Dreneringsutstyr for glaukom

Glaukomdrenasjeanordninger, enten væske- eller rørformede shunter, brukes til å redusere intraokulært trykk hos pasienter med ukontrollert glaukom der fistulerende kirurgi med antimetabolitter har mislyktes eller har liten sjanse for å lykkes. Væskeshuntingsanordninger består av et posteriort plassert episkleralt eksplantat, som danner en filtreringspute, og et festet silikonrør som settes inn i øyet, vanligvis i det fremre kammeret (noen ganger gjennom pars plana). En posterior filtreringspute dannes rundt det episklerale eksplantatet. Vannholdig væske passerer passivt gjennom kapselveggen og reabsorberes av venøse og lymfatiske kapillærer.

For tiden finnes det flere typer dreneringsanordninger som skiller seg i tilstedeværelse eller fravær av et utstrømningsbegrensende element, samt i utformingen av den episklerale platen eller platene. Ikke-restriktive anordninger [dvs. enkelt- eller dobbeltkammer Molteno, Baerveldt] gir fri utstrømning av væske fra den indre åpningen av røret inn i det fremre kammeret til det episklerale eksplantatet. Restriktive anordninger (Krupin, Joseph, White, Optimed, enkelt- eller dobbeltplate Ahmed) inneholder et element (ventil, membran eller resistente metrikker) på enden av røret som begrenser væskestrømmen for å forhindre postoperativ hypotoni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Beskrivelse av dreneringsanordninger for glaukom

Implantasjon av drenasjeanordninger for glaukom utføres vanligvis under retrobulbær, peribulbær eller subtenonbedøvelse. Det foretrukne implantasjonsstedet er den øvre temporale kvadranten. For å sikre god sikt over det kirurgiske feltet plasseres en sutur på den øvre rectusmuskelen, eller en hornhinne- eller skleral trekkraftsutur.

Konjunktivalklaffen kan være enten en limbal eller fornix-basert klaff. For implantater med én plate er et 90-110° konjunktivalsnitt tilstrekkelig. Drenasjiktet plasseres episkleralt mellom de tilstøtende rectusmusklene slik at den fremre kanten er minst 8 mm posteriort for limbus. Ikke-absorberbare suturer (nylon 6-0-8-0) føres gjennom fikseringshullene i drenasjelegemet, og platen sys fast til senehinnen. Den optimale lengden på røret bestemmes ved å legge røret på tvers av hornhinnen. Deretter kuttes røret med en oppovergående skråkant slik at det går inn i det fremre kammeret med 2-3 mm. Hornhinneparacentese utføres. For å opprette limbal-skleral tilgang føres en 23G-nål inn i det fremre kammeret i en skrå vinkel parallelt med irisplanet omtrent 1-2 mm posteriort for den korneosklerale limbus. Deretter føres et rør inn i det fremre kammeret gjennom denne tilgangen ved hjelp av anatomiske pinsetter.

Riktig plassering av røret i det fremre kammeret er svært viktig.

Det må utvises forsiktighet for å sikre at røret ikke berører iris, linse eller hornhinne. Røret kan festes til senehinnen med 10-0 nylon- eller prolene-suturer. Den fremre suturen vikles tett rundt røret for å forhindre bevegelse inn eller ut av det fremre kammeret. For å unngå postoperativ konjunktival erosjon over røret, kan donorsclera, fascia lata, dura mater eller perikard brukes til å dekke den limbale delen av røret. Dette vevet sys på plass med enkle avbrutte 10-0 nylon-, prolene- eller vicryl-suturer.

Røret kan også føres inn gjennom pars plana hvis innsetting i fremre kammer er komplisert eller kontraindisert (hornhinnetransplantasjon, svært grunt fremre kammer ved iridokorneal overgang, osv.). I dette tilfellet er det nødvendig å utføre en vitrektomi gjennom pars plana med forsiktig fjerning av den fremre begrensende membranen i glasslegemet på stedet for rørinnsetting.

For å forhindre postoperativ hypotensjon ved innføring av ikke-restriktive anordninger, er en tilleggsprosedyre nødvendig. Før platen sutureres til episklera, ligeres røret med en absorberbar vicryltråd fra 6-0 til 8-0, noe som forårsaker midlertidig okklusjon.

Siden røret er fullstendig ligert, kan det gjøres flere frigjøringssnitt i det fremre ekstrasklerale segmentet med et skarpt blad for å opprettholde noe drenering i den tidlige postoperative perioden. Mengden vandig drenasje kan måles med en 27-gauge kanyle på en saltvannssprøyte som settes inn i enden av røret. Den absorberbare rørligeringen kan ytterligere modifiseres ved å sette inn en 4-0 eller 5-0 nylonsutur (Latina-sutur) i reservoarsiden av røret. Den gjenværende suturen bør være lang nok til å plassere den andre enden under konjunktiva i den nedre kvadranten. Hvis det intraokulære trykket ikke kontrolleres medisinsk før ligaturen absorberes, kan kauterisering av vicryl-suturen med en argonlaser åpne shunten. Hvis en latinsk sutur er plassert, tillater et lite snitt i den nedre delen av konjunktiva vekk fra reservoaret at nylontråden fjernes fra rørets lumen, noe som gjør shunten funksjonell. Den latinske suturen har fordelen av at den ikke krever bruk av en argonlaser hvis tidlig åpning av shunten er nødvendig. Hermetisk suturering av konjunktiva fullfører prosedyren for installasjon av dreneringsanordninger i glaukom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Postoperativ behandling

Det postoperative regimet inkluderer lokal administrering av antibakterielle og noen ganger sykloplegiske legemidler i 2–4 uker, samt lokal påføring av glukokortikoider i 2–3 måneder etter operasjonen. Ikke-steroide antiinflammatoriske dråper kan brukes samtidig.

Komplikasjoner av dreneringsanordninger ved glaukom

Innsetting av shuntrør er forbundet med en betydelig risiko for postoperative komplikasjoner. Tidlige postoperative komplikasjoner inkluderer hypotoni og tilhørende makulopati, et grunt fremre kammer, koroidal avløsning, suprakoroidal blødning, unormal vandig strømning, hyphem og økt intraokulært trykk. Hypotoni er en av de vanligste komplikasjonene og skyldes vanligvis overdreven vandig utstrømning. Det kan føre til et grunt fremre kammer og koroidal avløsning. Et vedvarende grunt fremre kammer kan kreve ytterligere ligering av røret. Restriktive eller ventilforsynte implantater har mindre sannsynlighet for å forårsake hypotonikomplikasjoner enn ikke-restriktive enheter, men ingen prospektiv sammenlignende studie har blitt utført.

Økt intraokulært trykk kan skyldes okklusjon av røret av fibrin, en blodpropp, iris eller glasslegemet. Fibrin og blodpropper kan forsvinne spontant. Intrakameral injeksjon av vevsplasminogenaktivator kan fremme oppløsning av koagulen i løpet av få timer, men det er risiko for alvorlig blødning. Hvis rørets lumen er okkludert av iris, kan åpenheten gjenopprettes ved neodym-YAG-laser iridotomi eller argonlaser iridoplastikk. Inneslutning av glasslegemet kan behandles med en neodym-YAG-laser, men anterior vitrektomi er nødvendig for å forhindre tilbakefall.

Sene postoperative komplikasjoner inkluderer økt intraokulært trykk, hypotoni, implantatmigrasjon, konjunktival erosjon, hornhinneødem eller -dekompensasjon, katarakt, diplopi og endoftalmitt. Sene økninger i intraokulært trykk skyldes vanligvis overdreven fibrose rundt implantatkroppen. Hornhinnedekompensasjon kan skyldes direkte kontakt mellom røret og hornhinnen. Hvis røret berører hornhinnen, bør røret reposisjoneres, spesielt hvis det er risiko for endotelskade (tilfeller av fokalt hornhinneødem eller etter penetrerende keratoplastikk). Diplopi kan være forårsaket av mekanisk sammentrekning av de ekstraokulære musklene. Hvis diplopien er langvarig og ikke korrigeres med prismatiske linser, bør shunten fjernes eller flyttes.

[ 9 ], [ 10 ]