Ryggmargssvulster og ryggsmerter

Det siste tiåret er preget av en økning i det totale antallet onkologiske sykdommer, et økt nivå av diagnose og behandling. Mulighetene til magnetisk resonansavbildning og radioisotopskanning lar oss fastslå lokalisering og forekomst av tumorlesjoner ganske tidlig, inkludert før kliniske symptomer på sykdommen oppstår. Dette gjelder fullt ut problemet med tumorlesjoner i ryggraden, så det er ganske naturlig at det de siste årene har dukket opp klassifiseringer av tumorer i ryggraden som ikke bare er basert på en detaljert histomorfologisk analyse av patologien. Økte tekniske muligheter for kirurgisk behandling har ført til fremveksten av anatomiske og kirurgiske klassifiseringer, som også er grunnlaget for taktiske ordninger for kirurgisk behandling. I de fleste moderne ordninger for kombinert behandling av ondartede tumorlesjoner i ryggraden er rollen til kirurgisk inngrep ledende, og forekomsten av nevrologiske komplikasjoner hos pasienten reiser spørsmålet om behovet for en øyeblikkelig operasjon.

Morfologiske klassifiseringer av spinale svulster er basert på histologiske undersøkelsesdata av det berørte området.

Anatomiske klassifiseringer av spinale svulster er basert på bestemmelsen av det berørte området, dets spredning i ryggvirvelen og vev i kontakt med ryggraden. Anatomiske klassifiseringer er på den ene siden basert på generelle onkologiske prinsipper for sykdomsstadieinndeling (McLain- og Enneking-klassifiseringer). På den annen side tar disse klassifiseringene hensyn til egenskapene ved intraorganisk mikrosirkulasjon og måtene svulstprosessen sprer seg på. Dette gjør at de kan betraktes som taktiske og kirurgiske, og i samsvar med dem bestemme volumet og arten av kirurgisk inngrep (WBB og Tomita et al. klassifisering).

RF McLain identifiserte flere anatomiske soner i ryggvirvelen og stadier av tumorlesjonen, hvor prinsippet om "zonal" inndeling ble bestemt av forholdet mellom tumorlokaliseringen og spinalkanalen. Stadier A, B og C av tumorvekst ble igjen definert som intraossøs, paraossøs og ekstraossøs spredning av tumoren, og forfatteren tilskrev også dens ekstraorganmetastase til stadium C.

Morfologiske klassifiseringer av spinale svulster

Klassifisering Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Svulster i skjelettsystemet
Svulster av kondroid (brusk) opprinnelse	a) osteokondrom, b) kondrom, c) kondroblastom, d) kondrosarkom, d) kondromyksoidfibrom
Osteogene svulster	a) osteom, b) osteoidosteom, c) osteoblastom, d) osteogent sarkom, d) periostealt ossifiserende fibrom
Resorptive prosesser	a) beincyste, b) diffus fibrocystisk ostitt, c) fibrøs dysplasi, d) kjempecelletumor
II. Svulster av ulik opprinnelse
Opprinnelig fra benmarg	a) Ewings tumor, b) myelomatose, c) klorom eller klorleukemi, d) histiopytom, d) eosinofilt granulom, e) retikulosarkom.
Metastatisk	For lymfosarkom, nevroblastom, sarkom, skjoldbruskkjertel-, bryst-, prostata- og nyrekreft
Invasiv	a) kordom, b) angiom og angiosarkom, c) fibrom, fibrosarkom fra fascier eller nerveskjeder, d) myosarkom, d) synoviom
Klassifisering Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primære godartede svulster i ryggraden	a) osteokondrom (eksostoser), b) osteoblastom og osteoidosteom, c) aneurismatisk beincyste, d) hemangiom, d) kjempecelletumor, e) eosinofilt granulom
II. Primære ondartede svulster i ryggraden	a) malignt multippelt myelom og solitært plasmacytom, b) primært osteosarkom, c) sekundært osteosarkom som utvikles under malignitet av godartede svulster, eller osteosarkom som utvikles som en komplikasjon av strålebehandling (den såkalte «induserte» svulsten), d) Ewings sarkom, e) akkordom, g) kondrosarkom, h) lymfom (ikke-Hodgkins).
III. Spinalskader ved leukemi
IV. Metastatiske lesjoner i ryggraden

For tiden anser mange forfattere eosinofile granulomer ikke som ekte tumorlesjoner, men som en variant av en spesifikk lidelse av cellulær immunologisk reaktivitet, som oppstår med lokal vevsskade - den såkalte Langerhans-cellehistiocytose.

WF Enneking et al. (1980, 1983) brukte et annet konsept for "stadieinndeling", og definerte det som graden av invasivitet i veksten av en svulst i beinvirvelen. Det bør tas i betraktning at denne klassifiseringen ble laget før fremveksten og introduksjonen av MR i diagnostisk praksis. Ifølge Enneking tilsvarer det latente stadiet S1 (fra engelsk stadium) en klar avgrensning av svulsten fra det omkringliggende beinvevet av den såkalte "kapselen" og et klinisk asymptomatisk forløp. På dette stadiet kan patologiske brudd oppstå, eller svulsten kan oppdages ved et uhell under rutinemessig radiografi. Det aktive vekststadiet S2 er preget av svulstvekst, noe som forårsaker gradvis økende ryggsmerter. Svulsten strekker seg utover ryggvirvelen, veksten ledsages av dannelsen av en pseudokapsel, dannet på grunn av en perifokal inflammatorisk reaksjon og vaskulær innvekst i bløtvev. Det aggressive vekststadiet S3 er preget av tynning av svulstkapselen, dens rupturer eller fravær av svulstavgrensning fra det omkringliggende vevet. Pseudokapselen er uttalt, det tilstøtende bløtvev er rikelig vaskularisert. Patologiske brudd i ryggvirvelen og kompresjon av ryggmargen oppdages ofte klinisk.

En enda mer detaljert kirurgisk klassifisering av spinale svulster er utviklet, kalt WBB etter forfatterne JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Denne klassifiseringen er zonal-sektoriell, siden den er basert på å bestemme svulstens posisjon i en sone eller sektor identifisert på et tverrsnitt av ryggraden.

Sonene som er definert av forfatterne, tilsvarer følgende plassering (eller spredning) av svulsten: sone A - paraossøs bløtvev; sone B - overfladisk perifer intraossøs; sone C - dyp intraossøs ("sentral") lokalisering (svulsten ligger inntil spinalkanalen); sone D - ekstraossøs epidural plassering; sone E - ekstraossøs intradural posisjon. Ved metastatiske lesjoner introduseres betegnelsen M.

I tillegg er tverrsnittet av ryggraden delt inn i 12 sektorer, som tilsvarer sektorene på en urskive. Med tanke på den intraorganiske mikrosirkulasjonen, lar plasseringen av den ondartede svulsten innenfor en bestemt sektor oss bestemme det nødvendige volumet av ablastisk reseksjon av ryggvirvelen, samt identifisere sonene som skal resekteres en blokk (i en enkelt blokk):

• skade på sektor 4–9 (med skade på minst én av ryggbuens røtter) er en indikasjon for ekstirpasjon av ryggvirvelen, i så fall utføres fjerning av ryggvirvellegemet en bloc, mens de bakre elementene kan fjernes i fragmenter;
• Skade på sektor 3–5 eller 8–10 er indikasjon for reseksjon av 3/4 av virvelen. I så fall utføres hemivertebralektomi på den berørte siden en bloc, og den kontralaterale delen av buen fjernes i fragmenter. Den kontralaterale delen av virvellegemet kan bevares.
• Skade på sektor 10-3 er en indikasjon for blokkering av fjerning av hele ryggvirvelbuen. Det bør understrekes at ved skade på sektor 10-3 kan operasjonen utføres fra en isolert posterior tilnærming, ved annen tumorlokalisering utføres reseksjon av ryggvirvler alltid fra to separate tilnærminger til den fremre og bakre delen av ryggsøylen.

Japanske forfattere (Tomita K. et al., 1997) foreslo sin egen inndeling av ryggvirvelen i anatomiske soner. I følge denne inndelingen er det 5 soner i ryggraden: 1 - ryggvirvellegemet, 2 - røttene til ryggbuene og artikulære prosesser, 3 - de spinøse og tverrgående prosessene, 4 - spinalkanalen, 5 - ekstravertebrale lokaliseringer, inkludert paravertebrale vev, skiven og det muskel-ligamentøse apparatet i ryggraden. Med tanke på sin egen inndeling av ryggvirvelen i anatomiske soner, foreslo forfatterne en kirurgisk klassifisering av spinaltumorer, ifølge hvilken tre typer tumorlesjon skilles ut: type A - intraossøse svulster med skade på: 1 - en av de tre intraossøse sonene; 2 - roten av ryggbuen og sone 1 eller 3; 3 - alle tre intraossøse soner - 1 + 2 + 3; Type B - ekstraossøs tumorspredning: 4 - enhver intraossøs lokalisering + spredning til epiduralrommet, 5 - enhver intraossøs lokalisering + paravertebral spredning, 6 - involvering av tilstøtende virvel; Type M: 7 - multiple (polysegmentale) lesjoner og hoppmetastaser (intraorgan- eller "hoppende" metastaser). Ovennevnte klassifisering tjente som grunnlag for de polysegmentale (flernivå) spinalreseksjonene utviklet av K. Tomita. Forfatteren utfører disse inngrepene, inkludert ett-trinns en-block reseksjon av flere virvellegemer, fra den posteriore tilnærmingen ved hjelp av originale kirurgiske instrumenter.

Det skal bemerkes at polysegmentale lesjoner i ryggvirvlene er typiske for systemiske onkologiske sykdommer.