Ultralydtegn på nyre- og ureterpatologi

Ikke-visualiserende nyre

Hvis noen av nyrene ikke visualiseres, gjenta undersøkelsen. Juster følsomheten for tydelig visualisering av lever- og miltparenkym og skann i forskjellige projeksjoner. Bestem størrelsen på den visualiserte nyren. Nyrehypertrofi oppstår (i alle aldre) flere måneder etter at den andre nyren er fjernet eller at den slutter å fungere. Hvis det bare er én stor nyre, og den andre ikke oppdages selv med den mest nøye søken, er det mulig at pasienten bare har én nyre.

Hvis én nyre ikke oppdages, husk følgende:

1. Nyren kan ha blitt fjernet. Sjekk pasientens sykehistorie og se etter arrdannelse på pasientens hud.
2. Nyren kan være dystopisk. Undersøk nyreområdet, samt hele magen, inkludert bekkenet. Hvis nyren ikke blir funnet, ta et røntgenbilde av brystorganene. Intravenøs urografi kan også være nødvendig.
3. Hvis det oppdages én stor, men normal nyre, og det ikke har vært noe kirurgisk inngrep tidligere, er medfødt agenesi av den andre nyren ganske sannsynlig. Hvis én nyre visualiseres, men ikke er forstørret, tyder mangelen på visualisering av den andre nyren på tilstedeværelsen av en kronisk sykdom.
4. Hvis det er én stor, men forskjøvet nyre, kan dette være en utviklingsanomali.
5. Manglende visualisering av begge nyrer kan skyldes endringer i nyrenes ekogenisitet som følge av kronisk nyreparenkymal sykdom.
6. En nyre som er mindre enn 2 cm tykk og mindre enn 4 cm lang er dårlig visualisert. Finn nyreårene og urinlederen. Dette kan være nyttig for å lokalisere nyren, spesielt hvis urinlederen er utvidet.

En bekkennyre kan forveksles med en tubo-ovariell masse eller gastrointestinal svulst ved sonografi. Bruk intravenøs urografi for å bekrefte nyrens plassering.

Stor nyre

Bilateral utvidelse

1. Hvis begge nyrene er forstørrede, men har normal form, normal, økt eller redusert ekogenisitet og en homogen ekkostruktur, bør følgende mulige årsaker vurderes:
   • Akutt eller subakutt glomerulonefritt eller alvorlig pyelonefritt.
   • Amyloidose (oftere med økt ekogenisitet).
   • Nefrotisk syndrom.
2. Hvis nyrene har en glatt omriss og er diffust forstørret, har en heterogen struktur og økt ekogenisitet, må følgende mulige årsaker tas i betraktning:
   • Lymfom. Kan produsere flere områder med lav ekogenisitet, spesielt Burkitts lymfom hos barn og ungdom.
   • Metastaser.
   • Polycystisk nyresykdom.

Ensidig økning

Hvis en nyre er forstørret, men har normal ekogenisitet, og den andre nyren er liten eller fraværende, kan forstørrelsen være et resultat av kompensatorisk hypertrofi. Hvis én nyre ikke visualiseres, er det nødvendig å utelukke krysset dystopi og andre utviklingsanomalier.

Nyrene kan være noe forstørret som følge av medfødt lobulasjon (dobling) med to eller tre urinledere. Undersøk nyrehilum: to eller flere vaskulære pedikler og urinledere skal være synlige. Intravenøs urografi kan være nødvendig.

En nyre er forstørret eller har en mer lobulær struktur enn normalt

Den vanligste årsaken til nyreforstørrelse er hydronefrose, som presenteres på ekkogrammer som flere avrundede cystiske soner (beger) med en bred sentralt plassert cystisk struktur (bredden på nyrebekkenet overstiger normalt ikke 1 cm). Snitt i frontalplanet vil demonstrere forbindelsen mellom begerene og bekkenet. I multicystiske nyrer oppdages ikke en slik forbindelse.

Sammenlign alltid de to nyrene når du måler nyrebekkenet. Når mesteparten av nyrebekkenet er utenfor nyreparenkymet, kan dette være en normal variant. Hvis nyrebekkenet er forstørret, svekkes den normale ekkostrukturen på grunn av tett væskefylling av bekkenet.

Forstørrelse av nyrebekkenet kan oppstå ved hyperhydrering med økt diurese eller ved overløp av blæren. Nyrebekkenet vil være normalt. Be pasienten om å urinere og gjenta undersøkelsen.

Utvidelse av nyrebekkenet kan forekomme under normal graviditet og betyr ikke nødvendigvis betennelsesforandringer. Sjekk urinen for infeksjon og livmoren for graviditet.

Forstørret nyrebekken

Et forstørret nyrebekken er en indikasjon for undersøkelse av urinlederne og blæren, samt den andre nyren, for å identifisere årsakene til obstruksjonen. Hvis årsaken til utvidelsen ikke identifiseres, er ekskretorisk urografi nødvendig. Normale, konkavformede beger kan få en konveks eller avrundet form etter hvert som graden av obstruksjon øker. Følgelig blir nyreparenkymet tynnere.

For å bestemme graden av hydronefrose, mål størrelsen på nyrebekkenet med en tom blære. Hvis bekkenet er mer enn 1 cm tykt, bestemmes ingen utvidelse av begerbladene, det er første tegn på hydronefrose. Hvis det er utvidelse av begerbladene, er det moderat hydronefrose; hvis det er en reduksjon i tykkelsen på parenkymet, er hydronefrose uttalt.

Hydronefrose kan være forårsaket av medfødt stenose av ureteropelviske overgang, stenose av urinlederen, for eksempel ved schistosomiasis, eller i nærvær av steiner, eller ved ekstern kompresjon av urinlederen av retroperitoneale formasjoner, eller formasjoner i bukhulen.

Nyrecyster

Hvis ultralyd avdekker flere, anekoiske, godt avgrensede områder i hele nyren, kan man mistenke polycystisk nyresykdom. Multicystisk nyresykdom er vanligvis ensidig, mens medfødt polycystisk nyresykdom nesten alltid er tosidig (selv om cyster kan være asymmetriske).

1. Enkle cyster kan være enkle eller flere. Ved ultralydundersøkelse har cyster en avrundet form og glatt kontur uten indre ekkostruktur, men med en tydelig forsterkning av bakveggen. Slike cyster er vanligvis enkammerede, og i nærvær av flere cyster varierer størrelsen på cystene. I sjeldne tilfeller blir disse cystene infiserte eller det oppstår blødning i hulrommet, og indre ekkostruktur oppstår. I dette tilfellet, eller hvis det er en ujevnhet i cystekonturen, er ytterligere undersøkelse nødvendig.
2. Parasittiske cyster inneholder vanligvis sediment og er ofte multilokulære eller septate. Når cysten forkalkes, fremstår veggen som en lys ekogen konveks linje med akustisk skyggelegging. Parasittiske cyster kan være multiple og bilaterale. Skann også leveren for andre cyster, og ta et røntgenbilde av thorax.
3. Hvis det oppdages flere cyster i nyren, er den vanligvis forstørret. Alveolær echinokokker kan påvises. Hvis pasienten er under 50 år og det ikke er noen kliniske manifestasjoner, undersøk den andre nyren for å oppdage polycystisk sykdom: medfødte cyster er anekoiske og har ikke parietal forkalkning. Begge nyrene er alltid forstørrede.

Mer enn 70 % av alle nyrecyster er en manifestasjon av godartet cystisk sykdom. Disse cystene er vanlige hos personer over 50 år og kan være bilaterale. De forårsaker sjelden kliniske symptomer.

Nyresvulster

Ultralyd kan ikke pålitelig skille godartede nyresvulster (annet enn nyrecyster) fra ondartede nyresvulster, og skiller ikke alltid nøyaktig mellom ondartede svulster og nyreabscesser.

Det finnes to unntak fra denne regelen:

1. I tidlige stadier har renal angiomyolipom patognomoniske sonografiske trekk som muliggjør en nøyaktig diagnose. Disse svulstene kan oppstå i alle aldre og kan være bilaterale. Sonografisk er angiomyolipom en veldefinert, hyperekkoisk og homogen struktur, og etter hvert som svulsten vokser, oppstår dorsal demping. Svulster med sentral nekrose har imidlertid markert dorsal forsterkning. På dette stadiet er differensialdiagnose ved ultralyd ikke mulig, men abdominal røntgen kan avsløre fett i svulsten, noe som er praktisk talt uvanlig ved andre svulsttyper.
2. Hvis en nyresvulst invaderer den nedre hulvenen eller det paranefriske vevet, er den utvilsomt ondartet.

Solide svulster i nyrene

Nyresvulster kan være godt avgrensede eller ha uklare grenser og deformere nyren. Ekogenisiteten kan være økt eller redusert. I de tidlige stadiene er de fleste svulster homogene; ved sentral nekrose blir de heterogene.

Det er viktig å kunne skille mellom normale eller hypertroferte Bertin-søyler og en nyretumor. Ekkoteksturen i cortex vil være den samme som resten av nyren; hos noen pasienter kan imidlertid differensieringen være vanskelig.

Formasjoner med blandet ekogenisitet med heterogen ekkostruktur

Differensialdiagnose ved heterogene formasjoner kan være svært vanskelig, men hvis svulsten har spredt seg utover nyren, er det ingen tvil om at den er ondartet. Ondartede svulster trenger ikke å strekke seg utover nyren. Både svulster og hematomer kan produsere akustisk skyggelegging som følge av forkalkning.

Etter hvert som svulsten vokser, blir sentrum nekrotisk, og en struktur med blandet ekogenitet med ujevn omriss og en stor mengde indre suspensjon oppstår. Det kan være vanskelig å skille en svulst på dette stadiet fra en abscess eller hematom. For å stille riktig diagnose i dette tilfellet er det nødvendig å sammenligne ultralydbildet og kliniske data. Svulster kan spre seg til nyrevenen eller vena cava inferior og forårsake trombose.

Skann alltid begge nyrene ved mistanke om nyrekreft (i alle aldre), skann leveren og vena cava inferior. Ta også et røntgenbilde av thorax for å utelukke metastaser.

En ekogen masse med ujevn, underminert omriss, som inneholder en suspensjon mot bakgrunnen av en forstørret nyre, kan være en ondartet svulst eller en pyogen eller tuberkuløs abscess. Kliniske data vil bidra til å differensiere disse tilstandene.

Hos barn er ondartede svulster som nefroblastom (Wilms' svulst) godt innkapslet, men kan være heterogene. Noen har forkalkninger, men ikke langs kapselen. Blødninger eller nekrotiske forandringer kan endre ekogenisiteten. Noen svulster er bilaterale.

Liten nyre

1. En liten nyre med normal ekogenisitet kan være et resultat av nyrearteriestenose eller okklusjon eller medfødt hypoplasi.
2. En liten nyre med normal form, en hyperekkoisk nyre, kan indikere kronisk nyresvikt. Ved kronisk svikt er det sannsynlig at begge nyrene er påvirket.
3. En liten hyperekkoisk nyre med ujevn, kamskjellformet kontur, med ujevn parenkymtykkelse (vanligvis bilaterale forandringer, men alltid asymmetrisk), oppstår ofte som følge av kronisk pyelonefritt eller en infeksjonsskade som tuberkulose. Abscesser kan inneholde forkalkninger, som er definert som hyperekkoiske strukturer.
4. En liten, normalformet, hyperekkoisk nyre kan oppstå i de sene stadiene av nyrevenetrombose. Akutt nyrevenetrombose forårsaker vanligvis forstørrelse av nyren med påfølgende arrdannelse. Kronisk obstruktiv nefropati kan også gi lignende endringer i én nyre, men endringene ved kronisk glomerulonefritt er vanligvis tosidige.

Nyrestein (sten)

Ikke alle steiner er synlige på vanlig røntgen av urinveiene, men heller ikke alle steiner er synlige på ultralyd. Hvis kliniske symptomer tyder på tilstedeværelse av en stein, bør alle pasienter med negativ ultralydundersøkelse gjennomgå intravenøs urografi.

Mistenkt forekomst av urinstein, unormale urinprøver, men negative ultralydresultater - intravenøs urografi.

Steiner er tydeligst synlige i nyrenes samlesystem. Minimumsstørrelsen på en stein som kan visualiseres ved hjelp av vanlig ultralydutstyr med en 3,5 MHz transduser er 3–4 mm i diameter. Mindre steiner (2–3 mm) kan oppdages ved hjelp av en 5 MHz transduser. Steiner fremstår som hyperekkoiske strukturer med en akustisk skygge. Steiner bør visualiseres i to forskjellige projeksjoner, longitudinelt og tverrgående, for å bestemme deres nøyaktige plassering og ta målinger. Dette vil bidra til å unngå falskt positive diagnoser ved forkalkninger i nyreparenkymet og annet vev, for eksempel begerhalsen, som kan simulere steiner ved å lage en lignende hyperekkoisk struktur med en skygge.

Ureterstein er alltid svært vanskelige å oppdage ved hjelp av ultralyd. Manglende evne til å visualisere en ureterstein betyr ikke at den ikke er tilstede.

Skade

1. I det akutte stadiet kan ekkografi avdekke intrarenale eller pararenale anekoiske områder på grunn av tilstedeværelsen av blod (hematom) eller urinekstravasasjon.
2. Når blodpropper organiseres og tromber dannes, oppstår hyperekkoiske eller blandede ekogenisitetsstrukturer med ankogene inneslutninger (blandet ekogenisitetsdannelse eller -dannelser). Ved alle skader skal den motsatte nyren undersøkes, men husk at ultralyd ikke kan avgjøre nyrefunksjonen.

Evnen til å visualisere en nyre betyr ikke at den fungerer. Bruk intravenøs urografi, radionuklidstudier eller laboratorietester for å bestemme nyrefunksjonen. Husk at nyreskade kan forårsake midlertidig funksjonstap.

Perinefrisk væskeoppsamling

Blod, puss og urin nær nyren kan ikke skilles fra hverandre med ekkografi. Alt dette fremstår som anekoiske soner.

Retroperitoneale formasjoner

Lymfomer er vanligvis para-aorta og aortokavale lesjoner. Hvis sensitivitetsnivået er lavt nok, kan de virke væskefylte. Enhver slik lesjon kan forskyve nyren.

En psoas-abscess eller hematom kan være anekoisk eller ha blandet ekogenisitet: blodpropper er hyperekkoiske. I nærvær av gass kan noen områder være hyperekkoiske og produsere en akustisk skygge.

Binyreformasjoner

Skann begge binyrene. Binyremassene kan være primære eller metastatiske svulster, abscesser eller hematomer. De fleste har en klar grense, men noen er dårlig differensierte. Hematomer er vanligst hos nyfødte.

Manglende evne til å visualisere binyrene utelukker ikke tilstedeværelsen av patologi i den.

Uretere

På grunn av urinledernes dype plassering bak tarmen, er det svært vanskelig å visualisere normale urinledere ved hjelp av ultralyd. Ved utvidelse (for eksempel ved obstruksjon på grunn av prostataforstørrelse eller urinrørsstriktur eller på grunn av vesikoureteral refluks), visualiseres urinlederne bedre, spesielt nær nyren eller blæren. Den midterste tredjedelen av urinlederen er alltid vanskelig å visualisere, selv om intravenøs urografi er mye mer informativ. Ved veggfortykkelse, for eksempel ved schistosomiasis (i noen tilfeller med forkalkning), kan urinlederne imidlertid lett visualiseres ved hjelp av ekkografi.

Den nedre tredjedelen av urinlederne kan visualiseres når man skanner gjennom en fylt blære, noe som skaper et tilstrekkelig akustisk vindu.

Ultralyd er ikke en pålitelig metode for å oppdage verken ureterstein eller stenose.

Differensialdiagnose av nyresykdommer

Enkel stor cyste

• Utelukk gigantisk hydronefrose.

Uregelmessighet i nyrekonturen (unntatt lobulasjon)

• Vær oppmerksom på muligheten for kronisk pyelonefritt eller flere nyreinfarkter.

Ujevnheter i nyrekonturen (glattet ut)

• Normal lobulasjon eller cystisk sykdom (medfødt eller parasittisk).

Ikke-visualiserende nyre

• Ekstopi eller forskyvning.
• Kirurgisk inngrep.
• For liten i størrelse for ekkografisk visualisering.
• Tumorforskyvning.

Stor nyre (normal form)

• Hydronefrose.
• Cystisk sykdom.
• Akutt venøs trombose i nyrene.
• Kompenserende hypertrofi (den andre nyren er fraværende eller krympet).

Stor nyre (asymmetrisk form)

• Svulst.
• Abscess.
• Parasittisk cyste.
• Polycystisk sykdom hos voksne.

Liten nyre

• Glomerulonefritt.
• Kronisk pyelonefritt.
• Infarkt eller kronisk nyrevenøs trombose.
• Medfødt hypoplasi.

Perinefrisk væske *

• Blod.
• Puss.
• Urin.

*Ultralyd kan ikke skille mellom disse væsketypene.

Ikke-visualisert nyre? Sjekk alltid den kontralaterale nyren og se etter nyren i bekkenet.