Tourettes syndrom: Behandling

Først av alt må legen avgjøre om behandling av Tourettes syndrom er indikert for en gitt alvorlighetsgrad av symptomer. Test av legemidler med Tourettes syndrom er komplisert av et bølgelignende kurs med forverringer og remisjoner som ikke nødvendigvis forekommer under påvirkning av narkotika. For kortsiktige svingninger i alvorlighetsgraden av symptomene, er det ikke nødvendig å reagere umiddelbart på behandling av Tourettes syndrom. Det overordnede målet med behandling er å delvis lindre symptomene: Fullstendig narkotikaundertrykkelse av tics er usannsynlig og er forbundet med forekomsten av bivirkninger.

Spesielle utdanningsprogrammer er nødvendige for pasienten, hans familie og skolepersonell, som bidrar til forståelse av sykdommens egenskaper og utvikling av toleranse for symptomer. Comorbide lidelser kan være hovedårsaken til ubehag og svekket sosial tilpasning. Tilstrekkelig behandling av comorbid DVG, OCD, angst og depresjon reduserer noen ganger alvorlighetsgraden av tics, sannsynligvis ved å forbedre pasientens psykologiske tilstand og lettelse stress.

Neuroleptika og andre antidopaminerge midler

I nesten tre tiår er dopamin D2-reseptorantagonister, som haloperidol og pimozid, den viktigste behandlingen for Tourettes syndrom. Omtrent 70% av pasientene fører i utgangspunktet til klinisk signifikant undertrykkelse av tics. Imidlertid viser lange observasjoner at bare en minoritet av dem har en vedvarende forbedring. I haloperidol har vært stoffet for mange år med Tourettes syndrom - delvis på grunn av det faktum at det var stoffet viste seg vellykket på Tourettes syndrom, og også fordi det ble ansett som sikrere enn pimozid.

Behandling av Tourettes syndrom utføres også av andre effektive antidopaminerge midler, inkludert fluphenazin og sulpirid, risperidon og tetrabenazin. Med bruk av fluphenazin - en antipsykotisk fenotiazin-serie - er oppmuntrende resultater oppnådd i åpne studier. Det ble også rapportert effekt i ticks av sulfid, en selektiv antagonist av dopamin D2-reseptorer, som har en strukturell likhet med metoklopramid. Men ved bruk av stoffet kan bivirkninger assosiert med en økning i prolaktinproduksjon bli et betydelig problem. Tvetydige resultater ble oppnådd ved behandling av barn og ungdom med Tourettes syndrom tiaprid, nært i struktur til sulpirid. Tetrabenazin, drenering presynaptiske monoamin-reserver, viste seg å være moderat effektivt ved Tourettes syndrom i den åpne studien. Ved bruk ble imidlertid signifikante bivirkninger notert: Parkinsonisme hos 28,5% av tilfellene og depresjon i 15% tilfeller.

Nylig har en ny generasjon neuroleptika blitt introdusert i praksis for behandling av psykiske lidelser. Denne gruppen inkluderer clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon. Behandlingen av Tourettes syndrom med clozapin viste seg å være ineffektiv, men med risperidon i flere åpne studier har oppmuntrende resultater blitt oppnådd. Affiniteten til risperidon for dopamin D2-reseptorer er omtrent 50 ganger høyere enn for clozapin. Hyppigheten av ekstrapyramidale bivirkninger og tardiv dyskinesi med risperidon er lavere enn i typiske antipsykotika. Imidlertid er det ikke utført en sammenlignende studie av effekten av risperidon og andre antipsykotika. Således er den største fordelen med risperidon for tiden dens bedre toleranse og større sikkerhet.

I en dobbeltblind, placebokontrollert studie ble effekten vist for Tourettes syndrom av olanzapin, ipiprasidon. Til dags dato har ingen quetiapin effektstudier blitt utført i Tourettes syndrom, selv om enkelte leger har rapportert at de har brukt det vellykket. Imidlertid er rollen til disse atypiske antipsykotikaene i behandlingen av Tourettes syndrom generelt uklart.

Handlingsmekanisme

Selv om antipsykotiske legemidler har komplekse effekter på mange typer av reseptorer knyttet til forskjellige nevrotransmittersystemer, deres hovedvirkningsmekanismen med Tourettes syndrom, sannsynligvis på grunn av blokkering av dopamin D2-peuerrropostrong i hjernen. Denne egenskapen er karakteristisk for alle neuroleptika, overveldende tics. Pimozid og fluphenazin, i tillegg, blokkerer kalsiumkanaler - dette kan være årsaken til EKG-endringer observert i behandlingen med disse legemidlene. Risperidon er to ganger lavere affinitet for dopamin D2-petseptoram, men 500 ganger flere blokker serotonin-5-HT2-reseptorer enn haloperidol. Tetrabenazin reduserer tilførselen av dopamin i presynaptiske vesikler.

Bivirkninger

Bivirkninger begrenser ofte det terapeutiske potensialet til neuroleptika og er årsaken til lav pasientoverensstemmelse og avbrytelse av behandlingen. Slike bivirkninger som tretthet, intellektuell kjedelighet, minnetap kan være årsaken til dårlig ytelse og en nedgang i skolens ytelse. Vektøkning øker pasientens misnøye med sitt utseende (i tillegg til problemene som selve sykdommen forårsaker). En nylig rapport om brudd på leverfunksjon hos unge menn som tok risperidon, som utviklet seg etter utseendet av overflødig vekt. Ved ultralyd undersøkelse ble det funnet tegn på fettleverinfiltrasjon. Ekstrapyramidale bivirkninger, er direkte tilknyttet til blokkering av dopamin D2-petseptorov i nucleus caudatus og substantia nigra, og omfatter akatieiyu, Parkinsonisme og dystoni muskel. I studier hos voksne pasienter var ekstrapyramidale bivirkninger relativt sjeldne, mens barn viste økt risiko for dystopi. Prolactinsekresjon er under tonisk dopaminerg kontroll av det dopaminerge systemet og forbedres ved mottak av dopaminreseptorblokkere. Økte prolaktinnivåer er årsaken til svelling i bryst, galaktoré, amenoré, seksuell dysfunksjon. Prolaktin-nivåer kan være en nyttig veiledning for behandling av pimozid: Det gir tid til å begrense dosen av medikamentet og forhindrer ekstrapyramidale bivirkninger. Når du tar antipsykotika i mer enn 1 år, utvikler 10-20% av pasientene senedisneemi. Hennes risiko er høyere hos barn, eldre kvinner, afroamerikanere, pasienter med affektive lidelser. Sent diskinei kan være vanskelig å gjenkjenne mot en bakgrunn av tics. Utviklingen av skolefobi hos barn etter begynnelsen av nevoleptisk terapi er beskrevet. En vanlig bivirkning av nevoleptika er dysforia, men ekte depresjon er et betydelig problem bare med tetrabenazin. Ved bruk av pimozid ble endringer i EKG (forlengelse av QTc-intervallet) notert. Dette førte eksperter til å anbefale regelmessig EKG-overvåking og begrense den daglige dosen av stoffet, som ikke bør overstige 10 mg. I tillegg, når du tar pimozid i en dose på over 20 mg / dag, øker risikoen for epileptiske anfall.

Kontra

Neuroleptika er kontraindisert i Parkinsons sykdom, CNS depresjon og overfølsomhet mot rusmidler. Bruk antipsykotiske stoffer under graviditet og under amming anbefales ikke. Under slike omstendigheter kan narkotika kun brukes i svært alvorlige tics, når fordelene ved å undertrykke dem kan oppveie risikoen for barnet. Pimozid og muligens fluphenazin kan forårsake nedsatt kardiovaskulær funksjon på grunn av blokkering av kalsiumkanaler. Pimozid er kontraindisert i det medfødte syndromet av QT forlengelse, hjerterytmeforstyrrelser. Det kan ikke kombineres med antibiotika-makrolider (klaritromycin, erytromycin, azitromycin, diritromycin) eller andre legemidler som utvider QT-intervallet

Giftig effekt

Med en overdose av antipsykotiske, epileptiske anfall, er hjerterytmeforstyrrelser og andre livstruende forhold mulige. Malignt neuroleptisk syndrom er sjeldent, men det er en alvorlig fare og kan utvikle seg selv når man tar konvensjonelle terapeutiske doser medikamenter. Det kan også være en dråpe i blodtrykk, sedasjon og alvorlige ekstrapyramidale komplikasjoner som akutt dystoni og stivhet. Tilfeller av plutselig død hos pasienter med schizofreni ble rapportert ved bruk av pimoid i høy dose (80 mg / dag).

[1], [2]

Agonist alfa2-adrenoreceptor

Clonidin og guanfacin brukes hovedsakelig som antihypertensive midler. Klonidin har imidlertid blitt brukt i flere år for å behandle tics og DVG. Mange leger klonidin regnes som den første velgerinnretningen, siden det ikke forårsaker alvorlige nevrologiske komplikasjoner, for eksempel tidlig ekstrapyramidalt syndrom eller tardiv dyskinesi. Likevel, som placebokontrollerte studier har vist, er det hos noen pasienter ineffektivt eller har bare en delvis effekt. Den største innflytelsen klonidin har på motoriske tics. Effekten av klonidin blir ofte forsinket og manifesterer seg bare etter 3-6 uker. Men den viktigste fordel ved anvendelsen av klonidin er å forbedre de relaterte adferdsforstyrrelser som hyperaktivitet, økt sårbarhet, søvnforstyrrelser, aggresjon, som ofte forekommer hos pasienter med Tourettes syndrom og DBH. Imidlertid kan mange pasienter ikke tolerere klonidin på grunn av sedasjon og ortostatisk hypotensjon. Av spesiell bekymring er muligheten for alvorlige symptomer ved brå seponering av medikamentet (f.eks på grunn av lav pasient), og også de siste rapporter om tilfeller av plutselig død hos barn som tar klonidin.

Nylig har det vist seg at behandling med Tourettes syndrom og DVG med guanfacin kan være mer effektiv, og forårsaker færre bivirkninger enn klonidin. Evnen av guanfacin til å redusere og ledsagende atferdsforstyrrelser ble vist ikke bare i åpne, men også i placebokontrollerte studier.

Handlingsmekanisme

I en lav dose har clonidin en stimulerende effekt på presynaptiske alfa2-adrenerge reseptorer, som tjener som autoreceptorer. I en høyere dose stimulerer den også postsynaptiske reseptorer. Virkningsmekanismen for stoffet er forbundet med evnen til å hemme frigivelsen av norepinefrin. I tillegg til å påvirke det noradrenerge systemet, har det sannsynligvis en indirekte effekt på aktiviteten til dopaminerge systemer, som det fremgår av studier av nivået av homonylsyre - GMC.

Bivirkninger

De viktigste bivirkningene av klonidin er døsighet, svimmelhet, bradykardi, forstoppelse, tørr munn og vektøkning. Noen ganger kort tid etter starten av behandlingen utvikler barn irritabilitet og dysfori. Det har vært tilfeller av utseende eller forverring av depresjon. Med den plutselige opphør av klonidin kan forekomme rebound økning i blodtrykket, tachycardia, skjelvinger, muskelsmerter, svetting, spytt, og muligens maniakalnopodobnoe tilstand. Tilfeller av kraftig styrking av tics med avskaffelse av klonidin, som vedvarende lenge, til tross for gjentatt administrasjon av klonidin, er beskrevet. Det ble rapportert flere tilfeller av plutselig død hos barn med eller uten klonidin. I de fleste tilfeller kunne imidlertid andre faktorer ha bidratt til døden, mens klonidins rolle forblir uklar.

Kontra

Klonidinadministrasjon bør unngås hos pasienter med myokardiell eller hjertesykdom (spesielt med begrenset ventrikulær utkastning), synkopale forhold og bradykardi. Relativ kontraindikasjon er en nyresykdom (på grunn av økt risiko for hjerte-og karsykdommer). Før behandling er det nødvendig med en grundig undersøkelse for å identifisere kardiovaskulære sykdommer, og under behandling anbefales regelmessig overvåking av puls, blodtrykk og EKG.

Giftig effekt

Alvorlige bivirkninger kan oppstå ved plutselig tilbaketrekking eller overdosering av klonidin. Hos barn er spesielt alvorlige komplikasjoner mulig i disse situasjonene. Uttakssyndromet oppstår ofte når foreldrene ikke forstår viktigheten av streng overholdelse av doktors anbefalinger, og barnet savner flere av legemidlene. Overdosering kan oppstå fordi klonidintabletter er forvirret med tabletter av et annet stoff, for eksempel metylfenidat, som følge av at barnet tar tre tabletter i stedet for en. Giftig effekt hos barn kan til og med ha en minimal dose klonidin (for eksempel 0,1 mg). Symptomer på overdosering inkluderer bradykardi, CNS depresjon, hypertensjon, vekslende med hypotensjon, respiratorisk depresjon og hypotermi.

[3], [4]

Behandling av Tourettes syndrom med andre legemidler

Selv om det tricykliske antvdepressangy bare litt svekke tics, er de anvendbare ved behandling av pasienter med mild tics, også lide DBH, depresjon eller angst. Tricykliske antidepressiva anbefales også i tilfeller der tics ledsages av nattlig enuresis eller søvnforstyrrelser. Når de brukes, er det mulig å utvikle takykardi og EKG-endringer (øke intervaller QRS, PR, QTc) med en potensiell risiko for kardiotoxisk effekt. Derfor er regelmessig overvåkning av EKG, nivået av stoffet i plasmaet, viktige indikatorer påkrevd. Det er nødvendig å ta hensyn til muligheten for interaksjon av trisykliske antidepressiva med andre legemidler. Det ble rapportert syv tilfeller av plutselig død, muligens assosiert med bruk av desipramin og imipramin. Selegilin kan også være nyttig i kombinasjon av tics og DVG.

I åpne studier har det vist seg at nikotin kan forsterke virkningen av neuroleptika på motor- og vokalbehandling i Tourettes syndrom. Forskere bemerket en signifikant reduksjon i alvorlighetsgraden av tics etter 24 timer ved bruk av en lapp med nikotin. Forbedringen var i gjennomsnitt 11 dager (hvis behandling av Tourettes syndrom ikke ble forstyrret). I andre åpne studier ble tilsvarende resultater oppnådd ved bruk av et nikotinplaster som en monoterapi for Tourettes syndrom. Det er kjent at nikotin påvirker mange nevrotransmittersystemer. Stimulering av nikotin-acetylcholin reseptoren, øker det frigjøring av beta-endorfin, dopamin, serotonin, noradrenalin, acetylkolin og kortikosteroider. Imidlertid er mekanismen ved hvilken nikotin potenserer virkningen av neuroleptika i Tourettes syndrom fortsatt uklart. Den potenserende effekten av nikotin kan blokkeres av en nikotinreceptorantagonist med meqylamin.

Behandlingen av Tourettes syndrom med benzodiazepinmedisiner er mest effektiv når du bruker clonazepam. Clonazepam kan brukes:

1. som en monoterapi for undertrykkelse av tics, spesielt motor;
2. til behandling av samtidig angstlidelser, inkludert panikkanfall;
3. som et middel til å øke effekten av neuroleptika.

I åpne studier er en positiv effekt på Tourettes syndrom observert i flere andre legemidler: nalokson, antiandrogene midler, kalsium, litium og karbamazepinantagonister. I dobbeltblindede, placebokontrollerte studier ble det observert moderat effekt av baclofen og en pergolid dopaminreseptoragonist. Botulinumtoksininjeksjoner ble brukt til å behandle flere tilfeller av alvorlig koprolati.