Vakuum-hypoterm-føtal ekstraksjon

Risikoen for fosterskade under operativ fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen er alltid til stede, men denne risikoen øker kraftig mot bakgrunn av føtal hypoksi (asfyksi). I tillegg forårsaker obstetriske operasjoner i seg selv refleksendringer i fosterets hjerteaktivitet, uttrykt i varierende grad og som ligner på de ved asfyksi. Litteraturdata og obstetrisk praksis viser at kirurgiske inngrep under fødsel ofte kombineres med føtal asfyksi. I mange tilfeller brukes operasjoner ved truende eller begynnende asfyksi av det intrauterine fosteret, så vel som ved slike tilstander hos moren (sen toksisose, blødning, etc.), som i seg selv truer fosteret med asfyksi.

I lang tid anså mange fødselsleger mekanisk traume som oppsto under fødselskirurgi som hovedårsaken til fødselstraumer med konsekvenser i form av kvelning, hjerneblødning eller nevrologiske symptomer hos nyfødte.

For tiden er det flere og flere rapporter om at hovedårsaken til skade på fosterets sentralnervesystem er intrauterin asfyksi, som oppstår av ulike årsaker, noe som kan føre til alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser, helt opp til forekomsten av hjerneblødninger og rupturer i lillehjernen.

I de senere år har den utviklede metoden for kraniocerebral hypotermi av fosteret under fødsel blitt brukt med hell til å behandle føtal asfyksi.

I moderne biologi og medisin, for å øke motstanden til hjernevevet (som, som kjent, først og fremst lider av organismens hypoksi) mot oksygenmangel, for å forhindre utvikling av hypoksi og for å eliminere dens patologiske konsekvenser, anses en pålitelig metode å være en reduksjon i hjernetemperaturen - "hypotermi", som gjør det mulig å midlertidig og reversibelt overføre organismen til et redusert nivå av vital aktivitet. Tallrike studier har vist at under forhold med en moderat reduksjon i hjernetemperatur, reduseres oksygenforbruket i vevet med 40-75%.

Under nedkjølingsprosessen reduseres kroppens oksygenforbruk med 5 % for hver grad temperaturen synker. Under påvirkning av hypotermi øker oksygenets binding til hemoglobin, og løseligheten av karbondioksid i blodet øker.

Kranio-cerebral hypotermi, sammenlignet med generell hypotermi, gjør det mulig å redusere risikoen for komplikasjoner fra luftveiene og det kardiovaskulære systemet med samme eller enda dypere avkjøling av hjernen, siden det oppnås en betydelig gradient mellom hjernens og kroppens temperatur. Eksperimenter av Parkins et al. (1954) viste at mot en bakgrunn av hypotermi av hjernen (32°) utholder dyr smertefritt en 30-minutters avstengning av hjertet fra blodsirkulasjonen. Lignende resultater ble også oppnådd av Allen et al. (1955). Ifølge Duan-Hao-Shen (1960) førte ikke opphør av blodstrømmen til hjernen gjennom cervikal-cerebrale arterier i 40-60 minutter til irreversible endringer ved avkjøling av hodet (30°) hos forsøksdyr. Ved en hjernetemperatur på 30,1-27,1° C (henholdsvis i endetarmen 33-34° C) minket blodfyllingen med 40-50%; ved dyp hypotermi minket den med 65-70%.

Studier indikerer en reduksjon i blodstrømmen i hjernekarene under kranio-cerebral hypotermi. Under denne prosessen vises gradvis langsomme potensialer på elektroencefalogrammet, og hjernens bioelektriske aktivitet undertrykkes. Ifølge forfatteren, ved moderat hypotermi, dvs. en reduksjon i hjernetemperaturen til 28 °C, halveres intensiteten av blodstrømmen i hovedkarene. Mengden blod som kommer inn i hjernen minket jo raskere temperaturen sank. Det viktigste resultatet av kranio-cerebral hypotermi er dens evne til å forlenge brukstiden for oksygenreserver betydelig og opprettholde funksjonell aktivitet under tilstander med utilstrekkelighet. Forholdene skapt av kranio-cerebral hypotermi bør anses som skånsomme, og flytter aktiviteten til kroppens vitale funksjoner til et nytt, mer økonomisk nivå.

Å utføre kraniocerebral hypotermi under hypoksiske forhold i en klinisk setting har flere mål:

• redusere kroppens og spesielt hjernens behov for oksygen;
• forebygging eller eliminering av hjerneødem på grunn av gjenoppretting av blodstrøm og mikrosirkulasjon i hjernekarene;
• gjenopprettelse av balansen mellom dannelse og fjerning av H ⁺ -ioner.

Hypotermi, som forårsaker en reduksjon i oksygenforbruket i hjernevevet, reduserer ikke dets evne til å absorbere oksygen. Den positive egenskapen til kraniocerebral hypotermi bør vurderes som muligheten for rask og effektiv hypotermi over en relativt kort tidsperiode.

Grunnlaget for utviklingen og innføringen i klinisk praksis av metoden for kraniocerebral hypotermi av fosteret og nyfødt under hypoksiske forhold var observasjonene til et stort antall forfattere som beviste at det var ufarlig å kjøle ned fosteret under hypotermi av morens kropp, hvorved fosterets temperatur ble senket. Hypotermi ble utført på gravide kvinner når det var indikasjoner for kirurgi på grunn av alvorlige sykdommer i hjerte- og karsystemet og hjernen. Sikkerheten ved å kjøle ned morens kropp for fosteret ble vist i eksperimentelle studier, som viste at opphør av blodsirkulasjon hos moren og et temperaturfall under 0 ° er forenlig med fosterets normale utvikling, med unntak av svangerskapsstadiet når den hemokoriale morkaken dannes. Dyr som ble utsatt for kjøling under intrauterin utvikling fikk senere normale avkom. Eksperimenter på hunder viste at en reduksjon i livmorblodsirkulasjonen under generell hypotermi ikke forverrer fosterets tilstand. Forfatterne konkluderer med at hypotermi øker fosterets motstand mot hypoksi, siden metabolsk aktivitet og oksygenforbruk reduseres kraftig på grunn av en reduksjon i temperatur.

Nyfødte dyr er mye mer motstandsdyktige mot kulde. Dette ble vist i eksperimentene til Fairfield (1948), som reduserte kroppstemperaturen til nyfødte rotter til + 2,5", mens de i noen observasjoner ikke hadde hjertesammentrekninger på en time og det ikke ble observert noe oksygenforbruk, mens dyrene overlevde. I følge Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967) forløp graviditet og fødsel uten komplikasjoner under intrakranielle operasjoner hos gravide kvinner under generell hypotermi. Etter operasjonene ble det ikke observert noen negative effekter på fosteret og dets videre utvikling. Hess, Davis (1964) utførte kontinuerlig registrering av EKG hos mor og foster under en operasjon på en gravid kvinne under generell hypotermi. Observasjonen fortsatte i 16 timer - fra hypotermien startet til normal temperatur var gjenopprettet. Etter hvert som temperaturen sank, var det en nedgang i blodtrykket og en nedgang i mors puls, en nedgang i fosterets hjertefrekvens. Etter starten av oppvarmingen gikk de opprinnelige parametrene gradvis tilbake til det opprinnelige nivået. En måned etter operasjonen oppstod terminfødsler. Barnets Apgar Poengsummen ved fødselen var 7. Barter et al. (1958) beskrev 10 tilfeller av hypotermi under keisersnitt på grunn av eklampsi, med et gunstig utfall for mor og foster. Herhe, Davey (1967) fant ingen avvik i barnets psykomotoriske utvikling under en spesiell psykologisk undersøkelse av et 4 år gammelt barn, hvis mor gjennomgikk intrakraniell kirurgi under generell hypotermi i uke 36 av svangerskapet. Bruken av metoden for kranio-cerebral hypotermi av fosteret under fødsel, utført for første gang i obstetrikk av KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971) gjorde det mulig å utføre kryoterapi av fosteret under hypoksi, når andre metoder for å påvirke fosteret for å forbedre dets funksjonelle tilstand var ineffektive. I følge data fra P. Ya. Kintraya et al. (1971) fant de at bruken av denne metoden ved kompliserte fødsler reduserte perinatal dødelighet med 24,3 %. AA Lominadze (1972) konkluderte med at under kraniocerebral hypotermi hos fosteret under fødsel forbedres den funksjonelle tilstanden til dets kardiovaskulære system, motstanden og tonusen i hjernekarene normaliseres, det intrakranielle trykket synker og den cerebrale sirkulasjonen forbedres. Klinisk, nevrologisk og elektrofysiologisk (EKG, EEG, REG) undersøkelse av barn som har hatt intrauterin asfyksi på bakgrunn av kraniocerebral hypotermi bekreftet at bruken av denne metoden forhindrer utviklingen av irreversible forandringer i fosterhjernen, noe som bidrar til å akselerere restitusjonsprosessene i det nyfødte sentralnervesystemet. Samtidig var det i nyfødtperioden en gradvis økning i kroppstemperatur etter hypotermi (over 48 timer). Dette kan vurderes positivt,siden normaliseringen av metabolske prosesser i vevene i sentralnervesystemet etter kvelning skjer forholdsvis saktere. En lavere hjernetemperatur reduserer dermed vevets behov for oksygen ikke bare under kvelning, men også i den påfølgende perioden med gjenoppretting av svekkede funksjoner.

I tilfeller av fosterkvelning under fødsel og behov for operativ forløsning gjennom den naturlige fødselskanalen, bruker moderne obstetrikk obstetriske tang eller vakuumekstraksjon av fosteret. Instrumentell ekstraksjon av fosteret er et ekstremt obstetrisk tiltak. Som KV Chachava skrev (1969), tar fødselslegen opp instrumenter i tilfeller der morens og fosterets helse og liv er i fare. Hvis vi snakker om indikasjoner for kirurgi på grunn av fosterets truende tilstand, er dette først og fremst kvelning og sirkulasjonsforstyrrelser. Tang og vakuumekstraktor er utformet på en slik måte at de pålitelig fikserer hodet for senere strekk. Og slik fiksering går ikke sporløst for den nyfødte og kan i seg selv forårsake kvelning og cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser.

Ved operativ fødsel øker hyppigheten av perinatal sykelighet og dødelighet naturlig sammenlignet med spontan fødsel. Ifølge Friedbeig (1977) viste resultatene av analysen av 14 000 fødsler at ved keisersnitt i fullbåren graviditet fødes barn med lav skåre på Apgar-skalaen oftere (21,5 %). Keisersnitt påvirker ikke bare barnets tilpasning til den ekstrauterine tilværelsen negativt i de første minuttene av livet, men også forløpet av hele den tidlige nyfødtperioden. Dermed var hyppigheten av perinatal dødelighet hos kvinner født med keisersnitt 3,8 %, ved spontan fødsel - 0,06 %.

Obstetriske operasjoner utført for fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen er spesielt farlige for fosteret. Blant metodene for operativ fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen er en av de mest brukte i dag metoden med vakuumekstraksjon av fosteret. Det skal bemerkes at i noen tilfeller, for å få et levende barn, er vakuumekstraksjon den eneste mulige fødselsoperasjonen. I følge Altaian et al. (1975) var den perinatale dødeligheten ved bruk av fødselspinsett 2,18 %, og med vakuumekstraksjon - 0,95 %. Hyppigheten av alvorlig maternal traume er 16,4 % ved bruk av fødselspinsett og 1,9 % ved bruk av vakuumekstraktor. I følge M.A. Mchedlishvili (1969) ble den høyeste dødeligheten funnet i gruppen barn født med pinsett (7,4 %), deretter i gruppen født med keisersnitt (6,3 %), og den laveste - ved bruk av vakuumekstraktor (4,4 %). Et identisk mønster ble funnet i arbeidet til V.N. Aristova (1957, 1962). Ifølge GS Muchiev og OG Frolova (1979) var den perinatale dødeligheten hos kvinner hvis fødsel endte med bruk av tang 87,8 %, og ved vakuumekstraksjon av fosteret - 61 %. Ifølge Plauche (1979) forekommer subaponeurotiske hematomer i 14,3 % av tilfellene ved bruk av vakuumekstraktor, skrubbsår og hodeskalleskader - i 12,6 %, cefalohematomer - i 6,6 % og intrakranielle blødninger - i 0,35 % av tilfellene. Ved vurdering av hyppigheten av tidlige og sene nevrologiske lidelser hos barn ble det bare observert en liten forskjell mellom fødsler med vakuumekstraktor og spontane fødsler. Det ble konkludert med at når det er teknisk korrekt og indisert i hvert enkelt tilfelle, er vakuumekstraktoren effektiv og mindre traumatisk sammenlignet med andre instrumentelle fødselsmetoder.

Vakuumekstraktoren viste seg å være et effektivt verktøy når den ble brukt som anvist og med færre bivirkninger enn fødselspinsetter. Barna ble undersøkt ved hjelp av Brazelton Neonatal Behavior Scale og standard nefrologiske undersøkelser den første og femte dagen etter fødselen. Barna som ble ekstrahert med vakuumekstraktor reagerte dårligere på ytre stimuli den første dagen i atferdstester og ga færre optimale responser i den nevrologiske undersøkelsen enn kontrollgruppene. Disse forskjellene mellom gruppene forsvant den femte dagen. Det ble funnet at den laveste perinatale dødeligheten (1,5 %) og sykeligheten (1,6–2,1 %) hos barn ble observert i tilfeller der indikasjonene for bruk av pinsett var hjertesykdom hos moren eller svekkelse i fødselen i fravær av intrauterin føtal asfyksi. Når pinsett ble brukt ved sen svangerskapsforgiftning, eller truende intrauterin asfyksi, eller en kombinasjon av disse indikasjonene, økte perinatal dødelighet og sykelighet hos barn med 3–4 ganger. Sistnevnte økte også med en økning i varigheten av intrauterin asfyksi. Perinatal dødelighet økte også med økt fødselsvarighet og vannfri periode, men en slik sammenheng for barns sykelighet under deres senere utvikling kunne ikke fastslås.

Ifølge KV Chachava (1962), som først brukte vakuumekstraksjon i SNG-landene, er obstetriske tang et mer grovt inngrep under klinisk-nevrologisk og elektrofysiologisk undersøkelse av barn ekstrahert med obstetriske tang og vakuumekstraktor, og sammen med nevrologiske komplikasjoner forårsaker de ofte betydelige endringer i hjernens elektriske aktivitet. Ved bruk av vakuumekstraktor, som reduserer muligheten for hjerneskade betydelig, er elektroencefalogrammet i de fleste tilfeller preget av et normalt bilde. Ved undersøkelse av nyfødte ekstrahert med obstetriske tang og vakuumekstraktor kom forskere til den konklusjonen at deres klinisk-nevrologiske status og elektrofysiologiske indikatorer (EKG, EEG) indikerer en større skadelig effekt av obstetriske tang sammenlignet med vakuumekstraktor. Ved studier av syre-base-balansen i mors og fosterets blod under vakuumekstraksjon ble acidose i mors og fosterets blod avdekket under spontane og operative fødsler, og vakuumekstraksjon har ikke en negativ effekt på syre-base-balansen i mors og fosterets blod. En rekke forskere bemerket en økning i antall nyfødte med netthinneblødninger under vakuumekstraksjon av fosteret sammenlignet med spontane fødsler. I følge forskningsdata ble det derfor funnet netthinneblødninger hos 31 % av nyfødte etter spontane fødsler og hos 48,9 % etter vakuumekstraksjon. Det antas at forekomsten av netthinneblødninger ikke er så mye knyttet til selve vakuumekstraksjonsoperasjonen, men til den obstetriske situasjonen som krevde denne intervensjonen. Vakuumekstraksjon av fosteret er for tiden den vanligste blant obstetriske operasjoner.

Det skal bemerkes at mange forfattere, som sammenligner de langsiktige konsekvensene av tang- og vakuumekstraksjonsoperasjoner, ikke tar hensyn til hodets plassering i bekkenet. Derfor sammenligner en rekke studier operasjonen med vakuumekstraksjon av fosteret med hodet presset mot bekkeninngangen i sammenligning med hulroms- eller fødselspinsett. Når man sammenligner operasjoner utført for de samme indikasjonene og forholdene, kommer mange forskere til den konklusjonen at operasjonen med vakuumekstraksjon av fosteret er en mer skånsom operasjon for barn enn bruk av fødselspinsett, og de fleste av de ugunstige resultatene ved bruk forklares med brudd på reglene for utførelse av operasjonen (rask dannelse av vakuum, kontinuerlig trekkraft, avvik fra bekkenaksen og avriving av enhetens kopp).

For å vurdere de mest subtile avvikene i psyken til førskole- og skolebarn, gjennomgår de en psykologisk undersøkelse. For dette formålet brukes ulike tester for å identifisere barnets nivå av mental utvikling, typen personlighetsopplevelse og barnets fantasi. Det var ingen sammenheng mellom koeffisienten for mental utvikling og fødselsmetoder. Det var heller ingen sammenheng mellom koeffisienten for mental utvikling og hyppigheten av sen toksisose under graviditet, langvarig fødsel eller vurdering av barnets tilstand i henhold til Apgar-skalaen. Nivået på mental (56 % av barna begynte å snakke i gjennomsnitt ved 18,4 måneders levetid) og fysisk utvikling (65 % av barna begynte å gå ved 12,8 måneders levetid) var det samme.

Avslutningsvis bør det bemerkes at vakuumekstraksjon og operasjonen med å påføre fødselspinsett ikke er gjensidig utelukkende operasjoner, slik noen moderne forfattere påpeker, og hver av dem har sine egne forhold, indikasjoner og kontraindikasjoner.

Som kjent finnes det ingen trygge operasjoner for fødsel for fosteret og moren. Hvis fosteret ikke utsettes for de skadelige effektene av hypoksi, forårsaker kortvarige fødselsoperasjoner med vakuumekstraksjon eller tang som regel ikke skade på fosteret under gunstige fødselsforhold (normal størrelse på bekkenet og hodet, hodets plassering i bekkenhulen). Ved fosterasfyksi øker muligheten for skade med enhver metode for kirurgisk inngrep, hvis grad er direkte avhengig av både varigheten og alvorlighetsgraden av asfyksi og operasjonens varighet. Moderne metoder for operativ fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen, til tross for store prestasjoner innen praktisk obstetrikk, er fortsatt ganske ufullkomne. Derfor er oppfinnelsen og introduksjonen i obstetrisk praksis av ikke liten betydning av nye fødselsinstrumenter som muliggjør den mest forsiktige, atraumatiske ekstraksjonen av fosteret.

En analyse av litteraturdata og vår egen forskning viser at kraniocerebral hypotermi av fosteret under fødsel er en ny, effektiv metode for å bekjempe hypoksi, som gjør det mulig å beskytte fosterets sentralnervesystem mot intrakranielt fødselstraume, hvis risiko er spesielt høy under instrumentell fødsel. I tillegg kommer de fleste forfattere til den konklusjonen at ved fosterhypoksi, i kombinasjon med andre indikasjoner for kirurgisk fødsel, som som kjent ofte kombineres, er vakuumekstraksjon en mer skånsom og i noen tilfeller den eneste mulige operasjonen.

På grunn av det faktum at det i innenlandsk litteratur ikke finnes monografiske arbeider om bruk av føtal hypotermi-metoden i obstetriske operasjoner for å føde babyer, og det ikke finnes data om den sammenlignende vurderingen av keisersnitt, obstetriske tang og vakuum-hypoterm ekstraktor i perinatal fosteromsorg, gir vi en detaljert beskrivelse av vakuum-hypoterm ekstraktorenheten, samt operasjonsteknikken, indikasjoner og kontraindikasjoner for denne operasjonen.