Thorakal paravertebral blokade

Thorakal paravertebral blokade er en teknikk som involverer injeksjon av lokalbedøvelse i områdene av de thorakale spinalnervene som kommer ut fra intervertebrale foramen med ipsilaterale somatiske og sympatiske nerver. Den resulterende anestesien eller smertelindring ligner på en "ensidig" epidural anestesi. Blokkeringsnivået velges for å oppnå en ensidig, stripelignende, segmental blokkade i ønsket grad uten betydelige hemodynamiske endringer. Paravertebrale blokkade er blant de enkleste og mest tidseffektive av alle blokkeringsteknikker, men er også de vanskeligste å lære fordi de krever komplekse romlige manøvrer under nålefremføring. De krever noe "mekanisk" eller metrisk tenkning. Paravertebrale blokkade brukes oftest i bryst- (mastektomi, kosmetisk kirurgi) og thoraxkirurgi.

Indikasjoner

Paravertebral blokade er indisert for brystkirurgi, smertelindring etter thoraxkirurgi eller ribbeinsbrudd.

Landemerker

• Tornutspring på nivå med de tilsvarende thorakale dermatomene
• Nåleinnføring: 2,5 cm lateralt i forhold til midtlinjen.
• Det endelige målet er å sette nålen 1 cm dypere enn den tverrgående prosessen.
• Lokalbedøvelse: 3–5 ml per nivå.

Anatomi

Det thorakale paravertebrale rommet er et kileformet område som ligger på begge sider av ryggsøylen. Veggene dannes av den parietale pleura anterolateralt, virvellegemet, mellomvirvelskiven og mellomvirvelforamen medialt, og den øvre costotransverse processen posteriort. I det paravertebrale rommet er spinalnervene organisert i små bunter innebygd i fettvev. På dette nivået har de ikke en tykk fascial kappe, så de blokkeres relativt lett ved administrering av lokalbedøvelse.

Det thorakale paravertebrale rommet kommuniserer med det interkostale rommet lateralt, med det epidurale rommet medialt og med det paravertebrale rommet på motsatt side via den prevertebrale fascien. Virkningsmekanismen til den paravertebrale blokkaden er direkte penetrering av lokalbedøvelsen inn i spinalnerven, dens fordeling lateralt langs den interkostale nerven og medialt gjennom den intervertebrale foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestesisone

Thorakal paravertebral blokade ledsages av ipsilateral anestesi av det korresponderende dermatomet. Det endelige bildet av dermatomal fordeling av anestesi er en funksjon av blokkadenivået og volumet av lokalbedøvelse som administreres.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pasientens posisjon

Paravertebralblokaden utføres med pasienten i en bestemt stilling. Pasienten plasseres i sittende eller lateral liggende stilling, støttet av anestesilegens assistent. Ryggen er bøyd fremover (kyfose), tilsvarende stillingen som kreves for nevraxialanestesi. Pasientens føtter plasseres på en krakk for å skape en mer komfortabel stilling og en større grad av kyfose. Dette øker avstanden mellom tilstøtende tverrgående prosesser og letter nålens fremføring uten kontakt med benstrukturer.

Utstyr for paravertebral blokade inkluderer:

• et sett med sterile bleier og gasbindservietter;
• 20 ml sprøyter med lokalbedøvelse;
• sterile hansker, tusj og overflateelektrode,
• en engangsnål med en diameter på 25 gauge for hudinfiltrasjon, en spinalnål - 10 cm lang og 22 gauge i diameter, Quincke- eller Tuohy-typen.

Paramedianlinjen ligger 2,5 cm lateralt til midtlinjen.

Det skal bemerkes at det å markere posisjonen til hver tverrgående prosess på det nivået som skal blokkeres i beste fall er en grov tilnærming. Fra et praktisk synspunkt er det best å markere midtlinjen og tegne en linje 2,5 cm lateralt til den. Alle nåleinnføringspunkter er plassert på denne linjen. Når de to første tverrgående prosessene er identifisert, vil de andre følge etter i samme avstand.

Hvordan utføres paravertebral blokade?

Infiltrasjon av hud og subkutant vev. Etter behandling av huden med en antiseptisk løsning injiseres 6–8 ml av en fortynnet lokalbedøvelsesløsning subkutant langs den angitte paramedianlinjen. Løsningen injiseres sakte for å unngå smerte under injeksjonen. Nålen bør settes inn igjen i det allerede bedøvede hudområdet. Ytterligere administrering av en vasopressor bidrar til å forhindre lekkasje av ichor på injeksjonsstedet. Ved utførelse av en paravertebral blokade på mer enn 5–6 nivåer (for eksempel med en bilateral blokade), er det å foretrekke å bruke kloroprokain eller lidokain for hudinfiltrasjon for å redusere den totale dosen av langtidsvirkende lokalbedøvelse.

Innsetting av nålen. Nålen settes inn vinkelrett på huden. Det må tas hensyn til dybden og medial-lateral orientering til enhver tid. Det må utvises spesiell forsiktighet for å unngå en medial retning (risiko for epidural eller intratekal injeksjon). Etter kontakt med den tverrgående prosessen trekkes den mot huden og rettes oppover eller nedover for å unngå den.

Det endelige målet er å føre nålen 1 cm under nivået av den tverrgående prosessen. Det kan føles et visst "fall" når det costotransverse ligamentet føres inn, men dette kan betraktes som et anatomisk landemerke. Prosedyren består i hovedsak av tre manøvrer:

1. Få kontakt med den tverrgående prosessen på den gitte virvelen og legg merke til dybden der denne kontakten oppnås (vanligvis 2–4 cm).
2. Trekk nålen til hudnivå og 10 grader til høyre kaudalt eller cephaladt. 3). Bypass den transversale prosessen, stikk nålen 1 cm dypere og injiser 4–5 ml lokalbedøvelse.

Nålen bør rettes slik at den «går rundt» den transversale prosessen enten superiort eller inferiort. Ved Th7-nivå og under anbefales det å «gå langs den transversale prosessen» for å redusere risikoen for intrapleural nåleinnsetting. Korrekt paravertebral blokkering og nåleinnsetting er viktig for både nøyaktighet og sikkerhet. Når det er kontakt med den transversale prosessen, gripes nålen slik at fingrene som holder den tillater at innsettingen begrenses til 1 cm fra nålens nåværende posisjon.

Midtlinjen som forbinder tornutgangene, den paravertebrale linjen som ligger 2,5 cm lateralt til midtlinjen, den nedre vinkelen på skulderbladet - tilsvarer nivå Th7.

Noen forfattere foreslår å bruke en teknikk basert på motstandstap for å identifisere det paravertebrale rommet, men en slik endring i motstand er svært subtil og i beste fall usikker. Av denne grunn er det bedre å ikke slutte å være oppmerksom på motstandstapet, men å nøye måle avstanden fra huden til den tverrgående prosessen og ganske enkelt føre nålen 1 cm dypere.

Rett aldri nålen medialt på grunn av risikoen for å stikke den inn i mellomvirvelhullet og skade ryggmargen. Bruk sunn fornuft når du fører nålen frem. Dybden som kontakten med de tverrgående prosessene bestemmes på, avhenger av pasientens kroppstype og nivået på den paravertebrale blokken. Den dypeste kontakten med den tverrgående prosessen er på høyt thorakalt nivå (T1-T2) og lavt lumbalt nivå (L1-L5), hvor den er 6 cm dyp hos en pasient med gjennomsnittlig kroppsbygning. Den nærmeste kontakten med huden er på midtthorakalt nivå (T5-T10), ca. 2-4 cm. Koble aldri nålen fra slangen på lokalbedøvelsessprøyten under hele prosedyren. Bruk i stedet treposisjonskranen for å bytte fra én sprøyte til den andre.

Velge lokalbedøvelse

Paravertebral blokade bruker legemidler med lang virkning.

Hvis anestesi av de nedre lumbale segmentene ikke er planlagt, ledsages ikke paravertebral blokkade av en motorisk blokkade av lemmet og påvirker ikke pasientens evne til å gå og ta vare på seg selv.

I tillegg utgjør relativt små volumer injisert på flere nivåer ingen trussel mot den generelle resorptive effekten av lokalbedøvelsen. Hos pasienter som gjennomgår omfattende paravertebral blokade på flere nivåer, kan alkalisert kloroprokain være å foretrekke for hudinfiltrasjon for å redusere den totale dosen av det mer giftige, langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddelet.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamikk i paravertebral blokkering

Paravertebral blokade er forbundet med moderat ubehag for pasienten. Tilstrekkelig sedasjon (midazolam 2–4 mg) er alltid nødvendig for å lette blokaden. For smertelindring under prosedyren – fentanyl 50–150 mcg. Overdreven sedasjon bør unngås, da paravertebral blokade blir vanskelig hvis pasienten ikke kan opprettholde balansen i sittende stilling. Spredningen av paravertebral blokade avhenger av fordelingen av anestesimiddelet i rommet og hvorvidt det når nerverøttene på injeksjonsnivået. Jo høyere konsentrasjon og volum av lokalbedøvelse som brukes, desto raskere forventes anestesistart.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikasjoner og tiltak for å forhindre dem

Infeksjon. Streng overholdelse av aseptiske regler er nødvendig.

Hematom - Unngå gjentatte nåleinnsettinger hos pasienter som får antikoagulantia.

Generell resorptiv effekt – relativt sjelden ved prosedyrer som paravertebral blokade. Forsiktighet bør utvises ved administrering av store mengder langtidsvirkende anestetika til eldre pasienter. Ved hudinfiltrasjon, bruk kloroprokainløsning for å redusere den totale dosen av langtidsvirkende anestetika.

Nerveskade – aldri injiser en bedøvelsesløsning hvis pasienten klager over sterke smerter eller viser en defensiv reaksjon på injeksjonstidspunktet.

Total spinalanestesi – unngå nålens mediale retning for å forhindre epidural eller intratekal innsetting gjennom intervertebralforamen, aspirer alltid blod eller cerebrospinalvæske før innsetting.

Svakhet i quadriceps-muskelen i låret – kan oppstå hvis nivået av paravertebral blokkering ikke bestemmes eller blokkeringen ble utført under L1 (femoralnerve L2-L4).

Muskelsmerter som ligner på muskelspasmer observeres noen ganger (oftere hos unge menn med velutviklede muskler) ved bruk av tykke Tuohy-nåler. Forebyggende tiltak inkluderer innføring av lokalbedøvelse i musklene før prosedyren, og bruk av nåler med mindre diameter (22 gauge) eller Quincke-nåler.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]