For tidlig fødsel: behandling

I vårt land er truende prematur fødsel anerkjent som en indikasjon på sykehusinnleggelse.

I tilfellet med mulighet for forlengelse av graviditet, bør behandlingen rettet, på den ene side, undertrykkelse av livmoraktivitet, og på den andre - på induksjon av lunge modning av føtalt vev (i tidsrommet 28-34 ukers svangerskap). I tillegg er det nødvendig å korrigere den patologiske prosessen, noe som førte til tidlig fødsel.

For å stoppe tonic og regelmessige sammentrekninger av uterusen, bruk kompleks behandling og individuelt utvalg av terapi, med tanke på den obstetriske situasjonen.

[1], [2]

Ikke-medisinsk behandling av for tidlig arbeidskraft

Foretrukket stilling på venstre side, som bidrar til å gjenopprette blodstrømmen, reduserer livmoderkontraktiliteten og normaliserer livmorens tone hos 50% av gravide med truende prematur fødsel. Ifølge andre studier gir langvarig sengestøtte, som brukes som eneste behandlingsmetode, ikke positive resultater.

Det er ikke noe konklusivt bevis på fordelene med hydrering (forbedret drikking, infusjonsbehandling) som brukes til å normalisere fetoplacental blodstrøm for å forhindre for tidlig fødsel.

Narkotikabehandling av for tidlig arbeidskraft

I nærvær av forhold er tokolytisk terapi foretrukket. For tiden forblir β-adrenomimetika narkotika av valg, og magnesiumsulfat, den andre linjepreparasjonen, som muliggjør rask og effektiv reduksjon av kontraktil aktivitet av myometrium.

Beta-agonister kan anvendes for å forsinke levering i gjennomføringen forebygging av åndenødssyndrom glukokortikoider eller, om nødvendig, overfører mødre i perinatal sentrum, hvor det er mulighet for å tilveiebringe høy kvalitet omsorg for premature barn.

Blant β-adrenomimetika, er heksoprenalin, salbutamol, fenoterol brukt.

Virkningsmekanisme: stimulering av p2-adrenerge uterine glatte muskelfibrene, noe som fører til en økning i innholdet av syklisk AMP, og som en konsekvens - å redusere konsentrasjonen av kalsiumioner i cytoplasma myometriske cellene. Kontraktiliteten til livmorhalsens glatte muskel reduseres.

Indikasjoner og nødvendige forhold for utnevnelse av β-adrenomimetika

• Terapi av truende og begynnelse for tidlig fødsel.
• En foster blære (unntaket er den situasjon da lekkasje av fostervann i fravær av korioamnionitt, når det er nødvendig å utsette fødselen i 48 timer for å forebygge føtalt respiratorisk distress-syndrom ved anvendelse av glukokortikoider).
• Åpning av livmorhalsen ikke mer enn 4 cm (ellers er terapien ineffektiv).
• Lev frukt uten utviklingsmangler.
• Fravær av kontraindikasjoner for bruk av β-adrenomimetika.

Kontra

Extrasital patologi av moren:

• kardiovaskulære sykdommer (stenose av aorta-elvemunningen, myokarditt, takyarytmier, medfødte og anskaffe hjertefeil, hjerte rytmeforstyrrelser);
• hypertyreose;
• vinkel-lukkede glaukom;
• insulinavhengig diabetes mellitus.

Obstetriske kontraindikasjoner:

• chorioamnionitt (risiko for generalisering av infeksjon);
• forstyrrelse av normal eller lavtliggende moderkreft (risiko for utvikling av livmor av Kuveler);
• mistanke om inkompetanse av livmorcikatrisen (risiko for smertefri brudd i livmoren langs arret);
• tilstand, når forlengelsen av graviditet er upraktisk (eclampsia, pre-eclampsia).

Kontraindikasjoner fra fosteret:

• Utviklingsforskjeller som er uforenlige med livet;
• antenatal død;
• nød, ikke forbundet med livmorhalsens høyt blodtrykk
• uttalt foster takykardi, forbundet med funksjonene i hjertesystemet i hjertet.

Bivirkninger

• På den delen av morens kropp: hypotensjon, hjertebank, svetting, skjelving, uro, svimmelhet, hodepine, kvalme, Wotan, hyperglykemi, arytmi, myokardiskemi, lungeødem.
• Fra fosteret / nyfødt: hyperglykemi, hyperinsulinemi etter fødselen som følge av ineffektiv tokolyse og som en konsekvens hypoglykemi; hypokalemi, hypokalcemi, intestinal atoni, acidose. Ved bruk av tabletter i mellomstore doser, er bivirkninger ikke uttrykt. De brukte legemidlene.
• Heksoprenalin. Ved trussel og begynnelse av for tidlig fødsel er det tilrådelig å starte med en intravenøs drypp av legemidlet med en hastighet på 0,3 μg per minutt, dvs. 1 ampulle (5 ml) oppløses i 400 ml 0,9% natriumkloridoppløsning og injiseres / drypp, og starter fra 8 dråper per minutt og øker dosen gradvis for å redusere kontraktiliteten i livmoren. Gjennomsnittlig administrasjonshastighet er 15-20 dråper per minutt, varigheten av administrasjonen er 6-12 timer. I 15-20 minutter før slutten av intravenøs administrering, oral administrering av legemidlet i en dose på 0,5 mg (1 tablett) 4-6 ganger daglig for 14 dager.
• Salbutamol. Intravenøs tokolyse: Intravenøs administrering av legemidlet er 10 μg / min, og deretter gradvis, under kontroll av toleranse, økes den med 10 minutters intervall. Maksimal tillatt hastighet er 45 mcg / min. Muntlig tas legemidlet 2-4 mg 4-6 ganger daglig i 14 dager.
• Fenoterol. For intravenøs tocolysis fortynnet med 2 ampuller med 0,5 mg av fenoterol i 400 ml 0,9% natriumklorid-løsning (1 ml - 2,5 ug fenoterol), som innføres i / i med en hastighet på 0,5 g / min. Hver 10-15 minutter økes dosen som skal injiseres til effekten oppnås. Den gjennomsnittlige tilførselshastighet på 16 til 20 dråper pr minutt, varighet av 6-8 timer etter administrering. I 20-30 minutter før lukking intravenøs begynne inntak av preparatet i en dose på 5 mg (1 tablett) 4-6 ganger om dagen i 14 dager.

Det foreligger data om ikke-bearbeidbarhet av langvarig oral bruk av beta-adrenomimetika i forbindelse med reseptor desensibilisering. Noen utenlandske forfattere anbefaler å bruke tocolithics innen 2-3 dager, dvs. I løpet av perioden når forebygging av nødsyndrom hos fosteret utføres.

Intravenøs tokolyse utføres i stillingen av kvinnen på venstre side under kardiomonitorkontrollen.

Under infusjonen av noen beta-adrenomimetika er det nødvendig å kontrollere:

• Moderens hjertefrekvens hvert 15. Minutt;
• arterielt trykk av mor hvert 15. Minutt;
• blodsukkernivå hver 4. Time;
• volum injisert væske og diurese;
• Antall elektrolytter av blod en gang om dagen;
• BH og lungevilkår hver 4. Time;
• tilstand av fosteret og kontraktil aktivitet av livmoren.

Hyppigheten av bivirkninger som en manifestasjon av selektiviteten til virkningen på reseptorene avhenger av dosen av beta-adrenomimetika. Når takykardi, hypotensjon, bør administrasjonshastigheten av legemidlet reduseres, med utseendet av brystsmerter, bør legemidlet avbrytes.

Berettiget bruk av kalsiumantagonister (verapamil) for å hindre uønskede effekter av beta-agonister i en daglig dose på 160-240 mg 4-6 mottak i 20-30 minutter før en tablettformulering beta-adrenerg agonist.

Tocolytisk terapi av magnesiumsulfat brukes i nærvær av kontraindikasjoner til bruk av beta-adrenomimetika eller når de er intolerante. Magnesiumsulfat er en antagonist av kalsiumioner som deltar i sammentrekningen av livmorhalsens glatte muskelfibre.

Kontra:

• brudd på intrakardial ledning;
• myasthenia;
• alvorlig hjertesvikt
• kronisk nyresvikt. Intravenøs tokolyse med magnesiumpreparater.

Når for tidlig fødsel begynner, utføres intravenøs tokolyse med magnesiumsulfat i henhold til skjemaet: 4-6 g magnesiumsulfat oppløses i 100 ml 5% glukoseoppløsning og injiseres iv i 20-30 minutter. Deretter går du til vedlikeholdsdosen på 2 g / t, om nødvendig øker den hver time med 1 g til maksimal dose på 4-5 g / t. Effektiviteten av tokolyse er 70-90%.

Når truet prematur fødsel administrert intravenøst magnesiumsulfatoppløsning i en mengde av 20 ml 25% oppløsning pr 200 ml 0,9% glukoseløsning av natriumklorid eller 5% ved en hastighet på 20 dråper pr min / m 25% oppløsning, 2 ganger om dagen 10 ml.

Den tokolytiske konsentrasjonen av legemidlet i serum er 5,5-7,5 mg% (4-8 mekv / l). I de fleste tilfeller oppnås dette ved en administrasjonshastighet på 3-4 g / t.

Ved utførelse av tokolyse av magnesiumsulfat er det nødvendig å kontrollere:

• blodtrykk;
• mengden urin (ikke mindre enn 30 ml / t);
• kne-jerk reflex;
• respirasjonsfrekvens (ikke mindre enn 12-14 per minutt);
• tilstand av fosteret og kontraktil aktivitet av livmoren.

Når det er tegn på overdose (undertrykkelse av reflekser, reduksjon i frekvensen av luftveiene), er det nødvendig:

• stoppe intravenøs administrering av magnesiumsulfat;
• innen 5 minutter intravenøst, 10 ml av en 10% løsning av kalsiumglukonat.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler har anti-prostaglandin egenskaper. De foretrekkes i tilfeller hvor det er nødvendig å gi en rask effekt for å transportere pasienten til perinatal senter.

Indomethacin anvendes i form av stikkpiller for rektal 100 mg og deretter 50 mg hver 8. Time i 48 timer. Stoffet brukes oralt (25 mg i 4-6 timer), med forsiktighet hensyn ulcerogen virkning på slimhinnen i mage-tarmkanalen. Legemidlet har en kumulativ effekt. Om nødvendig kan du fortsette å ta stoffet etter en 5-dagers pause.

For å redusere risikoen for arteriell kanalinnsnøring i fosteret og utvikling av underernæring, er det nødvendig å bestemme volumet av fostervann før behandling, og deretter 48-72 timer etter behandlingen. Når det oppdages appelsinsyre, bør indometacin seponeres. Bruken begrenser gestasjonsalderen på mindre enn 32 uker hos gravide kvinner som truer eller begynner for tidlige fødsler med et normalt volum av fostervann.

Kontraindikasjoner fra fosteret er forsinket utvikling av fosteret, nyreanomalier, hypoklorisme, hjertefeil som involverer lungekroppen, transfusjonssyndromet med tvillinger.

I vårt land har en ordning for bruk av indometacin, oralt eller rektalt, blitt utviklet og brukt. I dette tilfellet bør kursdosen ikke overstige 1000 mg. For fjerning av toniske kontraksjoner ved hjelp av indometacin skjema: 1. Dag - 200 mg (50 mg av 4 ganger i tabletter eller en stikkpille 2 ganger daglig), 2. Og 3. Dag, 50 mg tre ganger per dag , 4-6 dag for 50 mg to ganger daglig, 7. Og 8. Dag for 50 mg per natt. Hvis det er nødvendig å gjenbruke, bør intervallet mellom administrasjon av legemidlet være minst 14 dager.

Kalsiumkanalblokkere - nifedipin - brukes til å stoppe arbeidet. Bivirkninger er sammenlignbare med dem ved bruk av magnesiumsulfat og mindre uttalt enn i beta-adrenomimetika.

Doseringsregime.

• Ordning 1. 10 mg hvert 20. Minutt 4 ganger, deretter 20 mg hver 4-8 timer i 24 timer.
• Ordning 2. Initial dose på 30 mg, deretter opprettholde en dose på 20 mg i 90 minutter, deretter i nærvær av effekten av 20 mg hver 4-8 timer i 24 timer.
• En vedlikeholdsdose på 10 mg hver 8. Time (kan brukes i opptil 35 uker svangerskap).

Mulige komplikasjoner: hypotensjon (kvalme, hodepine, svette, en følelse av varme), redusert uteroplacental og føtal blodstrøm. Kontraindikert avtale med narkotika magnesium på grunn av den synergistiske effekten på inhibering av muskeltraktioner, spesielt respiratoriske muskler (mulig åndedrætslamning).

[3], [4], [5], [6],

Antibiotisk terapi

Effektiviteten av antibiotikabehandling for behandling av truende prematur fødsel i fravær av lekkasje av fostervann og tegn på infeksjon er ikke bevist.

Effekten av antibiotikabehandling for å forhindre for tidlig fødsel ved påvisning av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus gruppe B og asymptomatiske bakteriuri (særlig forårsaket av gruppe B streptokokker) alle kvinner uavhengig av historien.

Gjennomføringen av antibakteriell terapi ved påvisning av bakteriell vaginose, trichomonas vulvovaginitt hos pasienter med risikofaktorer for tidlig fødsel er berettiget.

Ved gonokokkinfeksjon brukes cefixim i en dose på 400 mg en eller to ganger med ceftriaxon i en dose på 125 mg. Ved allergiske reaksjoner på preparatene ovenfor, brukes en alternativ behandling med spektinomycin en gang i en dose på 2 g IM.

Med chlamydialinfeksjon brukes legemidler fra makrolidgruppen. Tilordne josamycin 500 mg 3 ganger daglig i 7 dager. Et annet behandlingsalternativ er erytromycin 500 mg 4 ganger daglig i 7 dager, spiramycin 3 millioner IE 3 ganger daglig, kurs 7 dager.

Bakteriell vaginose anses å være en risikofaktor for tidlig fødsel. Behandling av bakteriell vaginose hos gravide kvinner bør utføres i II og III trimester med høy risiko for prematur fødsel (tidligere sen abort eller for tidlig fødsel, tegn på tidlig fødsel).

Bakteriell vaginose behandles i pasienter som er predisponert for tidlig fødsel, da dette øker risikoen for for tidlig vannavgang, prematur fødsel, postpartum og postoperative infeksiøse komplikasjoner.

I utlandet tas effektive inntakssystemer: metronidazol 500 mg 2 ganger daglig i 7 dager, clindamycin 300 mg 2 ganger daglig i 7 dager.

Hos pasienter diagnostisert med bakteriell vaginose uten tegn til truende preterm labor utføres topisk behandling av vaginale stikkpiller med metronidazol (500 mg) i 6 dager, klindamycin vaginalformer (krem, perler) i 7 dager. Hos kvinner med truende premature fødsler eller i fare for å utvikle preterm arbeidskraft i bakteriell vaginose, blir legemidler gitt oralt.

Identifikasjon av asymptomatisk bakteriuri bør være en obligatorisk undersøkelsesmetode og når det oppdages (over 10 ⁵ cfu / ml), utføres behandling for alle pasienter.

Når det oppdages bakteriuri, begynner behandlingen med en 3-dagers antibiotikabehandling, etterfulgt av en månedlig urinkultur for å overvåke den mulige gjentakelsen av sykdommen.

Behandling av pasienter diagnostisert med streptokokker gruppe B, så vel som asymptomatiske bakteriuri streptokokk etiologi ble utført under hensyn til følsomheten av den valgte mikroflora, men medikamentene av valget føres beskyttede penicilliner:

• amoxicillin + klavulansyre 625 mg to ganger daglig eller 375 mg 3 ganger daglig i 3 dager;
• cefuroxim 250-500 mg 2-3 ganger daglig i 3 dager eller ceftibuten 400 mg en gang daglig i 3 dager;
• fosfomycin + trometamol 3 g en gang.

I fravær av effekt fra 2 påfølgende kurer av etiotropisk antibakteriell behandling, er undertrykkende terapi opptil levering og innen 2 uker etter fødselen angitt. Det er nødvendig å utelukke kompliserte former for infeksjoner i urinveiene, spesielt obstruktiv uropati.

Suppressiv terapi:

• fosfomycin + trometamol 3 g hver 10. Dag, eller
• nitrofurantoin 50-100 mg en gang daglig.

Kvinner med trichomonas infeksjon behandles med metronidazol i en dose på 2 g en gang i II og III trimester av graviditet. Effekten av en enkeltdose på 2 g metronidazol for eliminering av trichomonader har vist seg.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Bruk av antibiotika ved for tidlig frigjøring av fostervann

For tidlig ruptur av membraner forekommer i 30-40% av alle tilfeller av tidlig fødsel.

Når brudd av membraner uunngåelig oppstår infeksjon i livmorhulen, men risikoen for smittsomme komplikasjoner hos nyfødte er høyere enn morens.

Sannsynligheten for utvikling av arbeidskraft under utløpet av fostervann er direkte avhengig av svangerskapet: jo kortere perioden, jo lengre perioden inntil utviklingen av vanlig arbeidskraftaktivitet (latent periode). I løpet av de første dagene etter behandling av prematur ruptur av spontan arbeidskraft start: 26% av fostervekt på 500 til 1000 g, 51% føtalt vekt på 1000-2500 g, 81% fostervekt på mer enn 2500 g.

Forlengelse av det vannfrie gapet i fravær av kliniske manifestasjoner av infeksjon bidrar til modning av føtal lungene. Forlengelse av graviditet er imidlertid mulig bare i fravær av kliniske tegn på chorioamnionitt, og det er derfor nødvendig å gjennomføre en grundig undersøkelse av den gravide kvinnen, som inkluderer:

• 3-timers termometri;
• beregning av hjertefrekvens;
• overvåkning av klinisk blodanalyse - leukocytose, rod-nukleær skift;
• såing fra livmorhalsen til gruppe B streptokokker, gonokokker og klamydia.

I tillegg overvåkes fosteret for føtal gestasjonsalder, vurdering av fetometriske parametere, påvisning av intrauterin vekstretardasjon, CTG.

Evaluering av kontraktil aktivitet av livmoren og tilstanden til livmorhalsen er svært viktig for å bestemme den videre taktikken til pasientstyring.

I mangel av tegn på infeksjon og arbeid er forlengelse av graviditet mulig, siden aktiv ledelsestaktikk (induksjon) forverrer perinatal utfall.

Leveransen er angitt for:

• anomalier av fosterutvikling uforenlig med livet;
• graviditetstiden mer enn 34 uker;
• brudd på fosteret;
• Chorioamnionitt, når videre forlengelse av svangerskapet er farlig for helsen til moren.

Antibiotika terapi er indikert for prematur ruptur av membranene og tilstedeværelsen av tegn på infeksjon (feber, leukocytose stikke skift leukocytt). I denne situasjonen administreres en bredspektret antibiotikabehandling i kombinasjon med legemidler med antianaerob aktivitet (metronidazol). Antibiotikabehandling reduserer forekomsten av korioamnionitt og post partum endometritt i mødre og barn - frekvensen for pneumoni, sepsis, hjerneblødning, bronkopulmonal dysplasi.

Når gruppe B Streptococcus Aftercrops anbefale å administrere intrapartum antibiotikaprofykase som neonatal sepsis - ampicillin 2,1 g / i med gjentatt administrering av 1 g av 4-6 timer.

Ifølge jeg. Grable et al. (1996), med en for tidlig utstrømning av vann, kan denne behandlingen forsinke utviklingen av arbeid for forebygging av føtale nødsyndrom.

Dødelighet av nyfødte fra sepsis er 5 ganger høyere i postnatal behandling sammenlignet med intranatal behandling av moren.

Ordninger av antibakteriell terapi for tidlig overflødighet av fostervann

Flere behandlingsregimer har blitt foreslått for tidlig utslipp av fostervann og begynnelsen av chorioamnionitt. Preference er hovedsakelig gitt til en kombinasjon av penicillinmedisiner (preparater av valgbeskyttede penisilliner) med makrolider (hovedsakelig erytromycin). Som et alternativ brukes tredje generasjon cefalosporiner. Med bakteriell vaginose, samt planlagt levering av keisersnitt, bør behandling suppleres med rusmidler med antianaerob aktivitet (metronidazol). Denne terapien er spesielt begrunnet i svangerskapssituasjoner fra 28 til 34 uker, når forlenget graviditet øker sjansene for at en nyfødt er overlevd.

• Ampicillin 2 g / hver 6. Time i 48 timer, deretter ble amoxicillin innover på 250 mg hver 8. Time i kombinasjon med erytromycin, 250 mg hver 6. Time / i løpet av 48 timer, etterfulgt av overføring til inntak i en daglig dose 1-2 g.
• Ampicillin + sulbactam 3 g hver 6 h / w i 48 timer, deretter amoxicillin + klavulansyre i hver 8 time i 5 dager, kurs 7 dager.
• Ampicillin 2 g IV hver 4-6 timer i kombinasjon med erytromycin 500 mg 4 ganger daglig (daglig dose på 2 g).
• Amoxicillin + klavulansyre 325 mg 4 ganger daglig innover eller ticarcillin + klavulansyre i kombinasjon med erytromycin i en daglig dose på 2 g.
• Cefalosporiner: cefotaxim, cefoksitin, cefoperazon, ceftriaxon IV opptil 4 g / dag.
• Med abdominal tilførsel blir metronidazol tilsatt til terapien i / i dråpen med 500 mg (100 ml) 2-3 ganger daglig.

Forebygging av åndedrettssyndrom hos fosteret

Ifølge anbefalingene fra de amerikanske forfattere, alle gravide kvinner i perioden mellom 24. Og 34. Svangerskapsuke, og i nærvær av truende prematur fødsel begynner å anse som pasienter som viste svangerskaps forebygging av respiratorisk distress syndrom, modnes fosterets glukokortikoid fosterets lungeoverflate.

I vårt land blir forebygging av nødsyndrom hos fosteret utført i løpet av svangerskapstiden på 28-34 uker.

Effekten av antenatal profylakse distress-syndrom hos fosteret påvist dens fordeler i en nyfødt oppveier den potensielle risiko og er uttrykt i reduksjon av perinatal sykelighet og dødelighet, er forekomsten av respiratorisk distress syndrom, intraventrikulær og periventrikulær (periventrikulær) blødninger, hyppighet av nekrotiserende enterokolitt.

På graviditetstidspunktet over 34 uker er forebygging av respiratorisk nødsyndrom ikke indikert.

Ved for tidlig brudd på fostervann i løpet av opptil 32 uker, brukes glukokortikoider i fravær av tegn på chorioamnionitt.

Tegn på chorioamnionitt er anerkjent som en kombinasjon av kroppstemperatur hos moren 37,8 ° C og høyere med to eller flere av følgende symptomer:

• takykardi hos moren (mer enn 100 slag per minutt);
• Fetal takykardi (mer enn 160 slag per minutt);
• sårhet i livmoren under palpasjon;
• fostervann med en ubehagelig (putrefaktiv) lukt;
• leukocytose (mer enn 15,0 × 10 ⁹ / l) med et skifte av leukocyttformelen til venstre.

I tillegg korioamnionitt kontraindikasjoner til glukokortikoidterapi er magesår og duodenalsår, alvorlig diabetes, nyresykdommer, aktiv tuberkulose, endokarditt, nefritt, osteoporose, sirkulasjonssvikt III trinn.

Doseringsregimer: 2 doser av 12 mg betametason IM på 24 timer; 4 doser av 6 mg dexametason IM på 12 timer; som et alternativ - 3 intramuskulære injeksjoner av dexametason per dag for 4 mg i 2 dager.

Den optimale varigheten av profylakse er 48 timer. Den forebyggende effekten av glukokortikoider oppnås 24 timer etter initiering av terapi og varer i 7 dager.

Fordelen med et annet forebyggingsforløp er ikke bevist.

En enkelt gjentatt (etter 7 dager) administrasjon av glukokortikoider med en svangerskapsalder på mindre enn 34 uker, og ingen tegn på modenhet av fosteret er tillatt.

I vårt land brukes oral administrering av glukokortikoider - dexametason 2 mg (4 tabletter) også 4 ganger daglig i 2 dager.

Prognose for tidlig fødsel

Overlevelse av prematur nyfødte bestemmes av en rekke faktorer:

• graviditetsalder;
• fødselsvekt;
• sex (jenter har større evne til å tilpasse seg);
• arten av presentasjonen (dødelighet i bekkenpresentasjon er 5-7 ganger høyere enn ved hodepine ved fødsel gjennom naturlige fødselskanaler);
• leveringsmetode
• arten av arbeidsaktivitet (risikofaktor - rask arbeidskraft);
• tilstedeværelsen av for tidlig placentasabrudd;
• alvorlighetsgrad av intrauterin infeksjon i fosteret;
• flere graviditet.