Tuberkulin-diagnostikk hos barn

Tuberkulindiagnostikk er et sett med diagnostiske tester for å bestemme kroppens spesifikke sensibilisering for MBT ved bruk av tuberkulin. Siden tuberkulin ble utviklet og frem til i dag, har tuberkulindiagnostikk ikke mistet sin betydning og er fortsatt en viktig metode for å undersøke barn, ungdom og unge. Når man møter mykobakterier (infeksjon eller BCG-vaksinasjon), reagerer kroppen med en viss immunologisk reaksjon og blir følsom for den påfølgende introduksjonen av antigener fra mykobakterier, det vil si at kroppen blir sensibilisert for dem. Denne følsomheten, som er forsinket (det vil si at den spesifikke reaksjonen manifesterer seg etter en viss tid - 24-72 timer), kalles forsinket hypersensitivitet. Tuberkulin har høy spesifisitet og virker selv i svært store fortynninger. Intradermal administrering av tuberkulin til en person hvis kropp tidligere har blitt sensibilisert enten ved spontan infeksjon eller som følge av BCG-vaksinasjon, forårsaker en spesifikk respons som har diagnostisk verdi.

Tuberkulin er et preparat utvunnet fra kulturfiltrater eller mikrobielle legemer av MBT. Tuberkulin er et ufullstendig antigen-hapten, dvs. når det administreres, sensibiliserer det ikke menneskekroppen, men forårsaker bare en spesifikk forsinket hypersensitivitetsrespons. Tuberkulin PPD-L-preparater administreres til menneskekroppen kutant, intradermalt og subkutant. Administrasjonsveien avhenger av typen tuberkulintest. Hvis menneskekroppen er presensibilisert for MBT (ved spontan infeksjon eller som et resultat av BCG-vaksinasjon), utvikles en spesifikk responsreaksjon som respons på administrering av tuberkulin. Den begynner å utvikle seg 6-8 timer etter administrering av tuberkulin i form av et inflammatorisk infiltrat av varierende alvorlighetsgrad, hvis cellulære basis er lymfocytter, monocytter, makrofager, epiteloid- og kjempeceller. Utløsermekanismen for den forsinkede hypersensitivitetsreaksjonen er interaksjonen mellom antigenet (tuberkulin) og reseptorer på overflaten av effektorlymfocytter, noe som resulterer i frigjøring av mediatorer av cellulær immunitet, som involverer makrofager i prosessen med antigenødeleggelse. Noen celler dør og frigjør proteolytiske enzymer som har en skadelig effekt på vev. Andre celler akkumuleres rundt fokusene for spesifikk skade. Den inflammatoriske reaksjonen skjer ikke bare på stedet for tuberkulinpåføring, men også rundt tuberkuløse fokus. Når sensibiliserte celler ødelegges, frigjøres aktive stoffer med pyrogene egenskaper. Utviklingstiden og morfologien til reaksjoner med enhver metode for tuberkulinpåføring skiller seg ikke fundamentalt fra de ved intradermal administrering. Toppen av den forsinkede hypersensitivitetsreaksjonen inntreffer etter 48–72 timer, når den uspesifikke komponenten er redusert til et minimum, og den spesifikke når et maksimum.

Indikasjoner for prosedyren

Tuberkulindiagnostikk er delt inn i masse og individuell.

Massetuberkulindiagnostikk brukes til massescreening av befolkningen for tuberkulose. For massetuberkulindiagnostikk brukes kun én tuberkulintest - Mantoux-testen med 2 tuberkulinenheter.

Mantoux-testen med 2 TE utføres på alle barn og ungdommer vaksinert med BCG, uavhengig av tidligere resultat, én gang i året. Barnet bør ta den første Mantoux-testen når de er 12 måneder gamle. For barn som ikke er vaksinert med BCG, utføres Mantoux-testen fra 6 måneders alder én gang hvert halvår til barnet får BCG-vaksinen, deretter i henhold til den allment aksepterte metoden én gang i året.

Individuell tuberkulindiagnostikk brukes til å gjennomføre individuelle undersøkelser. Målene med individuell tuberkulindiagnostikk er som følger:

• differensialdiagnose av postvaksinasjons- og infeksiøse allergier (forsinket overfølsomhet);
• diagnostikk og differensialdiagnostikk av tuberkulose og andre sykdommer;
• bestemmelse av terskelen for individuell følsomhet for tuberkulin;
• bestemmelse av aktiviteten til tuberkuloseprosessen;
• evaluering av behandlingseffektivitet.

I tillegg finnes det grupper av barn og ungdom som er underlagt Mantoux-testen med 2 TE 2 ganger i året i det generelle helsevesenet:

• pasienter med diabetes mellitus, magesår og tolvfingertarmsår, blodsykdommer, systemiske sykdommer, HIV-infiserte pasienter som får langvarig hormonbehandling (mer enn 1 måned);
• pasienter med kroniske uspesifikke sykdommer (lungebetennelse, bronkitt, betennelse i mandlene), subfebril temperatur av ukjent etiologi;
• ikke vaksinert mot tuberkulose, uavhengig av barnets alder;
• Barn og ungdom fra sosiale risikogrupper som befinner seg i spesialiserte institusjoner (krisesentre, sentre, mottaks- og distribusjonssentre), som ikke har medisinsk dokumentasjon, undersøkes med Mantoux-testen med 2 TE ved innleggelse på institusjonen, deretter 2 ganger i året i 2 år.

Kontraindikasjoner for Mantoux-testen med 2 TE

• hudsykdommer, akutte og kroniske smittsomme og somatiske sykdommer (inkludert epilepsi) under forverring;
• allergiske tilstander, revmatisme i akutte og subakutte faser, bronkial astma, særegenheter med uttalte hudmanifestasjoner under eksaserbasjon;
• Det er ikke tillatt å utføre tuberkulinprøver i barnegrupper der det er erklært karantene for barneinfeksjoner;
• Mantoux-testen administreres ikke innen 1 måned etter andre forebyggende vaksiner (DPT, meslingevaksiner osv.).

Mantoux-testen utføres 1 måned etter at kliniske symptomer forsvinner eller umiddelbart etter at karantenen er opphevet.

For å identifisere kontraindikasjoner gjennomfører legen (sykepleieren) en studie av medisinsk dokumentasjon, en undersøkelse og en undersøkelse av personene som gjennomgår testen før testen utføres.

Resultatene av massetuberkulindiagnostikk i dynamikk lar oss identifisere følgende grupper blant barn og ungdom:

• barn og ungdom som ikke er smittet med MBT – barn og ungdom som har årlige negative Mantoux-tester med 2 tester for tetthetstester, barn og ungdom som har PVA;
• barn og ungdom smittet med MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuell tuberkulindiagnostikk

Ved individuell tuberkulindiagnostikk brukes ulike tuberkulintester med kutan, intradermal og subkutan administrering av tuberkulin. For ulike tuberkulintester brukes bakterielle allergener: både renset tuberkulin i standardfortynning (renset tuberkuloseallergen for kutan, subkutan og intradermal bruk i standardfortynning) og renset tørt tuberkulin (renset tuberkuloseallergen for kutan, subkutan og intradermal bruk, tørt). Renset tuberkulin i standardfortynning kan brukes på tuberkuloseinstitusjoner, barneklinikker, sykehus for somatiske og infeksjonssykdommer. Renset tørt tuberkulin er kun tillatt for bruk på tuberkuloseinstitusjoner (tuberkuloseapotek, tuberkulosesykehus og sanatorium).

Evaluering av tuberkulinreaksjon

Intensiteten av tuberkulinreaksjonen avhenger av mange faktorer (spesifikk sensibilisering av organismen, dens reaktivitet, osv.). Hos praktisk talt friske barn infisert med MBT er tuberkulinreaksjoner vanligvis mindre uttalt enn hos pasienter med aktive former for tuberkulose. Hos barn med tuberkulose er følsomheten for tuberkulin høyere enn hos voksne med tuberkulose. Ved alvorlige former for tuberkulose (hjernehinnebetennelse, miliær tuberkulose, kaeøs lungebetennelse) observeres ofte lav følsomhet for tuberkulin på grunn av uttalt undertrykkelse av organismens reaktivitet. Noen former for tuberkulose (øye- og hudtuberkulose) er derimot ofte ledsaget av høy følsomhet for tuberkulin.

Som respons på introduksjonen av tuberkulin utvikles en lokal, generell og/eller fokal reaksjon i kroppen til en tidligere sensibilisert person.

• En lokal reaksjon dannes på stedet for tuberkulinadministrasjon og kan manifestere seg som hyperemi, papler (infiltrater), vesikler, bullae, lymfangitt og nekrose. En lokal reaksjon har diagnostisk verdi ved kutan og intradermal administrasjon av tuberkulin.
• Den generelle reaksjonen er preget av generelle endringer i menneskekroppen og kan manifestere seg i form av forverring av helsetilstanden, økt kroppstemperatur, hodepine, artralgi, endringer i blodprøver (monocytopeni, dysproteinemi, lett akselerasjon av ESR, etc.). Den generelle reaksjonen utvikler seg oftest ved subkutan administrering av tuberkulin.
• Fokal reaksjon utvikles hos pasienter i fokus av en spesifikk lesjon - ved tuberkulosefokus på forskjellige steder. Fokal reaksjon manifesteres klinisk (ved lungetuberkulose kan hemoptyse, økt hoste, økt mengde sputum, brystsmerter, økt katarralfenomen forekomme; ved ekstrapulmonal tuberkulose - økte inflammatoriske forandringer i sonen med tuberkuloselesjon) og radiologisk (økt perifokal betennelse rundt tuberkulosefokus). Fokal reaksjon er mer uttalt ved subkutan administrering av tuberkulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluering av tuberkulindiagnostiske resultater

Testresultatene kan vurderes som følger:

• negativ reaksjon - fullstendig fravær av infiltrat (papule) og hyperemi, tilstedeværelsen av en prikkreaksjon på 0-1 mm er akseptabel;
• tvilsom reaksjon - infiltrat (papule) som måler 2-4 mm eller tilstedeværelse av hyperemi av en hvilken som helst størrelse uten infiltrat;
• En positiv reaksjon er et infiltrat (papule) som måler 5 mm eller mer, dette inkluderer tilstedeværelse av vesikler, lymfangitt og såing (flere papler av alle størrelser dannes rundt papulen på stedet for tuberkulininjeksjonen).

Blant de positive reaksjonene er følgende fremhevet:

• svakt positiv - papulestørrelse 5-9 mm;
• middels intensitet - papulestørrelse 10-14 mm;
• uttalt - papulestørrelse 15-16 mm;
• hyperergisk - hos barn og ungdom er papulestørrelsen 17 mm og over, hos voksne - 21 mm og over, også hyperergiske reaksjoner inkluderer vesikulær-nekrotiske reaksjoner, tilstedeværelse av lymfangitt og cyster, uavhengig av papulestørrelsen.

Positive resultater av Mantoux-testen med 2 TE regnes som postvaksinasjonsallergi i følgende tilfeller:

• det ble observert en sammenheng mellom positive og tvilsomme reaksjoner på 2 TE med tidligere BCG-vaksinasjon eller revaksinasjon (dvs. positive eller tvilsomme reaksjoner oppstår i løpet av de første 2 årene etter BCG-vaksinasjon eller revaksinasjon);
• Det er en sammenheng mellom størrelsene på reaksjoner (papuler) på tuberkulin og størrelsene på BCG-tegnet (arr) etter vaksinasjon: en papule opptil 7 mm tilsvarer arr fra BCG opptil 9 mm, og opptil 11 mm - til arr større enn 9 mm;
• Den største reaksjonen på Mantoux-testen oppdages i løpet av de to første årene etter vaksinasjon eller revaksinasjon med BCG; i løpet av de påfølgende 5–7 årene avtar følsomheten for tuberkulin etter vaksinasjon.

Reaksjonen på 2 TE PPD-L anses å være et resultat av en smittsom allergi (forsinket hypersensitivitet) i følgende tilfeller:

• overgang fra en negativ reaksjon på 2 TE av tuberkulin til en positiv, ikke assosiert med vaksinasjon eller revaksinasjon med BCG; økning i papulens størrelse med 6 mm eller mer etter en tidligere postvaksinasjonsallergi - den tidlige perioden med primær tuberkuloseinfeksjon, dvs. en vending;
• en kraftig økning i følsomhet for tuberkulin (med 6 mm eller mer) innen 1 år (hos tuberkulinpositive barn og ungdom etter en tidligere smittsom allergi);
• gradvis, over flere år, økning i følsomhet for tuberkulin med dannelse av reaksjoner på 2 TE av moderat intensitet eller alvorlige reaksjoner;
• 5–7 år etter vaksinasjon eller revaksinasjon med BCG, vedvarende (i 3 år eller mer) følsomhet for tuberkulin på samme nivå uten tendens til å avta – monoton følsomhet for tuberkulin,
• falming av følsomhet for tuberkulin etter en tidligere smittsom allergi (vanligvis hos barn og ungdom som tidligere er observert av en ftisiopediatriker og som har fått en fullstendig forebyggende behandling).

En studie av resultatene av tuberkulindiagnostikk utført på barn og ungdom viste en avhengighet av intensiteten av responsene på 2-TE PPD-L av mange faktorer, som også bør tas i betraktning ved undersøkelse av pasienter.

Det er kjent at intensiteten av reaksjonen på 2 TE avhenger av hyppigheten og mangfoldet av revaksinasjoner mot tuberkulose. Hver påfølgende revaksinasjon medfører en økning i følsomheten for tuberkulin. En reduksjon i hyppigheten av BCG-revaksinasjoner fører igjen til en reduksjon i antall positive resultater for Mantoux-testen med 2 ganger, hyperergisk - med 7 ganger. Dermed bidrar kanselleringen av revaksinasjoner til å identifisere det sanne infeksjonsnivået hos barn og ungdom med MBT, som igjen muliggjør full dekning av ungdommer med BCG-revaksinasjon innenfor den nødvendige tidsrammen. Det er mulig at det er tilrådelig å utføre bare én revaksinasjon under epidemiologisk gunstige forhold - i en alder av 14 år, og to under epidemiologisk ugunstige forhold - ved 7 og 14 år. Det har blitt vist at den gjennomsnittlige papulestørrelsen for 2 TE med en sving er 12,3 ± 2,6 mm. Ifølge EB Mewe (1982) fant man at hos uvaksinerte friske barn overstiger ikke størrelsen på papelen per 2 TE PPD-L 10 mm.

Intensiteten av forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner på 2-TE påvirkes av en rekke faktorer. Mange forfattere har bekreftet at Mantoux-reaksjonsintensiteten er avhengig av størrelsen på BCG-merket etter vaksinasjon. Jo større arr etter vaksinasjon, desto høyere er følsomheten for tuberkulin. Hyppigheten av positive reaksjoner øker med alderen. Barn født med en kroppsvekt på 4 kg eller mer har høyere følsomhet for tuberkulin, og amming i mer enn 11 måneder medfører også høye reaksjoner på 2-TE (muligens på grunn av det lave jerninnholdet i melk). Helminthiske invasjoner, matallergier og akutte luftveissykdommer øker følsomheten for tuberkulin. Ved høy følsomhet for tuberkulin oppdages blodgruppe II (A) oftere, noe som korrelerer med en predisposisjon for den ekssudative typen morfologiske reaksjoner hos pasienter med lungetuberkulose med samme blodgruppe.

Ved eksogen superinfeksjon, hypertyreose, allergier, viral hepatitt, influensa, fedme, samtidige infeksjonssykdommer, kroniske infeksjonsfokus, mot bakgrunn av administrering av visse proteinpreparater, tar tyreoidin, forsterkes tuberkulinreaksjoner.

En studie av tuberkulinfølsomhet hos småbarn og førskolebarn viste en reduksjon i hyppigheten av negative reaksjoner hos barn i alderen 3 og 7 år. Disse periodene sammenfaller med vaksinasjoner mot barneinfeksjoner (DPT, DPT-M, ADS-M, meslinger, kusmavaksiner). Økt følsomhet for tuberkulin observeres når Mantoux-testen administreres med 2 TE innen 1 dag til 10 måneder etter de ovennevnte vaksinasjonene. Tidligere negative reaksjoner blir tvilsomme og positive, og etter 1-2 år blir de negative igjen. Derfor planlegges tuberkulindiagnostikk enten før forebyggende vaksinasjoner mot barneinfeksjoner, eller tidligst 1 måned etter vaksinasjoner. Når Mantoux-testen administreres før forebyggende vaksinasjoner mot barneinfeksjoner, kan de administreres på dagen for registrering av reaksjonen på Mantoux-testen, hvis størrelsen på tuberkulinresponsen ikke krever spesialistintervensjon.

[ 9 ], [ 10 ]