abduksjon av bena oppstår når det forstuede lårbenshodet går tilbake til acetabulum, og indikerer tilstedeværelsen av hoftedysplasi.

Denne testen kan være falskt negativ hos babyer under 3 måneder på grunn av stramme hoftemuskler og leddbånd. Hvis testresultatene er tvilsomme, eller hvis babyen er i en høyrisikogruppe (jenter i seteleie), bør babyen gjennomgå en ultralydundersøkelse av hofteleddene i uke 4–6.

Den nevrologiske undersøkelsen inkluderer en vurdering av den nyfødtes muskeltonus, aktivitet, lembevegelser og reflekser. Vanlige reflekser hos nyfødte inkluderer moro-, suge- og rotrefleksen. Moro-refleksen er en nyfødts reaksjon på en skrekk, fremkalt ved å forsiktig spre babyens armer og plutselig slippe dem. Som svar sprer babyen armene med rettetang, bøyer bena i hofteleddene og gråter. Rotrefleksen fremkalles ved å stryke babyens kinn i munnviken, noe som får babyen til å snu hodet mot irritasjonen og åpne munnen. Sugerefleksen kan fremkalles ved hjelp av en smokk eller en hanskebeskyttet fingertupp. Disse refleksene vedvarer i flere måneder etter fødselen og er tegn på normal utvikling av nervesystemet.

Nyfødtes hud er vanligvis knallrød; cyanose i fingre og tær er vanlig i løpet av de første timene av livet. Fødselsvæske dekker ikke huden hos de fleste nyfødte etter 24 ukers svangerskap. Tørrhet og flassing oppstår ofte etter noen dager, spesielt i folder på håndledd og knær. Petekkier kan forekomme i områder som er utsatt for økt stress under fødselen, for eksempel ansiktet (ved fødsler når ansiktet er den presenterende delen); nyfødte med diffust petekkialt utslett bør imidlertid undersøkes for trombocytopeni. Mange nyfødte har manifestasjoner av erythema toxicum, et godartet utslett med hvite eller gule papler på en rødlig base. Dette utslettet, som vanligvis oppstår 24 timer etter fødselen, sprer seg over kroppen og kan vedvare i opptil 2 uker.

Screening

Anbefalinger for screening av nyfødte varierer avhengig av kliniske data og nasjonale retningslinjer.

Blodgruppebestemmelse er indisert for nyfødte med risiko for å utvikle hemolytisk sykdom (risikofaktorer inkluderer mors blodgruppe O eller negativ Rh-faktor, samt tilstedeværelse av mindre blodantigener).

Alle nyfødte screenes for gulsott mens de er på sykehuset og før utskrivelse. Risikoen for hyperbilirubinemi vurderes basert på risikokriterier, bilirubinmålinger og en kombinasjon av begge. Bilirubinnivåer kan måles i kapillærblod (transdermalt) eller i serum. Mange sykehus screener alle nyfødte og bruker prediktive nomogrammer for å fastslå risikoen for høy hyperbilirubinemi. Videre overvåking er basert på spedbarnets alder ved utskrivelse, bilirubinnivåer før utskrivelse og risikoen for gulsott.

Mange stater screener for spesifikke arvelige lidelser, inkludert fenylketonuri, tyrosinemi, biotinidasemangel, lønnesirup-urinsykdom, galaktosemi, medfødt binyrehyperplasi, sigdcelleanemi og hypotyreose. Mange stater screener også for cystisk fibrose, fettsyreoksidasjonsforstyrrelser og andre forstyrrelser i organisk syremetabolisme.

Screening for HIV-smitte er obligatorisk i noen stater og anbefales ellers for barn født av mødre som er HIV-positive eller har høy sosial risiko for HIV-smitte.

Toksikologisk testing er indisert hvis det er tegn på mors rusmiddelbruk, uforklarlig morkakeløsning eller uforklarlig for tidlig fødsel; hvis moren ikke ble tatt godt vare på under graviditeten; eller hvis barnet viser tegn på abstinenssymptomer.

Screening for hørselstap varierer fra stat til stat; noen screener kun spedbarn med høy risiko, mens andre screener alle barn. Innledende testing innebærer ofte bruk av en håndholdt enhet for å måle ekkoet som produseres av det friske øret som respons på et mykt klikk (otoakustiske emisjoner, eller OAE-er). Hvis testresultatene er unormale, utføres testing av responsen til hjernens base på en auditiv stimulus (auditivt fremkalt potensial, eller AEP-er). Noen klinikker bruker OAE-testen som en innledende screeningtest. Etterfølgende testing av en audiograf kan være nødvendig.

Daglig pleie og overvåking

Nyfødte bades når kroppstemperaturen har stabilisert seg på 37 °C i 2 timer. Navlestrengsklemmen kan fjernes når navlestrengen er tørr, vanligvis etter 24 timer. Navlestrengen bør holdes ren og tørr for å forhindre infeksjon. Noen sentre bruker isopropylalkohol flere ganger om dagen eller trippelfarging én gang, et bakteriostatisk middel som reduserer bakteriell kolonisering av navlestrengen. Fordi navlestrengsåret er en inngangsport for infeksjon, bør navlestrengsområdet undersøkes daglig for rødhet og væsking.

Høye risikofaktorer for hørselshemming hos nyfødte

• Fødselsvekt < 1500 g
• Apgar-skåre etter 5 minutter < 7
• Serumbilirubinnivå > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) hos nyfødte med fødselsvekt > 2000 g eller > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) hos nyfødte < 2000 g
• Perinatal anoksi eller hypoksi
• Neonatal sepsis eller hjernehinnebetennelse
• Kraniofaciale anomalier
• Anfall eller perioder med apné
• Medfødte infeksjoner (røde hunder, syfilis, herpes simplex, cytomegalovirus eller toksoplasmose)
• Mors bruk av aminoglykosidantibiotika
• Familiehistorie: tidlig hørselstap hos foreldre eller nære slektninger

Omskjæring kan trygt utføres – hvis familien ønsker det – under lokalbedøvelse i løpet av de første levedagene. Inngrepet bør utsettes dersom barnet har anomalier i den ytre urinrørsåpningen, hypospadi og andre anomalier i glanspenis, dette er begrunnet med at forhuden senere kan brukes til plastisk kirurgi. Omskjæring bør heller ikke utføres dersom den nyfødte får diagnosen hemofili eller andre hemostatiske lidelser, dersom det er en familiehistorie med blødningsforstyrrelser, dersom moren har tatt antikoagulantia eller aspirin.

De fleste nyfødte mister 5 til 7 % av sin opprinnelige kroppsvekt i løpet av de første levedagene, hovedsakelig på grunn av væsketap (ved vannlating, mindre væsketap ved pusting), samt på grunn av passasje av mekonium, tap av vernix caseosa og uttørking av navlestrengsstumpen. I løpet av de første to dagene kan urinen være lys oransje eller rosa, noe som skyldes uratkrystalluri, som er normalt og oppstår på grunn av urinkonsentrasjon. De fleste nyfødte urinerer innen 24 timer etter fødselen; gjennomsnittlig tid for første vannlating er 7 til 9 timer etter fødselen, og de fleste nyfødte urinerer to ganger i løpet av den andre levedagen. Urinretensjon er vanligere hos gutter og kan skyldes fysiologisk fimose; manglende vannlating hos nyfødte gutter indikerer en bakre urinrørsklaff. Omskjæring utføres vanligvis etter at barnet har urinert for første gang; manglende vannlating innen 12 timer etter prosedyren kan indikere en komplikasjon. Hvis mekonium ikke har passert innen 24 timer, bør neonatologen vurdere å undersøke den nyfødte for anomalier i mage-tarmkanalen som analatresi, Hirschsprungs sykdom, cystisk fibrose i bukspyttkjertelen, som kan føre til utvikling av mekoniumileus.

[ 9 ], [ 10 ]

Utskrivelse fra fødesykehuset

Nyfødte som utskrives fra sykehuset innen 48 timer bør undersøkes innen 2–3 dager for å vurdere mating (bryst eller morsmelkerstatning), hydrering og gulsott (hos høyrisikonyfødte). Videre overvåking av nyfødte som utskrives fra sykehuset innen 48 timer bør baseres på risikofaktorer, inkludert risikofaktorer for gulsott og ammevansker.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]