Forsnævringer i urinrøret hos menn - Behandling

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Oppstår under behandling av urinrørsstrikturer hos pasienter med alvorlige samtidige sykdommer som kan påvirke resultatene av behandlingen av striktursykdommen. Disse inkluderer diabetes mellitus, ryggmargssykdommer, alvorlige samtidige infeksjoner, etc.

Ikke-medikamentell og kirurgisk behandling av urinrørsstriktur hos menn

Behandlingsalternativer for urinrørsstrikturer inkluderer:

1. observasjon;
2. bougienage;
3. intern optisk uretrotomi;
4. reseksjon av urinrøret og uretrouretroanastomose;
5. reseksjon av urinrøret og anastomotisk plastisk kirurgi;
6. substitusjonsuretroplastikk.

De tre første metodene for behandling av urinrørsstriktur hos menn er ikke kurative. Observasjon utføres hos pasienter med:

1. fraværet av eller det lille antallet symptomer som plager pasienten;
2. maksimal urinstrømningshastighet på mer enn 12 ml/s;
3. ubetydelig mengde gjenværende urin (<100 ml);
4. fravær av tilbakefall av smittsomme sykdommer i urinveiene;
5. normal tilstand i de øvre urinveiene.

Andelen pasienter som oppfyller disse kriteriene blant menn med strikturer er omtrent 3–4 %; de krever årlig livslang overvåking.

Bougienage

Bougienage er den eldste palliative metoden for invasiv behandling av urinrørsstriktur hos menn, og regnes som en periodisk gjentatt og som regel livslang behandling. Seponering av bougienage bidrar til tilbakekomst av symptomer og objektive tegn på sykdommen, dvs. klinisk progresjon av sykdommen.

Den innledende fasen av bougienage er den vanskeligste, siden gradvis og gjentatt utvidelse av urinrøret må være blodløs. Utseendet til uretroragi er et ugunstig tegn som indikerer en ny brist i slimhinnen.

Indikasjoner for bougienage:

• korte innsnevringer;
• lange (opptil 5-6 cm) strikturer med jevnt innsnevret lumen;
• fravær av akutt betennelse i urinrøret;
• muligheten for å sette inn bougier uten å skade slimhinnen (uretrorrhagi);
• pasientens avslag på kirurgisk behandling av urinrørsstriktur hos menn;
• somatisk svakhet hos pasienten med høy risiko for komplikasjoner under operasjonen;
• fravær av komplikasjoner fra nyrene og urinveiene;
• god etterlevelse, dvs. subjektiv toleranse for sondering.

Bougienage krever tålmodighet og nøyaktighet fra pasienten og legen; pasienten kan lære seg selvbougienage.

Intern optisk uretrotomi De fleste moderne urologer innrømmer at intern optisk uretrotomi er like effektiv som bougienage: 50 % av pasientene etter intern optisk uretrotomi har en slik symptomprogresjon innen 2 år at de trenger åpen kirurgi. Det bør også tas i betraktning at etter intern optisk uretrotomi er det nødvendig med minst 3–6 måneder med bougienage, startende med flere ganger daglig og deretter redusert til 1–2 ganger i uken. Erfaring har vist at ineffektiviteten til den første interne optiske uretrotomien, manifestert ved et tidlig tilbakefall (etter 2–3 måneder), som regel gjør den andre, og spesielt den tredje interne optiske uretrotomien nytteløs.

For tiden inkluderer generelt aksepterte indikasjoner for intern optisk uretrotomi:

1. korte (<1,5 cm) traumatiske innsnevringer av bulbær uretra;
2. enda kortere (<1 cm) traumatiske penisinnsnevringer i urinrøret.

Intern optisk uretrotomi kan bare lykkes med minimal svampiofibrose, når disseksjonen kan nå normalt svampaktig vev, mens tilbakefall er uunngåelig ved dyp svampiofibrose.

Disseksjon av strikturen med kald kniv eller laser gir identiske kliniske resultater. Fjerning av kateteret anbefales innen 3–5 dager. Studier har vist at et lengre opphold av kateteret i urinrøret ikke fører til en reduksjon i hyppigheten av tilbakefall. Pasienter etter intern optisk uretrotomi og bougienage trenger overvåking av urinstrålen (UFM) livet ut, siden tilbakefall, hvorav maksimalt forekommer i løpet av de første 2 årene, oppstår etter denne perioden – etter 5–10 år og senere.

Forsøk på å forbedre resultatene av endoskopisk disseksjon av uretrastriktur ved å installere stenter har ikke ført til større suksess. Stenter har vist seg ineffektive ved alvorlig svamp- og periuretral fibrose: fibrøst vev vokser inn i stentens indre rom. Selv med vellykket stenting har pasientene fortsatt symptomer på urinstase, drypping etter vannlating, dysuri, nedsatt ejakulasjon og orgasme, tegn på infeksjonssykdom, ubehag og til og med smerter i stentområdet.
Det er viktig å understreke at valget av behandling for uretrastriktur hos menn til fordel for en palliativ tilnærming primært bør komme fra pasienten og sjeldnere fra legen (kun ved somatisk svakhet og kort forventet levetid for pasienten).

Erfaring viser at intern optisk uretrotomi eller bougienage kan implementeres som et første trinn i behandlingen av uretratritur hos menn hos omtrent 10 % av pasientene.

Reseksjon av urinrøret med endeanastomose kan også utføres ved en lengre (2-4 cm) striktur av bulbæruretra. Hvis den distale delen av urinrøret fra strikturen har normal struktur og elastisitet, vil det ikke være noen spenning i urinrøret i anastomosen, noe som vil sikre operasjonens suksess. Men hvis penisuretra er påvirket av spongiofibrose eller bulbærstrikturen er tilbakevendende, vil den sirkulære uretra-retroanastomosen ha for stor spenning, noe som vil føre til et tilbakefall av strikturen. Samtidig vil en bredere mobilisering av penisuretra for å redusere spenningen i anastomosen bidra til forkorting av penis eller en reduksjon i ereksjonsvinkelen (vinkelen mellom penisens akse og den fremre bukveggen).

For å unngå slike komplikasjoner, etter reseksjon av urinrøret (2-4 cm), er det nødvendig å utføre spatulering av endene og koble endene av urinrøret kun langs den dorsale eller ventrale halvsirkelen, hvoretter den frie halvsirkelen erstattes med en klaff (fri eller vaskularisert). Denne kirurgiske teknikken kalles reseksjon av urinrøret og anastomotisk uretroplastikk.

Effektiviteten av denne prosedyren, samt reseksjon av urinrøret med uretrouretroanastomose, er 90-95% med observasjon i 10 år.

Resultatet av reseksjon av urinrøret avhenger av en rekke forhold:

1. vaskularisering av urinrørets vev (slimhinne og svampaktig kropp) etter fjerning av arr;
2. graden av spenning og nøyaktigheten av vevsjusteringen i anastomosen (overdreven spenning forårsaker iskemi i anastomosen, noe som fører til tilbakefall av strikturen);
3. tilstrekkelig tetthet av anastomosesonen som presenteres til det omkringliggende sengevevet (perimetertomhet forårsaker utvikling av strikturresidiv, og overdreven tetthet av presentasjonen forårsaker uretra fibrose og kompresjon av urinrøret);
4. helbredelse av perineale sår;
5. grundighet av hemostasen;
6. balanse mellom granulasjonsvekst og epiteliseringshastigheten;
7. sårtilstander (infeksjonsfaktorer bidrar til divergens av urinrørets kanter og tilbakefall av striktur);
8. pålitelighet av urinavledning fra blæren.

Den nåværende forståelsen av uretrakateterets rolle i uretrareseksjon er basert på erkjennelsen av det faktum at selve det innlagte kateteret er en potensiell kilde til dannelse av penis- og bulbærstriktur på grunn av provosering av infeksjonssykdom, betennelse og fibrose. På den annen side er det ingen absolutt avhengighet mellom tilhelingen av uretrasåret og kateterets varighet, dvs. at kateteriseringsvarigheten ikke påvirker utfallet av endeanastomosen.

Dermed krever en «ideell» reseksjon med endeanastomose kanskje ikke et uretrakateter. Optimal urindrenasje vil bli gitt av en cystostomi i 10–12 dager; på dette tidspunktet er epiteliseringen av anastomosen fullført. Et uretrakateter kan brukes som et ekstra middel for hemostase for uretrasåret; i dette tilfellet fjernes det etter 24 timer.

Ved anastomotisk uretroplastikk spiller kateteret en viktig rolle som en klaffstabilisator for sin tette kontakt med vevet i sengen.
Reseksjon av urinrøret med anastomose er den beste måten å behandle urinrørsstriktur hos menn, men det er uakseptabelt for penile lesjoner, selv ekstremt korte, fordi det vil være forbundet med forkorting og krumning av penis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Substitusjonsuretroplastikk

Substitusjonsuretroplastikk er den mest komplekse operasjonen, siden mange kontroversielle problemstillinger oppstår under implementeringen.

Indikasjoner for valg av erstatningsuretroplastikk:

• lange (>2 cm) innsnevringer i den bulbøse urinrøret;
• innsnevringer i penis urinrøret;
• innsnevringer av glans urinrøret.

Det første trinnet i kirurgisk behandling av uretrastriktur hos menn er longitudinell uretrotomi på ventral- eller dorsalflatene. Etter dette tas det en avgjørelse om det er tilrådelig å bruke uretra-"sporet" for lappplastikkirurgi eller et annet alternativ når "sporet" må fjernes, og uretrarekonstruksjonen deretter blir sirkulær.

I tillegg avhenger valget av teknikk for uretrarekonstruksjon av:

• fra lokaliseringen av urinrøret (capitate, penile bulbøs);
• fra lengden på innsnevringen;
• fra tilstanden til selve huden på penis, pungen, perineum;
• fra tilstedeværelsen av komplikasjoner som følger med striktur (akutt uretritt, fistler, infiltrater, steiner, etc.);
• fra en urologs erfaring.

Det er viktig å merke seg at behandlingen av urinrørsstrikturer hos menn (glans, penis og lange strikturer i den bulbøse delen av urinrøret) har sine egne tekniske trekk.

Strikturer i uretromeatus og naviculare fossa

Strikturer i uretromeatus og fossa naviculare er sjelden medfødte. De er vanligvis forbundet med iatrogen traume (instrumentelle manipulasjoner), men den vanligste årsaken er oblitererende xerotisk balanitt, som ikke bare påvirker huden på forhuden og glans, men også uretromeatus med fossa naviculare og til og med deler av penis urinrøret.

Kirurgisk behandling av urinrørsstriktur hos menn utføres ved hjelp av metodene til Blendy, Coney, Brannen, Desi og Devin. De fire første metodene gir gode funksjonelle resultater, men en dårlig kosmetisk effekt - tilbaketrekking av urinrørets ytre åpning. Devins metode gir et godt kosmetisk resultat, men den er ikke anvendelig for sklerotisk atrofisk lav.

Den generelle enigheten er at Jordans teknikk med en tverrgående vaskularisert kutan klaff fra den distale penishuden gir de beste resultatene, inkludert kosmetiske.

Det er viktig at konservative taktikker (bougienage) ikke gir noen effekt ved kapitasjonsstrikturer; tidligst mulig plastisk kirurgi er indikert.

Penisstrikturer

Den beste måten å behandle urinrørsstriktur hos menn er Orendis vaskulariserte hudøyklaff, en relativt enkel og pålitelig ett-trinnsteknikk. Når det ikke er nok hud i kjønnsområdet eller det er arr, er det mulig å bruke testikelens vaginale membran, kuttet ut som en rektangulær klaff med bevaring av den vaskulariserte basen.

Effektiviteten til teknikkene ovenfor er 85–90 % eller mer uten komplikasjoner. Ved penishudmangel anbefaler en rekke forskere å bruke frie ekstragenitale hudtransplantater tatt fra baksiden av ørene som en klaff. Denne huden er lett å ta, har et lite fettlag og er tynn, noe som gjør at den kan slå rot godt etter transplantasjon. Ulempen er at denne huden ikke alltid er tilstrekkelig for plastisk kirurgi.

Det siste tiåret har det vært interesse for plastisk kirurgi av urinrøret ved bruk av slimhinnen i leppen eller kinnet som fritt transplantat. Omfattende litteraturdata og vår egen erfaring viser at kinnslimhinne med hell kan brukes til å erstatte en av urinrørets vegger i både en-trinns og flertrinns plastikkirurgi. I sistnevnte tilfelle (sirkulær rekonstruksjon av urinrøret) er kinnslimhinne det foretrukne materialet.

To-trinns operasjoner utføres når urinrørets "spor" må fjernes og plassen kan tas over av munnslimhinnen; i stadium II brettes den omkringliggende huden inn i et rør ifølge Brown. Dessverre er en-trinns sirkulær rekonstruksjon assosiert med en betydelig høyere (opptil 30 %) feilrate. Dette er grunnen til at totrinns, og noen ganger tre- eller firetrinns plastisk kirurgi er nødvendig for å garantere et vellykket sluttresultat.

Lange bulbøse strikturer

Erfaring viser at det ikke finnes noe bedre plastmateriale for uretroplastikk enn pasientens egen urinrør. Innen 5 år etter kutan uretroplastikk av den bulbøse urinrøret oppstår opptil 15 % av restenosene, og etter endeanastomose - mindre enn 5 %. Derfor er det nødvendig å utføre en reseksjon med anastomose der det er mulig og akseptabelt. I tilfeller der dette ikke er mulig, anbefales det å erstatte veggen i den bulbøse urinrøret med enten en vaskularisert øy av penishud, tatt på tvers av ventraloverflaten, eller munnslimhinne, plassert i dorsal posisjon i henhold til Barbagli (1994).

Komplekse inflammatoriske strikturer i den bulbøse delen av urinrøret med fullstendig eksisjon rekonstrueres ved tre- og firetrinnsoperasjoner ved bruk av en sirkulær teknikk. Kinkslimhinnen økte suksessraten for behandling av komplekse bulbøse strikturer i urinrøret til 90 %, selv i tilfeller av sirkulær uretroplastikk. Hovedbetingelsen er god fiksering av den frie klaffen til sunt vaskularisert underliggende vev. Dermed er sirkulær plastikkirurgi i ett trinn i den bulbøse delen mulig og med full effekt, men i penisdelen vil samme teknikk føre til uunngåelige komplikasjoner.

Vanligvis foretrekkes det å suturere vevet i urinrøret med vaskulariserte klaffer ved bruk av separate absorberbare tråder, og med frie klaffer ved bruk av kontinuerlig sutur. Uretralkateteret fjernes på dagen 6.-7. med vaskulariserte klaffer, og på dagen 14.-20. med frie klaffer.

Spørsmålet oppstår ofte: hva er bedre - en fri eller vaskularisert klaff. Det antas at det teoretisk sett er bedre å bruke en vaskularisert klaff, men i praksis er nivået av mislykkede operasjoner og komplikasjoner det samme når man sammenligner (15 %).

Hvis vi snakker om hva som er bedre å bruke hud, vaginalmembran eller munnslimhinne, er det verdt å merke seg at "vått" og elastisk vev, uten infeksjon og hårsekker, definitivt er bedre. I denne forstand har vaginalmembran og munnslimhinne fordeler, og i tillegg er de enkle å ta og manipulere. Ikke alle forfattere anbefaler bruk av skrotal hud og splittede hudlapper for plastisk kirurgi.

Lange strikturer og utslettelser av prostata-uretra

Lange strikturer og utslettelser av prostata-uretra er et resultat av prostatakirurgi (adenomektomi, TUR, inkludert bruk av høymoderne teknologi) og kompliserte operasjoner for traumatiske membranøse strikturer i urinrøret.

I disse tilfellene er endoskopisk sirkulær eksisjon av arrvevet i prostata og blærehalsen berettiget, dersom bare dette er teknisk mulig.

Ved lange obliterasjoner (>2 cm) kreves åpen kirurgi i form av reseksjon av arrsonen og uretrocystoanastomose, når den bulbære delen av urinrøret er koblet til urinblærens hals.

På tidspunktet for denne operasjonen har pasienten vanligvis allerede en viss grad av skade på blærehalsen og urinrørslukkmuskelen, så etter fjerning av arrvev og uretrocystoanastomose er det høy risiko for postoperativ urininkontinens.

For å forhindre dette er det utviklet en original teknikk for uretrocystoanastomose, som har redusert hyppigheten av urininkontinens til 2–3 %. Det sier seg selv at etter uretrocystoanastomose skjer en forkortelse av penis. Neste trinn i plastikkirurgi innebærer utretting ved proksimal forskyvning av uretromeatus, deretter utføres sirkulær plastikkirurgi av penisdelen av urinrøret ved hjelp av kjente metoder.

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

Ved utførelse av palliativ behandling for urinrørsstriktur hos menn svekkes ikke pasientens arbeidsevne, selv ved utførelse av intern optisk uretrotomi poliklinisk.

Den optimale lengden på sykehusoppholdet for en pasient ved åpen kirurgi på urinrøret er maksimalt 9–14 dager.

Midlertidig uførhet etter utskrivelse fra sykehus er i gjennomsnitt 14–20 dager.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Videre forvaltning

Pasienter med urinrørsstriktur, inkludert de etter åpen kirurgi, trenger livslang oppfølging av en urolog på grunn av de reelle risikoene ved sykdommen og dens komplikasjoner. De første fem årene etter rekonstruktiv plastisk kirurgi er spesielt viktige. I løpet av denne tiden er det nødvendig å overvåke vannlating og urinveis- og kjønnsinfeksjoner, samt seksuell funksjon og fertilitet hos noen pasienter.