Vaskulær demens: behandling

Med hensyn til folkehelsen i vaskulær demens er tiltak for primær forebygging av vaskulær demens mest effektive.

Opplæringsprogrammer som forklarer viktigheten av å kontrollere risikofaktorer, kan redusere forekomsten av slag og hyppigheten av komplikasjoner, inkludert vaskulær demens. Når vaskulær demens allerede har utviklet seg, kan eksponering for vaskulære risikofaktorer og samtidige somatiske sykdommer redusere utviklingsgraden av demens. I noen tilfeller kan antiplateletmidler (aspirin, ticlopidin, klopidogrel) eller indirekte antikoagulantia (warfarin) ha noen betydning.

Eksponering for risikofaktorer. Redusere risikofaktorer for hjerneslag kan redusere sannsynligheten for tilbakefall av hjerneinfarkt. Bruken av antihypertensive medikamenter for å redusere høyt blodtrykk må reguleres nøye, da overdreven reduksjon i blodtrykket kan føre til relativ hypoperfusjon, som kan være en årsak til forverring cerebral ischemi forekomst generell svakhet, forvirring og kognitiv svekkelse. Cerebral emboli er en annen behandlingsfaktor i utviklingen av hjerneslag. I denne forbindelse, til en grundig søk for å identifisere episodisk hjertearytmier via Holter-overvåkning, og også for å fastslå arten av cerebral emboli via MP-CT og angiografi, og Doppler ekkokardiografi. I fravær av atrieflimmer behandling kan redusere hjertets minuttvolum, cerebral hypoperfusjon, og til og med ischemi og utvikling av cerebralt infarkt.

For tiden er det vist evnen av aspirin (325 mg / dag) og warfarin (ved en dose på bære internasjonal normalisert ratio på 2 til 4,5) for å redusere risikoen for tilbakevendende slag. For å redusere risikoen for slag (og derfor, vaskulær demens) bør pasienter med ikke-revmatisk mertsalnoy fibrillering i fravær av kontraindikasjoner være foreskrevet warfarin eller aspirin (Stroke Prevention i atrieflimmer Undersøkere, 1991). Antikoagulant terapi reduserer risikoen for hjerneslag etter hjerteinfarkt. Den alvorligste potensielle komplikasjonen av antikoagulant terapi er intrakraniell blødning, sannsynligheten for dette kan reduseres dersom det internasjonale normaliserte forholdet opprettholdes på et nivå på ikke mer enn 4.

Hos menn som utvikler hjerteinfarkt eller iskemisk berøring, har nivået av systemmarkøren for betennelse, det C-reaktive proteinet, blitt forhøyet. Å redusere nivået av C-reaktivt protein ved behandling med aspirin ble ledsaget av en reduksjon i risikoen for slag og myokardialt infarkt, noe som indikerer den potensielle effektiviteten av anti-inflammatoriske midler i forebygging av disse sykdommer. Endarterectomi anbefales hos pasienter med hemodynamisk signifikant carotisstenose (North American Symptomatisk Carotis endarterectomy Trial Samarbeidspartnere, 1991) og sårdannelse carotis plakk. Dårlig kontrollert diabetes og forhøyet lipidnivå i blodet, kan redusere cerebral perfusjon, forårsaker mikroangiopati, noe som kan føre til lakunære infarkter, og til slutt - til vaskulær demens. I dette henseende kan lavere triglyseridnivåer og kontroll av blodsukker øke cerebral blodstrøm og redusere risikoen for et etterfølgende hjerneinfarkt.

Stopp av røyking forbedrer cerebral blodstrøm og tilstanden av kognitive funksjoner. Alle røykere bør informeres om ikke å røyke, uansett om de utvikler vaskulær demens eller ikke. I noen tilfeller kan gradvis avgiftning med hudplaster med nikotin hjelpe.

Data om evnen til østrogenutskiftingsterapi for å redusere risikoen for å utvikle vaskulær demens er motstridende. Østrogenterapi blir nå utført for osteoporose, menopausal vasomotorsymptomer, atrofisk vaginitt, gipoestrogenizma. Effektiviteten av østrogener i kardiovaskulære sykdommer, iskemisk hjerneslag og vaskulær demens kan være på grunn av deres evne til å redusere blodplateadhesjon, reduserer lipidnivået i blodet, attenuere vasokonstriktor og trombolytiske virkningen av tromboksan A2. Imidlertid er det tegn på en negativ effekt av østrogener.

Aspirin. Aspirin i små doser kan redusere dannelsen av blodplateaggregater og hemmer derfor trombusdannelse. Aspirin blokkerer også vasokontraktor effekten av tromboxan A2. Aspirin reduserer sannsynligheten for tilbakefallende hjerneslag og kardiovaskulære komplikasjoner. I en studie aspirin 325 mg / dag i kombinasjon med effekten på risikofaktorer for slag forbedres eller stabilisert cerebral blodgjennomstrømning og kognitiv funksjon hos pasienter med mild til moderat multi-infarkt demens. Selv om disse data er nødvendig podverdit i større studier, er pasienter med vaskulær demens oppfordret til å innstille en liten dose av acetylsalisylsyre (50-325 mg / dag) i fravær av kontraindikasjoner (for eksempel indikasjoner på en historie av magesår eller duodenal ulcus eller gastrisk blødning).

Tiklopidin. Ticlopidin hemmer blodplateaggregering ved å hemme adenosindifosfatinducert blodplatebinding til fibrinogen. Studien Tiklopidin aspirine Stroke Study (TASS) bemerket at tiklopidin (250 mg, 2 ganger daglig) er mer effektiv enn aspirin (650 mg, 2 ganger daglig), mens forebyggelse av slag som fatale, og uten den. Ved bruk av ticlopidin er det bivirkninger som diaré, utslett, blødning, alvorlig nøytropeni. Hud- og gastrointestinale bivirkninger av ticlopidin løses vanligvis spontant. Muligheten for nøytropeni krever regelmessig overvåking av nivået av leukocytter i blodet.

Kloppdogrel reduserer blodplate-aggregering ved direkte inhibering av adenosin-difosfat (ADP) - reseptorbinding, og hemning av ADP-mediert aktivering av glykoprotein Ilb / IIIa-komplekset. Flere studier har demonstrert evnen til clopidogrel (75 mg en gang daglig) for å redusere til pasienter som tidligere slag, myokardialt infarkt eller som lider av perifer arterie aterosklerose, slagfrekvens, hjerteinfarkt og død forbundet med kardiovaskulær sykdom. I henhold til en undersøkelse hos pasienter som får klopidogrel risiko for tilbakevendende episoder vaskulære ble redusert med 8,7% høyere enn hos pasienter som fikk aspirin. Toleransen av klopidogrel var god. I motsetning tiklopidin, gjorde han ikke forårsake nøytropeni og forekomsten av gastrointestinal blødning, dyspepsi, var lavere enn for aspirin. På samme tid, diaré hastighet, utslett og kløe hos pasienter som tar klopidogrel var høyere enn den for aspirin.

Pentokspfillin. I den 9-måneders dobbel-blind, placebo-kontrollert studie har vist at pentoksifyllin forårsaker multiinfarkt demens pasienter diagnostisert i henhold til kriteriene DSM-III, en svak forbedring av kognitive funksjoner, evaluert ved hjelp av standardiserte skalaer, sammenlignet med placebo. Dosen av pentoksifyllin var 400 mg 3 ganger daglig (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Kolinesterasehemmere. I placebokontrollert dobbelt-blind studier har vist at hos pasienter med vaskulær demens og blandet galantamin og donepezil kan forbedre kognitiv funksjon, daglige aktiviteter og redusere alvorlighetsgraden av atferdsforstyrrelser.

Memantin. Ifølge kontrollerte studier, memantin i en dose på 20 mg / dag, reduserte alvorlighetsgraden av kognitiv svekkelse hos pasienter med mild til moderat vaskulær demens, spesielt i forbindelse med lesjoner av mindre cerebral arterie.

Ikke-kognitive sykdommer. De fleste studier av dette problemet har blitt utført på pasienter med virkningene av slag. De generelle prinsippene for farmakologiske og ikke-farmakologiske virkninger som er angitt her, gjelder imidlertid for andre former for vaskulær demens.

Post-stroke depresjon. Major depresjon oppdages hos 10% av pasientene som har hatt et slag. Ifølge en annen studie, oppfyller tilstanden 25% av pasientene på sykehus for et slag, kriteriene for større depresjon. Hvis du tar hensyn til depressive symptomer, uansett om de oppfyller kriteriene for større depresjon eller ikke, øker deres prevalens hos pasienter som har hatt et slag ikke mer enn 2 år siden, til 40%.

Major depresjon i pasienter med hjerneslag er mer vanlig i lesjoner i frontal cortex av venstre hemisfære og basale ganglier, og jo nærmere lesjon til frontal stang, jo mer uttalt depressive symptomer.

Ukjent og ubehandlet depresjon har en negativ innvirkning på pasientens aktivitet i rehabiliteringsprosessen, effektiviteten av rehabiliteringsforanstaltninger og i siste instans grad av gjenoppretting av tapte funksjoner. Denne situasjonen er fortsatt sant selv etter depresjonens tilbakeslag. Med lesjon på venstre halvkule, blir depresjon oftere ledsaget av kognitiv svekkelse enn med skade på høyre halvkule.

Ved undersøkelse er det viktig å utelukke andre sykdommer som, i tillegg til et slag, kan forårsake affektive lidelser. Det er bevist at post-stroke depresjon kan behandles med antidepressiva. Nortriptylin var således mer effektivt enn placebo i en 6-ukers, dobbeltblind, placebokontrollert studie. Imidlertid bør dette legemidlet brukes med forsiktighet på grunn av den høye forekomsten av bivirkninger, inkludert delirium, synkope, svimmelhet, økt døsighet. I en 6-ukers, dobbeltblind, kontrollert studie ble effekten av en selektiv serotonin reuptake inhibitor citalopram også vist. Og forskjellene mellom citalopram og placebo var spesielt uttalt hos pasienter med sen depresjonstank (7 uker etter slag). Mange pasienter med tidlig depresjon opplevde spontan utvinning. I tillegg viste det seg at fluoksetin var effektiv i kontrollerte studier med post-hjernespredning.

Post-stroke angst. Angst hos pasienter med hjerneslag er nøye korrelert med depresjon. I en studie diagnostiserte 27% av pasienter med beroligelse med generell angstlidelse, hvorav 75% av dem hadde samtidig symptomer på depresjon. Dette indikerer behovet for å søke etter og tilstrekkelig behandle depresjon hos pasienter med post-stroke angst. Det er også viktig å vurdere at angst kan være en manifestasjon av en samtidig sykdom eller en bivirkning av tatt medisiner.

Det har ikke vært systematisk kontrollerte studier av effekten av farmakologiske midler for behandling av angst hos pasienter som har hatt stroke. For å behandle angst hos pasienter uten organisk hjerneskade, benyttes ofte benzodiazepiner. Disse legemidlene kan brukes med forsiktighet hos pasienter som har hatt et slag. Det anbefales å tildele de korttidsvirkende medikamenter som ikke danner aktive metabolitter (f.eks, lorazepam eller oksazepam) - for å redusere sannsynligheten for bivirkninger som søvnighet, ataksi, forvirring eller disinhibition. Buspiron kan også være effektiv i post-stroke angst, men effekten er bare synlig om noen uker. Samtidig, når buspiron brukes, er det ingen avhengighet, døsighet, og risikoen for faller øker ikke signifikant. Med generell angst kan effekten også oppnås med tricykliske antidepressiva. Dette krever nøye titrering av dosen, nøye overvåkning for fremveksten av mulige kololinolytiske effekter. For tiden har vi ikke data fra kontrollerte studier som vil bidra til å velge stoffet og velge dosen. Ved bruk av SSRI er det ingen risiko for toleranse, en lav sannsynlighet for å utvikle misbruk. Legemidlene er spesielt nyttige i behandlingen av comorbid depresjon, som ofte følger med post-stroke angst.

Post-stroke psykose. Psykose hos pasienter med hjerneslag kan utløses av et medikament eller en samtidig sykdom. Hallusinasjoner er observert hos mindre enn 1% av pasientene med hjerneslag. Post-stroke-psykose observeres oftere med høyre hemisfæriske lesjoner som involverer parietal-temporal cortex, så vel som hos pasienter med cerebral atrofi og epileptiske anfall.

Pasienten med delirium bør først og fremst prøve å etablere årsaken og velge riktig behandling. For det første må klinikeren utelukke somatisk sykdom eller sammenheng med psykose ved administrasjon av et stoff. I samsvar med denne behandling kan være å korrigere den primære sykdom, fjerning av giftige stoffet og symptomatisk behandling med antipsykotiske legemidler (hvis psykotiske symptomer truer pasientens vitale funksjoner eller hindrer opptreden undersøkelse og behandling).

Neuroleptika. Bare et lite antall kontrollerte studier som evaluerer effekten av antipsykotika i psykoser hos pasienter med hjerneslag. De generelle prinsippene for å velge et antipsykotisk middel, bestemme den effektive dosen og utføre dens titrering er de samme som ved behandling av psykotiske lidelser hos pasienter med Alzheimers sykdom. Neuroleptika bør foreskrives etter grundig søk etter årsaken til psykose. Hvis psykose utgjør en trussel for vitale funksjoner hos pasienten eller behandlingsregime, den positive effekten av antipsykotiske legemidler er større enn risikoen forbundet med deres bruk. Valget av et antipsykotisk stoff er basert mer på profilen av bivirkninger enn på effektiviteten. Hvis pasienten viste tegn til parkinsonisme, bør det tildele et medikament med beskjeden aktivitet (f.eks perfenazin eller loksitan) eller en ny generasjon av medikament (risperidon, olanzapin, quetiapin) som har mindre sannsynlighet for å forårsake ekstrapyramidale bieffekter. Det bør utvises forsiktighet ved administrering av antipsykotiske medisiner med markerte antikolinerge virkninger, spesielt hos pasienter med godartet prostatahyperplasi, ortostatisk hypotensjon, eller en tendens til urinretensjon. Holinoliticheskoe effekten av disse stoffene kan forbedre kognitiv defekt hos slike pasienter. Når det er opphisset og forstyrret ved svelging, kan det være behov for parenteral administrering av et antipsykotisk middel. Mange tradisjonelle nevoleptika er tilgjengelige i form for intramuskulær injeksjon, og enkelte høyt potensielle legemidler kan administreres intravenøst. Når intravenøs haloperidol skal brukes på grunn av risikoen for å utvikle pirouett ventrikulær takykardi. Samtidig er mange av de nye generasjons nevoleptika ikke tilgjengelige i form for parenteral administrering. Tildeling av antipsykotika slagpasienter bør vurderes i fare for å utvikle tardiv dyskinesi eller mer sjelden sent akatisi. I dette henseende bør det forsøkes å senke dosen eller for å avbryte antipsykotikken.

Post-stroke mania. Mani er svært sjelden hos pasienter som har hatt et slag. I en studie var prevalensen i denne pasientkategori mindre enn 1%. Som med andre ikke-kognitive forstyrrelser knyttet til demens, er en grundig undersøkelse nødvendig for å utelukke en fysisk sykdom eller en forbindelse med bruk av et bestemt legemiddel, siden disse faktorene kan indusere eller forbedre mani. Farmakoterapi av mani inkluderer bruk av valproinsyre, karbamazepin, gabapentin og litium.

Lithium. Effektiviteten av litium i post-stroke mani i kontrollerte studier er ikke studert. Flere rapporter bemerket lav effektivitet av litium i sekundær mani. Forsiktighet er nødvendig for behandling av post-stroke mani med litiumpreparater på grunn av den lave terapeutiske indeksen. Pasienter med organisk hjerneskade er spesielt følsomme for bivirkninger av litium. Litiumforgiftning kan forårsake nevrologiske symptomer som tremor, ataksi, dysartri, ekstrapyramidale og cerebellære symptomer, nystagmus, delirium og jevne mani. Før du utnytter litium, er det nødvendig å gjennomføre et elektrokardiogram, bestemmelse av TSH, elektrolytnivå, en klinisk blodprøve, for å undersøke nyres funksjon. Det er også nødvendig å ta hensyn til muligheten for narkotikainteraksjon - nivået av litium i blodet øker noen diuretika og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Under mottak av litium er det nødvendig å regelmessig overvåke nivået av stoffet i blodet, EKG, samtidig behandling. Selv om det ikke foreligger vitenskapelig godkjente data om terapeutisk konsentrasjon av legemidlet i post-stroke mani, viser klinisk erfaring at den terapeutiske konsentrasjonen kan variere fra 0,5 til 0,7 mekv / L.

Karbamazepin. Kontrollerte studier av effektiviteten av karbamazepin i post-stroke mani er ikke utført. Ifølge noen rapporter reagerer pasienter med bipolar lidelse på bakgrunn av organisk hjerneskade bedre til karbamazepin enn til litium. Før mottagelse av karbamazepin nødvendig for å utføre klinisk analyse av blod ved å bestemme antallet av blodplater, EKG, for å undersøke leverfunksjon i blod natrium, TSH nivåene. Du bør også måle blodnivåene til andre legemidler som metaboliseres av enzymet CYP3A4. Karbamazepin er i stand til å indusere sin egen metabolisme, og derfor er det nødvendig å bestemme innholdet av karbamazepin i blodet så ofte som hver 6. Måned, og hver gang du endrer dosen eller legge legemidler som kan samhandle med karbamazepin. Det er ingen vitenskapelig utviklede anbefalinger angående terapeutisk nivå av karbamazepin i post-stroke mani. Følgelig bør dosen av legemidlet velges empirisk, med fokus på den kliniske effekten. Blant bivirkningene av karbamazepin inkluderer hyponatremi, bradykardi, atrioventrikulær blokk, leukopeni, trombocytopeni, ataksi, nystagmus, forvirring, døsighet. Basert på teoretiske hensyn, kan karbamazepin fortsette dersom antall hvite blodlegemer i blodet er redusert til ikke mer enn 3000 / μl. Hos personer som er følsomme overfor bivirkninger av karbamazepin, bør initialdosen være mindre enn 100 mg, mens det er tilrådelig å bruke væskedoseringsformen til legemidlet. Dosetitrering utføres langsomt, fordi pasienter med en historie med slag, - dette vanligvis er eldre mennesker som har redusert hepatisk klarering av plasmaproteiner og evnen til å binde legemiddel, og følgelig konsentrasjonen av aktiv substans er høyere.

Valproinsyre er et annet antikonvulsiv middel som brukes til å behandle post-stroke mani. Imidlertid er det ikke noe bevis på kontrollerte studier som vil bekrefte effektiviteten av stoffet i denne tilstanden. Før behandlingsstart og under det er det nødvendig å evaluere blodtilstanden og leverfunksjonen. Blant de bivirkninger er døsighet, ataksi, kognitiv svekkelse, trombocytopeni, forhøyede levertransaminaser, tremor, gastrointestinale forstyrrelser, hårtap. Mulig medisininteraksjon med andre legemidler som binder til plasmaproteiner. Alopecia kan korrigeres med multivitaminer som inneholder sink og selen. Resept av stoffet kan fortsette dersom antall hvite blodlegemer i blodet ikke faller under 3000 / μl, og nivået av leverenzymer stiger ikke mer enn tre ganger fra normens øvre grense. Valproinsyre kan hemme sin egen metabolisme, og når man tar en stabil dose av legemidlet, kan nivået i blodet øke. Det terapeutiske nivået av legemidlet i serum med post-stroke mani har ikke blitt bestemt til dato. Behandling, spesielt hos personer som er følsomme for bivirkninger, kan starte med en dose på mindre enn 100 mg ved bruk av flytende doseringsformer. Med en gradvis økning i dosen minker sannsynligheten for bivirkninger fra mage-tarmkanalen.

Gabapeptin. Gabapentin, som forbedrer GABA-ergic overføring, brukes til å forbedre effekten av andre antikonvulsiva midler. Kontrollerte studier av gabapentin i post-stroke mani ble ikke utført. Dette er et relativt trygt stoff, dets hovedbivirkning er døsighet. Gabapentin går ikke inn i stoffinteraksjoner og danner ikke aktive metabolitter.

Andre stoffer. Ved behandling av post-stroke mani kan også benzodiazepiner og antipsykotika brukes. Disse stoffene blir diskutert i detalj i seksjonene angående post-stroke angst og post-stroke psykoser.