Trabeculectomy og behandling av glaukom

Fistulerende kirurgi - trabeculektomi utføres oftest for å redusere intraokulært trykk hos pasienter med glaukom. Trabeculectomy reduserer intraokulært trykk, fordi det under operasjonen skaper en fistel mellom de indre delene av øyet og underkonjunktivarealet med dannelse av en filtreringspute.

Cairns rapporterte om de første operasjonene i 1968. En rekke eksisterende teknikker tillater opprettelse og vedlikehold av filtreringsputer i en fungerende tilstand, og unngår komplikasjoner.

Beskrivelse trabeculectomy

For tiden brukes noen form for regionalbedøvelse (retrobulbar, peribulbar eller administrasjon av bedøvelse under tannkapselen). Kanskje lokalbedøvelse med lidokaingel 2%, 0,1 ml lidokainoppløsning 1% intrakameral og 0,5 ml lidokainoppløsning 1% subkonjunktivt fra den øvre temporale kvadranten for å danne en konjunktivalpute over den øvre raske muskelen.

Trabeculektomi er best gjort i øvre lem, siden lavlgende filtreringsputer er forbundet med større risiko for å utvikle smittsomme komplikasjoner. Øyebollet kan roteres nedover med den øvre rakstrekkssuturen (svart silke 4-0 eller 5-0) eller hornhinnen sutur (svart silke 7-0 eller 8-0 eller vicryl på atraumatisk nål).

Konjunktivflappen med basen til limbus eller buen er dannet ved hjelp av Vescots saks og anatomiske pinsett (uten tenner). En klaff med en base til buen er å foretrekke i tilfeller der lemmen allerede har arr fra tidligere operasjoner; en slik klaff er mer sannsynlig å være forbundet med cystisk pads. Når du danner en klaff med en base til lemmen, utføres konjunktivinnsnittet 8-10 mm bakom limbus. Snittet på konjunktiva og tenonkapsel skal forlenges med ca. 8-12 mm. Deretter mobiliseres klaffen forover for å åpne rot-skleralsporet. Når du lager en klaffbase til hvelvet, blir konjunktiva og tenonkapselet skilt. Det er nok å gjøre limbal peritomi i ca 2 timer (6-8 mm). Postiorly utføre sløv disseksjon.

Skleralsklappen skal helt dekke fistelen dannet i sclera for å gi motstand mot utstrømningen av fuktighet. Fluidet vil strømme rundt scleral klaffen.

Forskjeller i form og størrelse av skleralflappene har sannsynligvis liten effekt på utfallet av operasjonen. Tykkelsen på klaffen skal være fra halv til to tredjedeler av tykkelsen på scleraen. Det er viktig å dissekere klaffen i den fremre retningen (ca. 1 mm i hornhinnen) for å sikre at fistelen når skleresporet og ciliarylegemet. Før åpning av øyebollet, utføres en hornhinneparasentese med en 30 eller 27G kalibernål eller et skarpt spissblad. Deretter kuttes en vevblokk ut i området av corneoscleral veikryss.

Først, med et skarpt blad eller skalpell gjør to radiale snitt, fra den gjennomsiktige hornhinnen, strekker de seg tilbake ca. 1-1,5 mm. De radiale kuttene som er oppnådd er fordelt rundt 2 mm fra hverandre. For å koble dem, bruk bladet eller saksene til Baths, og dermed skille den rektangulære fliken av stoffet. En annen metode innebærer den fremre hornhinnen snitt parallelt med limbus og vinkelrett på øyets akse, slik at du kan komme inn i forkammeret. For vevseksplisjon, bruk en Kelly eller Gass slag.

Ved utførelse av iridektomi bør skade på irisrot og ciliary kropp, samt blødning unngås. Skleralsklappen suges først med to enkelt avbrutt suturer med 10-0 nylon (i tilfelle en rektangulær klaff) eller en sutur (hvis klaffen er trekantet).

Slipknoter brukes til å oppnå tetthet i sklerflaten og normal utstrømning av fuktighet. Ytterligere sømmer kan brukes til bedre å kontrollere utstrømningen av væske. Etter suturering av scleralflappen er forkammeret fylt gjennom paracentesen, utløpet går rundt klaffen. Hvis utstrømningen virker overdreven eller dybden på fremre kammeret minker, strammer glidende knuter eller påfører ytterligere sømmer. Hvis fuktigheten ikke strømmer gjennom scleralflappen, kan kirurgen løsne glideknikkene eller sy stramt, og la noen av dem gå.

Vi kan løsne sømmer. De løsne suturene som er fjernet til utsiden, kan lett fjernes, de er effektive i tilfeller av betent eller hemorragisk conjunctiva eller fortykket tenonkapsel.

Med en klaff med en base på lemmen siktes konjunktiva med en dobbel eller enkel kontinuerlig sutur med en absorberbar 8-0 eller 9-0 sutur eller 10-0 nylon. Mange kirurger foretrekker å bruke runde nåler. Med en klaffbase til buen, er det nødvendig å skape en tett conjunctival-hornhinnen. For å gjøre dette kan du bruke to sømmer med 10-0 nylon eller en madrass søm langs kanten av snittet.

Etter at såret er lukket, er det fremre kammer fylt med en balansert saltoppløsning gjennom paracentesen ved hjelp av en 30G kanyle for å løfte konjunktivhyllen og evaluere lekkasjen. I området av den nedre buen kan man legge inn antibakterielle stoffer og glukokortikoider. Øyepatchen påføres individuelt, avhengig av pasientens syn og metode for bruk av anestesi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperativ bruk av antimetabolitter

Å redusere postoperativ subkonjunktivfibrose, noe som er spesielt viktig ved høy risiko for mislykket operasjon. Mitomycin-C og 5-fluorouracil brukes. Bruk av antimetabolitter er forbundet med stor suksess, og med en høy forekomst av komplikasjoner i primær trabeculektomi og høyrisikoperasjoner. Risikovinstforholdet bør vurderes for hver pasient individuelt.

Mitomycin-C (oppløsning av 0,2-0,5 mg / ml) eller 5-fluoruracil (oppløsning på 50 mg / ml) påføres i 1-5 minutter med en cellulosesvamp gjennomvåt i en oppløsning av legemidlet. Hele svampen eller et stykke med den nødvendige størrelsen ligger over episcleraen. Det er mulig å bruke legemidlet under scleral flap. Konjunktiv tenonlaget kastes på svampen for å unngå kontakt med mitomycin med sårets kanter. Etter påføring fjernes svampen, hele området vaskes grundig med en balansert saltløsning. Plastinnretninger som samler utstrømningsvæsken, erstattes og bortskaffes i henhold til regler for avhending av giftig avfall.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperativ behandling

Lokale installasjoner av glukokortikoider (prednison 1% løsning 4 ganger daglig) avbrytes gradvis etter 6-8 uker. Noen leger bruker ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (2-4 ganger daglig i 1 måned). Utnevnelse av antibakterielle stoffer bør være innen 1-2 uker etter operasjonen. I den postoperative perioden brukes sykloplegemidler hver for seg hos pasienter med grunt forkammer eller alvorlig betennelse.

Med høy sannsynlighet for å utvikle tidlige komplikasjoner (vaskulariserte og fortykkede filtreringsputer), anbefales det å utføre gjentatte subkonjunktivapplikasjoner av 5-fluorouracil (5 mg i 0,1 ml løsning) i løpet av de første 2-3 ukene.

Fingertrykk på øyeeplet i området for den nedre del av senehinnen eller hornhinnen ved den lukkede nedre øyelokk og punkttrykk på kanten av den sclerale flik fuktet bomullsdott kan være nyttig for å øke filterputene og for å redusere intraokulært trykk i den tidlige postoperative periode, spesielt etter laser lysis sømmer.

Lysis av suturer og fjerning av løsnings suturer er nødvendige for høyt intraokulært trykk, en flat filtreringspute og et dypt forkammer. Før du utfører en laserovervåking, er det nødvendig å utføre en gonioskopi for å sikre at sclerostomi er åpen og at det ikke er vev eller blodpropp i lumen. Lysis av masker og fjerning av løsningsmasker skal utføres i de første 2-3 ukene etter operasjonen, kan resultatet lykkes, selv en måned etter operasjonen for å få mitomycin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikasjoner av trabeculektomi

komplikasjon	behandling
Konjunktivhull	Kissetny sømtråd 10-0 eller 11-0 på en rund ("vaskulær") nål
Tidlig superfiltrering	Hvis forkammeret er grunt eller flatt, men det er ingen kontakt av linsen med hornhinnen, bruk sykloplegiske preparater, reduser belastningen og unngå å ta Valsalva. Hvis det er kontakt mellom linsen og hornhinnen, er det nødvendig med en hurtig gjenoppretting av fremre kammer. Fest sømmer til scleral flap
Choroidal effusjon (choroidal detachment)	Observasjon, sykloplegemidler, glukokortikoider. Avløp er indikert med et stort effusjon, som er forbundet med et grunt fremre kammer.
Suprahoroid blødning
intraoperativ	Prøv å ta øye og forsiktig fylle prolapse choroid. Intravenøs mannitol og acetazolamid.
postoperativ	Observasjon, kontroll av intraokulært trykk og smerte. Avløp vises etter 7-10 dager i tilfelle fortsettende grunne fremre kammer og uutholdelig smerte
Feil strømningsretning	Initial narkotikabehandling - intensivt aktuelt syklopleg medisiner og mydriatika, lokale og orale væskeundertrykkende stoffer og osmotiske diuretika. I pseudofakiske øyne - hyaloidotomi med neodym YIG-laser eller fremre vitrektomi gjennom fremre kammer I phakic eyes - phacoemulsification and anterior vitrectomy. Vitrektomi gjennom pars plana
Pads innkapsling	Første observasjon. Suppressantvæske ved forhøyet intraokulært trykk. Vurder muligheten for å bruke 5-fluorouracil eller kirurgisk revisjon
Late fistel filtrering pads	Ved små lekkasjer, overvåking og lokal bruk av antibakterielle stoffer. Hvis lekkasjen er forlenget - kirurgisk revisjon (konjunktiv plasty)
Kronisk hypotensjon	Med makulopati og tap av syn - subconjunctival blod eller kirurgisk revisjon av scleral flap
Inflammasjonsfiltreringsputer, endofthalmitis	Infeksjonsputer uten involvering av intraokulære strukturer - intensiv behandling av sterke antibakterielle stoffer med et bredt spekter av virkning. Infeksjonsputer med moderat cellulær reaksjon av det fremre segmentet - intensiv lokal behandling med sterke antibakterielle stoffer. Infeksjonsputer med en uttalet cellularrespons av det fremre segmentet eller involvering av den glaskroppede kroppen: prøvetaking av glaskroppen og innføring av antibakterielle legemidler intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]