Obstetrisk taktikk for tidlig arbeidskraft

Problemet med mødre og barns helse er sett på som en viktig del av helsevesenet, som er av avgjørende betydning for dannelsen av en sunn generasjon av mennesker fra den tidligste perioden av livet. For tidlig fødsel er et av de viktigste problemene i dette problemet. Hastigheten av tidlig arbeidskraft skyldes det faktum at de bestemmer nivået av perinatal morbiditet og dødelighet.

Foreløpige spedbarn utgjør 60-70% av tidlig nyfødt dødelighet og 65-75% av spedbarns dødelighet, stillbirth i prematurt arbeid er 8-13 ganger hyppigere enn ved rettidig fødsel.

Perinatal dødelighet av for tidlig nyfødte er 33 ganger høyere enn fullfødte fødsler.

Problemet med tidlig fødsel har også et psykososiale aspekt, siden fødsel av et dårligere barn, sykdom eller død er et alvorlig psykisk traume. Kvinner som har mistet barn, føler frykt for utfallet av en etterfølgende graviditet, en følelse av egen skyld, noe som til slutt fører til en markert nedgang i deres livsaktivitet, konflikter i familien, og ofte til en avvisning av graviditet. I denne forbindelse er problemet med tidlig fødsel ikke bare medisinsk, men også av stor sosial betydning.

I vårt land anses det å være for tidlig fødsel - fødsel, som oppstod i svangerskapet fra 28 til 37 uker med graviditet; Fostrenes masse er 1000 g. På anbefaling av WHO er perinatal dødelighet regnet fra 22 uker med graviditet med en fostervikt på 500 g eller mer.

[1], [2], [3], [4]

Risikofaktorer for tidlig levering

På grunnlag av klinisk og klinisk og laboratorieanalyse av utfallet av tidlig fødsel for mor og foster hos gravide kvinner i 1000 fant vi at risikofaktorer for prematur fødsel er som sosio-demografiske: avbrudd av familielivet, lav sosial nivå, ung alder; og helse: en av tre kvinner med tidlig fødsel - primigravida, risikofaktorer omfatter tidligere utsatt abort, for tidlig fødsel, spontan abort, urinveisinfeksjoner, inflammatoriske sykdommer i genitalia. En viktig rolle i forekomsten av prematur fødsel spiller en komplisert løpet av svangerskapet, komplikasjoner i strukturen på samme tid dominert av trusselen om svangerskapsavbrudd. Et spesielt sted tilhører infeksjonen som ble led under graviditeten (ARVI og andre virusinfeksjoner). Imidlertid forutsier disse faktorene ikke utfallet av for tidlig fødsel for fosteret.

Risikofaktorer for perinatal sykelighet og dødelighet i tidlig fødsel er svangerskapslengde og vekt på fosteret, spesielt flyten seg av for tidlig fødsel. Disse faktorene er feil stilling og presentasjon av fosteret, inkludert seteleie, løsgjøring av normalt ligger placenta eller lavt, hurtig eller rask levering, som er 5 ganger øke risikoen for perinatale dødsfall sammenlignet med ukomplisert prematur fødsel i hode presentasjon. For tidlig vannavgang fremmer utviklingen av prematur fødsel i 25-38% av tilfellene.

Medisinsk støtte av for tidlig arbeidskraft

For tiden har det blitt oppnådd visse suksesser i kampen mot truende prematur fødsel på grunn av bruk av narkotika i obstetrisk praksis som undertrykker kontraktil aktivitet i livmoren. Den største bruken i moderne forhold har vært beta-mimetikk ortokolitiki, en gruppe stoffer som spesifikt virker på beta-reseptorer og forårsaker avlivning av livmoren.

Tokolytiske medisiner kan forårsake bivirkninger og komplikasjoner puls, nedsatt blodtrykk (spesielt diastolisk), svetting, skjelving, rastløshet (agitasjon), kvalme, oppkast, frysninger, hodepine, flatulens. Bivirkninger og komplikasjoner er vanligvis forbundet med en overdose av stoffet og svært sjelden med sin intoleranse. Derfor, for terapeutiske formål, bør du redusere dosen eller stoppe injeksjonen av tocolytics. Ved behandling med beta-mimetika er kontroll av hjertefrekvens, blodtrykk og blodsukkernivå nødvendig. For å eliminere bivirkninger av beta-mimetika, kombineres de med fenotin ved 0,04 (1 tabell) 3-4 ganger daglig. Dette stoffet, som en kalsium-antagonist, ikke bare eliminerer bivirkninger av beta-etterlignere, men også den reduserte livmoraktivitet, forbedrer deres virkning. Å redusere dosen av legemidler mulig å oppnå en kombinasjon medikamentell behandling med rehabilitering - elektroforese magnesium sinus den modulerte strømmen (TMB). Av moderne beta-mimetikk tiltrekker seg oppmerksomhet innenlands narkotika Salgim. Et trekk ved denne formulering er at betapartikkel er plassert på et molekyl av ravsyre, en viktig bestanddel av "pusting" av cellen. Derfor er bivirkninger ved bruk av Salgim mindre enn med andre beta-mimetika, og effekten av den terapeutiske effekten er den samme. Effektiviteten av beta-mimetikk er 86%.

Med trusselen om terminering av graviditet manifesteres ved øket tone i livmoren, en ordning av indometacin - en inhibitor av prostaglandinsyntese. Indomethacin administreres i - dose på 200 mg pr dag i form av tabletter eller stikkpiller i den første dag 50 mg 4 ganger i tablettene (i stikkpiller på 100 mg to ganger), H 2 timer UE 10 m gcherez 8 timer ved 4-6sutki 50 mg etter 12 timer, 7-8 dager ved 50 mg per natt. Den totale dosen bør ikke overstige 1000 mg. Varighet av behandlingen 5-9 dager. Kontraindikasjoner for bruk av indometacin er gastrointestinale sykdommer, bronkial astma. Inhibering av livmoraktivitet begynner 2-3 timer etter dosering, og uttrykkes i å redusere tone, gradvis reduksjon av amplituden av kontraksjonene. Fullstendig normalisering av uterus tilstand skjer 3-4 dager etter starten av behandlingen. Effekten av indometacin er 72%.

Legemidlet har ikke en negativ effekt på føtal tilstanden i disse dosene. Effektiviteten av bruk av indometacin er avhengig av graviditetsperioden og alvorlighetsgraden av endringer fra livmorhalsen. Hvis trusselen om avbrudd i scenen når livmorhalsen forkortes eller glattes, er indomethacin mindre effektiv enn beta-mimetika. Hvis livmorhalsens kontraktile aktivitet er preget av en høy tone i livmoren, og livmorhalsen opprettholdes, er effekten av indometacin ikke mindre enn beta-mimetika. Bivirkninger av indometacin er mindre uttalt enn i beta-mimetika, og kan være i form av hodepine, allergisk utslett, smerte i mage-tarmkanalen.

For å fikse effekten, anbefales det å bruke en kombinasjon av indometacin med magnesiumelektroforese (CMT).

Behandling av truende misdannelser og for tidlig fødsel ved intravenøs dryppsadministrasjon av en 2% løsning av magnesiumsulfat i en dose på 200 ml utføres i 1 time med en behandlingsforløp på 5-7 dager. Tocolytic terapi med magnesiumsulfat påvirker ikke fosteret negativt, reduserer moderens blodtrykk, øker diuresen, og en gunstig beroligende effekt er notert. Effekten er imidlertid lavere enn med beta-mimetika og indometacin, og er 67%.

For å behandle truende premature fødsler, er det nødvendig å bruke ikke-medisinske og fysioterapeutiske innflytelsesmidler på muskulaturen til livmoren i større utstrekning. Elektro-avslapping av livmoren utføres.

Når trusselen om tidlig fødsel er en integrert del av terapien, er forebygging av åndedrettssyndrom hos nyfødte, ved å foreskrive gravide glukokortikoide legemidler.

Under påvirkning av glukokortikoider, administrert til gravide eller direkte til fosteret, er det en raskere modning av lungene, siden en akselerert syntese av det overflateaktive middel oppstår.

Gravid dratt til behandling 8-12 mg deksametason (4 mg to ganger daglig i 2-3 dager, intramuskulært eller tabletter av 2 mg 4 ganger på den første dag med 2 mg 3 ganger på den annen dag, 2 mg 2 ganger i tredje dag). Deksametason for å akselerere fetal lunge modning er nyttig ved behandling med sikte på konservering av graviditet, ikke gir en stabil effekt og 2-3 dager til for tidlig fødsel. Siden det ikke alltid er mulig å forutsi suksess for behandling i tidlig fødsel, bør gis kortikosteroider til alle gravide kvinner som kom inn tokoliticheskogo. Kontraindikasjoner for glukokortikoidterapi er: magesår og duodenalsår (man kan bruke den intramuskulære administreringsvei), sirkulasjonssvikt III trinn, endokarditt, nefritt, aktiv tuberkulose, alvorlig diabetes, osteoporose, nefropati alvorlig ..

Ved kombinert behandling med beta-mimetika og glukokortikoider med intoleranse eller overdose er det tilfeller av utvikling av pulmonal hjertesvikt med lungeødem. For å forhindre disse alvorlige komplikasjoner er streng kontroll av tilstanden til den gravide kvinnen og alle hemodynamiske parametre nødvendig.

Forebygging av åndedrettssyndrom er fornuftig når svangerskapet er 28-33 uker. I tidligere svangerskapstilfeller krever det en lengre bruk av legemidlet ved antitatisk modning av lungene. Selv om det ikke er stor effektivitet fra gjentatte kurs av glukokortikoider. I de tilfellene når det ikke er mulig å forlenge graviditeten, er det nødvendig å bruke overflateaktivt middel til behandling av respiratorisk nødsyndrom hos nyfødte. Antenatal profylakse av respiratorisk nødsyndrom med bruk av overflateaktivt middel innført i amnionen, som regel, er ikke effektiv. Etter 34 uker av svangerskapet har foster lunger allerede nok overflateaktivt middel, og det er praktisk talt ikke behov for å forebygge åndedrettssyndrom.

For å redusere fødselstraumatismen i eksilperioden, er tillatelsen uten beskyttelse av perineum. Jordemor eller lege som tar barnet, legger fingrene inn i skjeden og strekker vulvarringen for å fremme fødselen til føtalhodet. I parturient kvinner med høyt stiv eller cicatricial perineum, er kutting av perineum nødvendig for å lette utbruddet av føtalhodet. | |

Et barn blir tatt til en spesiell sokkel, på nivået til mors skrot. Ikke høyre barnet eller senke uterusnivået slik at det ikke oppstår hyper- eller hypovolemi hos det nyfødte, noe som kan føre til vanskeligheter med hjerteaktiviteten. Å ta en baby er nødvendig i varme bleier. Det er tilrådelig å skille det fra moren i løpet av første minuttet etter fødselen, og om nødvendig fortsette å gjenopplive (forsiktig, nøye, bedre i kuvetten). Det for tidlige spedbarnet er kontraindisert ved utnevnelse av narkotika - åndedrettsstimulerende midler (lobedinhydroklorid, koffein), siden de kan forårsake anfall.

Forebygging av blødning i sammenhengende og tidlige postpartumperioder utføres i henhold til vanlig metode (intravenøs injeksjon av metargergometrin eller oksytocin).

Kliniske manifestasjoner av rask for tidlig levering er hyppige, smertefulle, langvarige sammentrekninger. Livmor kontraktil aktivitet i løpet av hurtig tidlige veer eller komplisert overdrevent sterk generisk aktivitet kjennetegnes ved en rekke funksjoner: å øke cervixdilatasjon hastighet som overstiger 0,8-1 cm / time inn i en latent fase og 2,5-3 cm / time pr aktiv fase slektene 5 og hyppighet av sammentrekninger av en 10 minutters, intensiteten av sammentrekningene som er større enn 5 kPa, Alexandria uterin aktivitetsenheter - AE 2100-2430 og latent fase av AE i den aktive fasen av arbeidskraft.

For rask prediksjon av prematur fødsel pasienter ved innleggelse oppførsel opptak tokogramm 10-20 minutter for å vurdere hyppigheten av sammentrekninger, deres intensitet, og også produsere vaginal undersøkelse gjentas etter en time for vurdering av cervixdilatasjon hastighet. Hvis parametrene for evaluering av livmorhalsens kontraktile aktivitet og dynamikken i livmorhalsen passer inn i de ovennevnte kriteriene, kan du forvente rask eller rask levering.

Korrigering av forstyrrelser av kontraktil aktivitet ved rask for tidlig fødsel utføres ved intravenøs drypp av partusister (0,5 mg partusistene i 250-300 ml 0,9% saltoppløsning).

For en foreløpig vurdering av livmorreaksjonen for å administrere legemidlet i løpet av de første 10 minuttene, administreres partusister i en dose på 0,8 μg / min (10 dråper per minutt).

Ved ikke-koordinert arbeid er denne dosen tilstrekkelig for normalisering. Med overdreven aktiv arbeidskraft, rask levering, økes dosen av partusen til 1,2-3,0 μg / min, dvs. Opptil 40 dråper per minutt, for å undertrykke overdreven høy aktivitet av livmoren, mens reduksjon av kontraktil aktivitet i livmoren oppstår i gjennomsnitt etter 10 minutter. Deretter reduseres hastigheten på administrasjonen av legemidlet til utseendet på skjermen av regelmessige sammentrekninger med en frekvens på 3-4 sammentrekninger på 10 minutter. Tokolyse fortsetter i minst 2-3 timer under konstant kontroll av hysterografi. Siden ofte etter en rask seponering av legemidlet oppstår uheldig sammentrekning eller uterine hyperaktivitet igjen. Under introduksjonen av stoffet må du kontinuerlig overvåke puls og blodtrykksnivå.

Tocolysis stoppes når livmorhalsen åpnes 8-9 cm, dvs. I 30-40 minutter før forventet levering. I postpartum og tidlig postpartumperioder bør blødning forebygges ved administrering av metylergometrin 1,0 eller oxytocin 5 ED i 300 ml saltvann.

Under fødselsprosessen vurderes tilstanden til fosteret på grunnlag av en dynamisk studie av kardiogrammet. Tokolyse når den administreres ved 40 dråper pr ett minutt (1,2 til 3 g / min) ble bestemt fetal heart rate øke basal - til 160-170 slag per minutt med en enhet aktseleratsiyami som kan forklares ved omsetning av fosteret til innføring av store doser av tocolysis , resulterte en reduksjon av dosen av det administrerte legemidlet i en normalisering av føtale hjertefrekvensen. Likevel, med trusselende hypoksi, førte innføringen av små doser partusister til normalisering av hjertefrekvensen. I de anvendte dosene påvirker partusistene ikke tilstanden til det intrauterinale fosteret og nyfødte.

Holde fast tidlig fødsel cover tokolyse, bidrar til å redusere frekvensen av cervixdilatasjon og en jevn strøm av levering, normalisering av livmoraktivitet, noe som resulterer i reduksjon av hyppigheten av sammentrekninger, øke i pauser mellom sammentrekninger, noe som reduserer deres intensitet, sammen med mangel på betydelig reduksjon i varigheten av sammentrekningene.

Intravenøse partusistena tokolyse eller andre, under kontroll av den ytre tokografii er et effektivt middel for å forebygge og korrigering av arbeidskraft premature veer, som danner grunnlag for å forebygge for tidlig foster traumatisering og derved å redusere perinatal tap.

Hvis det oppstår svakhet i arbeidet i den andre fasen av arbeid, kan endonasal administrering av oksytocin brukes. For å gjøre dette, tas ampullen oxytocin, som inneholder 5 enheter oksytocin, ved pipettering av legemidlet og injiseres i en dose på 1-2 dråper i hver halvdel av nesen etter 20 minutter.

Bruken av Cresteller-metoden, en vakuumekstraktor med et for tidlig foster, er kontraindisert. Bruk av obstetriske tenger er mulig med svangerskapstider på 34-37 uker.

I brystpresentasjonen av fosteret skal manuell håndbok gis nøye, ved hjelp av teknikkene i den klassiske håndboken. Tsovyanovs metode, med en ren breech-presentasjon hos de dypere barn, er uhensiktsmessig på grunn av den milde sårbarheten til den for tidlige babyen (fare for blødning i livmorhalsen).

Spørsmålet om levering av keisersnitt i tilfelle av tidlig graviditet er avgjort individuelt. I dag utføres den keiserseksjonen opp til 34 uker av svangerskap i henhold til de vitale indikasjonene fra moren. Av hensyn til fosteret i svangerskaps kan stilles spørsmål om den operasjon i kompliserte levering i kammeret, tverrgående, skrå stilling av fosteret hos kvinner med tynget obstetrisk anamnese (infertilitet, aborter) i nærvær av Intensiv neonatale tjenester. Om nødvendig kirurgisk levering ved ikke-utfoldet lavere livmor segment er bedre å bruke et lengdesnitt av F i livmoren, ettersom utvinning av fosteret i tverrsnitt kan være vanskelig. En av de mest hyppige komplikasjoner av for tidlige fødsler er prematur ruptur av membranene (PROM), som forekommer i 38 til 51% av kvinner med tidlig fødsel. Muligheten for infeksjon med PEP har en avgjørende innflytelse på behandling av graviditet. Risikoen for infeksjon med fetal PROM høyere enn den for moren, noe som kan forklares med hensyn zreniyanezrelyh beskyttelsesmekanismer i fostere. For tiden, med for tidlig graviditet, holder PRPRs seg til forventningsfull ledelse med kontroll over mulig utvikling av infeksjon. Påpasselig venting er mer foretrukket, mindre enn svangerskaps alder, siden forlengelsen tidsintervallet bemerket over vannfritt akselerert modning av fetal lunge-overflateaktivt middel og å redusere hyppigheten av hyalinmembransykdom.

Vi trenger følgende overvåking av helsen til mor og foster: måle abdominal omkrets og høyde i livmoren, for å overvåke kvaliteten og kvantiteten på lekker vann, måle hjertefrekvens, kroppstemperatur, puls av fosteret hver 4. Time. Bestem leukocyttellingen hver 12. Time, med økende leukocytose, se på leukocytblodformuleringen. Såing fra livmorhalskanalen, swabs - hver femte dag. I nærvær av immunologiske laboratorier kan brukes mer følsomme tester detektere begynnende infeksjon Score T-celle immunitet, utseendet av C-reaktivt protein, spontan test med nitroblått-tetrazolium (NBT c).

For tiden er de mest informative tester av infeksjon hos fosteret er å bestemme nivåene av pro-inflammatoriske cytokiner i perifert blod eller IL-6 i slimhinnen i livmorhalsen, som stiger i 2-5 uker før tidlig fødsel. Den prognostiske betydningen har også definisjonen av fibronektin. Hvis nivået av fibronektin er over 27% ved for tidlig utslipp av vann i livmorhalskanalen, indikerer dette intrauterin infeksjon.

Ved PREV er det nødvendig å bestemme bruk av tocolytisk terapi, forebygging av nødssyndrom ved glukokortikoider og bruk av antibiotika.

Tokolytisk terapi kan administreres sammen med gravide PROM i tilfelle av truende for tidlig fødsel og begynner å om profylakse av respiratorisk distress syndrom i 48-72 timer, deretter tokolytisk behandlingen avbrytes og videre observasjon. I tilfelle av arbeidskraft er det ikke lenger undertrykt.

Bruk av glukokortikoider for å forebygge åndedrettssyndrom er et av de mest komplekse problemene i PDS og for tidlig graviditet, da bruken av dem kan øke risikoen for smittsomme komplikasjoner hos mor og foster. Erfaring viser at bruk av glukokortikoider for å forebygge åndedrettssyndrom bør brukes før drengighetsperioden på 34 uker, noe som er gunstig for perinatal dødelighet av for tidlig nyfødte. Imidlertid øker risikoen for smittsomme komplikasjoner hos moren.

Bruken av antibiotika i pasienter med PROM som er vist i gravide grupper med risiko for infeksjon: tar lang tid, glukokortikoider, med cervical inkompetanse, gravide kvinner med anemi, pyelonefritt, etc., kroniske infeksjoner, så vel som pasienter som er på grunn av obstetrisk situasjon gjort flere ganger. Vaginal undersøkelse selv i fravær av tegn på infeksjon. Hele resten, med utseendet på de minste tegn på infeksjon, foreskriver antibiotika, skaper en hormonell bakgrunn med påfølgende induksjon.

Årsaker til tidlig fødsel

På grunn av beskaffenheten av fødsels taktikk og ulike fødsels utfall for fosteret, anser vi det som hensiktsmessig fordeling av premature fødsler i de tre periodene tar hensyn til svangerskap: prematur fødsel i 22-27 uker; for tidlig levering på 28-33 uker; for tidlig fødsel i 34-37 ukers svangerskap.

Ifølge noen, blir for tidlig fødsel ved 22-27 uker (vekt fetus 500-1000 g) som oftest forårsaket av cervical inkompetanse, infeksjon nedre pol membraner og dens tidlig brytning. Derfor, i denne gruppen av kvinner, som regel, noen primitive kvinner. Tilstedeværelsen av infeksjon i kjønnsorganet utelukker muligheten for å forlenge graviditeten hos de fleste gravide. Foster lungene er umodne og for å oppnå akselerasjon av deres modning ved resept av medisinske rettsmidler av moren for en kort periode er det ikke mulig. I denne forbindelse er utfallet for fosteret i denne gruppen mest ugunstig. Ekstrem høy perinatal dødelighet og sykelighet.

For tidlig fødsel med en svangerskapstid på 28-33 uker (føtal masse 1000-1800 g) skyldes flere varierte årsaker enn tidligere for tidlig fødsel. Primær kvinner i denne kategorien av fødsler var mer enn 30%. Mer enn halvparten av kvinnene hadde ventetid og taktikk og forlengelse av svangerskapet. Til tross for at fostrenes lunger fortsatt er umodne, kan glukokortikoider foreskrives for å oppnå en akselerert modning etter 2-3 dager. Derfor er utfallet av arbeid for fosteret i denne svangerskapet gunstigere enn i forrige gruppe.

Prematur fødsel ved 34-37 uke i svangerskapet (fostervekt 1.900 til 2,500 g eller mer) på grunn av forskjellige årsaker enda mer, prosentandelen av infiserte kvinner er mye mindre enn i de foregående gruppene primiparous og 50%. De fleste kvinner i denne gruppen har forventet arbeidsstyring. Men på grunn av det faktum at fosterets lunger er modne nesten ikke trenger å gjennomføre midler for å stimulere modning av overflate og forlengelse av svangerskapet er ikke så vesentlig grad endrer satsene for perinatal dødelighet.

Den høyeste prosentandelen av svangerskapet avsluttes med 34-37 uker med graviditet (55,3%), mens i svangerskapet 22-27 uker er 10 ganger mindre (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],