Utvalg av pasienter for levertransplantasjon

Levertransplantasjon har blitt vist hos pasienter med irreversibel, progressiv leverskade, når det ikke finnes alternative behandlinger. Pasienten og hans slektninger bør være oppmerksomme på operasjonens kompleksitet og være forberedt på mulige alvorlige komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden og for livslang immunsuppressiv terapi.

Utvelgelse av pasienter for kirurgi er spesielt vanskelig på grunn av mangel på givere. Det utføres av komiteen for utvelgelse av pasienter for transplantasjon. På grunn av alvorlighetsgraden av tilstanden, er potensielle mottakere delt inn i lav, moderat og høy risiko grupper. Dessverre, ettersom operasjonen er forventet, kan pasientens tilstand forverres, noe som fører til overgangen til en høyere risikogruppe. Hos pasienter som tilhører gruppen lavrisiko (ambulant), er resultatene av behandling mye bedre, og kostnaden er lavere enn hos høyrisikopasienter som krever intensiv behandling under venteprosessen.

I USA øker antallet pasienter som trenger levertransplantasjon, men antall donorer varierer ubetydelig. Antall pasienter som er inkludert i ventelisten over levertransplantasjon, overskrider nå antall operasjoner som utføres i løpet av året. Pasienter med lav risiko kan vente på donororganet i 6-12 måneder. En pasient med fulminant leverinsuffisiens (FPN) kan vente på ham bare 4 dager. Pasientene med de sjeldne blodgruppene AB (III) og AB (IV), som er sjeldne i ABO-systemet, er de lengste igjen i køen. En egnet donor til barn kan bli funnet svært sjelden, noe som bidro til utviklingen av metoden for transplantasjon av den delte leveren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Potensielle mottakere for levertransplantasjon

I Europa blir absolutt indikasjoner på levertransplantasjon revidert. Hovedindikasjonen for operasjonen er cirrhose, inkludert primær biliær cirrhose (PBC). Oftere begynte å operere pasienter med akutt og subakutt leversvikt og atresi i galdeveien, mens hos pasienter med leverkreft utføres transplantasjon sjeldnere.

Leverbeten

Spørsmålet om muligheten for å utføre levertransplantasjon bør vurderes hos alle pasienter med sluttstadiet av cirrose. Det er vanskelig å etablere optimal timing for operasjonen. Hos pasienter som er i døende er sjansene for suksess minimal, og pasienter som kan lede en relativt normal livsstil i lang tid, er ikke nødvendig med kirurgi.

Indikasjoner for operasjonen er en økning i protrombintid (PV) med mer enn 5 sekunder, en reduksjon i albuminnivået på mindre enn 30 g / l og resistent mot ascitesbehandling. Indikasjonen bløder fra varicose-dilated esophagus vener i fravær av effekten av konservativ terapi, inkludert skleroterapi. Kostnadene ved levertransplantasjon overskrider ikke vesentlig kostnadene ved langvarig konservativ og kirurgisk behandling av komplikasjoner som blødning, koma og ascites.

Operasjonen hos disse pasientene er forbundet med høy risiko på grunn av forstyrrelser i blodproppsystemet og tilstedeværelsen av portalhypertensjon, noe som fører til stort blodtap. Med levercirrhose er operasjonen teknisk mer komplisert, spesielt når leveren er liten og vanskelig å fjerne. Overlevelse i alle former for cirrhosis er nesten det samme.

[7], [8], [9]

Kronisk autoimmun hepatitt

Levertransplantasjon utføres på stadiet av cirrose, samt med de uttrykte bivirkningene av kortikosteroidbehandling, som osteoporose og gjentatte infeksjoner. Etter transplantasjon, oppstår leversykdommen ikke igjen (se kapittel 17).

Overlevelse blant 9966 pasienter med levercirrhose, akutt leversvikt og leverkreft (data fra European Liver Transplant Register, 1993)

Diagnose	Årlig overlevelsesrate,%	To års overlevelsesrate,%	Treårig overlevelsesrate,%
Leverbeten	80	73	71
Akutt leversvikt	60	56	54
Leverkreft	64	42	36

Sykdommer der det kan være behov for levertransplantasjon

skrumplever

• kryptogen
• Autoimmunnyi
• Hepatitt B (HBV-DNA-negativ)
• Hepatitt D
• Hepatitt C
• alkoholiker

Cholestatisk leversykdom

• Primær biliær cirrhose
• Atresia i galdeveien
• Primær skleroserende kolangitt
• Sekundær skleroserende kolangitt
• Graft versus verts sykdom
• Kronisk leveravvisning
• Sarcoidose i leveren med kolestasessyndrom
• Kroniske legemiddelreaksjoner (sjeldne)

Primær metabolske forstyrrelser

Fulminant leversvikt

Maligne svulster

• Hepatocellulær karsinom
• Epithelioid hemangiendothelioma
• hepatoblastoma

Andre sykdommer

• Badda-Chiari-syndromet
• Syndrom av tynntarmen

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplantasjon for kronisk viral hepatitt

Levertransplantasjon utført for akutt fulminant hepatitt (A, B, D og E) er ikke ledsaget av en reinfeksjon av transplantatet på grunn av et svært lavt nivå av viremia. Imidlertid, med kronisk hepatitt, er transplantatet ofte utsatt for reinfeksjon.

Hepatitt B

Resultatene av levertransplantasjon hos pasienter med kronisk hepatitt B er utilfredsstillende, sannsynligvis på grunn av ekstrahepatisk replikasjon av viruset, spesielt i monocytter. Den årlige overlevelsesgraden er 80%, men overlevelsesgraden på 2 år er bare 50-60%. Transplantasjon skal bare utføres når det ikke er HBV DNA og HBeAg i serum. Hos HBV-positive pasienter er løpet av posttransplantasjonsperioden vanligvis alvorlig, med et progressivt forløb av sykdommen; I løpet av 2-3 år utvikler skrumplever i leveren eller skrumplever og kreft. Ved reimplantasjon er remisjonen enda kortere og raskt erstattet av tilbakefall og leversvikt.

I posttransplantasjonsperioden kan alvorlig fibroserende kolestatisk hepatitt med ballongdystrofi i leverceller og matte-glassholdige hepatocytter utvikle seg . Dette kan skyldes det høye uttrykket av virale antigener i cytoplasmaet på bakgrunn av immundepresjon. HBV kan noen ganger gi en cytopatisk effekt. Forsøk på å forhindre reinfeksjon av graft ved interferonbehandling (IFN) har for det meste vært mislykket. Langvarig bruk av anti-HBV immunoglobulin reduserer sannsynligheten for tilbakevendende infeksjon i HBV-DNA-positive pasienter, hvis det innføres i bespechonochnom stadium av operasjonen, og deretter daglig i en uke, deretter hver måned for ett år, og muligens lengre. Dette er en veldig dyr metode for forebygging. Innføringen av lamivudin før og etter transplantasjon kan forhindre reinfeksjon. Ganciklovir kan redusere replikasjonen av HBV. I den transplanterte leveren kan hepatocellulær karsinom utvikle seg.

Hepatitt D

Etter levertransplantasjon i hepatitt D blir transplantasjonsinfeksjon nesten alltid observert. I den transplanterte leveren kan HDV-RNA og HDAg detekteres, og i serum - HDV-RNA. Hepatitt utvikler seg bare ved samtidig infeksjon eller superinfeksjon med HBV.

HBV er undertrykt av HDV, og infeksjon med HDV kan redusere forekomsten av hepatitt B-tilbakefall. Generelt er overlevelse etter levertransplantasjon hos pasienter infisert med HDV høy. Den årlige overlevelsesraten er 76%, og overlevelsesraten på to år er 71%.

Hepatitt C

Den terminale fasen av hepatitt C tjener i økende grad som en indikasjon på levertransplantasjon; For tiden, i en tredjedel av pasientene, utføres operasjonen nettopp i forbindelse med denne tilstanden.

Nesten alle pasienter etter transplantasjon re-infeksjon av donororganet. Kilden til reinfeksjon er vertsorganismen, siden virusgenotypen før og etter transplantasjonen er lik. Faktorer som påvirker hyppigheten av tilbakefall inkluderer genotype 1b. Sykdommen kan overføres fra en anti-HCV-positiv donor. For tiden observeres denne infeksjonsveien sjeldnere i forbindelse med screening av givere for HCV. Til tross for massiv blodtransfusjon er sannsynligheten for transfusjon av HCV-positivt blod og utviklingen av hepatitt C ikke økt.

Årlig to- og tre-års overlevelse av pasienter med god transplantasjon er høy og hos pasienter med levercirrhose er henholdsvis 94, 89 og 87%.

Etter transplantasjon, selv i fravær av histologiske tegn på hepatitt, er det en 10 ganger økning i nivået av HCV-RNA i serumet. Oftere avhenger aktiviteten av prosessen av mengden av kortikosteroid og andre kjemoterapeutiske legemidler administrert.

Reinfeksjon observeres oftere etter flere episoder av avvisning.

Hepatitt av transplantasjonen har en annen alvorlighetsgrad. Vanligvis er et mildt kurs og høy overlevelse karakteristisk. Langere oppfølging indikerer imidlertid en økning i antall pasienter som utvikler kronisk hepatitt og cirrhose. Persistens av HCV kan forårsake alvorlig skade på transplantasjonen, spesielt med genotypen av lb-viruset.

Interferonbehandling gir bare en midlertidig effekt, og kan øke frekvensen av graftavstøtning. Kombinert behandling med interferon og ribavirin virker mer effektivt; Det histologiske bildet av levervev forbedrer seg, og frekvensen av avvisning av donororganet reduseres.

Neonatal hepatitt

Denne sykdommen av ukjent etiologi er ledsaget av gulsott, utvikling av gigantisk hepatitt og i sjeldne tilfeller leverfeil, som krever levertransplantasjon, noe som fører til en kur.

Alkoholisk leversykdom

I vestlige land utgjør disse pasientene flertallet blant de som trenger levertransplantasjon.

[16], [17], [18], [19], [20]

Cholestatisk leversykdom

Terminalstadiet av sykdommer i galdeveiene, som vanligvis går videre med lesjonen av små intrahepatiske galdekanaler, er en gunstig indikasjon på levertransplantasjon. Funksjonen av hepatocytter opprettholdes vanligvis i lang tid, og det er enkelt å velge optimal tid for operasjonen. Hos alle pasienter i leveren er det tegn på utbredt galvevepskirurgi, ofte i kombinasjon med bortfall av galdekanaler ( syndromet for bortfall av galdekanaler).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Primær biliær cirrhose

Den årlige overlevelsesraten etter levertransplantasjon overstiger 75%. Observasjon er beskrevet når tre organer (lever, lunge og hjerte) i forbindelse med primær biliær cirrhose og primær lungesypertensjon ble transplantert med et godt resultat i 7 år.

Atresia av ekstrahepatiske gallekanaler

Denne sykdommen er en indikasjon på levertransplantasjon hos barn i 35-67% av tilfellene. Resultatene av operasjonen er gode, og med høy overlevelse blir normal fysisk og mental utvikling observert.

Ifølge forskere ved Pittsburgh, observasjonsperioder på 12 til 20 barn etter levertransplantasjon varierte fra 1 til 56 måneder, med 19% av dem som trengs retransplantasjon, og 37% - i forskjellige rekonstruktiv kirurgi. Ifølge en annen studie var en 3-årig overlevelsesrate i en gruppe på 36 barn, hvis gjennomsnittlige alder ved levertransplantasjon var 30 måneder, 75%.

Den forrige operasjonen av Kasai kompliserer gjennomføring av transplantasjon og øker antall komplikasjoner.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajilsyndrom

Levertransplantasjon utføres bare i tilfeller av alvorlig sykdom. Samtidig kardiopulmonal sykdom kan være dødsårsak, så en grundig preoperativ undersøkelse er nødvendig.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Primær skleroserende kolangitt

Sepsis og tidligere kirurgiske inngrep på gallekanaler gjør det vanskelig å utføre levertransplantasjon. Likevel er resultatene av transplantasjon bra, den årlige overlevelsesraten er 70%, og 5-års overlevelse er 57%. Cholangiokarcinom er en komplikasjon som reduserer forventet levealder betydelig. Den vanligste dødsårsaken er kolonkreft.

Histiocytose, forårsaket av spredning av Langerhans-celler, utgjør 15-39% av tilfeller av skleroserende kolangitt. Resultatene av levertransplantasjon med denne sykdommen viste seg å være gode.

Andre kolestatiske sykdommer i terminalfasen

Transplantasjonen ble utført til benmargemottakeren, som utviklet cirrhose på grunn av graft-versus-host disease (GVHD). Andre sjeldne indikasjoner på kirurgi inkluderer sarkoidose i leveren med kolestasessyndrom og kroniske legemiddelreaksjoner (for eksempel den toksiske effekten av aminazin).

Primær metabolske forstyrrelser

Den transplanterte leveren beholder sin inneboende metabolske aktivitet. I forbindelse med dette utføres levertransplantasjon hos pasienter med leverfunksjonsfeil, som fører til medfødte metabolske forstyrrelser. Hos pasienter som lider av disse leversykdommene, gir transplantasjon gode resultater. Når du velger pasienter, ta hensyn til prognosen for sykdommen og sannsynligheten for å utvikle seg på langsiktige primære levertumorer.

Indikasjoner for levertransplantasjon ved metabolske sykdommer:

1. terminal stadium av leversykdom eller precancerøse forhold,
2. signifikante ekstrahepatiske manifestasjoner.

Den samlede overlevelsesraten for observasjonsperioden på mer enn 5,5 år er 85,9%.

Insuffisient av alfa1-antitrypsin

Dette er den vanligste metabolske lidelsen, som er en indikasjon på levertransplantasjon. Alvorlig leverskader er bare observert hos et lite antall pasienter, men den store nodulære cirrhosen utvikler seg i ca 15% før de fyller 20 år. Komplikasjon er hepatocellulær karsinom. Etter levertransplantasjon normaliseres nivået av a1-antitrypsin i plasma og lungeskader stabiliseres. Alvorlige endringer i lungene er kontraindikasjon for kirurgi, samtidig med levertransplantasjon er det ingen planer om å transplantere lungene.

Wilsons sykdom

Levertransplantasjon bør utføres i pasienter med kliniske tegn på fulminant hepatitt hos unge pasienter med alvorlig lever dekompensert cirrhose og fravær av effekten av et 3-måneders adekvat terapi penicillamin og penicillamin har effektivt pasienter i tilfelle av tunge dekompensert sykdom etter avsluttet behandling. Den årlige overlevelsesraten etter levertransplantasjon er ca 68%. Utvekslingen av kobber er normalisert.

Neurologiske manifestasjoner er løst med forskjellig frekvens

Levertransplantasjon i metabolske sykdommer

End-stadium leversykdom eller precancerøse forhold

• Insuffisiens av a1-antitrypsin
• Wilsons sykdom
• tyrosinemi
• galactosemia
• Sykdommer i akkumulering av glykogen
• Protoporfyryya
• Hemokromatose er neonatal
• beta talassemi
• Cystisk fibrose
• Sykdommen i byler

Signifikante ekstrahepatiske lidelser

• Primær type I oksalaturi
• Homozygot hypercholesterolemi
• Kriegler-Nayar syndromet
• Primærforstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet (faktor VIII, IX, protein C)
• Defekter av ureasyntese syklusen
• Defekter i mitokondriell respiratorisk kjede
• Primær familiær amyloidose

Sykdommer i akkumulering av glykogen

Levertransplantasjon utføres med suksess med glykogenaser av type I og IV; mens pasientene lever til en voksen status.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galactosemia

Et lite antall pasienter med sen diagnostisert sykdom har progressiv utvikling av cirrhose i barndommen og ung alder. En slik pasient viser levertransplantasjon.

Protoporfyryya

Denne sykdommen kan føre til sluttstadiet av cirrhosis, som er en indikasjon på levertransplantasjon. I den postoperative perioden opprettholdes et høyt nivå av protoporfyrin i erytrocytter og i avføring, dvs. Sykdommen er ikke helbredet.

Tyrosinemi

Levertransplantasjon er en radikal behandlingsmetode, den skal utføres i de tidlige stadiene av sykdommen før utviklingen av hepatocellulær karsinom.

Neonatal hemokromatose

Neonatal hemokromatose kan raskt føre til døden. Han er manifestasjonen av flere sykdommer. Resultatene av transplantasjon er tvetydige.

Beta-talassemi

Det foreligger en rapport om kombinert hjerte- og levertransplantasjon hos en voksen pasient med homozygot beta-thalassemi i terminalfasen av organsvikt forårsaket av overbelastning av jern.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Cystisk fibrose

Levertransplantasjon er indisert med en overveiende leverskade. Komplikasjoner kan være en infeksjon forårsaket av Pseudomonas spp. og Aspergillus spp. Det er mulig å forbedre lungefunksjonen etter transplantasjon.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Sykdommen i byler

Denne familiens sykdom, som oppstår med intrahepatisk kolestase, fører til døden fra skrumplever eller hjertesvikt. Levertransplantasjon, utført med cirrhose, fører til en normalisering av en lavere konsentrasjon av apolipoprotein A1 i serumet.

Oksalaturiya

Primær type I oksalaturia, forårsaket av en mangel på enzymet alaninglioxalataminotransferase inneholdt i peroksisomer, korrigeres ved samtidig lever- og nyretransplantasjon. Hjertets funksjon gjenopprettes. Kanskje levertransplantasjon skal utføres før utvikling av nyreskade.

Homozygot hypercholesterolemi

Levertransplantasjon fører til en reduksjon i serumlipidnivåer med 80%. Vanligvis er det også nødvendig å utføre en hjerte-transplantasjon eller en koronar bypass.

Kriegler-Nayar syndromet

Levertransplantasjon er indikert for forebygging av nevrologiske komplikasjoner, når serumbilirubinnivået er svært høyt og ikke kontrolleres ved fototerapi.

Primærforstyrrelser i blodproppssystemet

Levertransplantasjon utføres ved terminale stadier av cirrhose, som var utfallet av viral hepatitt B eller C. Som et resultat opprettholdes det normale nivå i blodet av faktorene VIII og IX og hemofili A blir helbredet. Mangel på protein C korrigeres.

Mangel på ureasyntese syklusenzymer

Transplantasjon ble utført med ornitinkarbamoyltransferasemangel, siden ureasyntesenzymer er lokalisert primært i leveren. Det er ikke lett å ta en avgjørelse om behovet for levertransplantasjon, siden i noen sykdommer knyttet til brudd på ureasyntese syklusen, forblir en normal livskvalitet.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Defekter i mitokondriell respiratorisk kjede

Disse manglene er hjertet av leversykdom hos nyfødte, manifestert av hypoglykemi og hyperlactacidemi som oppstår etter inntak. Levertransplantasjon førte til kur av slike barn.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Primær familiær amyloidose

Levertransplantasjon utføres med uhelbredelig polyneuropati. Graden av forbedring i nevrologiske symptomer etter operasjonen er forskjellig.

Fulminant leversvikt

Indikasjonene for levertransplantasjon er fulminant hepatitt, Wilsons sykdom, akutt fettlever fra gravide kvinner, en overdose av medikamenter (f.eks paracetamol), og medikamentindusert hepatitt (for eksempel forårsaket av mottak av isoniazid og rifampicin).

Maligne svulster

Resultatene av transplantasjon hos pasienter med ondartede levertumorer er dårlige, til tross for forsiktig preoperativ utelukkelse av ekstrahepatisk tumorutbredelse. Hos pasienter med kreft er operativ dødelighet lav, men overlevelse på lang sikt er det verste. Vanligvis er dødsårsaken karcinomatose. Svulsten kommer tilbake i 60% av tilfellene, noe som kan skyldes bruk av immunosuppressive midler for å forhindre avvisning.

Perioperativ overlevelse er 76%, men årlig overlevelse er bare 50%, og 2-års overlevelse er 31%. Uansett hvilken type tumor som levertransplantasjon ble utført, er 5 års overlevelsesrate 20,4%. Slike resultater begrunner implementeringen av transplantasjonen.

Hepatocellulær karsinom

Tumorstørrelsen må ikke overstige 5 cm. I tilfellet med transplantasjon multifokale lesjoner dannet i nærvær av opp til tre tumor foci størrelse på ikke mer enn 3 cm. Ved tidspunktet for transplantasjon, er en viktig rolle spilt av laparoskopi, foredler stadium av sykdommen [118]. Tilstedeværelsen av selv en mikroskopisk invasjon av karene med en svulst øker hyppigheten av tilbakefall og dødelighet. Preoperativ kjemoterapi eller kjemoembolisering kan forsinke forekomsten av tilbakefall.

Overlevelse på 2 år er 50%, mens for sykdommer som ikke er relatert til ondartede svulster, er det 83%. I denne sammenhengen oppstår spørsmålet om transplantasjon av giverens lever er berettiget hos pasienter med ondartede svulster.

Transplantasjon kan foretrekke reseksjon med sporadisk deteksjon av små svulster hos en pasient med kompensert levercirrhose.

Fibrolamellar karsinom

Svulsten er lokalisert i leveren, og cirrhose er fraværende. Disse pasientene er de mest egnede "kandidatene" for transplantasjon blant alle pasienter med ondartede levertumorer.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epithelioid hemangiendothelioma

Denne svulsten er representert ved flere fokale lesjoner av begge leverlommer, utviklet mot bakgrunnen av uendret parenchyma. Forløpet av sykdommen er uforutsigbar, og sannsynligheten for tilbakefall er 50%. Tilstedeværelsen av metastaser er ikke kontraindikasjon for kirurgi og korrelerer ikke overlevelse. Levertransplantasjon kan lykkes.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastoma

Som et resultat av transplantasjon lever 50% av pasientene i 24-70 måneder. Dårlig prognostiske tegn er mikroskopisk invasjon av kar og anaplasi av epitel med ekstrahepatisk spredning.

Lever apodom

Transplantasjon utføres noen ganger som en palliativ intervensjon, selv i nærvær av sekundære svulster.

Transplantasjon av komplekset av abdominale organer med ondartede svulster i høyre øvre kvadrant i magen

De fleste organene som kommer fra den embryonale anterior tarm, inkludert leveren, duodenum, bukspyttkjertelen, magen og tarmen, fjernes. På grunn av bruk av kraftige immunosuppressive midler, sirkulerer donorlymfektikulære celler uten å forårsake kliniske tegn på GVHD og blir iboende til mottakeren; og dermed forhindre avvisning. Transplantasjon av et kompleks av organer er neppe rettferdiggjort, siden pasienter vanligvis dør av svulst tilbaketrekning.

Kolangiokarsinom

Resultatene av transplantasjon med denne sykdommen er utilfredsstillende, siden svulsten vanligvis oppstår, og forventet levetid ikke når 1 år.

[88], [89], [90],

Badda-Chiari-syndromet

Til tross for tilfellene med vellykket levertransplantasjon er tilbaketrukket trombose høy, spesielt i Budd Chiari syndromet, som utviklet seg som et resultat av myeloproliferativ sykdom.

[91], [92], [93]

Syndrom av tynntarmen

Kompleks transplantasjon av tynntarm og lever utføres av pasienter med kort tarmsyndrom med sekundær nedsatt leverfunksjon.

Levertransplantasjon er også indikert ved cystisk fibrose med samtidig levercirrhose og med Niemann-Pick-sykdom hos voksne.