Ultralyd tegn på abnormiteter i livmoren

Myometrisk patologi

Gitt den utbredte introduksjonen av transvaginal ultralyd i klinisk praksis, byr ikke diagnostikk av patologiske forandringer i myometriet på vesentlige vanskeligheter. Informasjonsinnholdet i ultralyddiagnostikk for ulike myometriale patologier er imidlertid ikke det samme.

Ultralydskanning er den mest informative metoden for å diagnostisere livmorfibromer. Transabdominal ultralyd før hysteroskopi brukes til å bestemme plasseringen og størrelsen på fibroidknuter. Imidlertid er det bare den høye oppløsningen til transvaginale sensorer som tillater en mer detaljert studie av størrelsen, plasseringen og strukturen til fibroidknuter, og for å identifisere svært små noder, spesielt hos overvektige pasienter. Nest etter laparoskopi og hysteroskopi for henholdsvis subserøs og submukøs lokalisering av fibroidknuter, er transvaginal skanning den ledende metoden for å diagnostisere intermuskulære noder. Nøyaktigheten ved å bestemme submukøse og interstitielle noder med sentripetal (mot livmorhulen) vekst er 95,7 %.

Ultralydkriterier for livmorfibroider: økning i livmorens størrelse og konturer, utseendet på runde strukturer med økt lydledningsevne i myometrium eller livmorhulen.

Det finnes akustiske kriterier for dystrofisk transformasjon av livmormyomatiske noder oppdaget ved transabdominal ultralyd:

1. Områder med økt ekogenisitet uten klare grenser.
2. Anekoiske cystiske inneslutninger.
3. Fenomen med akustisk forsterkning langs periferien av en node.

A.N. Strizhakov og A.I. Davydov (1997) identifiserte histologisk verifiserte ultralydtegn på prolifererende livmormyom under en transvaginal ultralydundersøkelse: tilstedeværelsen av ekkonegative områder i kombinasjon med tumorfragmenter med middels ekogenitet. Ifølge forfatterne varierer forholdet mellom cystiske og tette komponenter i myomet avhengig av graden av uttrykk av proliferative prosesser.

Ved ultralyddiagnostikk av submukøse eller intermuskulære livmormyomer med sentripetal vekst, bør man være spesielt oppmerksom på tilstanden til livmorstrukturen i midtlinjen (grad av M-ekko-deformasjon). Ved ultralyd visualiseres submukøse myomknuter som runde eller ovale formasjoner med glatte konturer og middels ekogenisitet, lokalisert i det utvidede livmorhulen. Som regel er det bare store submukøse knuter som endrer formen på livmorhulen. Ved små tumorstørrelser observeres bare en økning i den anteroposteriore størrelsen på M-ekkoet.

Ved centripetal vekst av den interstitielle noden bestemmes alltid et deformert livmorhule med glatte konturer (uavhengig av nodens størrelse). I dette tilfellet visualiseres akustiske tegn på myom både nær den konkave overflaten av livmorhulen og M-ekko, og i det tilstøtende myometriet.

Siden nøyaktigheten av diagnostikk av submukosale og intermuskulære livmormyomer med sentripetal vekst øker mot bakgrunnen av livmorblødning (blod som akkumuleres i livmorhulen fungerer som en slags naturlig kontrastmiddel), har hydrosonografi blitt mye brukt for denne patologien de siste årene. Innføring av et kontrastmiddel i livmorhulen muliggjør en mer nøyaktig bestemmelse av formasjonens størrelse, tumorens romlige forhold til livmorhulens vegger og alvorlighetsgraden av den intermuskulære komponenten i den myomatiske knuten.

Intrauterin ultralyd

Nøyaktigheten til ultralyddiagnostikk av submukøse livmormyomer vil øke betydelig i fremtiden med innføringen av intrauterin ultralyd i praksis. Den utføres ved hjelp av spesielle sensorer med et utvidet livmorhule, noe som er spesielt viktig, siden metodens forhold er så nært som mulig de som oppstår under transcervikal reseksjon av myomatiske lymfeknuter. Denne metoden kan gi den mest verdifulle informasjonen om størrelsen på den intramurale komponenten av den submukøse lymfeknuten allerede før operasjonen.

Mer objektiv informasjon om livmorfibroider kan fås ved hjelp av tredimensjonal ultralyd, som i økende grad brukes i gynekologi.

For å vurdere perifer hemodynamikk hos pasienter med livmormyom og graden av vaskularisering av myomatiske lymfeknuter, brukes Doppler-studier og fargedoppler-kartlegging. Ved livmormyom er det påvist en pålitelig reduksjon i vaskulær motstand i livmorarteriene, noe som indikerer en økning i arteriell blodstrøm. En reduksjon i motstandsindeksen i karene til en myomatisk lymfeknute er karakteristisk for dens nekrose, sekundær degenerasjon og inflammatoriske prosesser. Fargedoppler-kartlegging tillater deteksjon av myomatiske lymfeknuter med uttalt vaskularisering, som ifølge Friedman et al. (1987) korrelerer med effektiviteten av behandling med gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH)-analoger.

I de senere år har det blitt lagt stor vekt på svært informative instrumentelle undersøkelsesmetoder i diagnostiseringen av adenomyose, inkludert ultralydskanning. Samtidig er det kun transvaginal ultralyd som gir høy grad av nøyaktighet i diagnostiseringen av endometrioseskader i livmorens muskellag.

Patognomoniske akustiske kriterier for intern endometriose er utviklet: forstørrelse av livmoren (hovedsakelig på grunn av den anteroposteriore størrelsen) med asymmetrisk fortykkelse av fremre og bakre vegger, avrundet form på livmoren, forekomst av unormale cystiske hulrom i myometriet, heterogenitet i myometriets ekogene struktur, uklar grense mellom endometriet og myometriet, etc. Ifølge forskjellige forfattere overstiger imidlertid ikke nøyaktigheten av å diagnostisere adenomyose ved hjelp av transvaginal ultralyd 62–86 %. Dette forklares med det faktum at selv med transvaginal adenomyose er det ikke alltid mulig å skille endometrioide hulrom i myometriet fra falske ekkosignaler (for eksempel utvidede kar ved kronisk endometritt), en økning i livmorens anteroposterior størrelse ved adenomyose fra andre patologiske tilstander i livmoren (for eksempel livmorfibroider), etc. Det bør understrekes at deteksjon av ekte endometrioide hulrom (cystiske hulrom med uregelmessig form, omgitt av en tynn ekkopositiv linje) som regel bare blir mulig ved II-III grader av prevalens av den patologiske prosessen i henhold til klassifiseringen av B.I. Zheleznov og A.N. Strizhakov (1985).

Diagnosen av den nodulære formen av sykdommen er mindre komplisert. Bruk av høyfrekvente transvaginale sensorer muliggjør tydelig differensiering av adenomyose-knuter og livmormyom. Det viktigste akustiske kriteriet for adenomyose-knuter er fraværet av en omkringliggende bindevevskapsel, noe som er karakteristisk for interstitiell livmormyom.

Fargedoppler-kartlegging hjelper i differensialdiagnosen av den nodulære formen av adenomyose og små livmorfibroider: adenomyose-knuter visualiseres tydeligere og lysere enn fibroider, som, i motsetning til adenomyose, er preget av en omkringliggende lys fargekant, som representerer refleksjonen av en ultralydbølge fra bindevevskapselen.

Patologi i endometriumet

Ultralydbildet av endometriepolypper avhenger av antall, størrelse, plassering og form. Polypper visualiseres inne i det utvidede livmorhulen som runde eller ovale formasjoner, vanligvis med glatte konturer. I motsetning til submukøse myomatøse noder, er endometriepolypper preget av lavere ekogenisitet. Som regel endrer de ikke formen på livmoren (med unntak av store polypper).

Endometriepolypper er lettere å diagnostisere ved livmorblødning, i så fall er polyppen godt kontrastert og tydelig synlig, siden den ikke smelter sammen med livmorveggene og endometriet.

Bruk av kontrastmiddel under transvaginal ultralyd letter diagnosen av endometriepolypper betydelig. Vår akkumulerte erfaring med hydrosonografi viser det høye informasjonsinnholdet i denne metoden i differensialdiagnostikken av ulike typer intrauterin patologi. Endometriepolypper skiller seg tydelig ut mot bakgrunnen av kontrastvæsken.

De mest nøyaktige metodene for å diagnostisere hyperplastiske prosesser og livmorkreft er hysteroskopi og histologisk undersøkelse av skrap fra livmorslimhinnen. Gitt det høye informasjonsinnholdet og den minimale invasiviteten til transvaginal ultralyd, spiller den imidlertid en viktig rolle både i masseundersøkelser av kvinner (spesielt etter overgangsalderen og under hormonbehandling) og i differensialdiagnostikken av ulike patologiske tilstander i livmorslimhinnen, ledsaget av livmorblødning.

Diagnosen endometriehyperplasi ved ultralyd er basert på deteksjon av et forstørret median M-ekko med økt akustisk tetthet i anteroposterior størrelse. Strukturen til det hyperplastiske endometriet kan enten være homogen eller med ekkonegative inklusjoner (vanskelig å skille fra endometriepolypper). En annen type endometriehyperplasi er også beskrevet, der de hyperekkoiske glatte, fortykkede konturene av endometriet på ekkogrammet begrenser den hypoekkoiske homogene sonen.

Transvaginal ultralyd er av stor betydning ved undersøkelse av postmenopausale pasienter for å forhindre ondartet transformasjon av endometriet. I følge en rekke studier inkluderer risikogruppen blant postmenopausale pasienter kvinner som viser en økning i anteroposterior størrelse på livmorens midtlinjestruktur med økt ekogenisitet under ultralyd.

Til dags dato finnes det ingen klare kriterier for endometriepatologi hos asymptomatiske postmenopausale pasienter; ifølge diverse forfattere varierer den øvre grensen for endometrietykkelse fra 5 til 10 mm. Samtidig, ved symptomer hos postmenopausale kvinner, anses kriteriet for patologiske forandringer i endometriet å være en endometrietykkelse på 4 mm eller mer. På den annen side mener forfatterne at et veldig tynt endometrium som ikke kan måles med ultralyd, som også er typisk for postmenopausale pasienter, ikke utelukker endometriepatologi. Væskeansamling i livmorhulen oppdaget ved gjentatt ultralyd bør være alarmerende; i dette tilfellet er ytterligere invasiv diagnostikk nødvendig. Ifølge Timmerman og Vergote (1997) kan antallet kirurgiske inngrep reduseres med 50 % hvis alle pasienter med en slik grenseverdi for endometrietykkelse gjennomgår ytterligere invasiv diagnostikk (hysteroskopi, separat diagnostisk curettage).

Livmorkreft

Mulighetene for ultralyddiagnostikk av livmorkreft er begrensede, ettersom malign transformasjon av endometriet, ifølge de fleste forskere, ikke har spesifikke ekkografiske tegn. Lovende studier om bruk av fargedoppler-kartlegging i diagnostisering av livmorkreft har ikke funnet tilstrekkelig bekreftelse. For å øke de diagnostiske egenskapene til transvaginal ultralyd med det formål å differensialdiagnostisere mellom en polypp, myomatøs node og endometrial fortykkelse (hyperplasi eller kreft), anbefales hydrosonografi.

Det antas at transvaginal undersøkelse, i motsetning til transabdominal ultralyd, kan brukes til å bestemme sykdomsstadiet basert på dybden av myometriuminvasjonen:

• Stadium Ia - det er ingen ultralydstegn på myometriuminvasjon.
• Stadium Ib - myometrieinnvasjon på mer enn 50 %. I dette tilfellet er diameteren på endometrieekkoet mer enn 50 % av livmorens anteroposteriore størrelse.
• Stadium II – svulsten strekker seg til livmorhalsen. Det er ingen klar skillelinje mellom endometrieekkoet og livmorhalskanalen.

Det bør understrekes at hovedrollen som tildeles transvaginal ultralyd i påvisning av livmorkreft er screening av høyrisikopasienter: postmenopausale kvinner med en historie (familiehistorie) med bryst-, eggstok- og livmorkreft. Hvis det oppdages fortykkelse av livmorkreft eller et uklart ultralydbilde, utføres invasiv diagnostikk. En spesiell høyrisikogruppe er postmenopausale kvinner med brystkreft som tar tamoksifen. Det er bevist at de har større sannsynlighet for å utvikle endometriehyperplasi, polypper og livmorkreft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Svangerskapskomplikasjoner

Ultralyd muliggjør tidlig oppdagelse av de fleste komplikasjoner i preklinisk stadium. Ved sykdomssymptomer muliggjør ultralyd rettidig valg av optimal behandlingstaktikk og bestemmelse av indikasjoner for hysteroskopi.

En av de vanligste komplikasjonene i første trimester av svangerskapet er svangerskapsavbrudd. Ulike stadier av aborten har et karakteristisk ekografisk bilde.

Ultralydbildet av en ufullstendig abort avhenger av svangerskapsalderen og antall deler av eggcellen som frigjøres fra livmoren. Størrelsen på livmoren ved en ufullstendig abort er mindre enn forventet svangerskapsalder. Livmorhulen inneholder mange separate, uregelmessig formede strukturer med varierende ekogenisitet, mens eggcellen har en flat form. Ekkogrammet ligner ofte et ultralydbilde av et svangerskap som ikke er under utvikling eller den initiale formen av en hydatidiform føflekk. Ved en fullstendig abort er livmorhulen vanligvis ikke utvidet, endometriet er relativt tynt og ensartet.

Det vanligste ultralydbildet av et svangerskap som ikke er under utvikling er anembryoni, eller et tomt egg, dvs. fravær av et embryo i egghulen, som måler mer enn 24 mm ved transabdominal ultralyd og mer enn 16 mm ved transvaginal ultralyd. Til tross for fravær av et embryo, kan størrelsen på egget og livmoren øke frem til 10.-12. svangerskapsuke, hvoretter veksten vanligvis stopper og kliniske symptomer på spontanabort oppstår. Forskning av Kurjak et al. (1991) viste at i noen tilfeller viser fargedopplerkartlegging vaskularisering av tomme egg, hvis grad avhenger av trofoblastens aktivitet. Forfatterne mener at alvorlighetsgraden av vaskulariseringen kan brukes til å forutsi i hvilke tilfeller av denne patologien det er risiko for en hydatidiform føflekk.

En diagnose av ikke-utviklende graviditet stilles også ved ultralyd i fravær av hjerteslag i et embryo hvis lengde overstiger 6 mm. Farge-Doppler-kartlegging er til stor hjelp i denne patologien. Ved nylig fosterdød har eggcelle og embryo normal form og størrelse, og det kan ikke være noen kliniske tegn på en trussel om svangerskapsavbrudd. Hvis det døde embryoet har vært i livmoren i en lengre periode, avslører ultralyd skarpe endringer i eggcellestrukturen, og visualisering av embryoet er vanligvis ikke mulig.

Ultralyd er den mest nøyaktige metoden for å diagnostisere en hydatidiform føflekk. Diagnosen er basert på deteksjon av flere ekkosignaler i livmorhulen, noe som skaper et "snøstorm"-bilde. Jo lenger svangerskapet er, desto mer nøyaktig er diagnosen, noe som skyldes økningen i størrelsen på boblene (bildet blir tydeligere).

Ultralyddiagnostikk av partiell hydatidiform føflekk under graviditet på mer enn 12 uker er heller ikke vanskelig hvis fosteret utvikler seg normalt. Ved mindre endringer i chorion og/eller alvorlig degenerasjon av fosteret er det ofte vanskelig å oppdage denne patologien. Differensialdiagnostikk bør utføres ved livmormyom med sekundære forandringer i myomatiske noder (ødem, nekrose). Vanskeligheter med differensialdiagnostikk av hydatidiform føflekk ved ikke-utviklende graviditet med betydelige regressive forandringer er mulige.

Ultralydkriteriet for trofoblastinvasjon under transvaginal ultralyd er forekomsten av fokale ekogene områder i myometriet, som kan være omgitt av enda mer ekogent trofoblastvev.

Transvaginal fargedoppler-sonografi gir verdifull informasjon i diagnostiseringen av trofoblastsykdom (invasiv hydatidiform føflekk og koriokarsinom). Identifisering av områder med økt vaskularisering i myometriet (utvidede spiralarterier og nydannede kar som forsyner svulsten) ved hjelp av fargedoppler-sonografi muliggjør diagnose av denne patologien på et tidligere stadium. I dette tilfellet reflekterer de uteroplacentale karene ultralyd dårligere enn i et normalt svangerskap. Fargedoppler-sonografi hjelper også i differensialdiagnosen av svangerskapstrofoblastsykdom med gjenværende egg etter abort og endometriepatologi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Misdannelser i livmoren

Det er ekstremt viktig å identifisere misdannelser i livmoren før hysteroskopi utføres. Ekkografisk diagnostikk av misdannelser i livmoren byr på visse vanskeligheter, og informasjonsinnholdet i denne metoden for å identifisere en bestemt patologi er lavt.

Diagnose av en bicornuat livmor og dens duplisering ved ultralyd er ikke vanskelig. Livmorens tverrgående størrelse er viktigere enn den longitudinale; ekkogrammer viser to separate livmorer, forbundet i isthmusområdet eller litt høyere; noen ganger er visualisering av to M-ekko mulig.

Livmorskilleveggen er ikke alltid synlig og bestemmes på ekkogrammet som en tynnvegget struktur som går i anteroposterior retning; det skaper inntrykk av at livmoren består av to deler. I følge S. Valdes et al. (1984) er det umulig å skille en tokornet livmor fra en komplett eller ufullstendig skillevegg i livmorhulen. Samtidig beskriver Fedele et al. (1991) differensielle ekografiske tegn på disse livmormisdannelsene for å bestemme taktikken for kirurgisk behandling. Under ultralyd bestemmes 3 punkter: åpningene til begge egglederne og toppen av fundusen som stikker ut i livmorhulen. Livmoren klassifiseres som tokornet eller dobbel hvis det tredje punktet er under den forventede linjen mellom åpningene til egglederne eller ikke mer enn 5 mm over den. I en slik situasjon er hysteroskopisk korreksjon av defekten umulig. I tilfeller der det tredje punktet er mer enn 5 mm over linjen som forbinder eggledernes munninger, stilles en diagnose av delvis eller fullstendig septum i livmorhulen; eliminering av en slik utviklingsdefekt i livmoren anses som mulig med hysteroskopi.

Intrauterine adhesjoner

Ultralyd har begrensede muligheter til å diagnostisere intrauterine adhesjoner. I noen tilfeller visualiseres uregelmessige konturer av endometriet; i nærvær av hematometra bestemmes en anekoisk formasjon som fyller livmorhulen.

Ved amenoré kan transvaginal ultralyd brukes til å bestemme endometrieproliferasjon mot bakgrunn av østrogenstimulering. Dette lar oss bestemme hvilken del av livmorhulen som er dekket av funksjonelt endometrium, noe som letter behandlingen og er svært viktig for å bestemme prognosen. Hydrosonografi lar oss identifisere enkeltstående intrauterine adhesjoner i tilfeller der det ikke er fullstendig obstruksjon i den nedre delen av livmorhulen.

Komplikasjoner av intrauterin prevensjon

Når spiralen fjernes under hysteroskopi, er en foreløpig ultralydundersøkelse obligatorisk. Ultralydbildet som lages av spiralen avhenger av formen og typen prevensjonsmiddel. Hver type spiral har et karakteristisk klart ekogent bilde som kan endres avhengig av prevensjonsmiddelets plassering i livmoren. Den optimale plasseringen av spiralen er når den distale delen er lokalisert i fundus, og den proksimale delen ikke når nivået av det indre os.

Ved patologisk forskyvning av spiralen visualiseres dens proksimale del i den øvre tredjedelen av livmorhalskanalen. Den alvorligste komplikasjonen ved intrauterin prevensjon er livmorperforasjon. Den kan være ufullstendig (spiralen penetrerer myometriet) eller fullstendig (spiralen strekker seg delvis eller helt utover livmoren).

Hvis det er en spiral i livmorhulen, kan det oppstå graviditet. I de tidlige stadiene er det ikke vanskelig å oppdage en spiral: den er plassert utenfor egget og som regel i den nedre delen av livmoren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasjoner etter fødselen

Ved diagnostikk av livmorsykdommer etter fødsel før hysteroskopi er ultralyd av største betydning. Ultralyd muliggjør dynamisk overvåking av livmorens involusjon etter fødsel, vurdering av tilstanden til livmorhulen og suturering på livmoren etter keisersnitt, noe som er av stor betydning for valg av tilstrekkelig behandlingstaktikk.

Nøyaktigheten til ultralyddiagnostikk av retensjon av morkakevev er nesten 100 %. Diagnosen i de første dagene etter fødselen stilles basert på påvisning av en ekogen formasjon med ujevne konturer og en svampaktig struktur i det utvidede livmorhulen. Deretter øker ekogenisiteten til den retenerte morkakelappen. En morkakepolypp ved transvaginal ultralyd bestemmes som en oval formasjon med en uttalt hyperekkoisk struktur.

Ultralydbildet av endometritt under transvaginal ultralyd er preget av en økning i den anteroposteriore størrelsen på livmorhulen og akkumulering av strukturer med varierende ekkotetthet i den. I en rekke observasjoner bestemmes små hyperekkoiske inneslutninger mot bakgrunnen av et uekspandert livmorhule, og det som er spesielt viktig, er den økte ekogenisiteten til livmorhuleveggene forårsaket av den inflammatoriske prosessen.

Evaluering av tilstanden til livmorsuturen etter keisersnitt. Det er mulig å visualisere hematomer under den vesikouterine folden i peritoneum (de diagnostiseres ofte ikke klinisk) og abscesser i området rundt livmorsuturen. Slike ultralydindikatorer på inflammatoriske forandringer i området rundt livmorsuturene er redusert ekogenisitet, forekomsten av lineære strukturer med uttalt ekogenisitet, heterogenitet i myometriumstrukturen, sammenslåing av individuelle refleksjoner fra suturmaterialet til heltrukket linjer, etc. skilles ut.

Svikt i livmorsuturen diagnostiseres basert på deteksjon av en defekt i form av en dyp trekantet nisje; det er mulig å bestemme tynningen av myometrium i suturområdet.