Vaksinasjon av personer med nedsatt immunforsvar

For alle personer med immunsvikt er det kun levende vaksiner som kan forårsake sykdom som er farlige. Diagnosen immunsvikt er klinisk, men krever laboratoriebekreftelse.

I følge WHO-klassifiseringen skilles følgende typer immunsvikt:

• primær (arvelig);
• immunsvikt assosiert med alvorlige sykdommer (hovedsakelig lymfoproliferative og onkologiske);
• immunsuppresjon medikamentell og strålingsrelatert immunitet;
• ervervet immunsviktsykdom (AIDS).

Immunsvikt bør mistenkes hos pasienter med alvorlige tilbakevendende bakterielle, sopp- eller opportunistiske infeksjoner. Hos barn uten slike manifestasjoner – kun på grunnlag av hyppige akutte luftveisinfeksjoner, generell asteni osv. – er diagnosen immunsvikt ubegrunnet. Slike barn vaksineres som vanlig. Begrepene «sekundær immunsvikt», «redusert reaktivitet» osv., som har blitt utbredt i Russland og vanligvis antyder tilstander etter en infeksjon, kan ikke anses som likeverdige med en immunsvikttilstand. En slik «diagnose» kan ikke tjene som en grunn til fritak fra vaksinasjon.

Laboratoriebekreftelse av diagnosen "immunsvikt" er basert på identifisering av immunologiske parametere utenfor normalområdet (som er ganske bredt). Hos et barn som ikke har det tilsvarende kliniske bildet, oppdages vanligvis avvik i "immunstatusparametere" som ikke når nivåene som er karakteristiske for en spesifikk immunsvikttilstand. Slike endringer kan ikke i seg selv tjene som en grunn til å nekte vaksinasjon. Svingninger i immunglobulinnivåer og antall T-celler, endringer i forholdet mellom lymfocyttsubpopulasjoner, fagocytoseaktivitet osv. forekommer naturlig ved ulike sykdommer og tilstander, uten å nå terskelnivåer og uten kliniske manifestasjoner. Deres patologiske betydning er tvilsom; de gjenspeiler oftest sykliske svingninger i svært dynamiske immunologiske parametere under sykdom. Enorme utgifter til produksjon av immunogrammer hos barn uten kliniske manifestasjoner av immunsvikt er ikke berettiget, og "dype" konklusjoner basert på dem er beslektet med astrologers horoskoper.

Generelle regler for vaksinasjon av personer med immunsvikt

Hos pasienter med immunsvikt er inaktiverte vaksiner helt trygge. Levende vaksiner er i prinsippet kontraindisert, selv om de gis til HIV-infiserte pasienter.

Primære immunsvikttilstander

Det er påvist økt risiko for komplikasjoner for disse pasientene med levende vaksiner. Dette er vaksineassosiert poliomyelitt (VAP) ved bruk av OPV og encefalitt som respons på meslingevaksinen hos individer med α- og hypogammaglobulinemi, generalisert BCG-itt og BCG-osteitt hos barn med kombinerte former for immunsvikt, med kronisk granulomatøs sykdom og defekter i interferon-Y- og interleukin 12-systemene. Kliniske manifestasjoner av immunsvikt er fraværende hos nyfødte når BCG administreres, og oftest i en alder av 3 måneder når OPV administreres (dette skyldes kompensasjon for insuffisiensen av mors immunglobuliner med mors IgG); av denne grunn er en universell undersøkelse av barn i de første månedene for tilstedeværelse av immunsvikt ikke informativ og praktisk talt urealistisk.

Vaksinasjon med levende vaksiner av immunkompromitterte personer

Type immunsvikt	Tidspunkt for administrering av levende vaksiner
Primære immunsvikt	Levende vaksiner administreres ikke, OPV erstattes av IPV
Immunsvekkende sykdommer (svulster, leukemi)	Levende vaksiner administreres i remisjon på individuelle tidspunkter
Immunsuppresjon, strålebehandling	Ikke tidligere enn 3 måneder etter avsluttet behandling
Kortikosteroider (doser gis for prednisolon)
Oralt >2 mg/kg/dag (>20 mg/dag for vekt over 10 kg) i mer enn 14 dager	1 måned etter fullført kurs
Samme dose i mindre enn 14 dager eller en dose mindre enn 2 mg/kg/dag (<20 mg/dag)	Umiddelbart etter avsluttet behandling
Støttende behandling	På bakgrunn av behandlingen som utføres
Lokal terapi (øyedråper, nesedråper, inhalasjoner, spray og salver, i leddet)	På bakgrunn av behandlingen som utføres
HIV-infeksjon
Asymptomatisk - i fravær av laboratorietegn på immunsvikt	Meslinger, kusma, røde hunder – med antistoffmonitorering etter 6 måneder og gjentatt vaksinasjon ved lave nivåer
Med tegn på immunsvikt	Beskyttelse gis av immunoglobulin

Tilstander som øker muligheten for primær immunsvikt (hos personen som skal vaksineres eller hos et familiemedlem) er:

• alvorlig, spesielt tilbakevendende purulent sykdom;
• paraproktitt, anorektal fistel;
• tilstedeværelsen av vedvarende candidiasis i munnhulen (trøske), andre slimhinner og hud;
• pneumocystis lungebetennelse;
• vedvarende eksem, inkludert seboreisk;
• trombocytopeni;
• tilstedeværelsen av en pasient med immunsvikt i familien.

Hos barn med slike tilstander er det nødvendig å bestemme innholdet av tre klasser immunglobuliner; immunsvikt er sannsynlig når nivåene av immunglobuliner i minst én klasse er under den nedre grensen for normen. En reduksjon i andelen y-globuliner til under 10 % i blodets proteinfraksjoner gir mistanke om humoral immunsvikt. Hudtester med tuberkulin (hos de som er vaksinert med BCG) og candidin brukes til å vurdere tilstanden til T-cellemangel; tap av negative tester krever ytterligere undersøkelse. Diagnosen kronisk granulomatøs sykdom bekreftes med en test med tetrazoliumblått eller lignende.

BCG gis ikke til nyfødte i familier der det er barn med tegn på immunsvikt, eller barn som døde av en udiagnostisert patologi.

For å beskytte barn med primær immunsvikt mot meslinger i tilfelle kontakt med syke mennesker, brukes humant immunglobulin (disse barna får vanligvis erstatningsterapi med immunglobulin, som beskytter dem mot infeksjon).

Barn med primær immunsvikt vaksineres med alle inaktiverte vaksiner, inkludert de som får immunglobulinbehandling. Siden mange av dem gir en redusert immunrespons, anbefales det å bestemme antistofftitre etter primærvaksinasjonsserien og administrere ytterligere doser om nødvendig. Responsen på difteri- og tetanustoksoider er fullstendig fraværende hos barn med hyper-IgE-syndrom og antistoffmangelsyndromer.

Effekt av immunsuppresjon på antistoffnivåer

Infeksjon	Bevaring av antistoffer
	Postinfeksiøs	Etter vaksinasjon
Stivkrampe		Lagret
Difteri		Lagret
Polio		Lagret
Meslinger		Redusert
Pneumokokk-pneumokokk		Bevart (lymfomer)
Vannkopper	Redusert
Hepatitt B	Redusert
Influensa	Redusert

Forbigående hypogammaglobulinemi

Denne såkalte «sene immunologiske starten» går vanligvis over etter 2–4 år. Slike barn kan vaksineres med drepte vaksiner, og etter at immunglobulinene er normalisert, kan de vaksineres mot meslinger, røde hunder og kusma. Disse barna tolererer vanligvis BCG.

Sykdomsassosiert immunsvikt og immunsuppressiv behandling

Immunresponsen er undertrykt ved leukemi, lymfogranulomatose og andre lymfomer, og i mindre grad ved en rekke solide svulster. Dette er en kontraindikasjon for administrering av levende vaksiner, spesielt siden disse barna vanligvis får immunsuppressiv behandling. Selv om administrering av drepte vaksiner til dem i den akutte perioden ikke er kontraindisert, er immunresponsen på en rekke vaksiner ofte redusert:

• Responsen på difteri- og tetanustoksoider er god (på boosterdosen), dårligere på primærserien.
• Hib-vaksinen gir vanligvis god respons.
• Responsen på Grippol avtar ikke, men i førskolealder kreves 2 doser.
• Hepatitt B-vaksine - immunresponsen er ekstremt svak.

Av denne grunn anbefales det at en rekke vaksiner administreres tidligst 4 uker etter behandlingsslutt (ved et lymfocyttall på mer enn 1000 i 1 μl). Levende vaksiner administreres individuelt, minst 3 måneder etter at immunsuppresjonen er avsluttet.

Hos barn med akutt lymfatisk leukemi, når de blir utsatt for vannkopper (eller helvetesild, som ofte forverres hos naboer i nabolaget som har hatt vannkopper), er det nødvendig å avbryte cellegiftkuren, bruke acyklovir profylaktisk, og det er også mulig å bruke intravenøst humant immunglobulin. Mer pålitelig beskyttelse oppnås ved vaksinasjon, anbefalt av WHO og mye brukt i verden: det forebygger sykdommen hos 85 % av pasientene, mens infeksjonen hos resten er mild. Hos de som har hatt sykdommen før, reduserer vaksinasjon, som fungerer som en booster, hyppigheten av helvetesildforverringer. Pasienter med leukemi vaksineres etter 1 års remisjon mot bakgrunn av vedlikeholdsbehandling med et lymfocyttall på minst 700 i 1 μl og blodplater over 100 000 i 1 μl. Vaksinasjon er også effektiv hos mottakere av benmargs- og organtransplantasjoner.

Pasienter med leukemi har høy risiko for hepatitt B på grunn av gjentatte blodtransfusjoner. For tiden beskyttes disse pasientene mot hepatitt B-infeksjon ved å administrere spesifikt immunoglobulin, vanligvis i kombinasjon med aktiv immunisering på et senere stadium av behandlingen.

Pasienter med lymfogranulomatose vaksineres i henhold til reglene ovenfor. Gitt deres spesielle mottakelighet for infeksjoner forårsaket av kapselmikroorganismer, anbefales det også å gi dem Hib-vaksine, og i en alder av over 2 år - vaksiner mot pneumokokk- og meningokokk A- og C-infeksjoner. Vaksinasjon bør utføres 10-15 dager før starten av neste behandlingskur eller 3 måneder eller mer etter at den er fullført. Den samme taktikken brukes hos barn med aspleni og nøytropeni, som har økt risiko for bakteriemisk infeksjon med kapselmikroorganismer.

Immunsuppresjon reduserer antistoffnivåene, så etter remisjon er vaksinasjon (eller revaksinasjon) indisert mot difteri og stivkrampe, meslinger (selv etter 1 eller 2 vaksinasjoner), røde hunder og kusma, influensa, hepatitt B og vannkopper.

Barn etter benmargstransplantasjon vaksineres med drepte vaksiner minst 6 måneder senere, med levende vaksiner - to ganger etter 2 år (intervall 1 måned).

Immundefekter som forårsaker økt mottakelighet for infeksjon av kapselpatogener (pneumokokk, H. influenzae type b, meningokokk). Disse inkluderer pasienter med aspleni (en defekt i dannelsen av IgM-antistoffer) som har høy risiko for lungebetennelse (insidens 226 per 100 000 pasienter, OR 20,5), som vedvarer i flere tiår etter fjerning av milten. Ved sigdcelleanemi (funksjonell aspleni) hos pasienter under 5 år er insidensen av pneumokokkinfeksjon (6,9 per 100 personår) 30–100 ganger høyere enn insidensratene i den generelle befolkningen. Hos pasienter med diabetes er pneumokokkinfeksjon, selv om den ikke forekommer oftere enn hos friske mennesker, alvorlig, med en dødelighet på 17–42 %.

Tilbakefall av meningokokkinfeksjon er vanlig hos personer med mangel på properdin, C3 og en rekke påfølgende komplementkomponenter; det anbefales at de vaksineres med en polysakkaridvaksine hvert tredje år.

Det er obligatorisk å overvåke resultatene av vaksinasjon av individer med immunsvikt og immunsuppresjon ved å bestemme titerne av de tilsvarende antistoffene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidbehandling

Steroider forårsaker betydelig immunsuppresjon bare når høye doser brukes (prednisolon >2 mg/kg/dag eller >20 mg/dag for et barn >10 kg) i mer enn 14 dager. Inaktiverte vaksiner gis til slike barn til vanlig tid etter rekonvalesens, levende vaksiner gis tidligst 1 måned etter avsluttet behandling. Levende og inaktiverte vaksiner gis på vanlig måte til personer som får steroidlegemidler i form av:

• kortvarige kurer (opptil 1 uke) i alle doser;
• kurer på opptil 2 uker i lave eller middels doser (opptil 1 mg/kg/dag prednisolon);
• langtidsbehandling i vedlikeholdsdoser (for eksempel 10 mg prednisolon annenhver dag);
• substitusjonsbehandling i lave (fysiologiske) doser;
• lokalt: på huden, ved innånding, i form av øyedråper, inne i leddet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]